MANEJO DEL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL

Fecha:                  Junio 21 /2012

Expositor:           Magda Milena Caro Forero, Residente de 3r  año de Medicina Familiar.

Docente:             Dr. Ricardo Alvarado

Departamento Medicina Preventiva y Social PUJ

 

JUSTIFICACIÓN

El aumento de la expectativa de vida en los últimos años, los avances técnicos, diagnósticos y terapéuticos de la medicina, así como el progresivo envejecimiento de la población son los principales responsables del aumento de la incidencia de las enfermedades crónicas invalidantes y oncológicas en los últimos años. Todas estas enfermedades abocan al enfermo hacia una situación terminal irreversible y finalmente, a la muerte. Se calcula que cada año se diagnostican 7 millones nuevos de casos de cáncer en el mundo de los cuales 5 millones morirán a causa del mismo, representando el 20% de todas las muertes. 4

Los cuidados paliativos inicialmente se desarrollaron en Inglaterra como filosofía hospice, y en 1990 la OMS asume la denominación general de cuidados paliativos como: ”el cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, con el objeto de conseguir la mejor calidad de vida posible controlando los síntomas físico-psíquicos y las necesidades espirituales y sociales de los pacientes”. 4

La enfermedad terminal es aquella que se manifiesta como un padecimiento avanzado, progresivo e incurable, sin respuesta al tratamiento específico, con síntomas multifactoriales, y pronóstico de vida no mayor a seis meses. Al no existir posibilidades de curación, la paliación es la alternativa más viable en este contexto. En la actualidad se dispone de un cúmulo de conocimientos que permite no sólo el mejor entendimiento de la fisiopatología de los síntomas comunes en esta fase, sino un abordaje terapéutico mucho más exitoso. El dolor pese a ser el síntoma más temido en el cáncer terminal, no es el único problema que puede aquejar al paciente, síntomas tales como la disnea, el delirium, el síndrome anorexia-caquexia-astenia, y diferentes condiciones consideradas como urgencias paliativas deben ser conceptualizadas como parte del manejo cotidiano de estos casos. El objetivo último del manejo sintomático es mejorar las condiciones de vida y la calidad de muerte en este colectivo de enfermos. Por todo esto, es imprescindible que el equipo terapéutico a cargo de pacientes terminales, esté preparado para atender situaciones de descontrol sintomático con herramientas clínicas de probada eficacia, protocolos estandarizados de manejo y criterios uniformes de actuación.

DESARROLLO DEL TEMA

Aunque inicialmente los cuidados paliativos se desarrollaron para asistir a los pacientes con enfermedades terminales neoplásicas, existen numerosos enfermos con patologías crónicas no cancerosas en situación avanzada que pueden beneficiarse de la aplicación de cuidados paliativos. Aunque las características y terapias específicas  varían en cada una de estas enfermedades, los objetivos generales del tratamiento son comunes. Para considerar a una enfermedad como terminal, lo ideal sería basar el tratamiento y manejo en parámetros objetivos y la propia situación del enfermo (nivel de autonomía, síntomas, capacidad de relación) más que en la posibilidad de fallecimiento a corto plazo.4

 

CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS

(NATIONAL HOSPICE ORGANITATION (NHO), 1994.

  1. Pacientes oncológicos terminales
  2. Insuficiencias orgánicas avanzadas: tipo cardíaco, respiratorio, hepático y renal
  3. Enfermedades degenerativas del SNC: Demencias, Parkinson, Ictus, Comas, ELA
  4. Pacientes geriátricos pluripatológicos terminales
  5. Pacientes terminales afectos de SIDA
  6. Poli ulcerados con inmovilismos irreversibles

Las características  generales de la información deben ser:

1. Ajustarse a las necesidades de conocimiento que plantea el paciente. Explorar previamente el grado de conocimiento del mismo acerca de su enfermedad.

