Glucosamina y Condroitina en el tratamiento de la osteoartrosis

 

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

ACTAS DE MEDICINA FAMILIAR

Fecha: Mayo 28 de 2009 

TEMA: GLUCOSAMINA Y CONDROTINA EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEARTROSIS

AUTOR: Jairo Hernán González Bautista Residente III de Medicina Familiar

DOCENTE ENCARGADO: Ricardo Alvarado Bestene. Especialista Medicina Familiar.

 INTRODUCCION

La osteoartritis (OA) no es una enfermedad sino un  grupo heterogéneo de condiciones cuya característica principal es la  pérdida progresiva del cartílago articular, resultado de la asociación de diferentes eventos mecánicos y biológicos,  que se manifiesta por signos clínicos y radiológicos  (1) 

La OA es la entidad articular  más frecuente afectando cerca del 15% de la población mundial y siendo tres veces más común en mujeres que en hombres (2). Su prevalencia se ha incrementado en los últimos años probablemente reflejando el envejecimiento de la población y la epidemia de la obesidad (3). Más del 50% de los mayores de 65 años se presentan con OA lo cual les genera gran discapacidad y además termina siendo la principal causa de  de reemplazo articular a esta edad  (4,5) 

Se considera que el deterioro del cartílago articular es un elemento central en su patogénesis. La osteoartritis sería el resultado de la disminución de la síntesis y el aumento de la degradación de la matriz cartilaginosa,  seguida por un incremento en el contenido de agua y la progresiva pérdida de proteoglicanos. (6) Los hallazgos radiológicos típicos muestran una progresiva pérdida del cartílago manifestada por   disminución de la línea interarticular, esclerosis subcondral, presencia de osteofitos y  quistes subcondrales, entre otros.  Dichos cambios permiten realizar una clasificación según el compromiso osteoarticular visualizado (7) 

Las principales articulaciones afectadas son rodillas, articulaciones interfalángicas distales, caderas y articulaciones de la columna lumbar y cervical.  La enfermedad sintomática de rodilla y cadera ocurre en aproximadamente 6 y 3% de los mayores de 30 años (8).  El principal síntoma de la OA es el dolor con o sin limitación funcional de la articulación comprometida.(9) 

El tratamiento de la OA se centra en un manejo conservador cuyo fin es aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad. Se espera contar en los próximos años para uso clínico con fármacos modificadores de la enfermedad los cuales actualmente están en estudio.(10-11) 

Dentro del armamentario de medicamentos utilizados en el tratamiento de la OA se encuentra  la glucosamina y el sulfato de condroitina, ambos componentes de la matriz articular, los cuales en los últimos años han sido objeto de gran interés tanto por el cuerpo médico como por los pacientes. De esta manera se hace necesario revisar la evidencia disponible para evaluar su papel real en la terapia actual. 

GLUCOSAMINA

La glucosamina es un aminomonosacarido  con un peso molecular aproximado de  179 Dalton. Está presente en casi todos los tejidos humanos,  es un importante precursor endógeno en la biosíntesis de proteínas glicosiladas y lípidos. Es sintetizada a partir de la glucosa y es utilizada para producir cadenas  de glucosaminoglicanos de los cuales se forman los proteoglicanos componentes indispensables del cartílago articular. La función de los proteoglicanos en el cartílago articular es fijar agua y cationes para formar una capa elástica viscosa que actúa como lubricante y protege al cartílago, confiriéndole resistencia contra la tensión mecánica.(12-13) 

Cerca del 90% de la dosis de glucosamina suministrada por vía oral es absorbida en el tracto gastrointestinal. También puede ser utilizada por vía intramuscular con una biodisponibilidad de 96% aproximadamente. Las concentraciones más elevadas se detectan en el hígado, riñones y cartílago articular. La vida media aproximada  es de 15 horas. Se excreta predominantemente por la orina. (14)

El mecanismo exacto de acción de la glucosamina es desconocido. Al parecer actúa por estimulación directa de los condrocitos, mejorando  el disbalance entre la síntesis y degradación de los proteoglicanos del cartílago articular, además suprime la síntesis y expresión de los genes que codifican mediadores inflamatorios y enzimas proteolíticas. (15-17) 

La glucosamina está disponible principalmente en tres formas: sulfato de glucosamina (SG), hidrocloruro de glucosamina (HG) y N-acetil glucosamina, existiendo controversias si son igualmente efectivas.  (18-19)

Los suplementos de glucosamina se derivan de la quitina, una sustancia encontrada de exoesqueletos marinos (caparazones)  en especial de algunos crustáceos como langostas y cangrejos.

