Inhibidores de leucotrienos en asma y rinitis alérgica

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS EN ASMA Y RINITIS ALERGICA

Fecha:12 de junio de 2008.

Expositor: Dr. Jairo González (Residente II Medicina Familiar, Universidad Javeriana – Bogotá).

Encargado del acta: Dr. Fernando Hernández (Residente II Medicina Familiar, Universidad Javeriana – Bogotá).

Docente: Dr. Ricardo  Alvarado B. (Esp. en Medicina Familiar, Profesor Instructor, Universidad Javeriana).

1. JUSTIFICACIÓN

El asma bronquial se considera una enfermedad de interés en la salud pública en Colombia, el avance en el estudio del asma bronquial ha permitido conocer mejor la enfermedad  y ha planteado un manejo más adecuado orientado en el abordaje de programas educativos para lograr una mejor compresión de la misma. La detección temprana de la crisis, los mejores y más precisos tratamientos basados en los cambios fisiopatológicos que suceden, la mayor adherencia a los mismos y el mejor conocimiento sobre las consecuencias a largo plazo plantean la necesidad de evaluar constantemente los conocimientos al respecto. El manejo oportuno del asma disminuye la morbimortalidad, permite eliminar los síntomas o reducirlos, intenta mantener o mantiene la capacidad ventilatoria con el mejoramiento de calidad de vida de nuestros pacientes, evitando las agudizaciones; es importante que los médicos de atencion primaria tengan información actualizada en el manejo del asma con el  arsenal terapéutico  disponible, es por esto que el grupo de medicina familiar de la universidad javeriana decidió revisar la información de mejor calidad disponible en el uso de antileucotrienos en el asma infantil.

La prevalencia de la enfermedad varía en diferentes países. En España, aproximadamente un 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior, y el 10% de padres de niños de 6-7 años informan que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo período. Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños mayores entre 1994 y 2002, mientras que ha aumentado ostensiblemente (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años. Las sibilancias graves son mucho menos frecuentes en ambas edades (entorno al 2%) aunque también han aumentado en el grupo de 6-7 años, mientras se mantienen en el grupo de 13-14 años.(1). En los EU el asma afecta aproximadamente  a 22 millones de personas. “National Health Interview Survey” define al asma como la entidad respiratoria cronica en pediatria mas comun, con una prevalencia de 6 millones de niños en el año 2005 (2). En Colombia se encontró una prevalencia global del 10,4% (3). Estudios sobre la prevalencia en asma en Latinoamérica (ISAAC. International Study on Asthma and Allergies in Childhood) mostraron la prevalencia de síntomas de asma (sibilancias), en niños de 13 -14 años en los últimos 12 meses, con una población total de 463.800 niños y los hallazgos por regiones son los siguientes: Europa Occidental 16,9% (IC  95% 2.37- 36.7). Europa del Norte y del Este 9,7% (IC 95% 2.6- 19.8). América Latina 17.0% (IC 95 6.6- 27.0). África 10.7% (IC 95% 1.7- 19.7%). Asia- Pacifico 8.1% (IC 2.1- 13.5). Australia- Nueva Zelanda 29.7% (IC 95% 3.5- 24.7). Norte América 24. 4% (IC 0.6- 19.8) (4)

2. DESAROLLO DEL TEMA

2. 1  Definición de asma

El asma es una enfermedad que se caracteriza clíncamente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; fisiológicamente por procesos de obstrucción -generalmente reversible- de las vías aéreas e hiperreactividad bronquial; histológicamente por inflamación crónica de la vía aérea, en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores; e inmunológicamente, en muchos casos, por la producción de anticuerpos IgE frente a algunos alergenos ambientales”. Ninguno de estos hechos es específico ni obligatorio del asma (5).

