Tratamiento profiláctico de la Migraña

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO – MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

 

TEMA: TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA MIGRAÑA

Fecha: Agosto 6 de 2009

Expositor y encargado del acta: Jairo Hernán González Bautista MD (Residente III Año de Medicina Familiar)

Revisor Acta: Nelci Astrid Becerra Martínez MD (Especialista en Medicina Familiar)

JUSTIFICACION

La migraña es una condición neurológica crónica con exacerbaciones episódicas1. Es la enfermedad neurológica más frecuente del adulto Joven y está incluida por la Organización Mundial de la Salud dentro de las veinte principales causas de discapacidad, presentando un gran impacto sobre la calidad de vida2-4.

Diferentes elementos necesitan ser considerados en el manejo de la migraña, dentro de los que están: modificaciones en el estilo de vida, evitar factores desencadenantes, terapias no farmacológicas y medicamentos. El tratamiento farmacológico es tradicionalmente dividido en agudo o tratamiento sintomático y preventivo o profiláctico.  Muchos pacientes pueden ser tratados utilizando solo tratamiento agudo. Los pacientes con ataques severos o frecuentes requerirán tratamiento preventivo.

La profilaxis requiere administración diaria de medicamentos independiente de que se presenten o no episodios de migraña. Todos los medicamentos utilizados para la prevención tienen potenciales efectos colaterales y contraindicaciones. Estos problemas pueden inducir a los pacientes a rechazar la idea de un tratamiento preventivo o conducir a una pobre adherencia1.

Esta acta revisa los principales medicamentos utilizados para el tratamiento profiláctico de la migraña. 

GENERALIDADES

La Migraña es una enfermedad común, con una prevalencia del 12% de los adultos en países occidentales, siendo tres veces mayor en mujeres que en hombres5. En Colombia se presenta un pico máximo de presentación entre la tercera y cuarta década de la vida6.

Se considera un desorden neurológico complejo que comprende aspectos  genéticos, anatómicos, inmunológicos, químicos, medioambientales y psicosociales. Está caracterizado principalmente por un funcionamiento anormal  de canales Na+ y Ca+ dependientes de voltaje,  una  sensibilización a nivel meníngeo de terminales nerviosas del trigémino y un desbalance químico con predisposición a bajos niveles de serotonina7-8.

El diagnóstico es clínico y se caracteriza por cefalea con duración entre 4-72 horas, principalmente unilateral, pulsante, de intensidad moderada a severa y agravada o causada por la actividad física. El dolor se acompaña por al menos uno de los siguientes síntomas: Nausea o vómito, fotofobia, fonofobia. El  45% de los pacientes presenta un síntoma autonómico durante un episodio agudo (Lagrimeo, hiperemia conjuntival, edema palpebral, congestión nasal o rinorrea).  Aproximadamente el 15% presentan ataques de migraña con aura. El aura consiste en la presencia de síntomas usualmente unilaterales a nivel visual, sensorial o trastornos difásicos del habla totalmente reversibles  que se desarrollan gradualmente sobre 5 minutos y duran menos de 60 minutos9-10.

El 85% de los pacientes reportan factores desencadenantes con un promedio de tres por paciente 9,11. Ver tabla 1.

TABLA 1. FACTORES DESENCADENANTES
Medioambientales (53%) Cambio de clima, calor, humedad, altitud, luz brillante, luz intermitente, ruidos con tonos altos, olores fuertes
Psicosociales (80%) Estrés , llanto, insomnio, fatiga, sobrecarga laboral
Alimentos (45%) Chocolate, derivados de la leche, frutas cítricas, fritos, nitratos, pescado. Perder una comida (57%),  Alcohol (50%)
Otras 14% mujeres migraña asociado a menstruación

 Es frecuente encontrar comorbilidades asociadas con la migraña (Ver tabla 2).

TABLA 2. COMORBILIDADES ASOCIADAS A MIGRAÑA 
CARDIOVASCULAR Hipertensión arterialEnfermedad Raynaud

Prolapso de Válvula mitral

Angina o infarto de miocardio

ECV

PSIQUÍATRICO DepresiónManía

Desorden pánico

Desorden de ansiedad

NEUROLÓGICO EpilepsiaTemblor esencial

Vértigo posicional

Síndrome de piernas inquietas

GASTROINTESTINAL Síndrome de intestino irritableEstreñimiento
OTROS AsmaAlergias
Adaptado de: Silberstein SD. Preventive migraine treatment . Neurol Clin. 2009 May;27(2):429-43.