CONDROITINA

La condroitina es un glucosaminoglicano de alto peso molecular (10000-50000 Daltons). Es un polímero natural compuesto por una cadena de disacáridos de N-Acetilgalactosamina y N-Ácido glucurónico alternados. La condrotina como la glucosamina es hidrofilica y soluble en agua, produciendo un liquido viscoso similar al hialuronato de sodio. Constituye la mayoría de los glucosaminoglicanos en el cartílago articular. (12)

Solamente el 30% de la dosis administrada de sulfato de condroitina es absorbida en el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad ha sido estimada en el 12%.  Presenta alta afinidad por hígado, riñones y líquido sinovial. El tiempo de vida media oscila entre 5 y 15 horas. La vía de eliminación de más importante es renal. (20)

El sulfato de condroitina actúa favoreciendo la síntesis de proteoglicanos, ácido hialurónico y colágeno II manteniendo la viscosidad de las articulaciones y la reparación del cartílago articular. Por otro lado disminuye la actividad catabólica de los condrocitos inhibiendo algunas enzimas proteolíticas y enzimas pro inflamatorias que degradan el cartílago. (21)

La condroitina fue extraída y purificada por primera vez en los años 60s. Actualmente es manufacturada a partir de fuentes naturales como son el cartílago de tiburón o la tráquea de bovino.

El Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra el reumatismo clasifican la glucosamina y condroitina como fármacos de acción lenta que modifican la sintomatología SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) y actúan como precursores de la matriz cartilaginosa junto con el acido hialuronico (22-23).  Este grupo de fármacos se caracteriza porque su efecto se inicia después de 2 a 3 semanas de tratamiento, y persiste de 2 a 6 meses después de cesar su administración porque tienen un efecto remanente.

EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA 

La presente revisión se focalizará en estudios experimentales, doble ciegos, aleatorizados y controlados con placebo, también se incluyen metaanálisis.

La gran mayoría de los estudios aquí presentados han utilizado al menos una de las siguientes escalas para a evaluar la efectividad de las intervenciones terapéuticas: Índice de Lequesne y  El cuestionario WOMAC (Western Ontario Mc Master and Universities Index) .(24,25)

El índice de Lequesne fue desarrollado en Francia en los 1970s, para evaluar la severidad de la osteoartritis de cadera.  Incluye tres ítems: Dolor, máxima distancia caminada y actividades de la vida diaria. El puntaje va de 0 a 24 puntos.(24,25)

El cuestionario WOMAC es un instrumento de calidad de vida específico para la artrosis. Se desarrolló para poder disponer de un instrumento de medida estándar y válido internacionalmente para evaluar los resultados de los ensayos clínicos de tratamiento de la artrosis. Está dirigido a pacientes que sufren artrosis de rodilla y de cadera. Contiene 24 ítems referidos a dolor, rigidez y capacidad funcional. (24-25)

ESTUDIOS CON GLUCOSAMINA

5 estudios con más de 900 pacientes presentan resultados positivos sobre la progresión de la enfermedad y en el manejo de los síntomas a dosis de 1200 a 1500 mgr/día hasta por 3 años.

4 estudios con más de 500 pacientes presentan resultados negativos de  la glucosamina en cuanto a la progresión de la enfermedad y similar efectividad que el ibuprofeno o el acetaminofen en la disminución de los síntomas. (Ver Tabla 1)

Una revisión  reciente concluyó que muchos de los estudios experimentales con resultados positivos fueron patrocinados por la industria.  (19)

ESTUDIOS CON CONDROITINA

3 estudios con más de 900 pacientes presentan resultados positivos en cuanto a disminución de la progresión en la pérdida  del espacio articular en rodilla y disminución de los síntomas.

2 estudios con más de 500 pacientes presentan resultados positivos en cuanto a la disminución de la progresión en la pérdida del espacio articular en rodilla pero no en la funcionalidad evaluada por el Índice de Lequesne, por lo que la relevancia clínica de los cambios estructurales observados es cuestionable y deberá ser evaluada por futuros estudios. (Ver tabla 2)

GLUCOSAMINA Y CONDROITINA 

El estudio GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) (41) fue publicado en el 2006 ,incluyó 1583 pacientes con OA rodilla que fueron aleatorizados en 5 grupos para recibir: 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina, 1200 mg de sulfato de condroitina, ambas, celecoxib 200 mgr, o placebo por un periodo de 24 semanas. Todos los grupos  utilizaron acetaminofen hasta 4 gr para analgesia de rescate. El 64% de los participantes fueron mujeres. El resultado a evaluar fue la disminución del dolor 20% en la subescala de dolor de WOMAC.

