Sífilis y embarazo

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

SÍFILIS Y EMBARAZO

Octubre 1 de 2009

Expositor y encargado del acta: Dra. Haydi Magali Caro Gutierrez. Residente I año de Medicina Familiar - Pontificia Universidad Javeriana

Docente Encargado: Dr. Ricardo Alvarado Bestene. Médico familiar – Pontificia Universidad Javeriana

JUSTIFICACION

La sífilis gestacional es una enfermedad infecciosa prevalente que condiciona en términos de cantidad o calidad de vida, de la cual conocemos la historia natural de la enfermedad y sabemos que existen pruebas para su detección.

La sífilis congénita es la complicación más severa por la transmisión del  Treponema pallidum de una madre infectada a su feto. El Treponema pallidum es una espiroqueta que infecta de manera específica el tejido humano. Por nuestras condiciones socioeconómicas sigue siendo un grave problema en Salud Pública; a pesar que se conoce los mecanismos de transmisión, formas específicas de tratamiento la situación de desempleo, la violencia y el grave problema de desplazamiento a que ha conllevado ésta, ha hecho que la tasa de incidencia de la sífilis congénita, en el territorio nacional, tenga una tendencia lineal en ascenso.

Además la intervención modifica la historia natural de la enfermedad y es aceptable en relación a costoefectividad. Por lo tanto, es importante desarrollar un tema que garantice la atención prenatal de calidad, con base científica en cada una de las actividades e intervenciones médicas, ya que la enfermedad se puede prevenir fácilmente y es susceptible al tratamiento disponible. 

DESARROLLO DEL TEMA

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema Pallidum transmitida por vía sexual, sanguínea o perinatal, relativamente frecuente en el embarazo, sobretodo en poblaciones con altos índices de pobreza, drogadicción y promiscuidad. 

Durante el año 2.000, se reportaron al SIVIGILA, 952 casos probables de sífilis congénita, con una incidencia de 0,98 por mil nacidos vivos; que ha sido una de las cifras más altas en los últimos 25 años. Finalmente, en el año 2.002 se notificaron 35% más de casos con respecto al 2.001, con una incidencia de 1,23 por mil nacidos vivos.  En los departamentos de Cesar, Arauca, Meta y Valle se presentó notificación de casos tres veces superior al resto del país. Esto es aún más dramático, si tenemos en cuenta que hay problemas graves en la notificación de los casos nuevos de sífilis, lo que nos hace pensar que la cifra es aún mayor. 

Ante ésta situación, queda el reto de reducir la incidencia de la enfermedad en las gestantes mediante la detección, el diagnóstico precoz y el suministro de tratamiento adecuado y oportuno. 

Algunas causas relacionadas con la prevalencia son: abuso de sustancias, VIH, falta de controles prenatales, fallas de tratamiento o reinfección. (2)

El periodo de incubación de la enfermedad es en promedio tres a seis semanas.

La lesión primaria denominada chancro sifilítico es una úlcera indolora, de bordes elevados y base con granulación que se resuelve espontáneamente. Puede cursar con adenopatías inguinales no dolorosas o puede pasar inadvertida, por la característica de indolora o por la localización como sucede con el chancro cervical. (3)

De 4 a 10 semanas luego de la curación del chancro pueden aparecer erupciones cutáneas tipo pápulas, Condilomas planos, zonas de alopecia entre otras. 

Los desenlaces de esta infección con relación al embarazo son: aborto tardío espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y SIFILIS CONGENITA. Esta última se presenta en el 50% si es hijo de madre con infección primaria o secundaria. (2). 

Diagnóstico:

Existen pruebas específicas (treponémicas) e inespecíficas (no treponémicas) para realizar el diagnóstico de sífilis. 

Las pruebas inespecíficas disponibles son RPR (prueba de la reaginina plasmática rápida) VDRL (Venereal disease research laboratory), las cuales son positivas a partir de la sexta semana de infección. Son útiles para seguimiento al tratamiento. La prueba VDRL se realiza únicamente en laboratorios de referencia. (3). Algunos falsos positivos de estas pruebas están dados por la presencia de Artritis reumatoide, LES, síndrome Anticuerpo antifosfolipidos, Inmunización o el mismo embarazo.

Las pruebas treponémicas (Específicas) son FTA ABS (Prueba de absorción de Anticuerpos fluorescente para el T. pallidum), MHA TP (análisis de micro hemaglutinación para Ac contra el treponema) y TA PA (Prueba de aglutinación positiva de T. P).

Las pruebas específicas son positivas en la totalidad de los pacientes con sífilis  sin tratar, o tratada bien o mal, por eso no sirve para evaluar resultados de tratamiento. (3)

Tratamiento:

Los objetivos del tratamiento son: curar a la mujer infectada, evitar consecuencias como  la sífilis congénita, tratar in útero al feto sifilítico. Pero sobretodo va encaminado a realizar búsqueda, tratamiento y seguimiento oportuno de las pacientes con la enfermedad. 

