Manejo de la mastalgia

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
TÍTULO: MANEJO DE LA MASTALGIA

Fecha: 30 de agosto de 2007
Expositor: Dr. Carlin José Bastidas Mejía (Residente de segundo año de medicina familiar)
Encargado del acta: Nelci Astrid Becerra Martínez. (Residente de tercer año medicina familiar)
Docente encargado: Dr. Andrés Duarte Osorio.

JUSTIFICACIÓN

La mastalgia, mastodinia ó dolor mamario, es una condición muy común en las mujeres en todo el mundo. Sin duda alguna el dolor mamario y la palpación cíclica de nódulos, son los síntomas que con más frecuencia y angustia llevan a consultar a la paciente, bien sea en la práctica general o especializada. En general, entre un 45% y un 85% de las pacientes que acuden a clínicas de seno lo hacen por estos síntomas. Se calcula que alrededor del 65-70% de las mujeres serán afectadas por éste síntoma en algún momento de sus vidas. En algunos casos el dolor puede llegar a ser tan intenso que inclusive puede afectar de manera importante la calidad de vida de la paciente, logrando interferencias en las actividades diarias usuales, incluyendo la vida sexual, física, laboral y social. La mastalgia es poco común en los hombres, sin embargo hay que considerarlo en hombres con ginecomastia secundaria a medicamentos, alteración hormonal, cirrosis u otras condiciones.

La principal razón por la cual las mujeres que padecen ésta sintomatología buscan ayuda médica es por el temor de padecer una patología maligna. Hay que tener en cuenta que el riesgo de cáncer en una mujer que presenta mastalgia como único síntoma es bajo, alrededor del 5 – 7%, y en general está más relacionado con mastalgia no cíclica, unilateral y persistente. Por lo tanto, es importante en todo caso de mastalgia, tranquilizar a la paciente una vez se descarte malignidad.

Teniendo en cuenta lo común de esta condición, y siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes en el ámbito de atención primaria, es prioritario recordar la historia natural de la mastalgia, realizar una adecuada y completa valoración de la paciente, y revisar en la literatura la evidencia disponible acerca de las formas más efectivas de tratamiento.

DESARROLLO DEL TEMA

La mastalgia, mastodinia o dolor mamario, es una condición muy común y a la vez enigmática en el ámbito clínico; su etiología y su óptimo tratamiento aún no han sido definidos de manera clara.

CLASIFICACIÓN:

La clasificación más utilizada es la propuesta por The Cardiff Mastalgia Clinic, útil para tomar decisiciones en el ámbito clínico, la cual consiste de tres componentes: la mastalgia cíclica, la mastalgia no cíclica, y el dolor de la pared torácica.

1. Mastalgia cíclica: El más frecuente, se llama así por su relación con el ciclo menstrual, siendo premenstrual, de duración variable entre 1 y 4 semanas antes del inicio del periodo. Afecta a un 40% de las mujeres antes de la menopausia, siendo más frecuente en la tercera década de la vida. Aproximadamente un 8% de éstas mujeres experimentan un dolor severo que puede interferir con sus actividades cotidianas.

Se asocia con frecuencia con nodularidad y suele ser bilateral. Frecuentemente irradia a axila y porción superior del brazo. La sensibilidad y pesadez 2 a 3 días antes de la regla puede considerarse normal, así como la fina nodularidad perimenstrual. Dolores severos, incapacitantes, que duran más de una semana podrían entrar en el concepto de enfermedad benigna. Su diagnóstico es clínico y la mamografía aquí carece de valor. La tasa de respuesta espontánea es de alrededor de un 60 a 90%, sin embargo un 60% de las pacientes pueden desarrollar síntomas recurrentes dos años después del tratamiento.