 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA

Los objetivos del tratamiento preventivo de la migraña son:

  • Reducir la  frecuencia, duración y severidad de los episodios agudos
  • Mejorar la funcionalidad
  • Evitar o disminuir la discapacidad

INDICACIONES DE LA PROFILAXIS PARA MIGRAÑA

Las siguientes son las indicaciones de la profilaxis para migraña1,12-14

  • Migraña recurrente que interfiere con la rutina diaria y afecta la calidad de vida a pesar del tratamiento agudo
  • 2 o más ataques al mes de intensidad moderada a severa
  • Contraindicación o efectos colaterales  de medicamentos utilizados para el tratamiento agudo
  • Auras frecuentes, extremadamente largas y muy incapacitantes
  • Episodios agudos infrecuentes pero que producen gran discapacidad
  • Sobreutilización de medicamentos para tratamiento agudo
  • Migraña crónica, hemipléjica o  basilar
  • Preferencia del paciente

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Cuatro grandes grupos de medicamentos son utilizados de primera línea para el tratamiento profiláctico de la migraña: betabloqueadores, anticonvulsivantes, calcio antagonistas y antidepresivos

BETABLOQUEADORES (BB)

Son los más utilizados en el tratamiento preventivo de la migraña. La evidencia ha demostrado la eficacia del propanolol y timolol; también han sido utilizados metoprolol, atenolol, bisoprolol y nadolol lo cuales tienen alguna evidencia en estudios clínicos15-17.

El uso de BB puede estar asociado con: ganancia de peso, trastornos gastrointestinales menores, hipotensión ortostática, bradicardia. Otros síntomas como fatiga, letargia, trastornos de la memoria e impotencia pueden llegar a presentarse, aunque no son frecuentes18. Se ha evidenciado la relación entre eventos cerebro vasculares en pacientes con migraña con aura que recibieron BB19-20. No hay evidencia de que exacerben la depresión21.

Están contraindicados de manera relativa en pacientes con: ASMA, EPOC, ICC, DIABETES. Se debe ajustar la dosis a los síntomas del paciente. No hay límites en cifras tensiónales o en la frecuencia cardiaca para el ajuste de la dosis en pacientes normotensos que reciben BB12,18.

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos consisten de diferentes clases de medicamentos con diferentes mecanismos de acción entre los cuales están: Antidepresivos triciclicos, inhibidores selectivos de la receptación de serotonina,  antidepresivos noradrenergicos y serotoninergicos.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

La Amitriptilina la principal representante de este grupo continua siendo considerada el  antidepresivo de elección. Múltiples estudios han confirmado su beneficio22. La efectividad no es el resultado de tratar la depresión enmascarada23

Los efectos adversos más frecuentes son: somnolencia, Boca seca, sabor metálico, epigástralgia, estreñimiento, visión borrosa y retención urinaria. Otros efectos adversos se pueden presentar con el uso continuo y con el incremento de la dosis, a saber,  ganancia de peso, hipotensión ortostática y taquicardia refleja23.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA

La Fluoxetina tiene pobre evidencia que sustente su uso en pacientes con migraña sin depresión asociada. En algunos estudios se ha evidenciado nueva aparición o exacerbación de cefalea preexistente y efectos similares a placebo después de dos meses de terapia.  Es útil en pacientes con depresión asociada y que son intolerantes al tratamiento con amitripitlina24

Los efectos adversos más frecuentes son: anorexia, nausea, vómito y mareo.  A diferencia de otros antidepresivos es el único que no está relacionado con aumento de peso con su uso crónico25-26.

La Venlafaxina un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico ha demostrado algún beneficio en el tratamiento profiláctico, sin embargo se necesitan más estudios y de mejor calidad metodológica para considerarla de primera línea27. Al igual que la fluoxetina es útil en pacientes con depresión asociada y que no responden o presentan efectos colaterales con el uso de amitripitilina. No hay evidencia que sustente el uso de otros antidepresivos como sertralina, paroxetina, mirtazapina, duloxetina y trazodona23.