2. Ser concreta y verdadera. No dar falsas esperanzas ni aventurar acontecimientos.

3. Ser coherente con todas las fuentes posibles, evitando contradicciones que puedan incrementar las dudas y el sentimiento de atención incorrecta por parte del paciente.

4. Debe asociarse siempre a nuestro compromiso de acompañamiento mantenido.

MANEJO DE LOS SÍNTOMAS

Los síntomas en pacientes terminales son múltiples, aparecen en períodos cortos y de forma precipitada, aumentando de intensidad a medida que progresa la enfermedad, son intensos, cambiantes y multifactoriales. La percepción de los síntomas es condicionada no sólo por la intensidad de los mismos, sino por una serie de factores añadidos (físicos, emocionales, espirituales, financieros) que afectan a la calidad de vida del paciente y deben ser tenidos en cuenta globalmente para que el tratamiento sea eficaz. El dolor aparece como el síntoma más temido, aunque no siempre es el más frecuente, otros síntomas a destacar por su frecuencia e impacto son la anorexia, la astenia, la pérdida de peso y debilidad, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento) y síntomas respiratorios (tos y disnea).

Tradicionalmente se ha utilizado la escala de performance de Karnofsky (KPS) que fue diseñada para medir el nivel de actividad del paciente y las necesidades de atención médica. Se trata de una medida general de la autonomía del paciente y ha sido ampliamente utilizado como una evaluación general del paciente con cáncer.

Escala de Performance de Karnofsky

Valor

Nivel de capacidad funcional

Definición

100

Normal, sin quejas, sin evidencia de enfermedad

Capaz de realizar una actividad y trabajo normal; no necesita cuidados especiales

90

Capaz de realizar una actividad normal, signos o síntomas menores de enfermedad

80

Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas de enfermedad

70

Se preocupa por sí mismo, incapaz de llevar una actividad normal o realizar un trabajo activo

Incapaz de trabajar, capaz de vivir en el hogar y atender la mayoría de las necesidades personales, requiere diversos grados de asistencia

60

Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de atender la mayoría de sus necesidades

50

Requiere asistencia considerable y cuidados médicos frecuentes

40

Incapacitado, requiere cuidados y asistencia especial

Imposibilidad de cuidarse a sí mismo, requiere de atención institucional u hospitalaria equivalente, la enfermedad puede progresar rápidamente

30

Severamente incapacitado, la hospitalización está indicada aunque la muerte no es inminente

20

Es necesaria la hospitalización, muy enfermo, tratamiento activo de soporte es necesario

10

Moribundo, proceso fatal progresando rápidamente

0

Muerte

Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologías oncológicas y no oncológicas. Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente. Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes. (8,9)

CONDICIONES RELACIONADAS CON EL MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL

1. DOLOR

El dolor es una de las consecuencias del cáncer más temidas por los pacientes y sus familiares. Se estima que más del 80% de los pacientes con cáncer presentan dolor antes de morir. El manejo del dolor oncológico sigue siendo una preocupación mundial, ya que desafortunadamente, suele ser tratado con deficiencia. El dolor en el paciente oncológico puede presentarse por causas mecánicas (crecimiento tumoral o por enfermedad metastásica), por efectos del tratamiento (secuelas de la radioterapia, la cirugía o quimioterapia), o por otras causas relacionadas (síndromes paraneoplásicos, fracturas por osteoporosis, etc.).

El dolor relacionado al cáncer puede generarse por diversos síndromes, que son clasificados como: mecanismos nociceptivos (dolor visceral o somático) o no nociceptivos (dolor neuropático), en los cuales algún componente del sistema nervioso pudiera estar dañados (nervio periférico, raíz, médula, etc.).

Es indispensable realizar una buena semiología del síndrome doloroso, e identificar los siguientes puntos: localización, temporalidad, intensidad (registrándose con una puntuación, mediante escalas visuales o verbales), factores que lo exacerban y que lo mitigan, efecto del dolor sobre la vida cotidiana, fármacos empleados, etc.