2. Dolor no cíclico: El segundo en frecuencia, sin relación con el ciclo menstrual. Se da en pre y postmenopausia; suele ser unilateral y localizado, sobre todo retroareolar y en cuadrantes superoexternos. La nodularidad es infrecuente. Suele ser transitorio y episódico. A veces se presenta un trigger spot, punto donde la presión produce el cuadro de dolor. Se asocia frecuentemente con fenómenos de fibrosis y retracción ductales. La mamografía apenas sirve más que para comprobar o descartar patología asociada. Un 7% de la patología maligna del seno puede debutar con mastalgia no cíclica. La mastalgia no cíclica puede tener tasas de remisión espontánea tan altas como del 50%.

3. Dolor de la pared torácica: en la mayoría de los casos es unilateral, localizado, con buena respuesta a anti-inflamatorios locales. Puede presentarse a cualquier edad. Hay que considerar aquí las costocondritis (síndrome de Tietze), el trauma y el dolor referido.

CUADRO CLINICO:

A estas pacientes, en relación con su cuadro cabe preguntarles :

  • Términos descriptivos del mismo : Sensibilidad, pesadez, quemazón, etc..
  • Periodicidad : Continuo o intermitente.
  • Patrón circadiano.
  • Duración.
  • Intensidad : La paciente puede objetivarla marcando un punto en una línea de 10 cm, en uno de cuyos extremos estaría la ausencia completa de dolor y en el contrario el dolor insoportable.
  • Lado dominante.
  • Distribución en la mama e irradiación.
  • Factores agravantes : Contacto físico, movimientos, posturas, etc..
  • Factores atenuantes : Analgésicos, calor local, etc..
  • Alteración del estilo de vida : Insomnio, problemas maritales, impide abrazar y ocuparse de sus niños, etc..

PRUEBAS DE LABORATORIO:

Aunque se ha considerado en la etiopatogénesis de la mastalgia una alteración de tipo hormonal y un metabolismo lipídico anormal, no hay buena evidencia que soporte el uso de este tipo de pruebas en el estudio de una paciente con mastalgia.

ESTUDIOS DE IMÁGENES:

Es importante anotar que no hay signos radiológicos específicos característicos de la mastalgia. El uso de imágenes diagnósticas depende del perfil de riesgo de la paciente y los hallazgos encontrados en el examen físico. La mamografía debería ser parte de la evaluación inicial en mujeres mayores de 35 años, en mujeres con una fuerte historia familiar de cáncer de seno, o en mujeres con otros factores de riesgo para cáncer de seno. En mujeres menores de 35 años, el estudio con imágenes no es de utilidad a menos que se encuentre una nodularidad asociada a la mastalgia. La ultrasonografía de la mama, se recomienda en casos de duda diagnóstica, como dolor localizado persistente, y es particularmente útil en la valoración de lesiones quísticas de la mama.

ETIOLOGÍA:

La etiología de la mastalgia aún no está bien comprendida. Se han planteado distintas hipótesis, involucrando distintos factores en la mastalgia sin causa orgánica aparente:

a) Retención acuosa: Si bien se incrementa en fase premenstrual, en estudios fisiológicos se ha encontrado que este incremento no es superior en pacientes con mastalgia, frente a las que no presentan mastalgia.

b) Factores endocrinos: Se ha abogado por :

  • Aumento de la secreción de estrógenos ováricos (no demostrado frente a grupo control) o de su conversión periférica, como demostraría el aumento de la llamada mastopatía fibroquística en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos.
  • Déficit de secreción de progesterona (hiperestrogenismo relativo): Entre todos los grupos los estudios no han sido uniformes, ni concluyentes.
  • En casos de mastalgia cíclica sí se ha observado un incremento de la respuesta de la FSH y LH al estímulo de la Gn-RH, siendo normales sus valores basales.
  • Hiperprolactinemia: Si bien el incremento de la prolactina se asocia inicialmente con una “inflamación” mamaria, la hiperprolactinemia puede persistir y sin embargo normalizarse la sintomatología mamaria. No se han hallado alteraciones significativas en sus niveles basales y solamente dudosas en su ritmo circadiano. Quizás podría pensarse en un fino defecto en la regulación hipotalámica de la secreción de prolactina y/o gonadotrofinas en la base de la mastalgia cíclica.
  • Hormonas tiroideas : En el hipotiroidismo se aprecia una mayor tendencia a la aparición de clínica de “mastopatía fibroquística”.

