ENFOQUE DE DOLOR TORACICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

ENFOQUE DE DOLOR TORACICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

 Julio 2011

 Revisión de tema: Nora Badoui, residente de Medicina Familiar, Universidad Javeriana

 Docente encargado: Dra. Luz Helena Alba, docente Dpto. Medicina Familiar, Universidad Javeriana, Bogotá Colombia

INTRODUCCIÓN 

El dolor torácico en pediatría es una de las principales consultas médicas y la segunda causa de remisión a consulta de cardiología (2). Usualmente no se asocia a patologías de gravedad y su origen es más frecuentemente no cardíaco. Sin embargo por su significado en la población adulta su presentación es causa de preocupación en pacientes, padres y médicos tratantes.

Por otra parte es causa de ausentismo escolar y rechazo a actividades deportivas (1, 14, 15, 16).

El objetivo inicial es descartar patologías de gravedad que puedan comprometer la vida.

 EPIDEMIOLOGIA

El dolor torácico es responsable de 0.3 a 0.6% de las consultas a urgencias pediátricas. La edad promedio de presentación es entre los 12 y los 13 años. La distribución por sexos es similar, con una relación masculino:femenino entre 1-1.6:1 (1); las etiologías no se modifican por género aunque en la literatura se reporta una ligera predominancia de casos psicógenos en mujeres (8).

La duración puede ser hasta de 6 meses en 15-36% de los pacientes, y mas de un año en 8% (7). El dolor torácico idiopático resuelve espontáneamente a un año en 90% de los casos (7).  

ETIOLOGIA

 El dolor torácico es no cardíaco en 98% de los casos (2). Después del dolor torácico de etiología idiopática (20-60%); la causa más frecuente de dolor torácico es musculoesquelética (7-70%), seguida de etiología respiratoria (13-24%) y siendo la etiología cardíaca la menos frecuente (inferior al 5%) (1, 6). Una revisión sistemática de la literatura realizada en el 2010 (4) demuestra que de acuerdo a los estudios realizados, la clasificación de las causas de dolor torácico corresponde en 36% a casos idiopáticos, 20% musculoesqueletico, 16% psicológico, 10% cardíaco, 10% gastrointestinal y 8% respiratorio. Esto permite evidenciar como en más del 50% de los casos no habrá una causa ominosa de dolor torácico.

Existen pocos datos en relación a los factores de riesgo relacionados con el dolor torácico. Entre los que se han reconocido se encuentran uso de medicamentos como ASA, tetraciclina, efedrina, dipiridamol, metacolina; infecciones por mycoplasma, mycobacterias; uso de drogas como marihuana, cocaína; consumo de bebidas estimulantes como café, bebidas carbonatadas, bebidas energizantes; asma inducida por el ejercicio; trastornos esofágicos; trastornos psicológicos; enfermedad de Kawasaki; entre otros (4).  

CLASIFICACION ETIOLOGICA

  1.  De origen cardiaco

-         Cardiovascular

  1. De origen no cardiaco

-      Respiratorio

-         Abdominal y gastrointestinal

-         Musculoesqueletico y de pared torácica

-         Psiquiátrico

-         Hematológico/Oncológico

-         Neurológico

 Causas de origen no cardíaco: 

Pared torácica 

El dolor torácico de origen musculoesqueletico o de pared torácica tiene una prevalencia del 15 al 31% (2). Todas las estructuras que componen el tórax pueden ser causa de dolor.  El inicio de una nueva actividad física puede asociarse a aparición de dolor torácico hasta 2 días posterior al ejercicio. Se exacerba a la palpación de los grupos musculares involucrados en la actividad. Las enfermedades asociadas a tos frecuente o intensa pueden asociarse a dolor torácico por el mismo mecanismo del dolor asociado a actividad física. El trauma directo es responsable del 5% de los cuadros de dolor torácico. En este caso y dependiendo de la severidad es necesario descartar contusión cardiaca o pulmonar. Las deformidades de la pared torácica y de la columna vertebral pueden asociarse por si solas a dolor torácico. Sin embargo es necesario evaluar a estos pacientes para otras patologías asociadas como el síndrome de Marfán, donde pueden encontrarse anomalías a nivel cardiovascular como disección aórtica o aneurisma; o patologías respiratorias como neumotórax espontáneo. 