Existen condiciones conocidas de mal pronóstico para el manejo del dolor oncológico, dentro de las que destacan las siguientes: dolor no nociceptivo (neuropático), dolor incidental, escalada rápida de opiáceos y trastornos afectivos (depresión y ansiedad).

El manejo farmacológico es la base para el control del dolor oncológico, para ello, la Organización Mundial de la Salud implementó la escalera analgésica 2; en ella se indica que el dolor leve deberá ser manejado con analgésicos no opiáceos (antinflamatorios no esteroideos, paracetamol); para el dolor moderado se emplearán opiáceos débiles (tramadol, codeína, dextropropoxifeno) y de ser necesario algún adyuvante (esteroides, antiepilépticos, antinflamatorios no esteroideos).  Para el dolor severo, se deben prescribir opiáceos potentes (morfina, hidromorfona, metadona), siendo la morfina oral el fármaco de elección, y al igual que en el dolor moderado, de ser necesario, podrán emplearse adyuvantes. Con el empleo de la escalera analgésica, el dolor puede controlarse eficazmente hasta en el 80 % de los pacientes con cáncer.

El paracetamol y los antinflamatorios no esteroideos son fármacos útiles para el alivio del dolor agudo y crónico generado por diversas causas (Ej. Trauma, cirugía, artritis y cáncer). Estos agentes, como fármacos únicos para el manejo del dolor moderado a severo tienen escasa utilidad; el principal motivo es que con ellos se alcanza rápidamente un efecto techo, esto es, que después de alcanzar una cierta dosis tope no se observa un incremento en la analgesia, en cambio si se observa un incremento en los efectos tóxicos.

Los opiáceos son el grupo principal de analgésicos que se deben utilizar en el control del dolor de moderado a severo, son altamente eficaces, se dispone de tablas de equianalgesia de dosis entre los diferentes fármacos, lo cual los hace fácilmente intercambiables para realizar ajustes de potencia en diferentes momentos de la enfermedad. En las dosis adecuadas, tienen un excelente margen de seguridad.

El uso crónico de opiáceos hace que los pacientes desarrollen tolerancia y dependencia física, sin embargo, el desarrollo de adicción tiene poco fundamento. Los pacientes presentan una respuesta variable ante el consumo de la morfina u otros opioides, es por ello que las dosis para cada paciente deben individualizarse. Efectos colaterales muy frecuentes de la terapia opioide son somnolencia, así como náusea y estreñimiento; este último es el más común de los efectos secundarios con el uso crónico de opioides, siendo importante agregar al manejo terapia laxante una vez iniciada su titulación.

El opioide de primera línea es la morfina oral (siempre y cuando sea posible), otros opioides de uso frecuente son metadona, oxicodona, hidromorfona y fentanilo.

Los bifosfonatos son útiles para el tratamiento del dolor secundario a las metástasis óseas además de disminuir la incidencia de sus complicaciones.

2. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

2.1. DISNEA

La disnea se define como la sensación de falta de aire o ahogo que el paciente experimenta. El paciente es el único que puede referir si presenta este síntoma o no.1

El control de la respiración es predominantemente involuntario. El centro respiratorio está localizado en la médula oblonga y es modulado por mecanismos químicos y neurales. Los receptores en vía aérea no contribuyen significativamente en la sensación de disnea. De mayor interés es el reconocimiento de fatiga de los músculos de la respiración, ya que puede tener una contribución significativa como factor en la percepción de la disnea.

Causas: En tumores del pulmón, el parénquima pulmonar es reemplazado por el tejido tumoral. De igual forma, la disnea se puede presentar por compresión del tumor sobre un bronquio principal; otra causa muy frecuente de disnea es el derrame pleural, así como también, la restricción generada por la presión abdominal en los pacientes con ascitis a tensión o crecimiento abdominal.  No es raro que el paciente con cáncer presente disnea por la presencia de una anemia sintomática, así como en aquellos con el síndrome de anorexia-caquexia-astenia en cáncer avanzado, da por resultado debilidad y fatiga muscular respiratoria que pueden contribuir a la disnea, particularmente cuando la causa fundamental es la existencia de patología pulmonar. Otras causas de disnea que deben ser consideradas son: el síndrome de vena cava superior y la linfangitis carcinomatosa.