El estudios evidenció que la glucosamina y condrotina solas o en combinación no fueron significativamente mejores que el placebo. El celecoxib fue el único que alcanzó significancia estadística.

En un subgrupo de 79 pacientes con dolor moderado a severo (determinado por un puntaje en WOMAC de 300-400) el HG y SC redujeron significativamente el dolor (79.2% vs 54.3%, P = 0.002.) los eventos adversos fueron  leves, infrecuentes, y distribuidos homogéneamente entre los grupos.

Las limitaciones de este estudio fueron la alta tasa de respuesta al placebo (60%) y el relativamente grado leve de OA entre los participantes (1229 pacientes). La elección de hidrocluro de glucosamina ha sido también otro punto de discusión dado que el SG es el que ha sido más rigurosamente estudiado en la literatura.

Alekseeva y cols (42) examinaron 90 mujeres entre 40 y 75 años con OA. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir  ARTRA ® (Combinación de 500 mgr de SG y SC) 2 veces al día  durante el primer mes y luego una vez al día por 5 meses y diclofenac como rescate vs  solo diclofenac. La eficacia del tratamiento fue evaluada por mejoría en el Índice de WOMAC, la  reducción en la ingesta de AINES y la evaluación de parte del médico tratante. Después de un mes el 4% del grupo de ARTRA ®  suspendió la ingesta de diclofenac  y al finalizar el estudio lo hizo un 40%,  El índice de WOMAC disminuyó significativamente (P >0.001). Aunque limitado por el tamaño de muestra y el corto plazo de seguimiento, este estudio demostró que el uso combinado de SG y Condrotina mejoró el dolor y la funcionalidad cuando se combina con AINES.

Messier y cols (43)  realizaron un estudio experimental con HG y SC por 12 meses vs placebo en un grupo de 80 pacientes. La evaluación se efectuó por medio de la Escala de WOMAC. A los 6 y 12 meses no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a  Marcha, fortalecimiento de rodilla y dolor. Concluyendo que el HG y SC no son mejores que el placebo para el tratamiento de pacientes con OA

METAANALISIS 

Múltiples metaanálisis  han sido publicados en los últimos años para evaluar la efectividad de la glucosamina, condroitina o ambas (44-49).  En general existe una gran heterogeneidad entre los estudios que hace difícil compararlos, muchos  de estos incluidos en los metaanálisis han sido criticados por tamaños de muestra pequeños, baja calidad, pobre estandarización del suplemento utilizado, tiempo corto de exposición al medicamento, empresas privadas productoras de suplementos como patrocinadores de los estudios, inadecuado enmascaramiento del agente en estudio y no reportes con protocolo de intención de tratar. (50)  Los resultados tienden a mostrar beneficio del uso del sulfato de glucosamina y condroitina, sin embargo cuando se incluyen solo estudios de alta calidad los resultados no son significativos o la mejoría es leve.

Una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane examinó los estudios realizados hasta el año 2005 sobre glucosamina en osteoartritis (51). Se incluyeron solo estudios aleatorizados, controlados y ciegos (simple o doble ciego). Fueron incluidos 20 estudios con un total de 2570 pacientes.  Se evidenció una mejoría en el dolor del 28% de cambio en relación al puntaje basal, con una diferencia media estandarizada de -0,61, (IC95% -0,95 a -0,28); también mejoró la funcionalidad en un 21%, utilizando el índice de Lequesne con una diferencia media estandarizada de -0.51; (IC95% -0.96 a -0.05). Los estudios de alta calidad  (8 estudios)  no mostraron diferencias en cuanto a dolor o funcionalidad utilizando índice de Lequesne y WOMAC.

Una reciente revisión examinó los resultados obtenidos por metaanálisis para clarificar la efectividad del SC como tratamiento sintomático para la OA (52) Incluyeron 5 metaanálisis. Cuatro de los cuales mostraron efectos clínicos significativos comparados con placebo, en el último metaanálisis  los 20 estudios que incluyeron mostraron alto grado de heterogeneidad (I2 92%) y concluyeron basados en 3 estudios  de más alta calidad que el beneficio de la condroitina es mínimo o no existente ((-0.03 (95% CI, -0.13 to 0.07;I 2  0%). En conjunto los resultados indican que el SC tiene leve a moderada eficacia en el tratamiento de la OA.

