Enfoque clínico del paciente con hipo

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

REUNIÓN DE EQUIPO- MEDICINA FAMILIAR

 Tema: Enfoque clínico del paciente con hipo

Expositor: Dra. HAYDI MAGALI CARO GUTIERREZ- Residente 2 año de Medicina Familiar 

Encargado del acta: Dra. HAYDI MAGALI CARO GUTIERREZ- Residente 2 año de Medicina Familiar 

Docente Encargado: Dra. Nelci Becerra – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

Revisión del acta: Dra. Nelci Becerra – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

Fecha: Mayo 26 de 2011

 JUSTIFICACION:

Aunque en la consulta externa de medicina familiar, el hipo no es una condición frecuente, es un tema del que poco se ha estudiado, y esta afirmación se comprueba en el momento de enfrentarse a un paciente con este síntoma y afectación importante de la calidad de vida. En el grupo de residentes de Medicina Familiar surge la necesidad de revisar este tema, luego de hacer una búsqueda bibliográfica con limitaciones, ya que el término hipo o singultos, no es una patología reconocida, sino un síntoma, y como tal es mencionado con mayor interés en varios reportes de casos clínicos, más que en revisiones de tema propiamente dichas. Con esta salvedad, es necesario hacer distinción entre los tipos de hipo de acuerdo al tiempo de evolución y a la etiología del mismo. Así por ejemplo, el hipo agudo, de características benignas y de resolución espontánea, se debe diferenciar del hipo persistente o intratable, que en la mayoría de los casos se presenta como consecuencia de alguna patología, especialmente en pacientes mayores y con patologías oncológicas. Pero no sólo tiene causas biológicas, pues existe el hipo psicógeno, el cual se precipita con los momentos de ansiedad y desaparece durante el sueño. Son más de cien las causas de hipo descritas, de las que se mencionarán algunas a continuación, y que deben ser tenidas en cuenta al momento de hacer el enfoque terapéutico del paciente.

 DESARROLLO DEL TEMA

Generalidades

El hipo o singulto (que significa jadeo o suspiro), hace referencia a las contracciones espasmódicas, súbitas e involuntarias del diafragma, seguidas del cierre brusco de la glotis, lo que origina un sonido característico. La mayoría de los episodios son transitorios, de carácter benigno que resuelven espontáneamente. Pero existe un bajo porcentaje que persiste, es recurrente y corresponde al hipo patológico o incontrolable. [1]

 El hipo es cinco veces más común en hombres que en mujeres. La mayoría de los pacientes evaluados son hombres (91%) mayores de 50 años con comorbilidades. Por lo tanto, el hipo intratable es más frecuente en los pacientes de cuidados paliativos que en la población general. [2]

 El hipo se debe al estímulo de una o más porciones del arco reflejo y se considera como un reflejo anormal, dado por la actividad repetitiva del núcleo central ubicado en la médula cervical entre C3 y C5, o a la inhibición del control nervioso del mismo. El arco reflejo está compuesto por: el asa aferente constituida por el nervio frénico, el vago y la cadena simpática. Una conección central en la cual interactúan centros cerebrales y respiratorios, el núcleo del nervio frénico, la formación reticular y el hipotálamo. Y el asa eferente que forma parte el nervio frénico, vago, accesorio, laríngeo recurrente, intercostales y ramas nerviosas de C5 a C7. Los efectores son los hemidiafragma, trapecios y la glotis.[3]

 El hipo puede ser clasificado según el tiempo de duración. Hipo agudo aquel que dura 48 horas o menos; hipo persistente si se presenta en forma de un ataque prolongado o ataques recurrentes de hipo por más de 48 horas; hipo intratable el que se mantiene durante más de dos meses, de forma continua. [4]

 Etiología

 Las causas del hipo se pueden agrupar según los sistemas afectados y según la clasificación del mismo.  Las causas del hipo agudo son la sobre distensión gástrica por comidas copiosas, exceso en la ingesta de bebidas gaseosas, por hiperinsuflación o posterior a procedimientos endoscópicos.  En etapas postanestesia o cirugías abdominales, cambios térmicos ambientales repentinos, la toma de alimentos o bebidas muy frías o muy calientes, la ingesta en exceso de bebidas alcohólicas o de tabaco, y estrés emocional excesivo.  [5]

Las causas de hipo persistente e intratable se pueden agrupar por sistemas afectados como se expone a continuación:

  • Gastrointestinales: se consideran las causas más frecuentes de hipo. El reflujo gastroesofágico, dilatación del estómago,  irritación del diafragma por patología del páncreas, cáncer de esófago, de hígado, hernia de hiato, cirugía abdominal o sarcoidosis peritoneal.
  • Neurológicas: las  leuco encefalopatías  en VIH, accidentes cerebrovasculares, malformaciones vasculares, angioma cavernoso o aneurismas, y lesiones ocupantes de espacio, enfermedad de Parkinson. 
  • Psicógenas: El hipo está ausente durante el sueño. Se presenta con mayor frecuencia en episodios de ansiedad, estrés y reacciones de conversión.  
  • Tórax: Neumonías, tuberculosis, pericarditis e infarto de miocardio.  
  • Otras causas: Diabetes o nefropatías. Candidiasis esofágica, toxoplasmosis y esofagitis herpética, en paciente VIH.  
  • Fármacos: Corticosteroides, azitromicina, macrólidos, imipenem, alfametildopa o chicles de nicotina.  

Las complicaciones más conocidas del hipo son: ansiedad y estrés, síntomas ansiosos y depresivos, fatiga y alteraciones del sueño, de alimentación, baja de peso, deshidratación, principalmente en el adulto mayor. Otras complicaciones orgánicas menos frecuentes son bloqueos cardíacos, disnea e hipoxia, disección aórtica,  neumomediastino y muerte.

 Enfoque diagnóstico

 Para realizar la valoración clínica y diagnóstica, los datos aportados por la historia clínica serían suficientes para la correcta interpretación del síntoma. Es importante obtener las características del hipo, como el tiempo de evolución, la forma de presentación de los episodios, así como los síntomas asociados, en especial los digestivos (pirosis, disfagia, odinofagia, regurgitaciones), torácicos (dolor, disnea) y neurológicos (cefalea, vómitos, alteraciones visuales), ya que son los que con mayor frecuencia se asocian a este trastorno. La mejor forma de obtener datos precisos será el interrogatorio dirigido a establecer las  posibles causas del hipo. Por esta razón, la presencia de antecedentes tóxicos, traumas, cirugías o medicamentos, orientarán la impresión diagnóstica, así como los planes terapéuticos.  El examen físico, en consecuencia debe ser orientado a la búsqueda de anormalidades que pudiesen explicar el hipo; con detalle de las pruebas neurológicas, otorrinolaringológicas, palpación cervical (bocio, adenopatías) y auscultación cardiopulmonar. En el tórax en búsqueda de tumores, neumonía y otras patologías pulmonares; en el corazón arritmias, pericarditis signos de infarto al miocardio o de aneurisma de la aorta torácica. En el abdomen podría palparse masas o visceromegalia, un absceso subfrénico, colecistitis, apendicitis, pancreatitis.[6]

De acuerdo con la sospecha clínica se podrán emplear algunas pruebas diagnósticas complementarias al estudio como: ECG (electrocardiograma) y radiografía de tórax-abdomen. La radiografía torácica orienta hacia una posible lesión mediastínica, hernia hiatal causante de RGE, causantes de la irritación del nervio vago o frénico. El electrocardiograma sugerirá presencia de isquemia o pericarditis como causante de hipo.

 Hemograma, pruebas de función hepática, renal y pancreática.  Ecografía abdominal y endoscopia digestiva. Existen otras pruebas específicas para descartar enfermedad por reflujo gastroesofágico (PHmetría y manometría), que están a disposición en las últimas opciones de la escala diagnóstica, al igual que las pruebas neurológicas como la Resonancia magnética cerebral, tomografía y T.A.C.-P.E.T. (tomografía axial computarizada y emisión de positrones).

Tratamiento

Las opciones terapéuticas se pueden dividir en no farmacológicas y farmacológicas. La elección de estas últimas se hace con base a la causa del hipo. Las medidas no farmacológicas son bien conocidas y hacen parte de las creencias populares que se han transmitido por generaciones para los episodios agudos no patológicos. Estas maniobras son: realizar una apnea forzada y respirar en una bolsa, ya que el aumento de  la concentración arterial de CO2, al parecer es lo que inhibe el hipo. La estimulación vagal producida al beber agua repetidamente o con gargarismos, es otra de las maniobras. En el consultorio se puede hacer uso de algunas de ellas siempre y cuando no exista contraindicaciones; las más reconocidas son estimulación vagal mediante el paso de una sonda naso gástrica, masaje rectal u oxigenoterapia.