La costocondritis es una patología cuya etiología no está claramente establecida. Se cree que corresponde a una reacción postviral, traumas menores o que se asocia a condiciones como la fibromialgia o trastornos reumatológicos. Se presenta como un cuadro de dolor torácico agudo, tipo lancetazo, en articulaciones contiguas, que se exacerba con los movimientos de la pared torácica, y con una duración de segundos a minutos. Se puede presentar de forma intermitente con exacerbaciones frecuentes. Para realizar el diagnóstico de costocondritis es necesario que haya reproducción del cuadro de dolor a la palpación de las articulaciones costocondrales o costoesternales.

El síndrome de Tietze se caracteriza por inflamación no supurativa visible de una sola articulación, con compromiso de las articulaciones costocondral, costoesternal o esternoclavicular.  Hay dolor a la palpación, edema y calor local. Se cree que podría asociarse a cuadros virales o episodios de tos recurrentes. Puede durar hasta meses y el tratamiento es con analgésicos comunes y calor local.  

El síndrome de costilla deslizante se caracteriza por una ruptura de la unión fibrosa de las articulaciones costales de los arcos 8, 9 y 10, puede causar subluxación o luxación de la punta del arco costal con pinzamiento del nervio intercostal y dolor secundario.  

La punzada de Teixidor o síndrome de pinzamiento precordial es causa de dolor torácico de inicio súbito, de intensidad severa, de segundos a minutos de duración; que se localiza en la región precordial sin hallazgos patológicos al examen físico. Su etiología es desconocida pero se cree que es secundaria al pinzamiento de alguna raíz nerviosa. El dolor se presenta en reposo o con actividad moderada y empeora con la inspiración.

La edad de presentación es entre los 6 y 12 años. El diagnostico se hace en un paciente con anamnesis y examen clínico normales. El tratamiento es de reaseguramiento a familia y paciente ya que por la corta duración del cuadro la analgesia es inútil.  

La xifodinia es una patología de hipersensibilidad a nivel del xifoides con dolor con la actividad física, una ingesta abundante o con la palpación.  

La glándula mamaria también puede ser causa de dolor torácico hasta en 5% de los casos (2); la telarquia, la ginecomastia o procesos inflamatorios como mastitis pueden ser causa de dolor. Si no hay descarga, adenopatías o cambios en la piel no se requieren de estudios adicionales. Sin embargo en el caso de masas es preferible realizar biopsias de la lesión para descartar con certeza malignidad.  

En relación al dolor de origen cutáneo; el herpes zoster causa dolor tanto en su fase prodrómica como en su fase activa. Es un dolor intenso, urente, unilateral, localizado en un dermatoma específico. Es mas frecuente en pacientes inmunosuprimidos como en el caso de las infecciones por VIH. El tratamiento es a base de antivirales como aciclovir, famciclovir, con el objetivo de reducir la incidencia de neuralgia postherpética.

Los pacientes deben ser aislados por 5 días ya que pueden producir brotes de varicela en pacientes no vacunados o inmunocomprometidos (6).  

Pulmonar 

La prevalencia de de dolor torácico por causas respiratorias es de2 a11% (2). La principal causa de dolor torácico de origen pulmonar es el asma (1,2). En un estudio se encontró que varios de los niños con episodios de dolor torácico durante el ejercicio tenían asma de base de acuerdo a pruebas funcionales pulmonares, aún sin presentar signos clásicos como sibilancias, con mejoría de los síntomas con el uso de inhaladores (1).

 Otras causas infecciosas de dolor de origen pulmonar incluyen episodios de neumonía, bronquiectasias, derrame pleural o pleurodinia. El neumotórax, el neumomediastino y el tromboembolismo pulmonar con causas raras pero severas de dolor torácico. El neumotórax espontáneo debe sospecharse en pacientes con antecedente de fibrosis quística, síndrome de Marfán y asma.

El tromboembolismo pulmonar debe sospecharse en pacientes adolescentes usuarias de anticonceptivos hormonales y aquellos con antecedente de cirugía o trauma de extremidades inferiores (10). 