c) Otros factores:

  • Ingesta de metilxantinas (café, té, chocolate y colas) : La mama se hiperestimularía por la interacción de estas sustancias sobre la degradación del ATP.
  • Déficit de ácidos grasos esenciales (EFA) : Conduciría a una producción deficiente de prostaglandina E2.
  • Psiconeurosis: No significativa en los índices de neurosis de pacientes con mastalgia frente a un grupo control de pacientes con varices (incluso eran algo superiores en el último).

A continuación se resumen las principales hipótesis etiopatogénicas implicadas en la mastalgia y las posibles opciones de tratamiento con base en las hipótesis propuestas:

TABLA 1: HIPOTESIS ETIOLOGICA DE LA MASTALGIA Y POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO:

HIPÓTESIS TRATAMIENTO
HIPERESTROGENISMOINSUFICIENCIA LUTEA

HIPERPROLACTINEMIA

GONADOTROPINAS ELEVADAS

METILXANTINAS DIETA

DEFICIENCIA AGE

INFLAMACION LOCAL O FIBROSIS

MISCELANEOS

Andróg-antiestróg-LHRH agonistasProgestágenos

Bromocriptina (agonista dopa)

Danazol (antigonadotropina)

Restricción de cafeína

Evening primrose oil (Suppl AGE)

Inyección local esteroides

Piridoxina-Levotiroxina- Vit.A- Terapia Reemplazo hormonal

Las distintas hipótesis etiopatogénicas y las distintas formas clínicas del dolor han conducido diversas posibilidades terapéuticas:

1) Tranquilizar a la paciente y descartar el cáncer: Ello basta para prácticamente el 85% de las pacientes. Se ha demostrado niveles de ansiedad elevada y depresión entre mujeres con mastalgia. La evidencia es fuerte a favor de éste tipo de intervenciones en pacientes con mastalgia, obteniendo tasas de éxito de un 85% para los casos leves, de un 70% para casos de mastalgia moderados, y de un 52% para los casos severos. También se ha encontrado que ésta estrategia de intervención es más efectiva en aquellas mujeres cuyos síntomas son más intensos en el período premenstrual. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Canadiense de Gineco-Obstetricia del 2006, hacen una recomendación I-A, para el uso de éste tipo de intervenciones como parte integral y de primera línea del manejo de la mastalgia.

Se han estudiado también las técnicas de relajación como una alternativa de terapia no farmacológica, encontrando resultados prometedores, sin embargo los estudios encontrados en general son pequeños, con limitaciones importantes a nivel de su validez interna, y no permiten una recomendación fuerte al respecto.

2) Reglas higiénicas:

  • Uso de sujetador sin elementos traumáticos: aunque no existen estudios clínicos controlados, aleatorizados al respecto, dos estudios prospectivos reportan tasas de mejoría de mastalgia con el uso de sujetadores adecuados y cómodos, de un 75-85%. Recomendación de la Sociedad Canadiense de Gineco Obstetricia (SCGO): III-3 B.
  • Eliminación de las metilxantinas de la dieta: Se encontraron tres estudios clínicos controlados aleatorizados, dos de ellos con resultados en contra de la eliminación de las metilxantinas de la dieta, y un estudio positivo, sin embargo con importantes limitaciones metodológicas, por lo cual se concluye que no existe beneficio con una dieta libre de cafeína para mejorar la mastalgia. La recomendación de la SCGO es I-E.

3) Diuréticos: Escasos resultados, podrían considerarse casi como placebos. No hay buena evidencia que soporte su uso en el manejo de la mastalgia.

Recomendación SCGO: I-E.

4) Progestágenos: Basados en la hipótesis de la insuficiencia lútea han demostrado una actividad dudosa en estudios aleatorizados frente a placebo.

