Estreñimiento en el adulto mayor

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR 

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR

Fecha: Junio  27 de 2010

Autor: Dra. Magda Milena Caro Forero. Residente de Primer año Medicina familiar – Pontifica Universidad Javeriana

Docente encargado: Dra. Nelci Astrid Becerra. Médico familiar – Pontificia Universidad Javeriana

 

INTRODUCCIÓN

El estreñimiento es una queja común en los adultos mayores. Aunque no es una consecuencia fisiológica del envejecimiento, los cambios en el estilo de vida y  hábitos alimentarios, la disminución de la movilidad, las comorbilidades  médicas con polimedicación secundaria y su impacto iatrogénico,  alteran la función intestinal  y pueden contribuir a su mayor prevalencia.

La prevalencia estimada del estreñimiento varía de 2 al 28%, la cual aumenta con la edad y  en medios hospitalarios hasta un 50%. El estreñimiento se encuentra dentro de los cinco primeros  diagnósticos  más comunes  de la consulta  ambulatoria de gastroenterología. Se presenta más frecuentemente en mujeres, raza negra, personas de niveles socioeconómicos más bajos y  que viven en zonas rurales.

Esta condición impacta negativamente  la calidad de vida,  percibida por el adulto  como una condición de deterioro orgánico y funcional atribuido a la edad,  con las discapacidades que trae y la necesidad de cuidadores permanentes cuando se asocia a otras comorbilidades  como  la impactación e incontinencia  fecal que conllevan otro tipo de complicaciones médicas.

No hay un consenso en la práctica general en relación con la estrategia más eficaz  para el  manejo del estreñimiento crónico  en el adulto mayor.  Dentro de las diversas causas, el  estreñimiento funcional  es el principal factor asociado,  por lo que el manejo debe ser individualizado y  adaptado a las necesidades  y expectativas de cada individuo, sobre la base de una valoración geriátrica integral, la red de apoyo socio familiar y las condiciones mentales, físicas y clínicas que condicionan las opciones de tratamiento y su efectividad.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN

El término de estreñimiento se refiere a la dificultad  o tensión en la defecación,  movimientos infrecuentes del intestino durante un periodo de 6 meses asociados a síntomas que incluyen deposición dura, seca, dolor y distensión abdominal. Las definiciones de la función intestinal normal varían, pero se ha estandarizado como  normal una frecuencia entre tres veces al día  y tres veces a la semana, con base en los criterios de Roma III citada más adelante. Sin embargo, se ha visto que la percepción del adulto se enfatiza más en la frecuencia que en las características  mismas de la deposición  y puede generar erróneamente una sensación  de estreñimiento y  la automedicación de laxantes que  con el tiempo  van a empeorar la función intestinal, producir inercia colónica, fenómenos de tolerancia y estreñimientos de difícil manejo.

 Por esta razón,  es importante aclarar durante el interrogatorio la frecuencia, características de las heces y el esfuerzo durante la evacuación para identificar realmente esta condición y los factores  médicos, farmacológicos y  psicosociales que pueden estar  asociados.

A continuación se citan los criterios para la definición de la constipación funcional crónica en adultos según Roma III.

 Criterios de constipación funcional crónica en adultos (criterios de Roma III)[i]


Dos o más de los siguientes durante al menos 12 semanas con inicio de síntomas en los últimos 6 meses:
  Esfuerzo en más de 25% de las defecaciones
  Heces duras en más del 25% de las defecaciones
  Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las defecaciones
  Sensación de obstrucción o bloqueo ano rectal en más de 25% de las defecaciones
  Maniobras manuales (por ejemplo, la evacuación digital, soporte del suelo pélvico) para facilitar más del 25 % de las defecaciones
  Menos de tres defecaciones por semana


 CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento se puede dividir en causas primarias y secundarias, según sea el factor desencadenante una condición  al sistema gastrointestinal. El proceso diagnóstico combina la valoración clínica del paciente con la respuesta a la instauración  de algunas medidas terapéuticas. Es necesario una adecuada historia clínica y una exploración física que incluya una valoración de la función  neurológica y un detallado examen del área perineal y rectal,  que permitan valorar el tono en reposo del esfínter  anal y la elevación del piso pélvico con  el pujo, así como indagar sobre hábitos dietarios, condiciones médicas, uso de medicamentos y capacidad funcional,  que permitan identificar sí se trata de un estreñimiento primario o secundario.

