Hiperémesis gravídica

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO

MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

Fecha: Diciembre 4 de 2008

Expositor: Dr. Fernando Hernández Ruiz  (Residente de segundo año de Medicina Familiar)

Encargado del acta: Dr. Fernando Hernández Ruiz  (Residente de segundo año de Medicina Familiar)

Docente encargado: Dr. Ricardo Alvarado Bestene. (Profesor instructor Residencia Medicina Familiar) Pontificia Universidad Javeriana.

JUSTIFICACIÓN

Durante el periodo de gestación las mujeres experimentan cambios físicos que, en algunas ocasiones, producen problemas de salud. Los médicos de atención primaria deben estar prestos a identificar tales cambios, para brindar información oportuna o dar los tratamientos indicados. Uno de los síntomas más tempranos que se presenta son las náuseas y el vómito, o su presentación clínica mas severa: la hiperémesis gravídica. Se presenta entre el 1 al 3% de las gestantes (náuseas  y vómito en un 70% y 50% de los embarazos respectivamente1), obligando a los médicos de cuidado primario a que garanticen  intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas para la protección del binomio madre e hijo durante el control prenatal.

Los síntomas inician a las cuatro semanas de gestación y se extienden  hasta las 12 y 15 semanas de gestación3. Alrededor del 50% de las pacientes con náuseas y vómito en el embarazo tienen problemas laborales, el  25% no trabajan durante la enfermedad; un  50% alteran sus relaciones sociales y 55% sentirán depresión4.

Se ha estimado en EEUU que la carga financiera del problema oscila en alrededor de US$ 130 millones al año, representados en 39.000 consultas al año por causas del vómito y las náuseas, con un costo promedio de US$ 3.300 cada una5. En Colombia no contamos con estudios que permitan cuantificar la carga de la enfermedad y su impacto en costos.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIONES

Náusea: sensación subjetiva desagradable que se experimenta en la región posterior de la garganta que por lo general conduce al vomito (Grant, 1987; Lang, 1990). 6

Vómito: reflejo que causa la expulsión forzada de contenido gástrico o del intestino, por  lo general matutino en el embarazo (Davis et al, 1986).6 .

Algunos autores comparten  la teoría de que tanto las náuseas como el vómito son un fenómeno natural del embarazo; implicaría un mecanismo de defensa (evitan que algunas toxinas alimentarias afecten el embarazo más que una enfermedad.7)

Hiperemesis gravídica: se define como los episodios de emesis no controlados, asociados a deshidratación y pérdida de peso del 5% 8. Se han descrito que ha mediados del siglo XX aproximadamente el 10% de las embarazadas morían por esta causa, además se considera que es la causa mas común de hospitalización en el primer trimestre 8.

La hiperémesis gravídica predomina en madres jóvenes, nulíparas y con embarazo múltiple. Dodds7, 8 encuentra en 156.091 embarazos con feto único, que 1.270 (0,8%) fueron admitidos en los hospitales por hiperémesis. El discomfort que produce es evidente; y aunque pocos casos tienen consecuencias clínicas importantes, a veces son refractarios al tratamiento y pueden ser severos, requiriendo hospitalización por deshidratación lo que obliga en muchos casos a un aporte de líquidos, electrolitos y nutrición endovenosa.

ETIOLOGÍA DE LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

Se desconoce con exactitud el origen de la  hiperémesis gravídica, y aunque se han propuesto varias teorías, la causa de este cuadro clínico sigue siendo oscura, si bien la experiencia indica que son varios factores los que desencadenan los vómitos. Se mencionan algunas de las teorías propuestas.