2.2 Sibilancias recurrentes: fenotipos

Aunque la fisiopatología del asma en la infancia está lejos de ser comprendida, parecen existir diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad que han sido bien caracterizados en diversas cohortes en varios países. Son grupos heterogéneos con un componente común caracterizado por obstrucción bronquial recurrente con sibilancias. La definición exacta de estos fenotipos es, por consiguiente, básica:

Sibilancias precoces transitorias

  • El primer episodio se inicia generalmente antes de primer año y tiende a desaparecer a los 3 años. Supone entre el 40 y 60% de todos los casos de sibilancias recurrentes del lactante.
  • No son atópicas (IgE total normal y/o pruebas cutáneas y/o IgE específica negativas, junto con ausencia de antecedentes personales o familiares atópicos).
  • Función pulmonar disminuida al nacimiento que mejora con el tiempo, aunque sus valores medios persisten bajos a los 16 años.
  • Estudios de hiperreactividad bronquial y variabilidad del PEF a los 11 años negativos.
  • Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, sexo masculino, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería.

Sibilancias persistentes no atópicas

  • Comienzan antes de los 3 años de vida -generalmente antes del primero y en relación con una bronquiolitis por virus sincitial respiratorio- y siguen persistiendo a los 6 años. Suponen alrededor de un 20% de las sibilancias recurrentes del lactante.
  • Afectan por igual a ambos sexos.
  • IgE total normal y pruebas cutáneas negativas, sin estigmas ni antecedentes familiares atópicos.
  • La función pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años. Existe una buena respuesta al broncodilatador. Presentan hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad.
  • Suelen desaparecer a los 13 años.

Sibilancias atópicas

  • Suponen alrededor del 20% y el primer episodio suele aparecer después del año.
  • Predominio en varones.
  • IgE total elevada y/o pruebas cutáneas positivas, generalmente con rasgos y antecedentes familiares atópicos.
  • Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años, y posterior estabilización por debajo de la normalidad
  • Existe hiperreactividad bronquial.
  • Suelen persistir a los 13 años (1)(6)(7).

2.3 Predicción del fenotipo asmático

Desde un punto de vista práctico, es importante intentar clasificar a un determinado niño que comienza en los primeros años con episodios sibilancias en un determinado fenotipo, con el fin de establecer un pronóstico. Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados abajo, tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA) (7).

Criterios mayores:

  • Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres
  • Diagnóstico médico de eccema atópico

Criterios menores:

  • Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años)
  • Sibilancias no relacionadas con resfriados
  • Eosinofilia en sangre periférica ≥4%. (7).

2.4 FACTORES DE RIESGO

Se describen varios factores de riesgo, en la población Colombiana se describe varios factores de riesgo, recientemente en el JOURNAL OF ASTHMA de marzo del 2008 se describen los factores de riesgo y severidad de un grupo de niños con asma en Bogota (Colombia) se describen a continuación los factores encontrados (8).

VARIABLE

OR (95 %)

No lactancia materna

3.31 (0.90-12.17)

Rinitis alérgica

1.05 (0.47-2.39)

Uso de paracetamol

1.09 (0.48-2.50)

Uso de antibióticos *

1.02 (0.46-2.31)

Gato en hogar

Perro en hogar

0.76 (0.24-2.38

Educación materna **

3.27 (1.24-8.64)

Mama fumador

0.72 (0.15-3.38)

Papa fumador

1.36 (0.49-3.71)

Exposición a humo de carro #

1.03 (0.45-2.36)

Aparición de asma antes de los 2 años

1.48 (0.56-3.97)

Historia de alergia/asma mama

1.13 (0.42-3.05)

Historia de alergia/asma papa

1.27 (0.43-3.72)

Peso al nacer < 2.500 gr

2.23 (0.94-5.62)

* Antes del primer año de vida

** Educación secundaria

# Paso de carros cerca al hogar

2.5 MANEJO DEL ASMA CON INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS

Dentro del arsenal terapéutico para el manejo del asma, actualmente se dispone de moléculas que intervienen en la fisiopatología del asma, tenemos el ejemplo de los antileucotrienos, se revisan conceptos básicos de los mismos.