 ESTREÑIMIENTO PRIMARIO

 Las principales causas de estreñimiento se pueden clasificar en tres grupos: el estreñimiento de tránsito normal o funcional (más común), el estreñimiento de tránsito lento, y la disfunción ano rectal o de piso pélvico.

El estreñimiento de tránsito normal se asocia a síndrome de intestino irritable, alteraciones en hábitos alimentarios y es la causa más frecuente de estreñimiento en el adulto mayor.

Las causas  de la constipación de tránsito lento no están claras; los mecanismos fisiopatológicos postulados incluyen anormalidades del plexo mientérico, inervación colinérgica defectuosa y anomalías del sistema de transmisión noradrenérgico neuro-muscular. Se ha asociado con  alteraciones en los  hábitos alimentarios,  que generan  lentificación en la actividad propulsiva del intestino, condición más frecuente en mujeres y el adulto mayor. Se maneja modificando  los hábitos dietarios con incremento en ingesta de líquidos, debe evitarse el uso de medicamentos porque pueden empeorar el cuadro clínico. La corrección quirúrgica se reserva para pacientes  que no responden al manejo médico.

La disfunción ano rectal es la coordinación ineficiente de la musculatura pélvica en el mecanismo de evacuación, generalmente asociado a procedimientos quirúrgicos, el parto y algunas alteraciones neurológicas; es más frecuente en mujeres. Estos pacientes son más propensos a quejarse de sensación de evacuación incompleta, obstrucción o  necesidad de la manipulación digital. Puede ser un trastorno adquirido de comportamiento. Se maneja con terapia de biofeedback.

ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO

Estas condiciones pueden ser excluidas por una historia clínica minuciosa y examen físico completo. Una guía de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA)[ii]  recomienda tomar  hemograma, glucosa sérica, hormona estimulante de tiroides, calcio y los niveles de creatinina, según las condiciones individuales de cada paciente.

Una sigmoidoscopia o  colonoscopia para excluir  cáncer de colon está indicada en pacientes mayores de 50 años con sangrado rectal, cambios en el patrón intestinal,  sangre oculta positiva en materia fecal, inicio tardío de síntomas, pérdida de peso y antecedente familiar de neoplasia o poliposis de colon.

Las siguientes son las condiciones clínicas y farmacológicas a tener en cuenta dentro de la valoración del estreñimiento secundario[iii], [iv].

Causas del estreñimiento secundario


Enfermedades endocrinas y metabólicas

Diabetes mellitus

Hipercalcemia

Hiperparatiroidismo

Hipotiroidismo

Uremia, Amiloidosis

Distrofia miotónica

Esclerodermia

 

Enfermedades neurológicas

Neuropatía autonómica

Enf. Cerebrovascular

Enfermedad de Hirschsprung

Esclerosis múltiple

Lesión en  Médula espinal

Enfermedad de Parkinson, tumores

Condiciones psicológicas

Ansiedad,

Depresión

Somatización

 

 

 

Anomalías estructurales

Fisuras anales, hemorroides

Estenosis del colon

Enfermedad inflamatoria intestinal obstructiva

Masas  en colon

Prolapso rectal y rectocele

 

 

Otro Síndrome del intestino irritable


 Los medicamentos comúnmente asociados con el estreñimiento secundario[v]


Antiácidos

Antidepresivos

Antihistamínicos

Calcioantagonistas              

Clonidina

Diuréticos

Hierro, calcio

Anticolinérgicos

Levodopa,  narcóticos

AINES, opioides

Psicotrópicos,

Simpaticomiméticos


 