1. Hormonal: si se enfoca a la  hiperémesis gravídica  desde un punto de vista orgánico, el factor más comúnmente asociado a este cuadro es la secreción de la hormona gonadotrofina corionica humana, ya que se ve que los vómitos se inician desde el comienzo del embarazo coincidiendo su mayor intensidad con la máxima secreción de gonadotrofina coriónica. Un hecho que avalaría esta hipótesis es que la  hiperémesis gravídica  se presenta con más frecuencia en embarazos en los que hay una producción aumentada de esta hormona, como el de mellizos o molares (embarazo en que la placenta se forma mal y se transforma en una masa; el feto no se desarrolla o lo hace de forma defectuosa y no puede vivir). Se ha propuesto la influencia de otras hormonas como causa de la “hiperemesis gravídica”, como los estrógenos, los marcadores séricos placentarios, la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) producida en las glándulas suprarrenales, la hormona del crecimiento y la prolactina. Las náuseas y los vómitos intensos se han asociado en algunos estudios con fetos femeninos.9, 10

2. Psicológica: Cuando se ha enfocado este cuadro clínico desde un punto de vista psicológico, llamó la atención que las mujeres con  hiperémesis gravídica  no desean estar embarazadas aunque continúe con su embarazo, situación conflictiva para la mujer que no se anima a expresar la ambivalencia de sentimientos que tiene ante la gestación. Al no poder expresar verbalmente este sentimiento, por miedo a ser criticadas o por autocensurarse, las embarazadas vomitan. Desde el punto de vista psicológico el vómito se interpreta como un acto simbólico de rechazo al embarazo, y sería una forma inconsciente de descargar sus sentimientos. Algunos estudios encuentran que tienen más vómitos las mujeres ansiosas, con tendencia a la depresión. Sin embargo también se presenta la hiperémesis gravídica en mujeres en las que no se encuentra ningún conflicto psicológico, con parejas y familias capaces de contenerlas y apoyarlas. Lo aconsejable es considerar cada caso en particular, sin generalizar, indicando las medidas adecuadas para aliviar los vómitos y mejorar el estado general, valorando si es necesario el apoyo psicológico. Hay autores que han comprobado que el 60% de las mujeres con hiperémesis gravídica  desarrolla depresión secundaria.11

Es importante que la embarazada hable con su médico quien, le explicará que la “hiperémesis gravídica” es una situación transitoria, al mismo tiempo que le indica el tratamiento adecuado para evitar el deterioro de su salud.

3) Motilidad gástrica: durante el embarazo disminuye la motilidad muscular del estómago, lo que puede producir vómitos.11

4) Déficit de vitaminas: la falta de vitamina B puede producir vómitos.11

5) Se ha buscado la relación con el helicobacter pilórico (HP). En 10 estudios se encontró una significativa asociación entre el HP y la hiperémesis gravídica, pero en general los trabajos son muy heterogéneos entre ellos y con muchas limitaciones por lo que no hay evidencia en la confirmación de esa hipótesis.12

DIAGNÓSTICO DE LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

Aunque el diagnostico de la hiperémesis gravídica, es clínico, se debe tener en cuenta que inicialmente es de exclusión; que tiene su inicio en las primeras semanas de embarazo por eso todo episodio de vomito prolongado o de inicio  después del primer trimestre se debe estudiar sus causas11. Además porque el síndrome es causado por la compleja interacción de factores genéticos y del medio ambiente, que operan durante la organogénesis.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

  1. Vómito más de 3 veces al día
  2. Pérdida de peso < 5% del peso inicial del embarazo.
  3. Cualquier grado de deshidratación.
  4. Desequilibrio electrolítico.
  5. Cetonuria.
  6. El inicio entre la cuarta y la octava semana.
  7. Continúa hasta la catorce o dieciséis semanas.11

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

Existen muchas entidades que pueden ocasionar síntomas durante el embarazo

  1. CONDICIÓN GASTROINTESTINAL: Gastroparesia, gastroenteritis, acalasia, enfermedades de la vía biliar, hepatitis, obstrucción intestinal, ulcera péptica, pancreatitis, apendicitis aguda.
  2. CONDICIÓN GENITOURINARIA: Pielonefritis, uremia, torsión ovárica, cálculos renales.
  3. CONDICIÓN METABÓLICA: Cetoacidosis diabética, porfiria, enfermedad de Addison, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
  4. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS: Pseudotumor cerebri, lesiones vestibulares, migraña, tumores del sistema nervioso central.
  5. CONDICIONES DEL EMBARAZO: falla hepática aguda del embarazo, preeclampsia.
  6. OTRAS CONDICIONES: intolerancia o toxicidad a medicamentos, condiciones psicológicas.13