2.5.1 Síntesis y metabolismo de los leucotrienos

Los LT son producidos a partir del metabolismo del ácido araquidónico, ácido graso esencial de los fosfolípidos de membrana de muchos elementos celulares. El ácido araquidónico liberado de los fosfolípidos de membrana gracias a la acción de la fosfolipasa A2, puede ser metabolizado mediante dos vías enzimáticas principales: ciclooxigenasa, de la cual derivan las prostaglandinas y tromboxanos y la de la lipooxigenasa a través de la cual se forman los LT.

Mediante esta segunda vía metabólica el ácido araquidónico se transforma por acción combinada de la 5-lipooxigenasa (5-LO) y de su proteína activante (Five lipooxigenase Activating Protein – FLAP) a nivel de la membrana celular, en ácido 5-hidroxiperoxieicosatetraenoico (5-HPETE) y en LTA4; este último compuesto resulta metabólicamente inestable y es transformado al interior de la célula en LTB4 y LTC4, respectivamente, por hidrólisis y síntesis. (11).

Ambas moléculas son transferidas al espacio extracelular donde el LTC4 es ulteriormente transformadas en manera secuencial en LTD4 y LTE4; estos últimos tres compuestos caracterizados por la presencia de un residuo de cistina son denominados cistenil_leucotrienos o sulfi dopeptidos-leucotrienos y son distintos del LTB4 por estructura química y actividad biológica. Debido a que el LTE4 no sufre ulteriores procesos de metabolización y es eliminado por el hígado y riñón, los niveles urinarios constituyen un índice confiable de liberación global sistémica de los cistenil-leucotrienos.

Los LT son sintetizados en diversas células del organismo: neutrófilos, eosinófilos, monocitos, mastocitos, macrófagos alveolares, células epiteliales y endoteliales de los vasos pulmonares. La síntesis de los distintos leucotrienos por parte de los diferentes tipos celulares depende de la selectividad de expresión de las enzimas implicadas en las diferentes etapas metabólicas. Gracias a un particular tipo de transporte trans-membrana el LTA4 puede ser liberado directamente en el ambiente extracelular para poder ser metabolizado por otras células (biosíntesis transcelular), permitiendo la síntesis de LTB4 por parte de eritrocitos y de las células epiteliales bronquiales y del LTC4, por parte de plaquetas y del endotelio (9).

2.5.2 Antileucotrienos

Muchas observaciones clínicas y experimentales demuestran el rol de los LT en la patogénesis del asma:

  • Las células inflamatorias presentes en las vías aéreas son capaces de producir LT.
  • Los LT se encuentran aumentados en líquidos biológicos de pacientes asmáticos, en condiciones naturales o después de pruebas de provocación bronquiales.
  • Los LT participan en la broncoobstrucción en los asmáticos

En los últimos años han sido sintetizados numerosos antileucotrienos sin embargo muchos de estos han sido retirados por una escasa eficacia o por potenciales problemas de toxicidad; las moléculas aprobadas para uso en humanos presentan características peculiares, presentan una actividad protectora contra la broncoconstricción inducida por estímulos específicos (ejercicio, hiperventilación de aire frío, inhalación de alergenos y la ingestión de aspirina en pacientes sensibles a este fármaco) y manifiestan una acción broncodilatadora aditiva a la de los beta 2 agonistas. Muchos estudios a mediano y largo plazo han demostrado que los antileucotrienos inducen un aumento de los valores de la funcionalidad respiratoria, limitan el consumo de otros fármacos antiasmáticos y mejoran la calidad de vida.