Se han aplicado :

  • Vía tópica : Pomada entre el 1 y 10% de progesterona.
  • Oral : Norestisterona, linestrenol, didrogesterona en segunda fase o a lo largo de todo el ciclo.

Recomendación Insuficiente.

5) Bromocriptina: Como antiprolactínico a dosis de 2.5 mg al día ha demostrado gran efectividad en pacientes con mastalgia cíclica en dos estudios clínicos controlados, aleatorizados, con una reducción absoluta en las escalas análogas del dolor de un 40 – 45%. No obstante cabe contar con sus molestos efectos secundarios como cefalea, mareo, hipotensión postural, náusea entre otros, que han limitado su uso. No aprobado por la FDA para ésta indicación.

6) Danazol: Como antigonadotrofínico, a dosis inicial de 200 mg al día, para disminuírla a 100 mg al día como mantenimiento, ha demostrado ser el fármaco más potente en el manejo de la mastalgia. Su eficacia se ha establecido en un alivio significativo de la mastalgia en un 70% a un 93% de los casos. Los efectos adversos que incluyen aumento de peso, irregularidades menstruales, virilización, flushing facial entre otros, ha limitado su uso. Para minimizar sus efectos se propone darlo únicamente en la fase lútea. Es el único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la mastodinia.

Recomendación SCGO I-A.

7) Tamoxifeno: Como antiestrógeno, a dosis de 10-20 mg al día, ha mostrado eficacia en el tratamiento de la mastalgia, pero sus efectos adversos como el riesgo de eventos tromboembólicos, cáncer endometrial y la posibilidad de inducir tumores hepáticos ha recomendado relegarlo a una segunda línea. No aprobado por la FDA para esta indicación.

8) Aceite de onagra o prímula (Oenothara biennis) (Evening primrose oil): Rico en EFA (72% de ácido linoleico y 7% de ácido gamma-linolénico) se ha utilizado en la mastalgia cíclica. Tiene la ventaja de ofrecer a la paciente un “producto natural”, pero su dosificación es de seis cápsulas al día, resulta costoso, y la evidencia disponible acerca de su efectividad en el manejo de la mastalgia es insuficiente para recomendarlo como primera línea de manejo. Recomendación Insuficiente.

9) AINES Tópicos: Un pequeño estudio piloto demostró un importante potencial para el tratamiento efectivo de mastalgia cíclica y no cíclica utilizando anti-inflamatorios no esteroideos fuertes como el diclofenaco y el piroxicam en presentación tópica. Un estudio clínico prospectivo aleatorizado, controlado, ciego, de 108 pacientes demostró una mejoría significativa con el uso de diclofenaco en gel para el tratamiento de mastalgia cíclica y no cíclica, con mínimos efectos adversos. Aunque la evidencia no es muy fuerte, éste tipo de medicamentos podría ser una alternativa racional y práctica a los analgésicos sistémicos, para ser considerada como primera línea de tratamiento.

Recomendación Insuficiente.

10) Piridoxina (Vitamina B6): Se basa en que favorece la decarboxilación de dopa a dopamina, se supone que inhibiría los niveles de prolactina. Se ha usado a dosis de 200 mg al día, sin resultados clínicos significativos.

Tratamiento de la mastalgia no cíclica

No suele responder al tratamiento endocrino, pues generalmente se debe a procesos fibrorretráctiles o inflamatorios. Se han ensayando, con diferentes resultados en cada caso :

  • AINE’s.
  • Inyección local con anestésico local + corticoide.
  • En casos de “trigger spot” no responsivos al tratamiento anterior puede plantearse la exéresis quirúrgica local (cuya histopatología no demuestra alteraciones).