EFECTOS ADVERSOS 

Los estudios confirman la seguridad de la glucosamina y el condroitin sulfato. Se han informado efectos adversos menores como malestias gastrointestinales, cefalea, dolor en los miembros, edema y prurito. No se sabe si la administración prolongada tiene consecuencias fisiológicas a largo plazo. 

Se reportó un caso de incremento del efecto anticoagulante de la warfarina en un hombre de 69 años después de adicionar sulfato de glucosamina. También se consideró que la glucosamina estaba asociada con disminución de la efectividad de los medicamentos antidiabéticos. Sin embargo, a la fecha, el uso de SG de manera conjunta con antidiabéticos no ha mostrado afectar la sensibilidad o inducir la resistencia a la  insulina. El uso de glucosamina durante el embarazo no ha sido evaluado por lo que no se recomienda. (53)

CONCLUSIONES

La glucosamina y condroitina  han mostrado de manera inconsistente eficacia en disminución del dolor y la funcionalidad. En los casos de síntomas moderados o severos se observó una tendencia beneficiosa en la disminución de los síntomas con la terapia combinada de glucosamina más condroitín sulfato, aunque los resultados deben confirmarse con estudios apropiados.

Dada la seguridad y el potencial beneficio no hay razón para recomendar en contra su uso. Sin embargo a la hora de formularlos  otras consideraciones deben tomarse en cuenta, entre estas:

  • Costos,  aunque el precio varía considerablemente.
  • No son regulados como medicamentos sino como suplementos alimentarios por lo que la pureza de los productos comercializados no está asegurada.  
  • Algunos continen S-adenosilmetionina (SAMe) y  metilsulfonilmetano (MSM) cuya efectividad no ha sido evaluada.

Es razonable discutir los riesgos y beneficios de la suplementación y formularlos de manera individualizada. 

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TABLA 1 ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON GLUCOSAMINA

Estudio No.a Tiempo

(Meses)

Sustancias utilizadas Desenlaces medidos Resultados y conclusiones
Müller-Fassbender

H y cols (26).

200 1 SGb 500 mgr tvdc

Ibuprofeno 400 mgr tvd

Reducción del índice de lequesne: 2 puntos (>12) o 1 punto (12 o menos) 52% Ibuprofeno vs 48% grupo SG  (P 0.67)

 

El SG fue tan efectivo como Ibuprofeno y significativamente mejor tolerado

Noack W y cols. (27) 252 1 SG  1500 mgr día vs placebo  Reducción de al menos 3 puntos en el índice de Lequesne 55% SG vs 38% placebo (P 0.014)

 

El SG es seguro y efectivo para el tratamiento sintomático de la OA

Reichelt A  y cols.

(28)

155 1 ½ SG 400 mgr IM dos veces a la semana vs placebo  Reducción de al menos 3 puntos en el índice de Lequesne  55% vs 33% con placebo (p = 0.012)

 

El sulfato de glucosamina es seguro y efectivo para el tratamiento sintomático de la OA

Cibere y cols. (29) 137 6 SG 1500 mgr día vs placebo

 

Proporción de recaídas en glucosamina vs grupo placebo

Otros: Uso de analgésicos, severidad de recaídas, dolor y calidad de vida

Recaída: 42% placebo y 45% GS (diferencia –3%; IC 95%  –19 -, 14; P 0.76).

Después de ajustar por  Edad,  genero, severidad radiológica, tiempo a recaída,, no hubo diferencias significativas  (HR 0.8;  IC 95%  0.5- 1.4; P 0.45).

 

Este estudio no provee evidencia del beneficio del uso continuado de sulfato de glucosamina en pacientes con OA

Hughes y Carr (30) 80 6 SG 1500 mgr día vs placebo Evaluación global del dolor en el área afectada (VAS)

Rango de movimiento de rodilla afectada

Función: WOMAC

No diferencia entre el grupo placebo y glucosamina

Tolerancia adecuada en ambos grupos

 

EL SG no es más efectivo  que el placebo para el control de dolor en pacientes con OA

Herrero-Beaumont y cols. (31) 318 6 1500 mgr de glucosamina/ día vs

Acetaminofen  3 gr/día vs

placebo

 

Índice de lequesme

WOMAC

 

 

Indice de lequesne  disminución de 3.1  SG  versus 1.9  placebo  (P  0.032).Resultados similares fueron observados con el WOMAC

Mejor respuesta a SG (39.6%) y acetaminofen   (33.3%) que placebo (21.2%) (P  0.004,  and  P  0.047)

 

La glucosamina es más efectiva que el placebo en tratar los síntomas de OA

Rozendaal RM y cols. (32,33) 222 24 SG 1500 mgr día vs placebo WOMAC  y disminución de espacio articular WOMAC no evidencio diferencias entre los grupos  en cuanto dolor y función

No hubo diferencias en cuánto a disminución de espacio articular (diferencia 0.029)

 

SG no es mejor que el placebo en reducir la progresión de los síntomas en pacientes con OA cadera

Reginster y cols.

