Lactancia materna

TÍTULO: LACTANCIA MATERNA

Fecha: 19 de abril de 2007
Expositor: Lic: Gina Alexandra Garzón. Enfermera Jefe, Programa de enfermedades crónicas del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.
Encargado del acta: Dr. José Manuel Vivas Prieto. Médico Especialista en Medicina Familiar, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.
Docente encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal Pulido. Médico Especialista en Medicina Familiar, Profesor Instructor, Dpto. de Medicina Preventiva y Social, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

JUSTIFICACIÓN

• La lactancia materna se constituye en una forma de proteger la salud de la infancia en los primeros años de vida.
• El apoyo que reciba la madre y las prácticas institucionales que favorecen la lactancia materna son definitivos en la decisión de la madre al elegir el tipo de alimentación que dará a su hijo.
• El médico familiar debe conocer las diferentes iniciativas y actividades a nivel nacional para el impulso institucional de la lactancia materna.
• Existe incertidumbre acerca de la manera más eficaz de proporcionar apoyo a las mujeres que deciden amamantar a sus niños.
• Es necesario para quienes hacen parte de los sistemas de salud tener un buen conocimiento sobre la forma como debe realizarse la educación y consejería que promueva la lactancia materna.
• La revisión de la evidencia médica al respecto es importante para definir que tipo de estrategias deben implementarse para apoyar las iniciativas mundiales sobre lactancia materna.

DESARROLLO DEL TEMA

Desde hace mucho tiempo ha existido el interés por profundizar en el estudio del uso medicinal y terapéutico de la leche materna para hombres y mujeres. La lactancia materna ha sido tenida en cuenta como una práctica beneficiosa para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad infantil (asociada en los últimos años al consumo inadecuado de fórmulas infantiles y al inicio precoz de alimentos complementarios), todo esto sin mencionar su papel como método bien reconocido para retrasar un nuevo embarazo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), desde la década de los 70’s ha propendido por reglamentar la comercialización de sucedáneos de la leche materna y en 1989, la UNICEF establece recomendaciones frente a la promoción, protección y apoyo a la Lactancia Materna, formulando los diez pasos hacia una feliz lactancia natural. En Colombia se viene impulsando como política nacional el Plan Decenal para la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna 1998-2008, con el objetivo de fomentar la práctica de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y con alimentación complementaria hasta los 2 años de edad. Esto se ha llevado a cabo, entre otras, a través de iniciativas como las “Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia”, IAMI, cuya metodología le permite al personal de salud prestar un servicio integral con calidad y calidez.

El grupo de médicos familiares de la PUJ, llevó a cabo una revisión de la literatura sobre la evidencia existente frente a los programas y actividades relacionadas con el apoyo a la lactancia materna, para evaluar sus efectos y establecer una posición al respecto:

El grupo Cochrane realizó una revisión titulada “apoyo para la lactancia materna”, publicada en la biblioteca Cochrane Plus en 2007, para evaluar los efectos del apoyo a la lactancia materna a través de la búsqueda y análisis de ensayos controlados que comparaban el apoyo extra para la lactancia materna con la atención habitual de la maternidad. Sus resultados fueron:

EFECTO GLOBAL SOBRE CUALQUIER LACTANCIA MATERNA: “Hubo un efecto beneficioso sobre la duración de cualquier lactancia materna en el metanálisis de todas las formas de apoyo extra (riesgo relativo [RR] de interrumpir la lactancia materna antes de la última evaluación del estudio hasta los seis meses 0,88 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,81 - 0,95]; 15 ensayos, 21 910 mujeres)”.

EFECTO GLOBAL SOBRE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: “El efecto del apoyo sobre la lactancia materna exclusiva (RR de interrumpir la lactancia materna antes de la última evaluación del estudio, de 0,78 [IC del 95%: 0,69 - 0,89]; 11 ensayos, 20 788 mujeres) es mayor que el observado sobre “cualquier lactancia materna””.1

APOYO PROFESIONAL: “Los ensayos que comparan el apoyo profesional con la atención habitual para prevenir el cese de cualquier lactancia materna demostraron que, en general, el apoyo profesional era eficaz (RR de interrumpir la lactancia materna antes de la última evaluación del estudio hasta los seis meses 0,89 [IC del 95%: 0,81 - 0,97]; diez ensayos, 19.692 mujeres). Este beneficio estaba presente en todos los puntos temporales y persistió cuando se habían recopilado los datos a nueve, pero no a 12 meses. El efecto beneficioso del apoyo profesional sobre la lactancia materna exclusiva a los seis meses no alcanzó significación estadística (RR de interrumpir la lactancia materna antes de los seis meses 0,90 [IC del 95%: 0,81; 1,01]; seis ensayos, 18258 mujeres). Sin embargo, había evidencia de un beneficio significativo hasta los dos meses”.1