Otros tratamientos:

  • Vitamina A : evidencia insuficiente para realizar una recomendación.
  • Vitamina E : Se han descrito algunos resultados con 600UI al día de acetato de tocoferol sintético. Sin embargo tres estudios clínicos controlados aleatorizados muestran que la vitamina E no es mejor que el placebo para el tratamiento de la mastalgia. Por lo tanto no hay soporte por la evidencia para usarlo en el manejo de ésta condición. Recomendación SCGO: I-E.
  • Hormona tiroidea : Resultados irregulares, salvo en hipotiroidismo.
  • Tranquilizantes : Si se asocia un cuadro de ansiedad, pero deben darse con precaución para evitar secundariamente cuadros de galactorrea y tensión mamaria iatrógenicas.
  • Isoflavonas: podría tener utilidad en el manejo de la mastalgia cíclica, sin embargo, hay evidencia insuficiente para recomendar su uso.
  • Semilla de linaza: un estudio canadiense examinó los efectos de la linaza en forma dietaria para el manejo de la mastalgia cíclica severa. El estudio es aleatorizado, controlado, doble ciego, de 116 pacientes recibieron una dosis de 25 mg de semilla de linaza al día, con una importante mejoría de la mastodinia. Se necesitan estudios más grandes para poder hacer una recomendación de su uso en casos de mastalgia cíclica. Recomendación Insuficiente.

Un último aspecto a considerar es el de la duración del tratamiento. Dada la historia natural del cuadro, parece sensato en las formas cíclicas recurrentes dar tratamientos limitados en el tiempo. Se recomienda un tratamiento continuo de tres meses o de seis (reevaluándolo a los tres) y luego discontinuo si se dan recaídas.

En la postmenopausia los tratamientos deben ser más prolongados.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La mastalgia rara vez es una manifestación de cáncer (5-7%), sin embargo esta consideración por parte de las pacientes es la principal razón por la cual la mayoría de las mujeres buscan evaluación médica y tratamiento sintomático.

Después de un exámen clínico completo, sin hallazgos positivos, la mayoría de las mujeres (85%) responden tan solo al re-aseguramiento por parte de su médico tratante de que no se trata de una patología maligna, con lo que tan sólo muy pocas pacientes (15%) van a necesitar de un tratamiento farmacológico o una intervención adicional.

Inicialmente es importante tratar de clasificar el dolor mamario como mastalgia cíclica, no cíclica o dolor músculo-esquelético, con el fin de aproximarnos de una mejor manera a las posibilidades de tratamiento.

En todos los casos la intervención de primera línea consiste en tranquilizar a la paciente, y reasegurarle que su síntoma no se debe a la presencia de una enfermedad neoplásica, así como recomendarle el uso de sujetadores cómodos y apropiados. Si el dolor persiste a pesar de estas medidas, se iniciaría con tratamiento farmacológico. Una posibilidad racional es el uso de anti-inflamatorios no esteroideos tópicos, que pueden utilizarse en todas las formas de mastalgia, con una buena efectividad, aunque la evidencia aún no sea contundente.

De los estudios revisados concluímos que la terapia hormonal es la piedra angular en el manejo de la mastalgia.

Danazol es el único medicamento aprobado por la FDA para éste fin, con un buen soporte en la literatura acerca de la efectividad de su uso, sin embargo con un importante y molesto perfil de efectos adversos lo que ha limitado su uso. Sin embargo, sus efectos indeseables se podrían limitar usando una dosis baja (100mg al día) y confinando el tratamiento a la fase lútea del ciclo menstrual.

El tamoxifeno no ha sido aprobado para ésta indicación por la FDA, y al igual que la bromocriptina, su perfil indeseable de efectos adversos han relegado su uso solo a casos refractarios al manejo inicial.

No hay recomendación suficiente para el uso de semillas de linaza, para el aceite de onagra, y aún se requieren más estudios clínicos con diseños metodológicos de calidad adecuada para determinar su verdadera utilidad en el manejo de la mastalgia.