La pleurodinia, o síndrome de Bornholm, era una enfermedad febril epidémica pero en la actualidad ya no se ven brotes. Es una enfermedad causada por diferentes microorganismos, principalmente coxsakievirus y echovirus. El cuadro es de dolor agudo intenso, tipo punzada, de minutos a horas de duración y empeora con los movimientos torácicos. Se asocia a un pródromo viral típico, con fiebre, cefalea, malestar general, odinofagia, y síntomas gastrointestinales.  El cuadro dura un par de días pero se puede presentar de forma bifásica con reaparición del cuadro tras la resolución inicial. El diagnóstico es clínico y se puede confirmar con el estudio de heces, hemograma y reactantes de fase aguda.  

Gastrointestinal

 Las patologías gastrointestinales son responsables del 8% de los casos de dolor torácico (2). e las causas gastrointestinales de dolor torácico la más común es la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se presenta como una sensación de ardor retroesternal con un patrón frecuentemente asociado a la ingesta. El tratamiento es a base de bloqueadores de receptores H2 de histamina o con inhibidores de bomba de protones.

 En niños pequeños debe considerarse la ingesta de cuerpos extraños como causa de dolor torácico, en especial si se presenta a rechazo a la vía oral y sialorrea.

 Las esofagitis (química, eosinofilica, asociada a bulimia, etc.) se presentan también con dolor torácico. Debe sospecharse en pacientes que estén tomando medicamentos que puedan causar esofagitis (medicaciones para el acné) o en pacientes con trastornos de la imagen corporal (susceptibles a trastornos de alimentación).

 El síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica) se presenta con dolor torácico, vómito, enfisema subcutáneo (triada de Mackler), hematemesis, dificultad respiratoria y choque; en pacientes con cuadros de aumento de la presión intraabdominal como durante episodios de vómito, defecación, tos, etc. 

Cardíaco 

La prevalencia de dolor toracico secundario a patologías cardíacas es inferior al 6% (2) con reportes incluso de incidencia inferior al 1% (12). Sin embargo es necesario recordar que la obesidad infantil se ha convertido en una epidemia y que esta a su vez se asocia a factores de riesgo cardiovascular como diabetes, sedentarismo y trastornos de lípidos. Un estudio de causas de dolor toracico en una clínica cardiaca encontró que la prevalencia de obesidad rondaba 16% y que la obesidad generaba un circulo vicioso en el sentido de que la aparición de dolor toracico alarmaba a los padres prohibiendo la actividad física con posterior empeoramiento de la obesidad y el sedentarismo y empeoramiento del dolor toracico (14). El infarto agudo de miocardio se encuentra en pediatría asociado usualmente a anomalías coronarias congénitas (fístulas coronarias, estenosis del seno coronario, origen anómalo), enfermedad de Kawasaki (que genera aneurismas coronarios con posterior estenosis), hipertrofia ventricular asociada a obstrucción del tracto, antecedente de transplante cardíaco, síndromes hipercoagulables, hipercolesterolemia familiar, anemia de células falciformes, mixomas cardíacos, abuso de sustancias y enfermedades metabólicas. Se presenta como un dolor opresivo, asociado a disnea, náuseas, diaforesis o síncope. En relación a la hipercolesterolemia, la Academia Americana de Pediatría recomienda realizar tamización de dislipidemia a partir de los 2 años de edad, cada 2 años hasta los 10 años, y continuar con evaluaciones anuales (2). 

 -Anomalías estructurales:

La estenosis aórtica produce bajo gasto, con pobre perfusión coronaria, baja resistencia vascular con el ejercicio, que se asocia a dolor anginoso. Se presenta con un clic meso sistólico, un soplo sistólico irradiado a carótidas y un thrill en la horquilla supraesternal. La cardiomiopatía hipertrófica se hereda con un patrón autosómico dominante, asociado a un soplo sistólico y usualmente se presenta como muerte súbita. Los hallazgos en el EKG que evidencian la hipertrofia orientan el diagnostico. Las anomalías de las arterias coronarias son el origen anómalo de la coronaria izquierda desde el tronco pulmonar o el trayecto entre la aorta y la arteria pulmonar, en el primero no hay adecuada perfusión por la presión de la arteria pulmonar, en el segundo cuando hay vasodilatación de la aorta y la arteria pulmonar se produce una compresión mecánica. Los niños se presentan con irritabilidad extrema, choque o dolor toracico. En los pacientes con antecedente de enfermedad de Kawasaki y dolor toracico debe sospecharse infarto agudo de miocardio. En el EKG se encontraran alteraciones en el segmento ST, inversión de la onda T.