Los antileucotrienos pueden ser subdivididos en cuatro clases en base al mecanismo de acción:

  • Clase I: inhibidores de la FLAP
  • Clase II: inhibidores de la 5-LO
  • Clase III: antagonistas del LTB4
  • Clase IV: antagonistas de los cistenil-leucotrienos

Las moléculas pertenecientes a las clases I y III si bien han demostrado en algunos casos resultados interesantes por su potencia, especificidad y eficacia, se encuentran todavía en fase de experimentación y ninguna de estas hasta el momento ha sido utilizada en humanos. Se describe  los de la clase II y IV cuyas moléculas son descritas en la mayoría de las guías internacionales para el tratamiento del asma.(9)(10).

Clase II: inhibidores de la 5-LO: Las moléculas pertenecientes a esta clase actúan, al menos en parte, mediante mecanismos de oxidorreducción; la 5-LO contiene un átomo de Fe3 que es inicialmente reducido a Fe2 cuando la enzima se liga al sustrato y después nuevamente oxidado a Fe3 en la forma activa de la enzima. Los inhibidores de la 5-LO actuarían reduciendo el Fe3 antes de la interacción de la enzima con el sustrato y hacen inactiva la enzima misma. La síntesis de inhibidores de la 5-LO sin actividad oxido-reductora avalan la hipótesis de que tales compuestos pueden actuar también mediante mecanismos diversos.

Su eficacia clínica ha sido demostrada en diversos estudios controlados, en la mayoría, el fármaco ha determinado un discreto efecto broncodilatador en pacientes con asma leve moderado a distancia de pocas horas de la primera suministración; tratamientos más largos 1 a 6 meses han inducido un incremento progresivo y parcialmente dosis dependiente del FEV1, junto con una significativa eficacia sobre síntomas, consumo de broncodilatadores de acción corta y sobre el uso de corticoides sistémicos.(10)

Dosis de los diferentes medicamentos:

  • Montelukast: Niños de 2 a 6 años: 4 mg día. Niños de 6 a 12 años: 5 mg día. Mayores de 12 años: 10 mg día.
  • Zafirlukast: mayores de 12 años: 20 mg cada 12 horas.
  • Zileuton: mayores de 12 años : 600 mg cada 12 horas (12).

3. EVIDENCIA DEL USO DE ANTILEUCOTRIENOS EN ASMA Y RINITIS ALÉRGICA

3.1 EFICACIA DEL MONTELUKAST vs. PLACEBO

Los estudios aleatorios doble ciego han mostrado eficacia superior en pacientes pediátricos con asma persistente leve a moderada, los estudios han mostrado un control de síntomas como sibilancia, tos o dificultad respiratoria como desenlace primario, ademas evaluaron el tiempo de evolución de los síntomas con disminución de los mismos (13) (14) (15). Otros estudios mostraron que disminuyó la necesidad de uso de inhaladores beta 2 y el uso de corticoides. Hubo una mejoría sustancial en la función pulmonar fev1, y disminución de marcadores inflamatorios respiratorios como el oxido nítrico espirado. Dos ensayos controlados aleatorios (ECA) que estudiaron la eficacia de Montelukast en niños muy pequeños (6-24 meses y 10-26 meses) con episodio inicial de asma. (14)(15) Se encontró a tener un efecto positivo sobre la función pulmonar, Inflamación de las vías respiratorias y puntuaciones de los síntomas en los niños muy pequeños con principios de asma infantil. Reducción de exacerbaciones por infección respiratoria de origen viral  en niños de 2 a 5 años con asma intermitente (15).

3.2 EFICACIA DEL MONTELUKAST COMPARADO CON CORTICOIDES INHALADOS

En la revisión sistemática hecha por Cochrane comparó la eficacia en el uso de antileucotrienos comparado con los inhaladores de corticoides en pacientes con asma recurrente en niños y adultos, los hallazgos encontrados estuvieron a favor del uso de corticoides en resultados como el mejoramiento en la calidad de vida de pacientes quienes recibieron el medicamento por 24 +/- 2 semanas los resultados de 2 estudios fue del -0.38% (IC 95% -O.54, -0.21), con una heterogeneidad del 0%, valor de p: 0.49. Lo mismo ocurrió en el escenario de disminución de la ausencia de síntomas respiratorios en las primeras 12 +/- 4 semanas con una diferencia del – 11.47% (IC 95% -15.7, -7.23). Fue evaluada la necesidad de B2 inhaladores en el tratamiento de la recurrencia de asma en niños y adultos en la presencia de antileucotrienos y los inhaladores con corticoides donde el uso de corticoides disminuyó el uso de B2-inhaladores, con una diferencia del  0.74% (IC 95% 0.44, 1.04) (16).