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

 El estreñimiento primario puede estar asociado a factores como una dieta inadecuada y baja en fibra, deshidratación,  disminución en la ingesta alimentaria, movilidad reducida, retención de evacuación fecal y tono muscular reducido, factores que son  muy frecuentes en el adulto mayor y  deben ser tenidos en cuenta en la valoración inicial de todo paciente con estreñimiento. Aunque en la práctica clínica, la modificación  de estas medidas no farmacológicas en el adulto mayor, quien por las condiciones  y comorbilidades  de base no tiene igual respuesta y adherencia, no deben ser subestimadas y siempre ser el punto inicial de manejo para el control del estreñimiento en el adulto mayor.

Factores a indagar

  •   Estilos de vida:

o   Vida sedentaria

  • o   Pérdida  del  hábito de  defecación
  • o   Cambios ambientales y psicosociales
  • o   Patrón intestinal:

Frecuencia, tiempo habitual, características de las heces

Historia de estreñimiento y/o incontinencia  fecal

  • o   Habilidad funcional, principalmente para el uso del baño
  • o   Mantener un diario del hábito intestinal
  • ·         Hábitos alimentarios:
    • o   Tipo de líquidos preferidos, ingesta diaria habitual
    • o   Dieta pobre en FIBRA
    • o   Acción astringente de ciertos alimentos y bebidas
    • ·         Causas iatrogénicas:
      • o   Historia médica
      • o   Medicamentos actuales, incluye laxantes

 ·         Causas patológicas:

  •  
    • o   Enfermedades intrínsecas del aparato digestivo
    • o   Disfunción  secundaria a trastornos sistémico
  • ·         Causas psicológicas

La siguiente es una nemotecnia útil para evaluar  las condiciones que se asocian comúnmente con  estreñimiento en la valoración del adulto mayor:

Las 10 D´de la constipación en el adulto[vi]

1.  Medicamentos (Drugs)

2. Disfunción en hábito defectorio (Defecatory dysfunction  )

3.  Enfermedades degenerativas  (Degenerative disease)

4.      Disminución en ingesta dietaria (Decreased dietary intake)

5.      Demencia (Dementia)

6.      Disminución en la movilidad (Decreased mobility/activity)

7.      Dependencia de cuidador (Dependence on others for assistance)

8.      Disminución en la privacidad (Decreased privacy)

9.      Deshidratación (Dehydration)

10.  Depresión (Depression)

 ABORDAJE TERAPÉUTICO

 Cuando no es identificada una causa secundaria del estreñimiento,  el tratamiento empírico debe ser instaurado inicialmente para el estreñimiento funcional. El manejo no farmacológico debe siempre iniciarse y se vigilará la regularidad intestinal, según la respuesta se debe proceder a la utilización de ciertos laxantes  individualizando la elección según las condiciones médicas,  contraindicaciones,  posibilidades de seguimiento y red de apoyo del adulto.

Si el estreñimiento es refractario al tratamiento médico, deben realizarse otro tipo de estudios para evaluar condiciones primarias menos frecuentes, que  pueden incluir la medición del tiempo de tránsito colónico, manometría ano rectal, defecografía, o una prueba de expulsión de balón. En casos raros, la terapia de biofeedback o cirugía puede estar justificada.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS 

·         Un diario del hábito intestinal puede ser útil para algunos pacientes, registrar la frecuencia de las deposiciones, consistencia, tamaño y grado de esfuerzo. Muchos pacientes creen erróneamente que necesitan  tener una evacuación intestinal todos los días, el asesoramiento sobre los cambios de estilo de vida  pueden mejorar su percepción de la regularidad intestinal.

Se debe educar la paciente sobre cómo reconocer y responder a la urgencia de defecar.

