Exposición Ocupacional al VIH: Recomendaciones y profilaxis

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO – MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

 

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH): RECOMENDACIONES Y PROFILAXIS

Fecha: Septiembre 24 de 2009

Expositor y encargado del acta: Catalina Porras Leal MD (Residente II Año de Medicina Familiar)

Revisor Acta: Luz Helena Alba Talero (médico especialista Medicina Familiar).

JUSTIFICACIÓN:

El personal de salud está siempre en riesgo de exposición accidental a secreciones potencialmente infecciosas como sangre, orina, lágrimas, líquido cefalorraquídeo, fluido pleural, sinovial,  peritoneal, etc, sometiéndose a un mayor riesgo de contagio de VIH. La principal acción  encaminada a disminuir este riesgo es la implementación de medidas preventivas como  el uso de guantes, gafas protectoras, batas, el lavado de manos y la adecuada manipulación de agujas. Pese al conocimiento de estas medidas por parte de los profesionales de la salud, muchos accidentes siguen ocurriendo por lo que es de gran interés realizar una revisión sobre cómo actuar ante una exposición de riesgo y cuándo iniciar la profilaxis post-exposición para VIH en el lugar de trabajo.

DESARROLLO DEL TEMA

Información obtenida del CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades)  durante el periodo comprendido entre 1985 y 2001 indica que hubo 57 casos confirmados de VIH en trabajadores de la salud después de exposición ocupacional a VIH y 138 casos de posible transmisión en trabajadores sin factores de riesgo conocidos diferentes a la exposición ocupacional en los que la sero-conversión post-exposición no ha sido documentada.

Los casos de exposición ocurrieron principalmente a través de lesión percutánea por pinchazos o heridas con objetos cortopunzantes (la mayoría con agujas huecas) en donde la sangre fue la principal fuente de contacto. (1)

La meta en relación con la disminución de accidentes ocupacionales es prevenir el contacto con sangre y otros fluidos corporales sin embargo también es de gran importancia el manejo apropiado post- exposición en el lugar de trabajo. 

En 1996 el servicio de salud pública de Los Estados Unidos publicó las primeras recomendaciones para el manejo profiláctico post-exposición.  Estas recomendaciones se han actualizado en dos ocasiones y desde la publicación de las más recientes guías en el 2001 nuevos agentes antirretrovirales han sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) y nueva información está disponible acerca del uso y la seguridad de la PPE. Esta revisión se basa en las guías publicadas en el 2005 por el servicio de salud pública de Los Estados Unidos  para el manejo de exposición ocupacional para VIH y recomendaciones para la profilaxis post-exposición. (2) 

Las personas con mayor riesgo frente a  exposición a sangre u otros fluidos corporales son el personal del servicio médico de urgencias, trabajadores de salud oral, personal que realiza autopsias, enfermeras profesionales, enfermeras auxiliares, médicos, estudiantes y personas que realizan trabajo voluntario en instituciones sanitarias. 

Se sugieren como medidas preventivas:

- Lavado de manos cuando haya contacto con sangre o algún fluido potencialmente infeccioso y después de retirarse los guantes.

- Uso de guantes cuando hay contacto físico con el paciente, al realizar procedimientos como intubación, broncoscopia, endoscopia, lavado de material contaminado.

- Tapabocas al realizar procedimientos dentales, quirúrgicos, de laboratorio o necropsias.

- Protección visual en procedimientos con riesgo de salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales.

- Respecto al manejo del material cortopunzante se recomienda desecharlo en recipientes adecuados como el guardián; también se debe evitar tapar, doblar o quebrar agujas, hojas de bisturí u otros elementos corto- punzantes. No recoger con las manos elementos corto punzantes, prefiriendo utilizar pinzas. 

El guardián se debe inactivar con solución de hipoclorito de sodio al 0.5% durante 30 minutos, se vacía el Hipoclorito, se sella el guardián y se deposita en la bolsa roja para su recolección y posterior disposición en el relleno sanitario.

La exposición que pueda poner en riesgo de contagio con VIH al personal de salud se define como lesión percutánea (pinchazo o lesión con objeto afilado), contacto con mucosas y contacto con piel no-intacta (como piel agrietada, con abrasión o con dermatitis).

El Semen y la secreción vaginal también son potencialmente infecciosos aunque el contacto con este tipo de sustancias en la mayoría de los casos se realiza por contacto sexual. 

-Los fluidos potencialmente infecciosos son: Cerebroespinal, sinovial, peritoneal, pericárdico y liquido amniótico, aunque  el  riesgo real de cada uno de ellos  es desconocido. 

-Los fluidos con menor potencial infeccioso son: heces, secreción nasal, saliva, esputo, sudor, lagrimas, orina y vomito a menos que contengan sangre visible.