COMPLICACIONES MATERNAS DE LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

  1. Metabólicas y nutricionales: deficiencia del 50% del requerimiento nutricional, déficit de vitamina B12 (cobalamina) y B6 (piridoxina), conducen anemias y neuropatías periférica, otras deficiencias de tiamina, riboflavina y vitamina A .
  2. Encefalopatía de Wernicke: causado por deficiencia de tiamina, precipitada por la ingesta de carbohidratos o infusiones de dextrosa, se manifiesta en la séptima semana de gestación, la presentación clínica esta dada por la triada: confusión, alteraciones oculares y ataxia. El diagnóstico se da con la resonancia magnética, donde se evidencian lesiones simétricas en el acueducto y el cuarto ventrículo.
  3. Beriberi: se presenta por deficiencia de tiamina, causa lesiones neurológicas y puede haber compromiso cardiaco.
  4. Hiponatremia: (sodio sérico menor de 120 mmol/L) puede generar síntomas leves como: anorexia, cefalea, náuseas, vómito y letargia. Severa : cambios de comportamiento, calambres y debilidad muscular, confusión, ataxia, hiporreflexia y convulsiones. En casos severos por reposición de sodio de manera rápida puede complicarse con cuadro como mielinolisis póntica que corresponde a cuadraparesia espástica y parálisis pseudobulbar.
  5. Trastornos psicológicos: se ha observado que las gestantes que vienen padeciendo de hiperémesis gravídica, el 50%  tienden a padecer trastornos psiquiátricos desde la ansiedad, pasando por trastornos somáticos, hasta la depresión mayor.14
  6. Mecánicas: Se ha descrito que por los episodios prolongados de vómitos predisponen a trauma esofágico (síndrome de Mallory Weiss), neumotórax a tensión, desprendimiento de retina y avulsión esplénica.13

COMPLICACIONES FETALES POR LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

Estudios observacionales mostraban la relación que existía entre la hiperémesis gravídica, el peso al nacer de los recién nacidos y la prematurez.15 Estudios de cohorte retrospectivos mostraron que mujeres con hiperémesis y pérdida de peso de mayor a 7 Kg tenían más probabilidad de tener recién nacidos de bajo peso al nacer o con APGAR menor a 7 a los 5 minutos en embarazos de 37 semanas; los mismos estudios mostraron una tasa de parto pretermino tres veces mayor en mujeres con hiperémesis gravídica, con pérdida de peso. Se puede concluir que  había variables de confusión que pudieron afectar los resultados, y que tenían que ver mas con la pobre ganancia de peso materno que con la hiperémesis gravídica; no se encontró diferencia en la mortalidad perinatal. Otros autores comparten la teoría de que la hiperémesis gravídica podría tener un factor protector contra mortalidad y malformaciones como labio leporino y paladar hendido.13, 14, 15

MANEJO DE LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

Manejo no farmacológico: en una revisión sistemática realizada en el “Journal Perinatology Neonatal Nurse” en el año 2004 se hacen algunas recomendaciones basadas en la evidencia para manejo no farmacológico de la presencia de náuseas y  vómito en el embarazo:

Cambios de estilo de vida16

  1. Evitar lugares concurridos (buses, teatros, locaciones deportivas)
  2. Evitar lugares donde el flujo de aire limitado
  3. Evitar lugares donde hay olores prominentes (baños públicos, buses, cocina)
  4. La toma de suplementos como el calcio o sulfato ferroso deben hacerse en la noche
  5. Uso de algunos productos como crema dental con sabores (para niños) preferiblemente después de cada comida
  6. Levantarse lentamente de la cama en la mañana.
  7. Acostarse, cuando se presentan náuseas, en un 63% con esta medida disminuye los síntomas.
  8. Realizar ejercicio pero no prolongado, evitar momentos de estrés.