Se debe recomendar tratar de tener una evacuación intestinal poco después de despertarse por la mañana o 30 minutos después de las comidas para aprovechar el reflejo gastrocólico

 ·         Dieta rica en fibra: La ingesta inadecuada de fibra es una causa frecuente de estreñimiento. Una mayor ingesta de fibra dietaria ( presente en el salvado, frutas, verduras y frutos secos)   disminuye  el tiempo de tránsito colónico y hace las heces más voluminosas. La ingesta diaria de fibra recomendada es de 20 a 35 g al día. La recomendación es aumentar la fibra en  5 g por día a la semana hasta alcanzar la cantidad diaria recomendada. El adicionar  fibra a la dieta demasiado rápido puede producir  distensión abdominal, flatulencia o empeoramiento de constipación, además que se  requiere de una ingesta abundante de líquidos. La respuesta  es individual y se debe vigilar la intolerancia porque es frecuente.

 ·         Consumo de líquidos: La hidratación adecuada es considerado importante para mantener  una adecuada función intestinal  y la disminución de la ingesta se asocia con un mayor riesgo de  impactación fecal.

 ·         Ejercicio regular: Un bajo nivel de actividad física se asocia con un riesgo mayor  de estreñimiento, al igual que los pacientes  sedentarios, el reposo prolongado en cama y el inmovilismo.

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Hay datos limitados acerca de los beneficios a largo plazo y los riesgos del uso de laxantes y preparados de fibra. No hay estudios  sobre el orden de preferencia de usar diferentes tipos de laxantes, la elección depende de las condiciones clínica del paciente, interacciones medicamentosas y la respuesta individual. Una vez instaurado  el manejo con cualquier tipo de laxante,  debe ser permanecer bajo  supervisión  y vigilancia por el médico tratante por las reacciones adversas, efecto de tolerancia y la respuesta idiosincrática que es individual en cada persona.

La evidencia es limitada para recomendar en la práctica general, con respecto a la superioridad de un tipo de laxantes sobre otro en el momento de iniciar manejo complementario en el adulto que no mejora con la modificación de las medidas no farmacológicas[vii].

LAXANTES FORMADOREs de VOLUMEN

Los laxantes de volumen se dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles (celulosa).

Son hidrofílicos,  aumentan el volumen fecal y ablandan la consistencia de las heces. Útiles en estreñimiento funcional.

Reacciones adversas: distensión y  flatulencia que  mejoran con la ingesta de abundantes líquidos y la  incorporación progresiva. El uso continuo genera dependencia  y disminuye la función intestinal normal (tránsito lento).

Contraindicación: Obstrucción intestinal, apendicitis,   atonía colon. 

Agente Fórmula                                                            Dosis adulto
Formadores de volumen    
Metilcelulosa (Citrucel)  

Polvo: 2 g (mezcla con el líquido 8 onzas) Comprimidos: 500 mg (tomar con líquidos 8 onzas)

 

De una a tres veces al día

Policarbófilo (Fibercon) Comprimidos: 625 mg 2 tabletas de una a cuatro veces al día
     
El psyllium (Metamucil) Polvo: 3,4 g (mezcla con el líquido 8 onzas) De uno a cuatro veces al día

 

 

 

LAXANTES Emolientes

Actúan facilitando la captación de agua por las heces, ablandan las heces por interposición de grasas, lubrican el bolo fecal.

Tienen  poca actividad en estreñimientos fuertemente instaurados, especialmente en adulto mayor  con  enfermedades crónica. Se utiliza más con fines profilácticos: fisuras anales, hemorroides.

El aceite mineral no se recomienda debido a  que disminuyen la absorción de vitaminas liposolubles  y el riesgo de aspiración, principalmente en paciente con alteraciones neurológicas.

 LAXANTES osmóticos

Los laxantes osmóticos son agentes hiperosmolares que causan secreción de agua en la luz intestinal por actividad osmótica. Los laxantes más utilizados son el hidróxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y bifosfato de sodio por vía oral. En general, estos agentes se consideran relativamente seguros porque trabajan dentro de la luz del colon y no tienen un efecto sistémico. Sin embargo, se han asociado con desequilibrio hidroelectrolítico y pueden precipitar hipokalemia y diarrea. Por lo tanto, debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal crónica. El uso crónico de laxantes que contienen magnesio pueden contribuir a hipermagnesemia en pacientes con IRC.

