Corticoides: Alternativa para el manejo de la fimosis

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

CORTICOIDES: ALTERNATIVA PARA EL MANEJO DE FIMOSIS EN NIÑOS.

Expositor: Dra. Catalina Porras Leal (Residente I Medicina Familiar, Universidad Javeriana – Bogotá).

Docente: Dr. Ricardo  Alvarado B. (Especialista en Medicina Familiar, Profesor , Universidad Javeriana). 

1. JUSTIFICACIÓN

La fimosis constituye una enfermedad frecuente en las consultas de Atención Primaria y con frecuencia se considera un problema de menor importancia que puede ocasionar  problemas secundarios, tales como balanitis a repetición, infecciones urinarias, dolor con la erección o incluso urgencias como en el caso de la parafimosis.

Una vez descartadas las circunstancias más frecuentes, como son la fimosis fisiológica de los dos primeros años de vida, las adherencias o discretos estrechamientos que con frecuencia van seguidas de maniobras de retracción que, deben evitarse por ser muy dolorosas y traumáticas para el niño y que provocan con mucha frecuencia fisuras en la piel del prepucio, a su vez son causa de fimosis.
Tradicionalmente el único tratamiento que se aceptaba para la fimosis era el quirúrgico o circuncisión por lo que la Unidad de Medicina Familiar evaluó las distintas evidencias de alternativas y la eficacia del corticoide tópico como tratamiento conservador para el manejo de la fimosis. 

2. DESAROLLO DEL TEMA

EL PREPUCIO

El prepucio es la piel que cubre el pene, se desarrolla durante el tercer o cuarto mes de vida intrauterina como un pliegue en su base que crece distalmente hasta aproximadamente el quinto mes de vida intrauterina cuando adquiere una formación completa. El borde interno está compuesto por epitelio escamoso estratificado que se fusionan con el epitelio del pene durante su desarrollo. (1,3). En el momento de la gestación inicia el proceso de separación.

El desarrollo del prepucio en el neonato es incompleto y la separación del prepucio del glande ocurre a una edad variable. La retracción completa del prepucio, más atrás del  surco posterior del glande, se consigue espontáneamente en el  50%  de los niños al año de edad persistiendo en  un 4% un prepucio retractil y llega al 89% a los tres años. Sin embargo, la unión del prepucio y el pene persiste en un pequeño porcentaje de niños en edades mayores: un 8% a los 6 años y sólo un 1% a los 16 año; algunos niños logran dicha diferenciación sin un punto de corte definitivo hasta la adolescencia. De manera que se considera que la incidencia de fimosis es del 8% en niños de 6 a 7 años y en torno al 1% a los 16-18 años de edad.. A medida que pasa el  tiempo, con el inicio de las erecciones  y por la queratinización del epitelio tiende a volverse retráctil. (3) 

Al prepucio se le han descrito varias características importantes: (2,3)

  1. De protección: interioriza al glande y al meato urinario y los protege contra patógenos invasores de igual  forma como los parpados protegen al ojo.
  2. Inmunológicas: posee células apocrinas que van a secretar varios mediadores inmunológicos como lisozimas, que destruyen la pared celular de bacterias, catepsina B, quimotripsina y citokinas, entre otras.
  3. Lubricación: por la producción de esmegma compuesta de descamación celular y sustancias prostáticas y seminales facilita las erecciones y  la penetración en el acto sexual.
  4. Erógenas: posee rica innervación sensitiva.
  5. Posee flora bacteriana natural como los ojos, piel y genitales femeninos. Por lo tanto el uso excesivo de jabones puede predisponer a infecciones.
FIMOSIS FISIOLÓGICA – PATOLÓGICA

Teniendo en cuenta que el diagnóstico de fimosis es clínico, se establece cuando el prepucio no se retrae totalmente o de manera parcial generando un anillo que estrecha la cabeza del glande (fimosis secundaria), que debe diferenciarse de la incapacidad de la retracción en un niño pequeño, que es la fimosis fisiológica o primaria donde  la apariencia normal se acompaña de una buena irrigación, sin dejar cicatrices y  al intentar retraerlo se abre en forma de flor. (3,4). De igual manera, se debe descartar de las adherencias balano-prepuciales y de los abombamioentos transitorios que se presentan durante la micción y que forma parte del proceso de maduración en algunos niños. 