El porcentaje de riesgo para transmisión de VIH según la vía de contacto es:

  • Lesión percutánea: 0.3%  (95% C.I.=0.2 -0.5) (3)       
  • Contacto con mucosas: 0.09%  (95%C.I.=0.006 0.5) (4)
  • Piel no intacta: aunque se ha documentado, el riesgo no se ha cuantificado, se estima que es menor que el de contacto con mucosas (5)

Factores que afectan el riesgo: Estudios epidemiológicos y de laboratorio sugieren que hay factores que pueden afectar el riesgo de transmisión de VIH como:

  1. Lesión profunda. OR:15
  2. Sangre visible en aguja. OR:6.2
  3. Contacto con aguja que haya estado previamente en una vena o arteria. OR:4.3
  4. Otros: personas con enfermedad terminal (posiblemente por mayor carga viral durante este estado), sin embargo la medida de carga viral en plasma refleja a los virus que no están en la célula además las células infectadas pueden trasmitir la infección en ausencia de viremia, títulos bajos como una carga viral menor de 1500 no descarta la posibilidad de transmisión. 

¿Qué medidas se recomiendan ante la exposición a fluidos potencialmente contaminados?:

  • Si el contacto es en piel lavar el área con agua y jabón.
  • Mucosas: irrigar el sitio con copiosas cantidades de agua o solución salina normal.
  • Ojos: irrigar con solución isotónica comercialmente preparada si no está disponible lavar con solución salina normal o agua limpia.
  • No hay evidencia que sugiera que lavar el área con antisépticos o solución cáustica disminuye el riego.
  • Contactar al personal de epidemiología hospitalaria o remitir al servicio de urgencias.
  • Llenar un reporte escrito con detalles de lo ocurrido.(fecha, hora, detalles de la exposición, fuente y conducta adoptada)
  • El paciente fuente debe ser identificado con nombre, fecha de nacimiento, EPS.
  • Considerar posible riesgo de contagio de otros patógenos como sífilis, Hepatitis B y Hepatitis C. (6), (7). 

Profilaxis Post-Exposición:

Estudios sobre la patogénesis del VIH han demostrado que la infección sistémica no ocurre inmediatamente después de la exposición al virus por lo que existe un “periodo de ventana” útil para realizar intervenciones preventivas. Generalmente los virus pueden ser encontrados en células presentadoras de antígenos aproximadamente 24 horas después de la adquisición del virus y en nódulos linfáticos regionales en las primeras 48 a 72 horas. La viremia es detectable en sangre cinco días después de la exposición; pocos estudios y algunos reportes de casos han mostrado seguridad y viabilidad de la profilaxis post-exposición en personal de salud.

Evidencia sobre la eficacia de la prevención proviene también de estudios de transmisión de VIH de la madre al recién nacido; administrar tratamiento antirretroviral al infante dentro de las primeras 48 horas después del nacimiento tiene un 65% de eficacia en la prevención de la transmisión en comparación con la no intervención. Adicionalmente, estudios en animales han demostrado que la infección por el virus de la inmunodeficiencia en simios puede ser prevenida con tratamiento antirretroviral después de la inoculación intravenosa, intravaginal y transrectal. (1)

Actualmente no se recomienda la monoterapia, se considera más beneficioso el régimen con varios fármacos, sin embargo algunos estudios sugieren que no siempre es exitosa en prevenir la infección. En un estudio que reportó 21 casos de falla de la profilaxis ocupacional, 5 fueron manejados con varios antirretrovirales, (1) 

Las personas que inicien profilaxis post-exposición deben completar un régimen de 28 días. Estas recomendaciones surgen de un estudio realizado en animales donde 24 macacos fueron inoculados con virus de inmunodeficiencia de simio. En aquellos animales a los que se les inició tenofiven durante las primeras 24 horas y se les administró la molécula por 3 días se evidenció seroconversión en el 50%;  con 10 días de tratamiento una seroconversión del 25%  y 0%  de seroconversión en los que se sostuvo el tratamiento por 28 días. (1,8).

Al evaluar la necesidad de inicio de profilaxis post-exposición se debe determinar si existió una exposición real, cuál fue la puerta de entrada y valorar la fuente de contagio. Igualmente, se debe preguntar al paciente fuente su estado de salud, si es portador del virus,  se debe obtener información acerca de su manejo antirretroviral, la efectividad del mismo y obtener la carga viral. Si no se tiene información se debe realizar un test rápido de VIH que provee resultados en 20 a 40 minutos. Si el resultado es positivo se debe confirmar con pruebas definitivas para VIH. Se puede iniciar profilaxis-post exposición cuando se sospecha contagio, si se confirma que es negativo se debe suspender el tratamiento o tomar la decisión de acuerdo al riesgo-beneficio. (6)

Recomendaciones para la selección de antirretrovirales:

-Valorar el riesgo-beneficio de infección vs toxicidad.

-Si hay sospecha de resistencia se debe consultar con un experto o reevaluar a las 72 horas.

-Iniciar tan pronto como sea posible y sostener el tratamiento por lo menos 28 días.

-Para el manejo de VIH se recomienda el uso de dos o más medicamentos con diferente mecanismo de acción pues así se obtiene un efecto aditivo preventivo, se disminuye la carga viral, la infección oportunista y la muerte. (2)

A las personas a quienes se les va a iniciar manejo con antirretrovirales se les debe informar acerca de las posibles reacciones adversas incluyendo nauseas, diarrea, dolor abdominal, anemia y neutropenia.