Dieta16

  1. Consumir alimentos ligeros ( frutas, arroz, tostadas)
  2. Evitar alimentos picantes o ricos en grasa
  3. Alimentos ricos en proteínas
  4. Comer fraccionado y solo cuando quiera, pero nunca pase mucho tiempo en ayuno.
  5. Toma de líquidos en pitillo, este procedimiento evita olores desagradables
  6. No consumir alimentos que no le den gusto consumirlos
  7. Consumo de jengibre.
  8. Consumo de te con limón o lamer rodajas de limón
  9. Consumo de alimentos fríos.
  10. Consumo de goma de menta después de los alimentos

Manejo farmacológico

Varios tratamientos fueron recomendados, para las nauseas y vómitos del primer trimestre de la gestación, pero en pocos de ellos ha sido evaluada su efectividad. Hemos seleccionado una Revisión Sistemática de Jewell17 , que incluyó 21 estudios clínicos randomizados que analizaron las intervenciones practicadas para el tratamiento de nauseas y vómitos en la gestación temprana. En estos casos la medicación antiemética fue muy diferente, como la medicación antihistamínica, vitamina B6 (piridoxina), doxilamina (sedativo antihistamínico), que reducen en general el 84% las nauseas (RR = 0,16 IC95% 0,08-0,33) pero algunos de ellos dan más somnolencia. Hay poca información sobre efectos adversos sobre el feto. La Piridoxina (Vitamina B6) reduce las nauseas severas, pero no tiene efecto sobre los vómitos. El Benedict (Debendox) es la combinación de 2 drogas: Piridoxina (vitamina B6) y Doxilamina (sedativo antihistamínico), y reduce significativamente las náuseas en 77%. La acupuntura reduce el disconfort matutino y tiene algún efecto sobre los vómitos. La dieta, soporte emocional y estilo de vida pueden ayudar a disminuir la sintomatología y reducir el disconfort.

Un estudio realizado en 199818 comparó la metilprednisolona con la prometazina para el tratamiento de la hiperémesis gravídica en pacientes hospitalizadas con deshidratación. Fueron  randomizadas en 2 grupos (metilprednisolona y prometazina); se suspendió el estudio en las pacientes que continuaban con vómitos después de 2 días . Ninguna de las pacientes del grupo de la metilprednisolona fue readmitida en el hospital dentro de las 2 semanas siguientes al alta médica (0/18), mientras que 5/17 del grupo que tomó prometazina se internó por hiperémesis (p = 0,0001). A corto plazo la metilprednisolona parece ser más efectiva que la prometazina para la hiperémesis gravídica. En el largo plazo (11 meses) no hubo diferencias, ni en internaciones ni pérdida de peso mayor al 5%. En el año 2001  se publica un estudio clínico randomizado que estima la eficacia de los corticoesteroides en el tratamiento de la hiperémesis gravídica severa. Se randomizaron 25 mujeres y a un grupo se le administró prednisolona diaria por vía oral y a otro placebo. No se encontraron diferencias en la remisión de los síntomas, pero en el grupo al que se le administró prednisolona se observó una mejoría en el bienestar, el apetito y el incremento de peso en comparación con el placebo.

Jewell17 encontró 7 ensayos clínicos aleatorizados y estudiaron el efecto del jengibre oral, corticoides oral o inyectables, adrenocorticotropina (ACTH), diazepam endovenoso y acupuntura. Ninguno de estos tratamientos mostró evidencia de beneficio sobre la hiperémesis gravídica. En el 2006, Bondok comparó la eficacia de la terapia con hidrocortisona y la comparó con la metoclopramida para el manejo de la hiperémesis gravídica severa. Los pacientes fueron randomizados y a un grupo se le administró hidrocortisona endovenosa diaria y a otro metoclopramida. Hubo una significativa reducción de los vómitos en el grupo de hidrocortisona dentro de los primeros 3 días (p < 0,0001) mostrando mayor efectividad en el corto plazo. Cohen considera que es importante entender el estrés que siente la paciente en esas cirscunstancias. Un estudio previo de Mazzota  encontró tal detrimento de la condición sicológica de la hiperémesis gravídica: casi el 20% prefería terminar con el embarazo, independientemente de factores tales como el embarazo no deseado o la depresión prolongada, por lo que este efecto sicológico debe ser atendido con extremo cuidado.