La disnea también puede deberse a enfermedades concomitantes.  No hay que olvidar que los pacientes con cáncer pueden presentar padecimientos concurrentes que son también causa de disnea, como EPOC, arritmias, asma, ansiedad, pánico, etc.

El tratamiento de la disnea debe estar encaminado a corregir dentro de lo posible la causa que la provoca.  Dentro de las medidas farmacológicas para el manejo sintomático destaca como primera opción el uso de opiáceos. Estos agentes disminuyen la percepción de la disnea, este efecto es mediado por un incremento de la tolerancia a la hipercapnia a nivel del centro respiratorio cerebral, sin alterar por otra parte el curso natural de la enfermedad de base.

Oxígeno: Es útil en casos de hipoxia. Cuando la enfermedad es avanzada se debe intentar limitar a situaciones agudas porque su uso crónico crea una gran dependencia limitando la calidad de vida del paciente.

- Corticoides: En casos de linfangitis o tumores obstructivos se deben empezar con dosis altas de dexametasona 4-6 mg cada 6h iv.  También son útiles en situaciones de broncoespasmo junto a broncodilatadores.

2.2. TOS

Es un mecanismo fisiológico que protege el árbol respiratorio pero que si se hace repetitivo se convierte en patológico produciendo vómitos, fatiga, insomnio, dolor torácico o abdominal.

Antitusígenos: Codeína: 30 mg / 4 h. Morfina: 5 mg / 4 h de liberación rápida ó 10 mg / 12 h de liberación lenta. Si estaba tomando mórficos previamente, aumentar la dosis un 50 %. Recordar que no se deben mezclar  fármacos de ambos grupos. Este tipo de tratamiento se debe utilizar cuando la tos es seca o el paciente es incapaz de toser eficazmente.

Antimuscarínicos para  disminuir las secreciones. Butil bromuro de hioscina: 20 mg  cada 6-8 horas vía oral o subcutánea.

2.3. HEMOPTISIS

Si la hemoptisis es masiva (> 200 ml / 24 h) en un paciente terminal lo único que se puede hacer es sedar al paciente con mórficos y benzodiacepinas por vía intravenosa, utilizar sábanas  oscuras para enmascarar la sangre e intentar disminuir en lo posible la ansiedad del paciente y los observadores.

3. SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES

3.1. NAUSEAS Y VOMITOS: 

Entre un 50 y un 60 % de los pacientes  oncológicos avanzados presentan estos síntomas. Aunque en muchos casos su origen es multifactorial, es importante intentar establecer la causa desencadenante para realizar un tratamiento efectivo. Si su control no es posible con antieméticos orales podemos utilizar las vías rectal, subcutánea o intravenosa.

3.2. ESTREÑIMIENTO: 

Es la defecación poco frecuente (menos de 3 veces por semana) y dificultosa. Se presenta en el 50% de los pacientes en estadio terminal aunque el 80 % van a necesitar de la utilización de laxantes. Las causas más frecuentes son la inmovilidad, la dieta pobre en fibra y en líquidos y la utilización de  drogas como los analgésicos opioides. También habrá que descartar otras causas como la hipercalcemia, la obstrucción intestinal por compresión extrínseca o intrínseca de la masa tumoral o la compresión medular que puede debutar con pérdida de la sensibilidad rectal y alteración del control del esfínter anal con pérdida del reflejo ano-cólico cuando la lesión es a nivel de la cola de caballo. Las hemorroides o las fisuras anales son alteraciones que contribuyen a empeorar el estreñimiento.