APOYO NO PROFESIONAL: “En conjunto, los ensayos de apoyo no profesional mostraron una tendencia no significativa a reducir la interrupción de la lactancia materna en el momento de la última valoración del ensayo (RR 0,84 [IC del 95%: 0,69; 1,02]; cinco ensayos, 2224 mujeres). El análisis adicional no reveló un efecto estadísticamente significativo en ningún punto a lo largo del tiempo hasta los seis meses. Sin embargo, en los estudios de apoyo no profesional que informaron de lactancia materna exclusiva, había una marcada reducción en la interrupción de la lactancia materna exclusiva (RR 0,66 [IC del 95%: 0,49; 0,89]; cinco ensayos, 2530 mujeres)”.1

DIFERENTES MODOS Y MOMENTOS DEL APOYO: “El análisis de los estudios que informaban de una intervención predominantemente cara a cara demostró un beneficio estadísticamente significativo (RR de abandonar la lactancia materna 0,86 [IC del 95%: 0,78; 0,94]; ocho ensayos, 20 544 mujeres), pero esto no ocurrió con los que utilizaron principalmente contacto telefónico (RR 0,92 [IC del 95%: 0,78; 1,08]; cinco ensayos, 1168 mujeres). El efecto medido en los estudios de intervenciones con un elemento prenatal de apoyo a la lactancia materna (RR 0,85 [IC del 95%: 0,70; 1,04]; tres ensayos, 455 mujeres) no fue significativo, mientras que el efecto en los estudios que ofrecieron solamente apoyo postnatal fue claramente beneficioso (RR 0,88 [IC del 95%: 0,80; 0,96]: 12 ensayos, 21465 mujeres)”.1

MEDIDAS DE RESULTADOS DE SALUD: “Hubo un efecto beneficioso altamente significativo sobre la lactancia materna exclusiva, dos a tres semanas después del alta de un establecimiento de asistencia sanitaria, en los dos estudios de apoyo a las madres con recién nacidos enfermos (RR de interrumpir la lactancia materna exclusiva antes de las dos a tres semanas después del alta 0,48 [IC del 95%: 0,41; 0,56]). Había también una marcada reducción a corto plazo en la recidiva de la diarrea (RR para la recidiva antes de dos a tres semanas de seguimiento (RR 0,44 [IC del 95%: 0,24; 0,80]). Un estudio encontró una reducción significativa del riesgo de una o más infecciones gastrointestinales (9,1% versus 13,2%; odds-ratio ajustado (OR), 0,60 [IC del 95%: 0,40; 0,91]) y de eczema atópico (3,3% versus 6,3%; OR ajustado 0,54 [IC del 95%: 0,31; 0,95]) en el grupo que recibió atención de los profesionales de la salud que habían sido entrenados por la “Baby Friendly Initiative” de UNICEF y la OMS. No había ninguna reducción significativa en las infecciones del tracto respiratorio (39,2% versus 39,4%, OR corregido 0,87 [IC del 95%: 0,59; 1,28]). Otro estudio no encontró diferencias en las tasas de lactancia materna en los neonatos rehospitalizados durante su estudio, mientras otros autores observaron una reducción significativa del número medio de días de enfermedad gastrointestinal en el grupo que recibió apoyo (1,2 [DE 2,7] días versus 4,0 [DE 7,1] días, p < 0,004), pero ninguna diferencia significativa en la enfermedad respiratoria (3,2 [DE 5,0] días versus 3,7 [DE 8,8] días)”.1

EFECTO DE DIFERENTES PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO: “El metanálisis de cuatro ensayos que usaron el entrenamiento OMS/UNICEF mostró beneficios significativos sobre la prolongación de la lactancia materna exclusiva (RR 0,70 [IC del 95%: 0,53; 0,93]), pero los resultados de los ensayos individuales eran muy heterogéneos”.1

Los autores de la revisión concluyen:

• Debe ser considerado el apoyo complementario de la lactancia materna como parte de la provisión de servicios de salud de rutina.
• Hay evidencia clara sobre la efectividad del apoyo profesional adicional para prolongar cualquier lactancia materna, advirtiendo que la fuerza de su efecto sobre la lactancia exclusiva resultó menos clara.
• Los cursos de entrenamiento de la OMS/UNICEF resultaron ser un modelo eficaz para el entrenamiento profesional.
• “El apoyo no profesional fue eficaz para promover la lactancia materna exclusiva, mientras que la fuerza de su efecto sobre la duración de cualquier lactancia materna es incierta”.1
• El apoyo “cara a cara” parece ser más eficaz que el apoyo por teléfono, pero todavía no existe ninguna evidencia que sugiera que la duración de la lactancia materna mejora por el contacto prenatal sistemático.
• La evidencia apoya la promoción de la lactancia materna exclusiva como componente central del manejo de la enfermedad diarreica en los niños parcialmente alimentados a pecho.