La parafimosis, que se debe de considerar una emergencia, se suele producir cuando se retrae un prepucio demasiado estrecho más allá del glande, quedando atrapado en el surco y provocando posteriormente  edema del glande con riesgo de necrosis por la falta de perfusión, si no se resuelve adecuadamente.

Entre las contraindicaciones para la cirugía, está la hipospadia - ya que el prepucio puede ser necesario para una reconstrucción – , las infecciones agudas y los trastornos de coagulación no estables.

La fimosis patológica es secundaria a una cicatriz distal del prepucio, su incidencia es de 0.4/1000 por año. Al examen físico el borde distal luce blanco, fibrótico y no da aspecto de flor cuando se intenta retraer. La causa más frecuente es la balanitis xerótica obliterans una forma de liquen escleroso atrófico que afecta glande, prepucio y meato urinario. (3, 4, 5)

Puede presentarse como complicación  la parafimosis, condición donde el prepucio es retraído detrás del glande y que no puede volver a su posición inicial. Es frecuente en niños cuando van al baño y se les olvida llevar el prepucio a la posición de inicio produciendo congestión venosa, edema, intenso dolor y si no se retrae inmediatamente puede producir isquemia y necrosis constituyéndose en una urgencia urológica. (1, 3,4)

MANEJO DE LA FIMOSIS

Tratamiento quirúrgico

La circuncisión, que depende de las preferencias de los padres, sus creencias, cultura, debe ser explicada a los padres por parte del  médico sobre  las complicaciones y alternativas si no hay indicaciones absolutas. La intervención quirúrgica de la fimosis puede traer comoc consecuencia complicaciones serias y no está indicada para prevenir el cáncer de pene ni por motivos culturales. Puede ser plástica o radical y el cirujano debe de consensuar con la familia la mejor de las opciones en cada caso concreto, así como la edad ideal según el tipo de fimosis y las respuestas previas a tratamientos. (4) La indicación absoluta es la fimosis secundaria, la fimosis primaria si existe recurrente balanopostitis o recurrente infección urinaria con anormalidades del tracto urinario. (6) 

Las complicaciones se presentan en un porcentaje de 0.2 – 0.3% y las más frecuentes son el sangrado y la infección, otras pueden ser, fimosis, pene oculto, puentes cutáneos, adhesiones, meatitis – estenosis meatal, amputación, necrosis, hipospadia, fístula enterocutánea, quistes de inclusión, alteraciones en la sensibilidad, muerte e incluso se ha reportado casos de ansiedad de castración (durante el periodo fálico), donde los niños se tornan ansiosos, se aíslan y tienen problemas con sus padres, además de la propia angustia de los padres de someter a sus hijos a éstos procedimientos quirúrgicos. (4,7.)

3. EVIDENCIA DEL USO DE CORTICOIDES EN LA FIMOSIS

Tratamiento tópico:  se ha postulado en los últimos años sobre  las bondades del tratamiento tópico con corticoides para la fimosis, sobre todo la  fisiológica.

En un estudio realizado en Italia que buscaba observar la eficacia del tratamiento tópico con esteroides en diferentes dosis y en distintas edades durante enero de 2001 a junio de 2005, 298 niños entre 4 y 14 años con fimosis estrecha, definida como prepucio que no retrae con erección o pene flácido, ninguno había recibido tratamiento tópico con corticoide ni hormonoterapia y en ausencia de infección del tracto urinario (ITU) y balanopostitis fueron analizados retrospectivamente, tratados con betametasona al 0.05%, dividiendolos en tres grupos: (9).

Grupo A: (2003-2005)  recibían betametasona al 0.05% 2 veces al día por 15 días y una vez al día los siguientes 15 días.

Grupo B: (2001-2003)  recibían tratamiento con betametasona al 0.05% una vez al día durante 1 mes.

Grupo C: control 45 (2001-2003), 55 (2003-2005), retrayendo el prepucio por 1 minuto suavemente por 1 mes, 4 veces al día.

Ninguno recibió más de tres ciclos.

Los dividieron por diferentes grupos de edad.

Control a los 10 días, 3 y 6 meses después de finalizar el tratamiento

Con una P<0.01  estadísticamente significativa. 

Resultados:

Grupo A: de 104, 93 con remisión completa.

Grupo B: de 94, 68 con remisión completa.

Grupo C: de 100,56 con parcial o completa retracción.

Análisis estadístico:

  • Relación entre la resolución de la fimosis y el rango de edad (p<0.01) entre 4-8 años.
  • Relación en la eficacia de el tratamiento y grupo control (p<0.01) mayor en manejo con corticoide  
  • El esquema de dosis  del grupo A fue mejor que B y C, y B  fue mejor que C (p<0.01). 