Respecto a los fármacos aprobados para esta patología, el único reconocido por la FDA para el manejo del hipo es la clorpromazina, antagonista dopaminérgico en el hipotálamo, donde se encuentra un componente del centro del hipo. La clorpromazina en pobremente tolerado en pacientes con diagnóstico reciente de infartos cerebrales, dados los efectos secundarios de sedación, y disquinesia en tiempos prolongados de administración. El baclofeno ha demostrado buenos resultados. Es un derivado del GABA que inhibe la moto neurona pre sináptica y se usa como agente antiespástico,  disminuye la actividad del “centro del hipo de la médula espinal”, lo que relaja el diafragma. Los efectos secundarios son sedación, ataxia, delirio, alucinaciones y astenia; además puede producir neurotoxicidad y acumulación en pacientes con deterioro de la función renal.

El Gabapentin fue aprobado inicialmente para el manejo de las convulsiones parciales y posteriormente en el dolor neuropático. Hoy en día se conoce la afinidad por los receptores GABA, lo que interrumpe el mioclonus del diafragma y la actividad solitaria del núcleo del hipo. Es un medicamento mejor tolerado que otros, con probabilidades bajas de neurotoxicidad. Los efectos secundarios más comunes son  somnolencia, discinesia y fatiga.

Otros medicamentos utilizados son la metoclopramida, el haloperidol y el ácido valproico. El haloperidol, del grupo de los tranquilizantes mayores, en dosis que varían entre 2 y 12 mg día, es efectivo para el control del hipo, especialmente en los servicios de urgencias.

La combinación de cisaprida, omeprazol y  baclofen, son considerados como la terapia de amplio espectro para tratar el hipo de origen central o periférico.

En casos incontrolables de hipo, existe la posibilidad de opciones quirúrgicas y de anestesia mediante la ablación del nervio frénico, un bloqueo epidural cervical, un bloqueo del nervio glosofaríngeo y frénico para controlar el diafragma.

 La teoría de la Medicina China Tradicional y la acupuntura habla del principio de armonización, de algunos puntos específicos que intervienen en los diferentes tipos de hipo. En algunos estudios realizados con terapia con acupuntura dirigida a pacientes con hipo, se halló 100% de efectividad en resolución del síntoma, sin efectos secundarios y costoefectivo. Sin embargo se necesitan más estudios para realizar alguna recomendación fuerte basada en evidencia, de la acupuntura como alternativa terapéutica para el hipo. [7]

 CONCLUSIONES

 Los episodios de hipo agudo son de carácter benigno que se auto limitan. Mientras que el hipo persistente o intratable en la mayoría de los casos se presenta secundario a comorbilidades o como única manifestación de alguna enfermedad, como puede suceder en algunos casos de infarto agudo de miocardio. Se han identificado más de cien causas de hipo, de las cuales, las más frecuentes son digestivas (reflujo gastroesofágico…), respiratorias (Nneumonía…) y de origen central (isquemias, masas…)

La aplicación de las pruebas diagnósticas se hace de forma gradual y están dirigidas por la interpretación clínica de los datos aportados por la anamnesis y el examen físico precisos.

Existen varias opciones farmacológicas ofrecidas según la causa. Las más reconocidas clorpromazina, baclofeno, haloperidol y omeprazol, con los que se busca el alivio inmediato del síntoma.

Aunque el hipo no se describe como una patología propiamente dicha, puede cursar con complicaciones de índole psicológica (ansiedad, tristeza…) y biológica (disección aórtica, neumomediastino), que puede llevar a la muerte.

 BIBLIOGRAFIA


[1]  Garcia S. Hipo persistente. Guías cínicas fisterra 2002. 38. 1-7 

[2]  Howard S. Hiccups Chapter 163. Part III Drugs and Symptoms. 894-9  

[3]  Ruano l. Hipo. Arch Neurocien. 2001.vol 6, 28-32  

[4] A. Encinas. El hipo, actuación y tratamiento. Medicina General. 2001;30:40-44  

[5]  C. Y. Liang, K. W. Tsai, M. C. Hsu. Gabapentin therapy in a lateral medullary infarction. Tzu Chi Med J 2005; 17:365-368  

[6]  Capponi M.  Hiccups or Syngultus: Pathophysiology and aproach to the patient  Revista Memoriza.com 2010; 6:25-31  

[7]  Pang Jun. Treating hiccups with differential point prescription. Clinical Acupuncture and Oriental Medicine (2004) 4, 169–172

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One Comment en “Enfoque clínico del paciente con hipo”

  1. ecrodriguez@yahoo.com Says:

    excelente revision ….concreta


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