3.3. DIARREA:

Aparece en el 10 % de los pacientes con cáncer avanzado. Las causas más frecuentes son la utilización de laxantes de forma inapropiada, impactación fecal y la obstrucción intestinal incompleta. También puede estar producida por esteatorrea, fármacos (antibióticos), radioterapia o enfermedades intercurrentes.

4. DELIRIUM

La prevalencia de delirium en cáncer progresivo se estima durante el transcurso de la enfermedad de un 10% a 27%, no así cercano a la muerte (durante la ultima semana de vida) estimándose un incremento hasta el 80-95%, esto es conocido como agitación terminal.

Aproximadamente 30–67 % de los episodios de delirium son reversibles. El diagnóstico de delirium es comúnmente ignorado, y sus síntomas tempranos como ansiedad, insomnio, y cambios de humor, suelen ser tratados con ansiolíticos y antidepresivos, los cuales agravan la situación.

Los factores de riesgo para el delirium incluyen: enfermedad avanzada, deterioro cognitivo previo, hospitalización, deterioro visual, edad avanzada, ingesta de más de tres medicamentos a la vez. Debido a que la etiología del delirium es la mayor parte de las veces multifactorial, se deben buscar y tratar las causas subyacentes, ya que muchas de ellas son potencialmente reversibles si se identifican y tratan oportunamente.

En orden se debe: Evaluar al paciente, identificar el delirium, determinar la causa del delirium, y dentro de ello mantener un alto índice de sospecha. Usar herramientas de evaluación sistemáticamente para el manejo del paciente terminal (Mini-Mental State o Memorial Delirium Assessment Scale). Estas escalas deben ser aplicadas aun cuando el paciente no manifieste signos clínicos de delirium, con la finalidad de hacer un diagnóstico precoz, tratar la causa subyacente, y los síntomas de delirium. 3

5. SÍNDROME ANOREXIA-CAQUEXIA-ASTENIA

La caquexia es un estado de desnutrición severa que se caracteriza por la pérdida de peso, lipolisis, pérdida de proteínas musculares y viscerales, anorexia, nauseas crónicas y debilidad. Aparece en el 80 % de los pacientes con cáncer, siendo muy frecuente en la mayoría de los tumores sólidos con la excepción del cáncer de mama. Las alteraciones metabólicas, la malabsorción y la disminución de la ingesta calórica son las causas fundamentales, siendo la pérdida de peso un factor de mal pronóstico independiente en relación con la supervivencia. 8

Los niveles de albúmina, así como la medición de los pliegues tricipital y subescapular o la circunferencia del brazo pueden ser útiles para la valoración del estado nutricional del paciente y su seguimiento.

Métodos no farmacológicos: Se inicia con explicación a la familia y al enfermo sobre la reducción de las necesidades nutricionales del enfermo en relación a la etapa que está viviendo, para disminuir la ansiedad frente a la baja ingesta de alimentos. Es importante no administrar aportes nutricionales más allá de lo que el paciente pueda ingerir por sus propias capacidades, acompañar al enfermo mientras come, reducir porciones, adecuar alimentos ofrecidos, ajustar horarios de manera flexible.

Medidas farmacológicas: Estas se pueden emplear de acuerdo a la sobrevida estimada del paciente y a la causa que está generando el síndrome, se emplean fármacos (orexigénicos) que favorecen la ingesta de alimentos.

1. Agentes procinéticos: Facilitan el vaciamiento gástrico e inhiben la nausea crónica, también son útiles para la saciedad precoz, el más utilizado es metoclopramida 10mg c/6h de 20-30 minutos antes de los alimentos.