(34)

212 36 SG 1500 mgr día vs placebo Seguimiento con Rx de rodillas (espacio compartimento medial de la articulación tibio femoral)

Indice de WOMAC

Disminución progresiva espacio articular grupo placebo 0·31 mm (95% CI -0·48 -  -0·13)vs grupo SG 0·06 mm (-0·22 – 0·09).

Leve mejoría de los síntomas

 

Los resultados sugieren que el SG podría ser un agente modificador de la enfermedad en OA

Pavelká y cols. (35) 202 36 SG 1500 mgr día

vs placebo

Cambios radiográficos en espacio articular

Indice de  WOMAC y Lequesne

 

Disminución progresiva espacio articular grupo placebo 0.19 mm (IC 95% , -0.29 to -0.09 mm) vs grupo SG (0.04 mm; IC  95% , -0.06 to 0.14 mm) (P = .001). 

20-25% mejoría síntomas

 

El tratamiento con GS retarda la progresión de la OA de rodilla, posiblemente determinando la modificación de la enfermedad

  1. Número de participantes en el estudio. SG: sulfato de glucosamina. TVD: tres veces al dia

 

TABLA 2. ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON CONDROITINA

Estudio No.a Tiempo

(Meses)

Sustancias utilizadas Desenlaces medidos Resultados y conclusiones
Bucsi L,

 Poór G (36)

80 6 SC 800 mgr día vs placebo Índice de Lequesne, VAS  y tiempo para caminar 20 metros Mejoría estadísticamente significativa  en grupo de Condroitina

Sulfato de condroitina actua como medicamento sintomático de acción lenta en OA rodilla

Mazieres y

Cols. (37)

307 6 SC 1 gramo día vs placebo VAS, Índice de lequesne

 

Disminución del dolor  41%  vs 32 % (VAS).

Índice de Lequesne 25%  vs 17% (p  0.109)

La diferencia entre los grupos fue mínima con escala VAS pero no con I. de lequesne por lo que la relevancia clínica es cuestionable.

Conrozier T

(38)

104 12 SC 800 mgr día vs placebo Indice de lequesne

Estrechez espacio articular

Reducción de 50% de empeoramiento funcional comparado con placebo

SC actúa como modulador por mejoría en el espacio articular visualizado en RX y de los síntomas clínicos  por lo cual debe ser considerado en el manejo del paciente con OA

Michel y cols

(39)

300 24 SC 800 mgr día vs placebo Perdida del espacio articular evaluado por Rx de rodilla en flexión Placebo  disminución de espacio articular de 0.14 -0.61 mm (p 0.0001). No hubo cambios en el grupo tratado con SC (0.0 – 0.53 mm)

No hubo mejoría en dolor y funcionalidad

El tratamiento con SC puede retardar la progresión radiográfica en pacientes con OA. Sin embargo la relevancia clínica de los cambios estructurales observados deberá ser evaluada por futuros estudios

Kahan A y cols (40) 622 24 SC 800 mgr día vs placebo Evaluación radiográfica: espacio articular compartimiento medial de la rodilla análisis digital Reducción de riesgo relativo: 33% [IC 95% 16-46%)

Número necesario a tratar: 8 (IC 95%  5-17)

Dolor mejoro significativamente más rápido con SC vs placebo  (P < 0.01).

Los efectos sobre la estructura del cartílago articular y la disminución de los síntomas sugieren que el SC podría ser un agente modificador de la enfermedad en pacientes con OA de rodilla.

  1. Número de pacientes. SC. Sulfato de condroitina. VAS. Escala análoga visual
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2 comentarios en “Glucosamina y Condroitina en el tratamiento de la osteoartrosis”

  1. Arty Says:

    La Glucosamina-Condroitin de Vartalon Compositum en polvo de 1500-1200mg; de la compañía ASOFARMA; podrá en un tratamiento, aumentar el cartilago de la rodilla que se ha degradado.
    Al tomarla, que sintomas a futuro, tendré. En su estudio me parece que dice que se puede sufrir de dolor de cabeza, molestias gastrointestinales.

  2. maria del carmen acosta herrera Says:

    MUY BIEN EXPLICADO, ME AGRADO, GRACIAS.


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