No hay buena evidencia para recomendar el uso de medicamentos como los diuréticos, la vitamina E, la vitamina B6 en el manejo de la mastodinia.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Smith R, Fitzpatrick L. Evaluation of breast pain. Mayo Clinic Proc 2004; 79:353-372.
  2. Santen RJ. Benign Breast Disorders. N Engl J Med 2005;353:275-85.
  3. Hartmann LC, Sellers TA. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med 2005;353:229-37.
  4. Harris J. Diagnosis and management of benign breast diseases. Diseases of the Breast by Lippincott Williams and Wilkins. USA. Second ed. 2000.
  5. Srivastavaa A, Mansela RE, Evidence-based management of Mastalgia: A meta-analysis of randomised trials. The Breast (2007), doi:10.1016/j.breast.2007.03.003.
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17 comentarios en “Manejo de la mastalgia”

  1. Jaime Andrés Félix Dice:

    Un buen artículo que respondió mis dudas sobre el manejo de la mastodinia por parte del médico general, como soy yo.

  2. Bernardo Dice:

    Buen artículo, sobre este tema común en la consulta del médico general.

  3. renzo olmedo Dice:

    Enviar informacion.soy medico de familia de san juan argntina.

  4. claudia Dice:

    Magnifico articulo, claro y preciso sobre el diagnostico, manejo y tratamiento de una patología muy frecuente en la clinica y dificil de explicar y de tratar.

  5. Katherine Dice:

    Claro y preciso… ademas por ser mujer que sufre de dolor agudo en este sentido…. de todas formas en estos días me ha tocado ver un caso de una mujer que comenzo con una mastalgia por años y basto un descuido de uno solo sin mamografia para terminar con un tumor maligno del porte de un durazno…. quizas abria que estudiar mas las probabilidades de terminar con un cancer…..

  6. manosa sarovar Dice:

    EXCELENTE REVISION
    SERIA MUY BUENO AMPLIAR LO DEL USO DE LA SEMILLA DE LINASA,,, YA QUE ES UN PRODUCTO SIN EFECTOS COLATERALES Y DE FACIL CONSECUCION

  7. maira Dice:

    hola me llamo maira mi problema es de fibroquisticos kisiera saber como poder llevarlo ya k hace 20 dias me operaron y el medico me dijo k no tenia cura y pues solo me recomendo tomar vitamina E
    ME GUSTARIA SABER K HACER…
    GRACIAS

  8. heberth leon Dice:

    Es de suma importancia que antes de iniciar cualquier terapeutica se realizen los estudios correspondientes como una mastografia y un ultrasonido de alta rsolucion para descartar quistes, fibroadeomas y cancer del seno. Asi como una historia clinica y del ciclo mentrual.

  9. saúl pardo Dice:

    extraordinario,explicito,su articulo,se requiere que los productos aprobados por la FDA para este fin, estén al alcance de la comunidad, es decir, que los vendan a buen precio y en todos los paises.gracias.

  10. Can Dice:

    Excelente revisión de tema, ^^ me ayudó mucho

  11. eloisa Dice:

    he tenido ya varios años con esta mastalgia yen este momento me relizaran una mastografia espero no sea tarde

  12. Noelia Dice:

    Este es un Problema doloroso ysobre todo muy incomodo para realizar cualquier actividad diaria, y a esose suma dolor de espalda.
    Lo mio es ciclico y se retira con la menstruacion un CONSEJO que pueden aplicar , ami me ayuda es *realizar masajes “descontracturantes” de manera muy muy suave con alguana crema rica en vitaminas antes de dormir.

  13. Paola Amaya Dice:

    Excelente herramienta
    Debería existir una modalidad de suscripción a la revista.

  14. carolina Dice:

    todo sobre el tema

  15. Karen Dice:

    ¿Es realmente efectivo el uso de la vitamina E en el dolor de mamas?

  16. JENIFFER Dice:

    EXCELENTE ARTICULO, M SACO DE MUCHAS DUDAS, PUES SOY UNA CHIK D 23 AÑOS Y M AKBAN D DTCTAR MASTALGIA. HE ESTADO MUY ASUSTADA PERO GRACIAS A STA INFORMACION YA C M QUITARON MUCHAS DUDAS

  17. carlos Dice:

    excelente articulo me ayudo mucho ya que mi esposa lo esta sufriendo y no sabia como ayudarla,por favor precise el uso de la semilla de linasa,gracias


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