2. Corticosteroides: Tienen mucho tiempo de ser usados para estimular el apetito. En el 60-80% de los pacientes, mejora el peso y sensación de bienestar al menos en las primeras semanas de tratamiento en los pacientes terminales; están recomendados por períodos cortos o cuando las expectativas de vida son menores a un mes, por incrementar el riesgo de inmunosupresión, debilidad, irritación gástrica, sangrados digestivos, infección, hiperglicemia así como delirium. El uso de dexametasona a dosis de 3 – 10mg/24 h., por vía oral, intravenosa o subcutánea estimula el apetito hasta en el 60-80% de los pacientes. Mejoran de forma subjetiva la anorexia y la debilidad aunque sus efectos están limitados a cortos periodos de tiempo (2-3 semanas).

3. Gestágenos: Mejoran el apetito, el consumo calórico y el estado nutricional el paciente aunque no tienen efecto en su supervivencia. Los efectos secundarios más frecuentes son la retención de líquidos y la mayor incidencia de trombosis. Acetato de megestrol 480 mg al día vía oral.

4. Antidepresivos: Mejoran el apetito en los pacientes, especialmente los tricíclicos. Amitriptilina 25-75mg/día.

5. Nutrición intensiva: Puede estar indicada cuando hay una causa identificable y    reversible de la pérdida de peso y es preciso mejorar el estado general del paciente para algún tipo de tratamiento. Sin embargo los estudios realizados no encuentran una mejora significativa en la supervivencia o en el control del tumor y limitados efectos en cuanto a las complicaciones asociadas a otros tratamientos.

Ninguna de estas medidas terapéuticas mejoran la supervivencia del paciente por lo que el objetivo siempre será obtener un beneficio en relación con la  calidad de vida del paciente. 3

6. CUIDADOS DE LA PIEL: 

El mal estado general, la deshidratación, la desnutrición, la inmovilidad, secreciones y exudados, el prurito, favorecen en el paciente terminal la aparición de erosiones e infecciones en la piel. 

Para evitar estas complicaciones lo más importante es una higiene adecuada, adoptando las medidas necesarias para evitar una piel muy seca o muy húmeda, una buena hidratación y una dieta rica en proteínas y carbohidratos, suplementos de vitamina C, facilitar la circulación sanguínea mediante masajes o fricciones, evitar roces y arrugas en la ropa de la cama, favorecer la movilidad del paciente y realizar frecuentes cambios posturales, pueden ser muy útiles los colchones antiescaras o el almohadillado de las zonas más vulnerables.

7. SINTOMAS PSICOLÓGICOS:

Depresión y ansiedad: Es difícil distinguir cuando  estos síntomas son parte del proceso de adaptación a la enfermedad y cuando se convierten en estados patológicos que precisan de un  tratamiento psiquiátrico específico.

Se pueden presentar  manifestaciones somáticas como la dificultad para el control del dolor  o la aparición de nauseas y vómitos o manifestaciones psicológicas como la pérdida de interés, dificultad  para la concentración, sentimiento de culpabilidad o desesperanza, ideas suicidas…  Muchas de estas situaciones se podrían evitar con un seguimiento cercano, prestando el apoyo necesario al paciente y a los familiares, facilitando la información adecuada en cada momento y dando la oportunidad para expresar sus temores y favorecer un ambiente tranquilo y confortable, pueden ser medidas muy útiles.3   

APOYO EMOCIONAL Y COMUNICACIÓN: El control de los síntomas suele ser insuficiente para confortar al paciente, ya que la enfermedad altera funciones personales a otros niveles (laboral, social, familiar, económico) dando lugar a múltiples conflictos que necesitan resolverse para que el paciente pueda sentirse mejor.

La información  acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, así como de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante la evolución de la misma, constituye un arma terapéutica primordial. La información facilita que el sujeto desarrolle mecanismos adecuados para luchar contra la enfermedad y el sufrimiento.