Otra alternativa  son los laxantes hiperosmolares  como el sorbitol,  lactulosa, manitol  y polietilenglicol. El sorbitol y la lactulosa son agentes no absorbibles que son metabolizados por las bacterias en hidrógeno y ácidos orgánicos, los cuales puede producir flatulencia y distensión abdominal.

Agente Fórmula Adultos dosis
Osmotico    
Lactulosa Líquido: 10 g por cada 15 mL 15 a 60 ml al día †
Citrato de magnesio Líquido: 296 ml por frasco 0,5 a 1 botella por día
El hidróxido de magnesio (leche de magnesia) Líquido: 400 mg por 5 Ml 30 a 60 mL † una vez al día
Polietilenglicol 3350 Polvo: 17 g (mezcla con el líquido 8 onzas) Una vez al día
         

 Laxantes estimulantes

Se clasifican en Naturales o  derivados antraquinónicos (Cáscara sagrada, frángula, ruibarbo, senn, aloe) y Sintéticos o derivados del difenilmetano como el Bisacodilo (oral y rectal)  y Fenolftaleína.

Los laxantes naturales en colon estimulan la  motilidad peristáltica  y secreción de agua y cloro por inhibición de Na/K/ATPasa

Pueden tener efecto laxante excesivo con dolor abdominal.

No deben utilizarse en pacientes con sospecha de obstrucción intestinal. El uso crónico de laxantes estimulantes que contienen antraquinona puede causar una pigmentación marrón-negruzca de la mucosa colónica conocido como melanosis coli. Esta enfermedad es benigna y puede resolver cuando el laxante  se suspende. 

Agente Fórmula                                               Dosis adulto
Emolientes    
Bisacodilo (Dulcolax) Tabletas: 5 mg 5 a15 mg al día  
La cáscara sagrada Líquido: 120 ml mL una vez al día  
  Comprimidos: 325 mg 1 comprimido al dia  
Aceite de ricino Líquido: 60 ml 15 a 60 mL una vez al  
Senna Comprimidos: 8,6 mg 2 ó 4 comprimidos una o dos veces al día  
       
         

 Agentes procinéticos

Un número de agentes procinéticos se han estudiado para el tratamiento del estreñimiento de tránsito lento, tales como  la son colchicina,  misoprostol (Cytotec), eritromicina, aunque ninguno ha sido aprobado por los EE.UU Food And Drug Administration para esta indicación.

Otro tipo de medicamentos que actúan sobre los receptores de serotonina tales como el  tegaserod han sido retirados del mercado por  los efectos cardiovasculares, en estudios fase III con buenos resultados hasta el momento están el prucalopride y lubiprostone[viii].

BIOFEEDBACK

Biofeedback, es la base del tratamiento para los pacientes con disfunción anorrectal. La biorretroalimentación se usa para enfatizar la coordinación y la función normal del esfínter anal y los músculos del piso pélvico[ix]. Se reporta  una tasa de éxito global del 67%.

 CIRUGÍA

Sólo se benefician,  los pacientes en que se ha evaluado por  pruebas  fisiológicas y  se ha confirmado estreñimiento por tránsito  lento. Una colectomía subtotal con ileorectostomía es el procedimiento de elección. Las complicaciones después de la cirugía pueden incluir obstrucción del intestino delgado, recurrente o estreñimiento persistente, diarrea e  incontinencia. Generalmente, la cirugía no se recomienda para el estreñimiento causado por disfunción ano rectal8.  

 CONCLUSIONES

·         Para determinar la causa subyacente del estreñimiento en el adulto mayor  e instaurar un manejo médico apropiado, es importante  realizar una valoración geriátrica integral  (valoración clínica, física, mental, sociofamiliar) e individualizar  al paciente.