ANTICONVULSIVANTES (AC)

Los AC están considerados como tratamiento profiláctico de primera línea. A nivel molecular  la epilepsia y la migraña comparten algunas características como son el funcionamiento anormal de canales de sodio y calcio, disminución de la inhibición mediada por GABA, un aumento de la actividad excitatoria del glutamato a nivel pre-sináptico y post-sináptico28. Con excepción del acido valpróico, topiramato y zonisamida, los AC  pueden sustancialmente interferir con la eficacia de los anticonceptivos orales12.

Acido valpróico

Diversos estudios aleatorizados controlados han confirmado su efectividad29-31. Su perfil de seguridad es más favorable si se utiliza en formas de acción prolongada. Los efectos adversos más comunes incluyen: Nausea, vómito,  hepatitis y pancreatitis. El uso crónico ha sido relacionado con temblor, alopecia y aumento de peso. Es teratogénico por lo que está completamente prohibido durante el embarazo. Contraindicado en pacientes con pancreatitis, hepatitis, trombocitopenia, pancitopenia y trastornos hemorrágicos32.

Topiramato

Al igual que con el acido valpróico son los únicos aprobados por la FDA para el  tratamiento profiláctico de la  migraña. Múltiples estudios respaldan su uso como medicamento de primera línea33-35. El efecto colateral más frecuente es la parestesia en miembros, también  está asociado  a disminución de memoria, fatiga, anorexia, nausea y diarrea, dolor abdominal12,32.

Su potencial efecto sobre la disminución del peso y el control glicémico aunque no confirmados por grandes estudios hace que sea de elección en pacientes con obesidad36-37.

Otros anticonvulsivantes

Un estudio controlado con placebo de la época de los 70s sugirió un beneficio significativo con el uso de carbamazepina; sin embargo, las fallas metodológicas encontradas en el estudio no permiten utilizarlo actualmente como primera línea. El gabapentin demostró eficacia en un estudio por análisis modificado de intención de tratar, de nuevo las fallas metodológicas en este estudio no permiten obtener conclusiones sólidas12,32.

CALCIO ANTAGONISTAS (CA)

La flunarizina, un antagonista no selectivo de los canales de calcio, fue superior al placebo en seis de siete estudios aleatorizados. Un reciente metaanálisis realizado en Colombia que incluyó cuatro estudios confirma los resultados anteriores38. La ganancia de peso, boca seca, mareo, e hipotensión son los efectos colaterales más frecuentes. Puede exacerbar la depresión. Se considera de segunda línea por efectos adversos.

MEDICAMENTOS EMERGENTES

Dado que no existe por el momento el medicamento preventivo ideal, múltiples moléculas están siendo utilizadas. La lamotrigrina parece obtener buenos resultados especialmente en pacientes con migraña con aura39-40, el lisinopril un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y el candesartan parecen tener resultados promisorios con menos efectos colaterales de los CA y AC41-42.

MEDICAMENTOS DE USO NO COMPROBADO

La presente acta no pretende ser una revisión exhaustiva de todos los medicamentos utilizados para el tratamiento preventivo de la migraña. Sin embargo. La evidencia actual no justifica el uso de: Toxina botulínica, medicamentos naturales (Tanacetum parthenium, phetasites hybridus) vitaminas y otros. Faltan más estudios, con mayor rigor metodológico para establecer conclusiones definitivas.

Una revisión Cochrane43, evidenció beneficio del uso  de acupuntura como método profiláctico de tratamiento para la migraña, cuando se compara con placebo. Los estudios que comparan acupuntura vs acupuntura sham (ficticia) no muestran beneficios similares. Los efectos colaterales fueron mínimos o inexistentes. El efecto placebo puede ser uno de los factores implicados en la respuesta al grupo de tratamiento con acupuntura. Nuevos estudios podrán explicar estas diferencias y permitirnos utilizar esta herramienta que tiene una gran aceptación por parte de los pacientes en general.  

OTROS MÉTODOS

El tratamiento enfocado a evitar de manera generalizada factores desencadenantes debe realizarse de manera individual, no hay un estándar para todos los pacientes. Los factores desencadenantes pueden varíar entre los individuos y ocasionalmente en el mismo sujeto. Como consenso se considera realizar pruebas individuales de ensayo y error a través del uso de diarios de migraña. El Biofeedback, la hipnosis, el entrenamiento autógeno de Shultz, la psicoterapia individual y de grupo tienen poca evidencia dado el limitado número de estudios23.

¿CUÁL ELEGIR?