El prolapso de válvula mitral es la anomalía estructural mas frecuentemente asociada a dolor toracico en la infancia y la adolescencia. Se caracteriza por un clic de eyección mesositsolico. Algunas patologías se asocian con mayor frecuencia a prolapso de la válvula mitral como el síndrome de Marfán y otras colagenopatias. Se cree que el dolor se origina por la tensión del músculo papilar o por isquemia subendocardica. Sin embargo hay reportes en niños y adultos que descartan que haya mayor frecuencia de dolor toracico en pacientes con esta anomalía en relación a la población con corazones estructuralmente normales (12).  

-Procesos inflamatorios

La miocarditis se presenta usualmente tras una infección viral y por lo tanto se asocia a fiebre, malestar general y síntomas sistémicos. Se puede presentar además S3. En el EKG se ven alteraciones del ST y de la T; y en la radiografía de tórax se ve cardiomegalia. La pericarditis cursa como un cuadro de dolor toracico agudo que mejora al inclinarse hacia delante, asociado a distensión yugular, pulso paradójico y frote pericárdico. En el EKG se vera un QRS de bajo voltaje por el acumulo de fluido y cambios en el ST. La pericarditis se presenta también más frecuentemente secundaria a una infección viral. Sin embargo enfermedades autoinmunes como el LES pueden presentarse con miocarditis o pericarditis.

 -Arritmias

La arritmia mas frecuente en población pediátrica es la taquicardia supraventricular que se presentara como una frecuencia cardiaca superior a 200, asociado a bajo gasto. En el EKG se vera la taquicardia y pueden encontrarse PR corto u ondas delta. La taquicardia ventricular es rara pero representa una emergencia por la posibilidad de convertirse en fibrilación ventricular. Se presenta en casos de miocarditis, cicatrices quirúrgicas o QT prolongado. En un paciente con síncope y antecedente familiar de muerte súbita es necesario considerar este diagnostico por el patrón familiar que exhibe. Es necesario tener en cuenta que las anomalías de origen coronario y la hipertrofia ventricular se presentan usualmente como muerte súbita más que con dolor torácico; pero su patrón de herencia es autosómico dominante por lo que debe considerarse entre los diagnósticos diferenciales de dolor toracico si existe el antecedente familiar (10).  

El síndrome de Barlow se presenta como prolapso de la válvula mitral, dolor torácico asociado a ataques de ansiedad, palpitaciones y debilidad.

 La ausencia congénita de pericardio es una enfermedad rara pero asociada a dolor toracico. 

La disección aórtica es una causa rara de dolor torácico en población pediátrica. Su incidencia inferior al 0.1% (6). Sin embargo debería sospecharse en pacientes con historia de síndrome de Marfán, Turner, Ehler Danos, cardiopatías congénitas como coartación aórtica y estenosis valvular aórtica, pectus excavatum aislado, trauma, vasculitis, uso de cocaína, etc.   Se trata de un dolor torácico intenso, irradiado a dorso, cuello, mandíbula u hombro, que se puede presentar también con sincope, dolor abdominal o disfunción de órgano de acuerdo a la extensión de la disección. Como imágenes se pueden emplear la radiografía de tórax que evidenciará un ensanchamiento mediastinal; o ecocardiograma o TAC.

El tratamiento es quirúrgico, con control de cifras de presión arterial y de frecuencia cardíaca con betabloqueadores para reducir el estrés de la pared aórtica.

En los pacientes con factores de riesgo para dilatación aórtica el objetivo es la prevención primaria con control de la hipertensión y monitoreo de dilatación de la raíz aórtica. 

Psiquiátrico

 No se debe confundir con el dolor idiopático. La prevalencia del dolor de origen psiquiátrico alcanza hasta el 20% (3). El dolor de etiología psicógena es más común en adolescentes, presentándose con una relación 2.5:1 comparando con niños de edades menores (1) y es mas frecuente en pacientes de sexo femenino (3). Se asocia a trastornos de ansiedad, depresión, disfunción familiar o eventos estresantes en más del 30% de los casos (1,2). Un estudio de dolor torácico no cardíaco encontró asociación con trastorno de pánico en 66%, con una incidencia mayor en mujeres y un leve predominio en mayores de 13 años (11). También se ha visto que en grupos familiares con un familiar enfermo o con un episodio de patología cardiaca reciente la probabilidad de padecer un episodio de dolor toracico es mayor (8).