 ·         El tratamiento médico del estreñimiento crónico debe iniciar con modificaciones  de hábitos  alimentarios, incremento en  la ingesta de fibra dietética (vegetales y frutas, salvado de trigo) y la ingesta de líquidos, así como la actividad física.  Al mismo tiempo debe identificarse y controlarse las  condiciones médicas que puedan generar  o empeorar secundariamente el  estreñimiento.

 ·         Si no hay una adecuada respuesta, se introducirán laxantes suaves del tipo agentes formadores de volúmen o mucílagos (plantago ovata, metilcelulosa,  psylium, etc) y se hace seguimiento. Si no existe una respuesta considerable tras varias semanas de tratamiento, se podrán añadir agentes estimulantes (como bisacodilo y fenolftaleína, o antraquinonas como sen y cáscara sagrada) u otros como los laxantes osmóticos  (como lactulosa, laxantes salinos o polietilenglicol), sí las condiciones médicas o farmacológicas del adulto no lo contraindican.

 ·         El uso de laxantes como los lubricantes (aceite de parafina) y los laxantes emolientes (sales de docusato sódico) tienen indicaciones claras para uso transitorio.

 ·         La evidencia es limitada para recomendar en la práctica general, con respecto a la superioridad de un tipo de laxantes sobre otro en el momento de iniciar manejo complementario en el adulto que no mejora con la modificación de las medidas no farmacológicas.

          Vigilar y realizar seguimiento al paciente  en que se inicia manejo farmacológico hacen parte  del manejo integral, ya que lA tolerancia, dependencia de uso,  disminución  de la función intestinal normal,  los desequilibrios   hidroelectrolíticos, la inercia colónica y el colon catártico son alteraciones frecuentes por el uso crónico y sobreuso de  este grupo de medicamentos.

 ·         No olvidar los signos de alarma: inicio tardío, cambio en patrón intestinal, sangre en heces, pérdida de peso, anorexia y antecedente familiar de cáncer de Colon o poliposis


[i] Paul F. Gallagher,1 Denis O’Mahony2 and Eamonn M.M. Quigley2. Management of Chronic Constipation in the Elderly. Drugs Aging 2008; 25: 807-821

[ii] Digestive  Disease Week and the 99th annual meeting of the American Gastroenterological Association; New Orleans. Gastroenterology 1998;114:A1-1608.

[iii] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD. Functional bowel disorders.Gastroenterology 2006; 130: 1480-91.

[iv] Paul F. Gallagher,1 Denis O’Mahony2 and Eamonn M.M. Quigley2. Management of Chronic Constipation in the Elderly. Drugs Aging 2008; 25: 807-821

[v] Ortiz-Camacho CP.Evaluation and treatment of constipation and fecal impaction in adults.  Clin Proc 1998;73:882.

[vi] Ernest P. Bouras, MDa, Eric G.Tangalos, MDb. Chronic Constipation in the Elderly. Gastroenterol Clin N.  2009;38:463–480.

[vii] Daisy A. Arce  Md. Carlos A. Ermocilla Md. y Costa Hildegardo Md. The STOOL trial .Stepped treatment of older adults on laxatives. Health Technol Assess 2008;13:1–160

[viii] Wanda Bosshard, Rebecca Dreher,Jean-Fran¸cois Schnegg and Christophe. The Treatment of Chronic Constipation in Elderly People. Drugs Aging 2004; 21 (14): 911-930.
[ix] Christine Hsieh, M.D., Thomas Jefferson University Philadelphia Pennsylvania.  American Family  Physician. Treatment of Constipation in Older Adults 2005;72(11):2277-2284.

 

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One Comment en “Estreñimiento en el adulto mayor”

  1. Iris Padilla C. Says:

    e análisis de un problema común en los adultos mayores y me satisfizo el acabado estudio en un lenguaje claro y sencillo para los neófitos en el tema.

    Iris Padilla C.


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