3.3 EFICACIA DE ANTLEUCOTRIENOS CON CORTICOIDES INHALATORIO COMPARADO CON B2 DE ACCION LARGA Y CORTICOIDE INHALATORIO

En una revisión sistemática realizada por Cochrane compara la eficacia de la combinación de antileucotrienos y corticoides, con la combinación de B2 de larga acción y corticoide frente al resultado de días libres de síntomas respecto a un grupo basal, la conclusión está a favor de uso de b2 de larga acción combinados con corticoides con una diferencia del 9.18% (IC 95% 5.39, 12.98) con una heterogeneidad de los estudios del 49.1% y una p: 0.10.

Los resultados favorecen la combinación de B2 y corticoides en el mejoramiento de calidad de vida de manera global, en pacientes con asma la diferencia es 0.11% (IC 95% 0.05, 0.17), con una heterogeneidad de los estudios del 0.35% p: 0.35. (17).

3.4 MONTELUKAST Y EJERCICIO

Los estudios evaluaron la eficacia del Montelukast en presencia de asma inducido por el ejercicio, se determinó evaluar el porcentaje maximo de caída del VEF1, en pacientes que se documento episodios de broncoobstrucción durante el ejerció y que en condiciones básales no se documentara broncoobstrucción. Los hallazgos a las 12 horas de recibir el medicamento, con el porcentaje maximo de caída del VEF1 fue 18,69 +/- 2,83 para placebo en comparación del Montelukast que fue de 9,78 +/- 1,85 (p< 0.005), pero no se encontraron diferencias a las 24 horas entre placebo y Montelukast, ni antes de 2 horas de su uso. (18).

3.5 ANTILEUCOTRIENOS Y RINITIS ALÉRGICA

Los estudios demostraron que el Montelukast disminuye síntomas nasales en presencia de rinitis alérgica en un 3.4% (IC 95% 2,5% y 4.2%), comparado contra placebo. Pero ademas se demostró que no hay diferencias estadísticamente significativa con los antihistamínicos en la disminución de síntomas nasales 0.04% (IC 95% -0.04, 0.12) P<0.32 y una heterogeneidad de los estudios del 0%.También se comparo la eficacia del Montelukast y el corticoide nasal en disminución de síntomas nasales y calidad de vida donde los resultados de la revisión sistemática estuvo a favor del corticoide nasal con una diferencia del 8.37% (IC 95% 5.95, 10.79) p<0.00001 y una heterogeneidad de los estudios del 0%. (19). Se ha descrito que se recomienda el Montelukast en niños mayores de 6 años con rinitis alérgica estacional.(20).

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El grupo de medicina familiar de la Universidad Javeriana, después de haber revisado la evidencia actual y de mejor calidad sobre el uso de antileucotrienos en asma y rinitis alérgica, determina que las siguientes recomendaciones:

  1. Los antileucotrienos son efectivos en el tratamiento del asma intermitente pero son menos efectivos que el corticoide inhalado.
  2. Los antileucotrienos asociados con corticoide inhalado son  menos efectivos que la combinación de B2-acción larga y corticoide inhalado.
  3. Los antileucotrienos son una alternativa efectiva en el control de síntomas asociados al asma inducido por ejercicio y puede generar beneficios en niños con tratamiento oral que no desea el uso de inhaladores.
  4. Los antileucotrienos son efectivos en la disminución de síntomas nasales en presencia de rinitis alérgica estacional en niños mayores de 6 años pero no son mas efectivos que los antihistaminicos, por lo que se considera que deben ser usados concomitantemente, ademas no es el tratamiento de primera línea en rinitis alérgica, porque la evidencia favorece el uso de corticoide tópico nasal.