Los episodios de hiperventilación también pueden producir dolor torácico y en la literatura se reporta  incidencia de hasta 20% en  adolescentes(8). Se cree que las bases fisiopatológicas son espasmo diafragmático y distensión gástrica por aerofagia y vasoconstricción coronaria por  alcalosis hipocapnica (2). Es necesario descartar primero causas orgánicas antes de definir una etiología psiquiátrica. 

Misceláneo

 El uso de drogas como la marihuana, la cocaína y otros simpaticomiméticos (descongestionantes) pueden ser causa de dolor torácico. El dolor es de tipo opresivo y puede asociarse a nauseas, vomito, diaforesis o disnea. La incidencia de infarto en usuarios de cocaína es del 6% (6). Aunque no se tienen datos de la incidencia en población pediátrica es necesario considerar la pesquisa de drogas en adolescentes con dolor torácico. En este escenario el cuadro es secundario al efecto simpaticomimético de la droga, con aumento en la demanda miocárdica de oxigeno, vasoespasmo coronario, y en el caso de la cocaína con ateroesclerosis temprana y formación de trombos. Al examen físico se encontraran hipertensión arterial sistólica y diastólica, taquicardia, taquipnea y diaforesis. La evaluación paraclínica es la misma que en síndrome coronario agudo e incluye tamización de drogas. 

Las neoplasias de mediastino son raras en la población pediátrica; incluyen neuroblastomas, linfomas o tumores primarios de neuroectodermo. El dolor torácico puede ser secundario a la masa, a compresión de estructuras cercanas, a invasión neuronal, lesión ósea, invasión de coronarias, etc.  

ENFOQUE DIAGNOSTICO

 CARACTERISTICAS CLINICAS

 Un cuadro de dolor torácico agudo o asociado a hallazgos físico anormales se asocia usualmente a causas orgánicas de dolor. Así mismo un dolor de aparición en menores de 12 años sugiere causas orgánicas, posiblemente cardíacas o respiratorias (8). En adolescentes o en cuadros de dolor torácico crónico (más de 6 meses de evolución) es más factible encontrar cuadros psicopatogénicos asociados, con historia familiar de dolor torácico o enfermedad cardíaca (1). Usualmente el dolor será idiopático, con algunas recurrencias.  

El objetivo principal es descartar etiologías de gravedad. Usualmente la historia clínica y el examen físico son suficientes para descartar patologías serias. No se puede hacer diagnóstico de dolor idiopático o psicógeno hasta no haber descartado otras patologías de gravedad.

 ANAMNESIS 

Deben establecerse todas las características del dolor.

-         Localización e irradiación: es necesario tener en cuenta que en la población pediátrica estas características son inespecíficas y no permiten esclarecer el diagnostico. En el caso de dolor claramente localizado aumenta la probabilidad de que el origen sea musculoesqueletico. La irradiación a hombro derecho podría sugerir causas intraabdominales. La irradiación a cuello, mandíbula o miembro superior izquierdo sugiere origen cardíaco y la irradiación interescapular se puede asociar a patología aórtica.

-         Intensidad: en la mayoría de los casos es descrito como moderado a severo sin que esto tenga relación directa con el origen del cuadro.

-         Tiempo de evolución: el dolor agudo o que despierta en las noches se asocia con mayor frecuencia a causas como trauma, asma, embolismo pulmonar, disección aórtica, isquemia cardiaca. El dolor crónico es usualmente no cardíaco y puede ser secundario a trastornos gastrointestinales, musculoesqueléticos, psicógenos o idiopáticos.  

-         Factores modificadores: trauma, ejercicio, ingesta, estresores psicológicos. El dolor que cambia con los movimientos puede ser musculoesqueletico. Aquel que se asocia a la ingesta, la deglución o se acompaña de regurgitación o vómito puede ser de origen gastrointestinal. Si la causa es cardiorrespiratoria posiblemente inicie o empeore con la actividad física.

-         Síntomas asociados: la presencia de palpitaciones puede corresponder a arritmias. Si se acompaña de otras quejas somáticas como dolor abdominal, cefalea, etc., es posible que sea psicógeno.

 Patrones característicos:

El dolor que se origina en la pared torácica es localizado, agudo, empeora con movimientos respiratorios y se reproduce al tacto.

El dolor de origen pleurítico se presenta con características similares pero mal delimitado y sin reproducción a la palpación.