La mayoría de las exposiciones a VIH requieren un régimen de 2 fármacos usando dos inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos, o uno de estos y un inhibidor de la transcriptasa reversa nucleótido.

Algunas combinaciones que se pueden considerar para profilaxis post-exposición son:

  • Zidoudina y Lamivudina o Emtricitamibe
  • Estavudine y Lamivudina o Emtricitamibe
  • Tenofovir y Lamivudina o Emtricitamibe
  • La combinación Estavudina y Didanosina es tóxica por lo que no se recomienda. Se han reportado efectos adversos como neuropatía y pancreatitis.

Si hay mayor riesgo de contagio o hay sospecha de resistencia se debe agregar un tercer o cuarto fármaco, el servicio de salud pública de Estados Unidos recomienda añadir inhibidores de proteasa:

  • Lopinavir/ritonavir
  • Atazanavir,fosamprenavir
  • Efavirenz cuando hay resistencia a inhibidores de proteasa, se debe tener precaución con embarazadas por el alto riesgo de teratogenicidad.

Antirretrovirales durante el embarazo:

Información acerca del potencial efecto de los antirretrovirales en el desarrollo del feto son escasos, se ha observado:

  • Carcinogenesis y mutagénesis con Zidovudina in Vitro.
  • Efectos teratogénicos con Efavirenz.
  • Hiperbilirrubinemia y cálculos renales con Indinavir en adultos que pueden ser perjudiciales en el recién nacido.

SEGUIMIENTO

  • Consejería, evaluación médica, ELISA a las 6, 12 semanas y al sexto mes después de la exposición)
  • Seguimiento extendido: mayor de 12 meses si hay coinfección con Hepatitis C.
  • Solicitar hemograma función renal y hepática
  • Si se inicia manejo con inhibidores de proteasa: solicitar triglicéridos
  • Si está en manejo con Indinavir: valorar si hay alteraciones como cristaluria, hematuria, anemia hemolítica y hepatitis. (2)

CONCLUSIONES:

  • Todas las personas que tengan un riesgo potencial de exposición a fluidos contaminados con virus del VIH ya sea médicos, enfermeras, auxiliares, estudiantes etc, deben cumplir con las medidas preventivas para disminuir el riesgo de accidentes ocupacionales tales como  el uso de guantes, gafas protectoras, batas, lavado de manos y adecuada manipulación de agujas u objetos cortopunzantes.
  • Si hay exposición a fluidos contaminados se debe diligenciar un reporte escrito con detalles de lo ocurrido que incluya fecha, hora, detalles de la exposición, fuente y conducta adoptada. Si el paciente fuente es VIH (+) se debe obtener información sobre el manejo antirretroviral, su efectividad y obtener la carga viral. Si no se sabe se debe realizar un test rápido de VIH; si este resulta positivo se debe confirmar con pruebas definitivas para VIH.
  • Iniciar profilaxis post-exposición cuando se sospecha contagio: si se confirma que es negativo se debe suspender el tratamiento o tomar decisiones para evaluar riesgo-beneficio. Se recomienda discutir el caso con el servicio de Infectología.
  • Comenzar con un régimen de 2 fármacos: dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos o uno de estos y un inhibidor de la transcriptasa inversa nucleótido.
  • Si hay mayor riesgo de contagio o hay sospecha de resistencia se debe agregar un tercer o cuarto fármaco, el servicio de salud pública de Los Estados Unidos recomienda añadir inhibidores de proteasa. Hacer seguimiento a las 72 horas.
  • Durante el embarazo no se recomienda el uso de Zidovudina, Efavirenz o Indinavir por sus efectos tóxicos.
  • Hacer seguimiento a las 6 y 12 semanas y al sexto mes después de la exposición con  evaluación médica, ELISA. Se recomienda seguimiento a los 12 meses si hay coinfección con Hepatitis C. Se debe  evaluar con hemograma, pruebas de función renal y hepática.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Landovitz. Occupational and Nonoccupational Postexposure Prophylaxis for HIV in 2009. Topics in HIV Medicine. Vol 17, issue 3 julio/agosto 2009 pg104-108.
  2. Adelisa L. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. CDC sep 30,205/vol. 54/No RR-9 2005
  3. Bell.DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in health-care workers: an overview. Am J Med, 1997
  4. Ippolito G. Italian Study Group on Occupational Risk of HIV Infection. The risk of occupational human immunodeficiency virus in health care workers. Arch Int Med 1993;153:1451-8.
  5. Louise J. Occupational Exposure to HIV in Health Care Settings.NEJM. 2003; 348: 826-33.
  6. Myers F. How to protect yourself after body fluid exposure. Nursing 2009.Mayo, 22-28
  7. Granados C. Guía de práctica clínica de VIH/SIDA. Recomendaciones basadas en la evidencia, Colombia. 2006. Asociación Colombiana de Infectología, 294-326.
  8. Tsai C. Effectiveness of postinoculation (R)-9(2-phosphomylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J virol,1998;72:4265-4273.
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