En la actualidad los alimentos o productos que contienen jengibre se han propuesto como alternativa terapéutica, pero en una revisión realizada por la Asociación Americana de Medicina Familiar se encuentra que esta evidencia es inconsistente o de limitada calidad de los estudios para recomendar el consumo de esta sustancia en el tratamiento efectivo de la hiperémesis gravídica.18

Algunos medicamentos y sus dosis día.

Suplemento Vitaminas Complejo B

  • Piridoxina B6 .100-300mg/día
  • Cianocobalamina B12. 100-300mg/día
  • Tiamina B1. 100mg/día.

Antihistamínicos (Acción a nivel del centro del vómito)

  • Sin efecto teratogénico
  • Efectivo en reducir vómitos. RR: 0.34 (95% CI 0.27-0.43)

Hidroxicina (Atarax®) 50-100mg/6hrs

Doxilamina (Cariban®) 10-20mg/ 8hrs

Metoclopramide (Plasil®): 10mg/6-8hrs

Anticolinergicos Diciclomina-Escopolamina

  • Sin efecto terapéutico demostrado

Fenotiazinas

  • Sin efecto teratogénico RR: 1.03 (95% IC 0.88-1.22)
  • Efecto terapéutico demostrado RR: 0.34 (95% IC (0.27-0.43)

Prometazine (Frinova®) 25 mg/4hrs

Tietilperazine (Torecan®) 6-7mg/8hrs

Domperidona Sulpiride (Dogmatil®) 50-100mg/8hrs

* Información insuficiente sobre seguridad y eficacia

Ondansetrón

  • No asociado a malformaciones
  • Evidencia inicial de su eficacia
  • Crisis 10 mg/8hrs

Haloperidol

05-2-mg/8hrs. Mantenimiento: 1-15 mg/día

Corticoesteroides

  • Leve aumento de riesgo de labio leporino y paladar hendido RR: 3.19 (95% IC 2.05-4.95)
  • Alternativa terapéutica en segundo trimestre.

Metilprednisolona 16mg/8hrs

Otros: Diazepam, raíz de jengibre: 1g/día (4 días)19

En conclusión, el uso de H1 bloqueadores  y las fenotiazinas, tienen la mejor efectividad y mantienen un buen margen de seguridad en el tratamiento farmacológico de las náuseas y el vómito, pero no hay que olvidar que el pilar del tratamiento del hiperémesis gravídica está en la hidratación parenteral y la corrección electrolítica si la requiere, con el correspondiente seguimiento en los controles prenatales.

CONCLUSIÓN

Para el grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana, después de haber revisado la evidencia disponible, concluye que la hiperémesis gravídica es una condición que los médicos de atención primaria deben buscar de manera sistemática en los controles prenatales durante el primer trimestre a todas la gestantes en especialmente en las primigestantes o con embarazo múltiple. En aquellas que por  alguna razón se sospecha, se debe brindar la información oportuna en la consejería de cada control, en  gestantes que después del primer trimestre persisten o inicien síntomas se deben considerar diagnósticos diferenciales para ofrecer el tratamiento específico según cada caso.

Para el manejo de las náuseas y el vomito, se inicia con cambios en el estilo de vida antes de formular medicamentos;  en el caso de que sean necesarios, se recomienda evaluar su margen de seguridad, efectividad y efectos secundarios, aunque en la revisión se concluye que los diferentes grupos farmacológicos estudiados brindan dichas características, incluida la piridoxina (vitamina B6).

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