Por otro lado, el “U.S. Preventive Services Task Force” publicó en 2003 las recomendaciones en consejería para promover la lactancia:

Recomienda la educación estructurada en lactancia materna y programas de consejería comportamental para promover la lactancia materna. (Recomendación B).

Encontró evidencia suficiente para:

• Los programas que combinaban la educación en lactancia materna con una consejería orientada hacia comportamiento, frente al incremento en la iniciación y continuidad de la lactancia materna hasta por tres meses, aunque los efectos más allá de 3 meses son inciertos.
• Proveer soporte en curso para los pacientes, a través de visitas persona a persona o de contactos por teléfono de los abastecedores o de los consejeros, frente al aumento en la proporción de mujeres que continuaban la lactancia materna por hasta 6 meses. Tal ayuda, tenía un efecto mucho menor que programas educativos frente a la iniciación de lactancia materna y a su continuidad hasta por 3 meses.

Encontró evidencia insuficiente para recomendar, a favor o en contra, las siguientes intervenciones para promover la lactancia materna (Recomendación I):

• Educación y consejería breve por parte de proveedores de cuidado primario.
• Consejería por parte de pares usada en forma única e iniciada en medio clínico.
• Materiales escritos, usados en forma única o en combinación con otras intervenciones.

Esta publicación menciona además recomendaciones propuestas por otros grupos:

• The Canadian Task Force on Preventive HealthCare (CTFPHC) encuentra buena evidencia sobre aconsejar a la mujeres frente a la lactancia materna e implementar intervenciones en el periparto que promuevan la lactancia materna.
• The American Academy of Family Physicians recomienda que los médicos aconsejen a las embarazadas acerca de la lactancia maternal e incluyan soportes comportamentales tales como contacto con consultores de lactancia, cuartos de lactancia e iniciación temprana de lactancia.
• The World Health Organization, the United Nations Children’s Fund, American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan la lactancia materna e incluyen recomendaciones de promover la lactancia materna por parte de los clínicos pero no precisan la naturaleza y cantidad de las actividades propuestas. The AAP también recomienda que los médicos trabajen para proveer soporte a la lactancia materna a nivel hospitalario y comunitario.
• The American College of Obstetricians and Gynecologists, the American Dietetic Association, and the International Lactation Consultants Association también está a favor de la consejería para promover la lactancia materna.

En cuanto al CDC (U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention), en el año 2005 publica “The CDC Guide to Breastfeeding Interventions”, donde se lleva a cabo una revisión de la importancia de la lactancia materna, seguida de la revisión de evidencia desde USPSTF y Cochrane. En esta publicación se enumeran modelos concretos de intervenciones:

Modelo de intervención

Acciones potenciales a seguir

Soporte a la lactancia materna en el lugar de trabajo

Proveer materiales educativos a los empleadores acerca de como apoyar a sus empleadas que estén lactando.Establecer un programa modelo de soporte a la lactancia para todos los trabajadores estatalesPromover una legislación para dar soporte a los programas de lactancia en sitios de trabajo a través de mandatos o incentivos.Establecer reconocimiento para los programas en el lugar de trabajo hacia los empleadores que promuevan la lactancia materna de sus empleados.

Soporte por parte de pares

Coordinar a nivel estatal los servicios de consejería por parte de pares para mujeres no elegibles para programas de lactancia en adición a los servicios ofrecidos por los participantes de estos programas.

Crear o expandir la cobertura de programa de pares.

Mejorar la calidad de los servicios de consejería existentes a través del incremento en las horas de contacto, entrenamiento y visitas prenatales tempranas

Asegurar y pagar por el soporte y supervisión clínica de consejeros pares de una entidad certificada para ello.

Educación a las madres

Establecer programas de entrenamiento para educadores en salud quienes trabajen con mujeres en edad reproductiva, para educar a las madres acerca de la lactancia materna.