BIBLIOGRAFíA

  1. Consenso sobre tratamiento del Asma en Pediatría. Sociedad Española de Neumología Pediátrica Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Junio 2007.www.seiscap.es
  2. National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007.
  3. Comité nacional conjunto de asma, guías para diagnostico y manejo revista colombiana de neumología; 11(suple): s1-s54.2004
  4. The international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC): phase three rationale and methods. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Jan; 9(1):10-6.
  5. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensos  Group. Pediatr Pulmonol 1998; 25: 1-17.
  6. Busquets Monge RM1 Escribano Montaner, A1 Fernández Benítez, M2 García Marcos, L1,Garde Garde, J2 Ibero Iborra, M2.Consenso sobre tratamiento del asma en pediatria. Anales Pediatria (Barcelona) 2006 ;(4):365-78.
  7. Lora J. Stewart. Pediatric Asthma Primary Care Clinics in Office Practice. 2008; (35): 25-40.
  8. Carlos Rodriguez Martinez, M.D., M.sc., Monica Sossa, m.d., and Christopher H. Goss, m.d., M.sc.3. Factors Associated with Severe Disease in a Population of Asthmatic Children of Bogota, Colombia. Journal of Asthma,2008; (45):141-147.
  9. Currie GP, McLaughlin K. The expanding role of leukotriene receptor antagonists in chronic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;(97):731-41.
  10. Mendoza A.  Antileucotrienos y asma.  Revista Sociedad Boliviana de Pediatría 2007; 46 (2): 113 – 7.
  11. Marc Peters-Golden, M.D., and William R. Henderson, Jr., M.D. Leukotrienes. The New England Journal of Medicine.2007 ;( 357):1841-1854.
  12. Scow DT, Luttermoser GK, Dickerson KS. Leukotriene inhibitors in the treatment of allergy and asthma. Am Fam Physician. 2007 Jan 1; 75(1):65-70.
  13. Straub DA, Moeller A, Minocchieri S et al. The effect of monte­lukast on lung function and exhaled nitric oxide in infants with early childhood asthma. Eur Respir J 2005; 25: 289-294.
  14. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 315-322.
  15. Van Adelsberg J, Moy J, Wei LX et al. Safety, tolerability, and exploratory efficacy of montelukast in 6 to 24 month-old patients with asthma. Curr Med Res & Opin 2005; 21: 971-979.
  16. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2004 ;(2):CD002314. Review.
  17. Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ.Long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corticosteroids for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD003137. Review.
  18. Peroni DG, Piacentini GL, Ress M et al. Time efficacy of a single dose of montelukast on exercise-induced asthma in children. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 434-437.
  19. Grainger J, Drake-Lee A.Montelukast in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2006 Oct; 31(5):360-7.
  20. L. B. Bacharier1, A. Boner2, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber, The European Pediatric Asthma Group. Allergic Rhinitis and Impact On Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008:68 (suppl.86):8- 160.
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2 comentarios en “Inhibidores de leucotrienos en asma y rinitis alérgica”

  1. marcela Says:

    muy interesante el tema, muy buen blog .
    felicitaciones.

  2. mayulis vega Says:

    hola tengo un nino de 3 anos y siempre que tiene resfriado tienen que nebulizarlo , el tiene rinitis alergica y a veces le da una tos irritante que lo agita ,ya lleva dos meses de estar tomando singulair y no se me habia enfermado hasta ahora y nuevamente volvio a recaer con nebulizacion,prelone,pulmicort inhalado. por favor que me recomienda ya no se que hacer no se si sera tambien la guarderia que le provoca estas crissis de alergia y le desencadenan una provable asma .gracias


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