Los autores sugieren un inicio temprano de tratamiento y la necesidad de futuros estudios aleatorizados para ver si el tratamiento depende del paciente y del medicamento.

En Corea del Sur en un estudio prospectivo, aleatorizado (10), evaluaron el efecto de corticoide de baja potencia y fisioterapia y su efecto a largo plazo en la incidencia de infección del tracto urinario entre quienes habían presentado un episodio, niños entre 3 y 5 años en agosto de 2002 a julio de 2003. Un total de 78 niños con ITU y fimosis fisiológica no retráctil fueron tratados de la siguiente manera:

  • 39 con hidrocortisona 0.1% y
  • 39 con vaselina 2 veces al día por 4 semanas.
  • Fisioterapia, aunque algunos padres no estuvieron de acuerdo con este procedimiento porque su cultura prohibía la manipulación del pene y dividieron los grupos según la frecuencia de fisioterapia.

Resultados:

  • Las tasas de resolución fueron de 89.7% en grupo de intervención y 20.6% en grupo control. (p<0.05)
  • Cuando se asocio fisioterapia la respuesta fue mejor en los 2 grupos
  • La incidencia de ITU al siguiente año fue:
    • 7.1% (2/28) en los que tenían retracción de prepucio
    • 29.6%(8/27) en los que no tenían prepucio retráctil

Se llegó a la conclusión de que el corticoide tópico utilizado por 2 a 4 semanas da un seguro, simple y efectivo tratamiento para fimosis fisiológica en niños con ITU, y disminuye su recurrencia.

Otro estudio realizado en Texas (11) en octubre de 1999 a marzo 2001 evaluó 27 niños entre 1 a 31 meses de edad con indicación de tratamiento quirúrgico que presentaban:

  1.    Anomalías genitourinarias (4 niños)
  2.    Historia de ITU (11) o ambos (7 niños)
  3.    Balanopostitis (5 niños)

Tratados con 0.05% betametasona 2 veces al día por un mes con un seguimiento telefónico  de 5 a 16 meses.

Resultados: 

  • 20 (74%)  tuvieron retracción completa al mes.
  • 5 (18%) parcial respuesta  al mes y completa al segundo mes de tratamiento.
  • No se reportaron efectos secundarios.
  • De los dos que fallaron al tratamiento 1 fue a tratamiento quirúrgico, los padres del otro negaron tratamiento medico futuro.
  • De los que se contactaron uno reportó recurrente fimosis sin ITU.     

En otro estudio, 110 niños entre 2-13 años con fimosis grado 5 según la clasificación de Kikiro recibieron tratamiento de furoato de mometasona 0.1% por 8 semanas (12).

  • 56 recibieron tratamiento.
  • 54 crema humectante.

Resultados:

  •  Mejoraron 49 vs 28 respectivamente (p<0.05).

En un segundo ciclo de tratamiento:

  • 5 de 7 que recibieron esteroide mejoraron
  • 22 de 26 en grupo control (p<0.05).

Acción  de los corticoides en la piel:

1. Efecto antiinflamatorio e inmunosupresivo: Por la producción de lipocortinas que inhiben la fosfolipasa A2, inhibiendo el proceso inflamatorio mediado por el ácido araquidónico, se inhibe la proliferación capilar y de fibroblastos, de esta forma disminuye el proceso de cicatrización.

2. Efecto de adelgazamiento de la piel: disminuye la producción de glicosaminoglicanos, fibras de colágeno y elastina. (9,13) 