Cuando el cuadro se asocia a ingesta y empeora con el decúbito es más probable que se trate de enfermedad por reflujo gastroesofágico o esofagitis.

La sialorrea asociada a rechazo a la ingesta sugiere cuerpo extraño.

Deben interrogarse el uso de sustancias ilícitas y el uso de fármacos que puedan asociarse a esofagitis.

Si el dolor mejora con la posición de mahometano el diagnóstico podría ser pericarditis.

El dolor psicógeno es mal delimitado, variable y posiblemente se acompañe de otras quejas somáticas.

Cuando se asocian palpitaciones es posible que se trate de una causa cardíaca. Si se asocia a la actividad física podría ser tanto cardíaco como respiratorio.

En caso de que se presente con fiebre cobran importancia las patologías infecciosas e inflamatorias como neumonía, pericarditis, derrame pleural.

El dolor que se presenta durante el sueño debe ser estudiado a profundidad ya que es altamente sugestivo de lesión orgánica (8).

Características clínicas  que permiten orientar el diagnóstico (8):

-         Origen cardiaco: asociado a sincope; ejercicio; cambios en coloración; palpitaciones; nausea y diaforesis; disnea; historia familiar de muerte súbita, cardiopatía prematura, arritmia; uso de drogas ilícitas

-         Origen respiratorio: exacerbado con movimientos respiratorios; ejercicio; antecedente de asma; expectoración; hemoptisis.

-         Origen gastrointestinal: empeora con cambios de posición o con ingesta; dolor en epigastrio, retroesternal; pirosis; disfagia; hematemesis; melena.

-         Origen musculoesqueletico: reproducido con palpación u opresión; empeora con movimientos; historia de trauma, desgarro; bien localizado.

-         Origen psicógeno: crónico; sin otros síntomas asociados; antecedente familiar de enfermedad cardiaca;  estresores externos.

  Los antecedentes personales de patologías como colagenosis, asma, anemia de células falciformes, trastornos genéticos, deben buscarse de forma activa, al igual que antecedentes de intervenciones quirúrgicas torácicas o abdominales.   

De igual manera deben investigarse los antecedentes familiares asociados con cardiopatía, muerte súbita, anomalías congénitas, hipercolesterolemia, etc.

Sin embargo debe tenerse en cuenta que el antecedente familiar de patología cardíaca favorece la aparición de dolor torácico de causa no orgánica en la población pediátrica.

 EXAMEN FISICO

 Incluye la toma de signos vitales, aspecto general, estado de alerta, cambios en coloración, signos de ansiedad.  La fiebre orienta a un diagnóstico de etiología inflamatoria o infecciosa. La taquicardia o taquipnea se asocian a patologías de origen cardiorrespiratorio. Debe examinarse la pared torácica en busca de signos de trauma, anomalías estructurales, inflamación de las articulaciones condrocostales, signos de neumomediastino, dolor asociada a mamas. Debe evaluarse el precordio y el punto de máximo impulso.

La auscultación pulmonar puede revelar hallazgos asociados a neumonía, asma, derrame pleural, neumotórax. La auscultación cardíaca puede revelar arritmias, frote pericárdico, ritmo de galope, soplos, desdoblamientos del primer o segundo ruido.

Deben examinarse los pulsos y evaluar la presencia de ingurgitación yugular.

Puede haber dolor epigástrico en enfermedad por reflujo gastroesofagico, signos de irritación peritoneal en procesos infecciosos o asociado a trauma abdominal.

Deben buscarse signos asociados a dislipidemia familiar, dismorfologia, síndrome de Marfán, enfermedad del tejido conectivo.

PARACLINICOS

 Usualmente la anamnesis y el examen físico son suficientes para realizar un diagnóstico acertado de dolor torácico y por tanto no se requiere de ayudas diagnosticas. Un estudio realizado en una clínica pediátrica de Barcelona demostró que se pedían ayudas diagnosticas en 80% de los casos de dolor toracico, con resultados anormales en menos de 4% (15). De acuerdo a los hallazgos en la historia clínica y el examen físico se definen que ayudas diagnósticas solicitar. En el caso de que la sospecha sea de dolor de origen musculoesqueletico no es necesario realizar estudios adicionales. Si se cree que hay deformidades de la pared torácica o patología cardiorrespiratoria, una radiografía de tórax puede ser el estudio inicial ya que permite evaluar la anatomía de las diferentes estructuras torácicas.