La guía colombiana propone el siguiente esquema de tratamiento cuando la edad gestacional es menor a 34 semanas. (4)

Sífilis primaria  o secundaria o

Latente temprana

S. Indeterminada  o latente tardía excepto neurosifilis Neurosífilis
Penicilina Benzatínica 2.4 millones IM única dosis P. Benzatínica 2.4 millones IM semanal  3 dosis P. Cristalina 4 millones cada 4 horas por 10-14 días.

Si la paciente tiene más de 34 semanas de gestación se recomienda Penicilina Cristalina 4 millones IV  cada 4 horas durante 10-14 días. 

Se debe dar nuevo tratamiento a pacientes con Reinfección, que presenten aumento de 4 veces los niveles serológicos o persistencia de síntomas o signos. 

En caso de alergia a la Penicilina se debe hacer Desensibilización a nivel intrahospitalario, con exposición a cantidades crecientes de la Penicilina indicada ya sea por vía oral o vía intravenosa.

Sífilis congénita:

Se presenta  en 50% si es hijo de madre con sífilis y la mayoría puede no presentar manifestaciones físicas al nacimiento (1). Algunas formas de presentación de sífilis congénita son: síndrome pseudogripal, exantema, linfadenopatía generalizada, neumonía alba de Virchow, cirrosis hepática, osteocondritis de huesos largos, macrovellosidades placentarias.

El síndrome Pseudogripal se caracteriza por síntomas gripales, signos meníngeos y  tibia en sable (osteocondritis y periostitis). El exantema suele presentarse con pápulas, máculas o ampollas. En linfadenopatía generalizada se asocia esplenomegalia, anemia y/o ictericia. Son manifestaciones tardías: Dientes Hutchinson, queratitis, sordera, nariz silla de montar y  tibia en sable. (1,2)

Para hacer el diagnóstico fetal se dispone de las siguientes pruebas: VDRL, LCR, ecografía y espiroquetas en liquido amniótico.

Según los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo, el CDC (1998) recomienda el siguiente esquema de tratamiento:

-  Asintomático con LCR anormal

    Penicilina G acuosa 50.000u/kg IV cada 12horas por siete días.

    Penicilina G procaínica 50.000u/kg IV cada 8 horas por tres días.

-  Asintomático con LCR normal

    Penicilina Benzatínica 50.000u/kg IM única dosis.

Los recién nacidos tratados deben ser seguidos clínicamente y con pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas (VDRL o RPR) a los 3, 6 y 12 meses. Se debe esperar que los títulos disminuyan por lo menos dos diluciones o la prueba se torne no reactiva en tres meses. Si a los seis meses de vida la prueba continúa reactiva, es indicación de nuevo tratamiento.

Si existió compromiso de SNC, se debe examinar el LCR a los seis meses, en el que se espera  la negativización de la serología. Si ésta persiste positiva se debe tratar nuevamente con PNC por 14 días.

Se debe recomendar una minuciosa exploración oftalmológica, auditiva y neurológica al cumplir los tres años de edad. 

CONCLUSIONES:

La sífilis es una enfermedad de presentación frecuente en nuestro medio, y dada la probabilidad de desarrollar desenlaces tanto en la madre como en el feto, se justifica y se debe realizar búsqueda, tratamiento farmacológico y seguimiento oportuno de las pacientes con la enfermedad. Esto incluye  la educación a la paciente. Realizar tamización en el primer control prenatal y al tercer trimestre si existen factores de riesgo.

Se debe garantizar tratamiento  de todos los contactos sexuales para evitar la reinfección. Así como iniciar tratamiento inmediato después de obtener el resultado de la prueba presuntiva.

Y tener en cuenta que el único medicamento que ha demostrado curación de la enfermedad es la Penicilina, por lo tanto este es el medicamento de elección a la hora de tratar.

Como hemos visto, la piedra angular en el tratamiento de la sífilis congénita es la prevención, con políticas dirigidas a la atención primaria en salud, tamización en la población, control prenatal y diagnóstico temprano.

Bibliografía

  1. Alvarado R, Universitas Médicas. Mantenimiento de la salud de la mujer embarazada. PUJ 2009 50 (2); 237-261
  2. Fernando Sánchez. Alto riesgo obstétrico. Patología médica antenatal UNAL. ed. 1998. Cap. II.; 109-112
  3. Williams Obstetricia. Ed. 21 Panamericana. 2009. Cap. 57. enfermedades de transmisión sexual; 1252-1257
  4. Ministerio de la Protección Social. Sivigila. Sistema de Vigilancia en Salud Pública. Boletín Epidemiológico. Semana epidemiológica N. 38. Septiembre 14-20 de 2003. Indicadores básicos de salud en Colombia.
  5. Elsevier Science Inc., SYPHILIS IN PREGNANCY A REVIEW.  Prim Care Update Ob/Gyns 2000;7:26–30.©200.
  6. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. DOI:      10.1258/ijsa.2008.008279. International Journal of STD & AIDS 2008; 19: 729–     740

 

 

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