Después de revisar la evidencia disponible se considera que primero se debe evaluar al paciente con una historia y examen físico adecuado, conocer las comorbilidades, decidir entre los medicamentos de primera línea el que se va a utilizar y explicar claramente metas de la terapia, efectos colaterales y duración del tratamiento44. Recuerde que la comunicación hace parte primordial del tratamiento a largo plazo.

Uno de los principales inconvenientes en el tratamiento de la migraña es que se parte de premisas falsas y metas no realistas. Existen algunos principios que pueden guiarnos para el tratamiento que se va a utilizar, a continuación son nombrados:

  • Hágase y explique al paciente metas realistas: disminución del 50% de los episodios agudos, disminución de la duración de los episodios y mejor respuesta a tratamientos agudos
  • Inicie medicamentos de primera línea  a dosis bajas y aumente lentamente hasta que obtenga respuesta, alcance dosis máxima o presente efectos adversos.
  • El beneficio ocurre entre las  12 semanas – 6 meses
  • Los efectos colaterales ocurren principalmente al inicio del tratamiento y suelen ser leves y auto limitados
  • Tenga siempre presente las comorbilidades para elegir el medicamento que va a utilizar
  • Hasta la fecha ningún medicamento de primera línea ha dado mejores resultados que otro
  • Combine dos medicamentos de primera línea con diferente mecanismo de acción en caso de no respuesta
  • Promueva siempre el autocuidado e individualice la información con respecto a factores desencadenantes
  • Los episodios migrañosos pueden reaparecer una vez suspendido el medicamento

La tabla 3 resume los medicamentos de primera línea considerados por tener evidencia tipo A (Múltiples estudios controlados, doble ciegos, aleatorizados)

El tratamiento preventivo es recomendado por 6-12 meses45. Hasta la fecha, ningún experimento clínico aleatorizado controlado ha sido realizado para investigar frecuencia de la migraña después que el tratamiento preventivo ha sido descontinuado. 

TABLA 3. MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO PREVENTIVO  DE LA MIGRAÑA
Medicamento Dosis/día Modo de Acción Efecto Colateral más frecuente
Topiramato 50-200 mgr Bloqueo de canales de Na dependiente de voltaje ParestesiasFatiga

Pérdida de peso

Acido Valproico 500-1500 mgr Bloqueo de canales de Na dependiente de voltaje Ganancia de pesoBoca seca

Alopecia

Propanolol 40-240 mgr B- Bloqueador Mareohipotensión ortostática

bradicardia

Amitripitilina 25-150 mgr Antidepresivo tricíclico SomnolenciaGanancia de peso

Efectos anticolinergicos

GUIAS DE TRATAMIENTO

La Academia Americana de Neurología, el Colegio Americano de Médicos junto con la Academia Americana de Médicos Familiares, y la Federación Europea de Sociedades Neurológicas ha establecido guías de manejo de pacientes con migraña17,22,46,.

CONCLUSION

“El manejo de la migraña no es una labor simple. El clínico debe ser consciente que el paciente debe comprender  y aceptar las  estrategias de tratamiento para que estas funcionen. La educación es lo más relevante cuando se planean tratamientos a largo plazo como en este caso la terapia preventiva1”.

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4 comentarios en “Tratamiento profiláctico de la Migraña”

  1. jorge emilio Says:

    qfelicidades que buena publicación ; soy médico general hondureño y me gustaría estar informado de todo lo referente a la actualidad en neurología ;gracias

  2. Alvaro Says:

    Hola! Acabo de leer esto y mientras lo leía me estaba dando cuenta que es exactamente lo que le pasa a mi mama y a mi. Vi medicamentos como la anitriptilina que es uno que estamos usando y no vi medicamentos como el Naramig o el Zomig que también lo usamos. Creo que muy pocas personas pueden saber que es la migraña, ya que es algo que te inutiliza, nose si es el termino adecuado. Realmente valoro mucho el esfuerzo de toda la gente que trabaja para combatir esta enfermedad, que realmente es enloquecedora. Saludos!
    Alvaro H.


  3. I think this is one of the most important info for me. And i am glad reading your article.
    But should remark on few general things, The website style is perfect, the articles is really great : D.
    Good job, cheers

  4. Augusto Sandoval Says:

    La niña de 14 años de una colega de trabajo tiene esta discapacidad por estrés quisiera que esta información se difunda amplia mente para poder ayudar a sobrellevar este problema gracias el reportaje es muy bueno


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