Insistir a las organizaciones profesionales en salud a dar entrenamiento a sus miembros quienes proveen servicios a mujeres en edad reproductiva para proveer educación a las madres en lactancia materna.

Soporte profesional

Colaborar con el servicio de salud para asegurar que el soporte a la lactancia sea incluido en servicios de cuidado perinatal estándar.Buscar el establecimiento de clínicas de paso de lactancia sostenibles y financieramente soportadas, accesibles para todas las nuevas madres de la comunidad, en relación con entidades certificadas en consultoría para lactancia.Establecer un programa en el cual estas entidades para la lactancia puedan proveer soporte a la lactancia materna para adolescentes embarazadas como parte de su educación como padres en colegios locales.Desarrollar y difundir un directorio de servicios de soporte a la lactancia accesible a las nuevas madres.Integrar los servicios de soporte a la lactancia con programas de visitas domiciliarias para asegurar que los problemas de lactancia sean identificados tempranamente y que las madres sean referidas para recibir la ayuda y servicio apropiados.

Publicidad social y en medios

Identificar expertos locales quienes puedan estimular a través de los medios la lactancia materna.Proveer materiales de soporte para médicos, colegios, clínicas, hospitales y centros de cuidado de niños, que se encuentren interesados.Utilizar los medios escritos, de televisión y radio para anuncios sobre estas campañas a favor de la lactancia.

Por último tenemos a nivel de Colombia la resolución 412 que resalta la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna y el plan decenal 1998 – 2008, cuyo texto señala que las acciones desarrolladas hasta el momento para informar a las madres y a su grupo familiar sobre la importancia del amamantamiento, han sido insuficientes para alcanzar las metas nacionales.

El plan decenal propone alcanzar el objetivo de lograr la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y su continuidad hasta los 2 años de edad con alimentación complementaria adecuada, a través de estrategias de descentralización, coordinación y concertación, información educación y comunicación, IAMI, participación social. Esto se pretende desarrollar a través de actividades tales como:

• Comités de lactancia materna
• Política pública a favor de la lactancia materna
• Capacitación
• Conformación y fortalecimiento de grupos de apoyo

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En consenso, el grupo de Medicina Familiar asumió las siguientes consideraciones:

• La necesidad de realizar en los diferentes niveles una consejería mas estructurada.
• De acuerdo con la evidencia disponible, adoptar la consejería como parte de la estrategia complementaria que incluye consejería profesional y no profesional.
• En nuestro medio, tener en cuenta aspectos contextuales tales como los factores culturales que pueden influir en contra de la lactancia materna y a favor del uso de biberones. En este punto es importante conocer los imaginarios y temores de las madres y las comunidades sobre la lactancia materna.
• El médico familiar debe estar preparado para participar en este proceso educativo para impulsar la lactancia materna.
• El seguimiento y acompañamiento de estas iniciativas es indispensable para evaluar la eficacia del proceso.
• Estas acciones, dentro de la preparación del médico y en su quehacer diario, deben articularse con las distintas actividades propias de la puericultura, la cual debe ser promovida en forma integral.
• Además de la consejería, es importante el acompañamiento por parte de profesionales y no profesionales, que permita que estas acciones sigan un curso en el tiempo y aseguren la consecución de las metas frente a la lactancia materna.
• Los sistemas de salud deben posibilitar o mejor, garantizar la realización y el seguimiento de estas iniciativas.
• En nuestro medio, debe promoverse el parto en establecimientos de salud, en donde las madres puedan tener acceso a este tipo de iniciativas estructuradas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. U.S. Preventive Services Task Force, Behavioral Interventions to Promote Breastfeeding, en Ann Fam Med. 2003;1(2):79-80.
  2. Guide to Clinical Preventive Services, Counseling to Promote Breastfeeding: Recommendations and Rationale, en Ann Fam Med – Periodic Updates, Third Edition, 2003;1(2):70–78.
  3. Benton-Davis S.; Grummer-Strawn L.; Li R.; Shealy, K., The CDC Guide to Breastfeeding Interventions, en U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 2005.
  4. Pindoria S.; Renfrew M.; Sikorski J.; Wade A., Apoyo para la lactancia materna. (Revisión Cochrane traducida), en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1.
  5. Plan decenal para la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna, 1998 – 2008.
  6. Comité de lactancia materna de Bogotá, Guía de manejo de lactancia materna, Secretaria de Salud de Bogotá.
  7. ICBF/ Fundación Nutrir, Estudio sobre prácticas de la lactancia materna en Hogares, 1997.
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