Si hay sospecha de arritmias, isquemia o procesos inflamatorios cardíacos se puede solicitar un electrocardiograma. En caso de ser normal y persistir la sospecha el estudio a seguir sería una prueba de estrés.

Cuando se sospechen anomalías anatómicas, disfunciones valvulares, patologías aórticas, el ecocardiograma permite realizar una adecuada evaluación.  

De acuerdo a la etiología sospechada se pueden considerar los siguientes paraclinicos (8):

-         cardiaco: EKG, radiografía de tórax, ecocardiograma, prueba de tolerancia al ejercicio, monitoreo holter 24hrs, perfil lipídico, enzimas cardiacas.

-         Respiratoria: radiografía de tórax, espirometría, prueba de ejercicio y broncodilatador.

-         Gastrointestinal: pHmetria 24hrs, estudios de impedancia, trago baritado, endoscopia, manometria esofágica.

-         Musculoesqueletico: ninguno.

-         Psicógeno: ninguno. 

TRATAMIENTO 

El tratamiento dependerá de la causa subyacente de dolor torácico. El primer paso es tranquilizar al paciente y a su familia ya que el dolor torácico genera gran ansiedad por el imaginario de su asociación a problemas cardíacos. Se podría hacer una prueba terapéutica con broncodilatadores previos al ejercicio, medicación antirreflujo por 4 semanas o AINES por 2 semanas (8). Se puede dar un curso inicial de AINES, en aquellos pacientes sin hallazgos ni antecedentes anormales, durante una semana.

En el caso de la pericarditis refractaria al manejo con AINES puede considerarse el uso de esteroides. Si se sospecha una causa cardiovascular del dolor debe suspenderse toda actividad física hasta tener un diagnóstico establecido. 

Signos de alarma:

-         hallazgos cardíacos anormales

-         dolor asociado con la actividad física

-         síncope asociado a la actividad física

-         palpitaciones

-         anomalías electrocardiográficas

-         historia familiar de arritmias, muerte súbita, defectos genéticos

-         historia de intervenciones quirúrgicas cardíacas

-         transplante cardíaco ortóptico

-         antecedente de enfermedad de Kawasaki

-         hipercolesterolemia familiar en parientes en primer grado

Otros datos que deben alertar igualmente, aunque no estén relacionados con problemas cardíacos, son: procesos pulmonares (disnea, cianosis, hemoptisis), gastrointestinales (hematemesis, hematoquecia, melena) y otros (fiebre, enfermedad psiquiátrica grave como psicosis o ideas suicidas) (15).

CONCLUSIONES 

  1. El dolor toracico en niños es frecuentemente secundario a causas que no ponen en peligro la vida.
  2. Las etiologías más frecuentes de dolor torácico son idiopático; musculoesqueletico y psicógeno.
  3. La mayoría de los casos resuelven de manera espontánea, con duraciones inferiores a 6 meses.
  4. El diagnóstico se hace mediante una anamnesis exhaustiva y un examen físico completo. Los exámenes complementarios están indicados en caso de que haya anormalidades en la historia clínica o la evaluación.
  5. Lo fundamental en el manejo es reconocer signos de alarma que sugieran causas severas y una vez descartadas informar y tranquilizar a pacientes y familiares.
  6. Los diagnósticos idiopático y psicógeno se deben hacer una vez se hayan descartado causas orgánicas de dolor. Para esto usualmente basa con la anamnesis y el exámen.

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2 comentarios en “ENFOQUE DE DOLOR TORACICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES”

  1. Jose Ivo Montaño Caicedo, Médico Familiar Says:

    Interesante revisión, sólo un comentario, si es de Medicina Familiar por qué no mejor “dolor torácico en niños y adolescentes” o acaso ¿los lectores objetivo son los Pediatras y no los Médicos Familiares?

  2. hmcaro Says:

    Buenas días Dr. Montaño, Comprendida la confusión.
    Al hacer el acta la idea era revisar el tema de dolor torácico en la población pediatrica; en cierto modo como quien dijera “cáncer ginecológico”. Sin embargo es cierto que pareciera referirse al enfoque desde Pediatria por lo que modificaremos el titulo teniendo en cuenta su sugerencia.
    At.
    N. Badoui
    RI Medicina Familiar
    PUJ


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