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 

  • Si bien la tendencia a largo plazo de la fimosis primaria es a su resolución, en el  89% esto se logra en los primeros 3 años de vida, es a partir de esta edad en la que se puede proceder a un tratamiento, en principio conservador  y en caso de fallo terapéutico, valorar la posibilidad de manejo quirúrgico teniendo en cuenta que en los casos en los que la cirugía estuviera indicada, es esta edad en torno a los 4 años de edad, ventajosa desde el punto de vista del impacto psicológico y postoperatorio favorable.
  • Se considera una indicación absoluta de circuncisión una fimosis secundaria, que no responda al tratamiento con corticoides tópicos, en el caso de una fimosis primaria  ante balanopostitis recurrente y en infecciones urinarias de repetición en pacientes con anomalías estructurales urológicas.  (Nivel de evidencia 2,  con una fuerza de recomendación B).
  • El uso de los esteroides tópicos parecen resolver la fimosis en los niños menores de 3 años, al igual que en mayores de esta edad sin aparentes efectos adversos.
  • Se sugiere aplicar una capa fina por toda la piel del prepucio y en el glande que vaya quedando descubierto, dos veces al día al día durante 7 días. Durante la primera semana se debe evitar maniobras de retracción o de ejercicios por parte de los padres, y a partir de la segunda semana la crema se aplicara sólo una vez al día y posterior a ello se procederá arealizar suaves retracciones prepuciales, no dolorosas, sin intentar descubrir completamente el glande desde un principio.
  • La duración del tratamiento varía de acuerdo a la verificación de la retracción total del prepucio  y con facilidad durante unos días que generalmente se logra al cabo de 2 a 4 semanas. Si esto no sucediese, creemos que un plazo razonable para dar por fallido el tratamiento es  a partir de las 4 a 6 semanas.
  • Es importante advertir a los padres que  una vez que el prepucio se retraiga, deben devolverlo a su situación natural, para evitar así una posible parafimosis.  
  • Representan una alternativa potencial a la circuncisión a pesar de la edad y tipo de fimosis.
  • La higiene y retracción del prepucio cuando se realiza apropiadamente parece jugar un importante papel en la disminución de el anillo fimótico, sin embargo se requieren nuevos estudios para confirmarlo.

Finalmente como conclusión final de la Unidad de Medicina Familiar recomendamos:

  • Se debe informar  y educar  a la familia acerca del proceso natural de la fimosis y  la tendencia de resolución hacia los 3 años.
  • Explicar una técnica de ejercicios suave (retracción del prepucio) para evitar traumatismos, sangrado y posterior formación de cicatriz.
  • Iniciar manejo con  corticoide en mayores de 3 años. Al no haberse encontrado diferencias entre distintos corticoides se puede iniciar con uno de baja potencia por 15 días, observar y realizar un nuevo ciclo, siendo esta una opción en el manejo de la fimosis patológica.
  • Tener en cuenta las indicaciones de tratamiento quirúrgico absoluto como fimosis secundaria o patológica y fimosis primaria si hay recurrente balanopostitis o recurrente infección urinaria con anormalidades del tracto urinario.

 BIBLIOGRAFÍA: 

  1. Michael R. Lawless and Janet R. Serwint. The foreskin. Pediatrics in Review. vol 27,477-478 No 12 Dic 2006.
  2. Fleiss PM, Hodges FM, Van Howe RS. Immunological functions of the human prepuce. Sex Transm Infect 1998; 74(5):364-7.
  3. Thomas B. McGregor MD. Pathologic and physiologic phimosis. Canadian Family Physician VOL 53:MARCH 2007.
  4. Celsus Pediatría Edgar Rojas Soto, editor. segunda edición. Fimosis pg 1133-1136
  5. K.R.SHANKAR and A.M.K RICKWOOD. The incidence of phimosis in boys 1999 BJU International84,101-102.
  6. Guidelines on paediatric urology. European Society for Paediatric Uroloy [Internet]. 2006 [acceso 22/2/2008
  7. Erdal Yilmaz, Ertan Batislam.Psychological trauma of circumcision in the phallic period could be avoided by using topical steroids. International Journal of Urology2003 10,651-656
  8. M.K Atikeler Complications of circumcision performed within and outside the hospital. International Urology and Neprology 2005:37:97-99
  9.  Zampieri N, Corroppolo M. Phimosis and topical steroids: new clinical findings. Pediatr Surg Int (2007) 23:331-335.
  10. Jung Won Le. Su Jin Cho. Eun Ae Park. Seung Joo Lee .Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants. Pediatr Nephrol (2006) 21: 1127-1130
  11. James M. Elmore, Linda A. Backer and Warren T. Snodgrass. Topical Steroid Therapy as an Alternative to Circumcision for Phimosis in Boys Younger than 3 years. The Journal of Urology. Vol 168,1746-1747,October 2002
  12. Flavio de Oliveira Pileggi, Yvonne A.M.V.A. Vicente Phimotic ring topical corticoid cream (0.1% mometasonefuroate) treatment in children. Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, 1749-1752.
  13. Brazzini B, Pimpinelli N (2002) .New and established topical corticosteroids: clinical pharmacology and therapheutic use. Am J Clin Dermatol3; 47-58. 
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