El paciente terminal se enfrenta a muchas circunstancias amenazantes a lo largo de su proceso evolutivo: miedo al dolor, a la muerte, a la incapacidad, etc. Para hacer frente a estas situaciones, los pacientes suelen desarrollar unos mecanismos de adaptación variables en función de su personalidad y del apoyo sociofamiliar disponible. El objetivo final de todos estos procesos es reducir el fuerte impacto físico y psicológico de la enfermedad a niveles tolerables. 6

ATENCIÓN A LA FAMILIA DEL PACIENTE TERMINAL

La familia atraviesa también las etapas de adaptación a la enfermedad, con niveles mayores de ansiedad, incluso, que el propio paciente requiriendo una atención especial durante el proceso. Los miembros de la familia experimentan un importante sufrimiento durante la enfermedad por la presencia inevitable de dudas, temores y miedos, así como también por la sobrecarga que supone la asistencia del paciente. Como la familia desempeña un papel fundamental en la atención domiciliaria del paciente terminal, la situación familiar debe ser valorada periódicamente ya que en determinadas circunstancias puede modificarse bruscamente repercutiendo negativamente en el cuidado del paciente. Como miembros integrantes del equipo terapéutico, los familiares han de ser convenientemente instruidos e informados acerca de diferentes aspectos de la enfermedad y de la atención al paciente como son: alimentación, higiene, cambios posturales, fármacos, actitud con el enfermo y actuación frente a posibles complicaciones. También deberán organizarse adecuadamente distribuyéndose las tareas para no verse desbordados. 6

En el proceso de adaptación a la situación terminal, los pacientes experimentan diversas reacciones emocionales (miedo, estupor, ansiedad, negación, culpabilidad, etc.), donde mediante el apoyo, la dedicación y la confianza con respuestas honestas, permiten que el paciente exprese sus sentimientos y responda a preguntas tales como: ¿Qué conoce de su enfermedad?, ¿Qué quiere saber acerca de ella?, ¿qué miedos tiene?, ¿qué desea que hagamos por él? y si tiene algo pendiente por realizar.

CONCLUSIONES

Es tan importante en sí la información (“lo que se dice”) como la manera de transmitirla o comunicarla. El requisito más importante para una buena comunicación es la disposición para ayudar y la creación de un clima adecuado de confianza y respeto mutuo.

La obstinación innecesaria en prácticas diagnósticas y terapéuticas inútiles, desplazamientos injustificados a los servicios de urgencias hospitalarios, etc., sólo consiguen aumentar el sufrimiento y el disconfort del enfermo (el llamado “encarnizamiento terapéutico”).4

*Según la definición de la OMS y de la Sociedad española de cuidados paliativos, enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento específico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses); es progresiva; provoca síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (físico, psicológico) en la familia y el paciente.

En las situaciones terminales el objetivo de la atención médica no es “el curar” sino el de “cuidar” al paciente, a pesar de la persistencia y progresión irreversible de la enfermedad. Se trata de proporcionar la máxima calidad de vida hasta que acontezca la muerte.4

El bienestar del paciente es el objetivo de todo el proceso asistencial. No se trata de alargar, sino de mejorar la calidad de vida. Lo que se pretende es disminuir el sufrimiento del paciente y de sus familiares, conservar la autonomía, la dignidad de las personas y su capacidad de decisión, participando activamente en la toma de decisiones durante todo el proceso asistencial.

 

BIBLIOGRAFIA

  1.  A. Lara Solares, C. Tamayo Valenzuela, P. Gaspar Carrillo.  Manejo del Paciente Terminal  Unidad de Medicina del Dolor y Paliativa. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
  2. Foley KM. Controlling cancer pain. Hosp Pract 2000;35:101–108
  3. F. Temboury Ruiz, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Manejo del paciente oncologico en situacion terminal. Málaga. (Sociedad Española de Cuidados  Paliativos)
  4. Buigues Mengual, , J. Torres Pérez, Rosario B. Cardona. Paciente terminal Guía de Actuación Clínica en A. P. F. Centro de Salud de Pedreguer
  5. A. Gajardo-Ugas1, C. Lavados-Montes. El proceso comunicativo en la relación médico-paciente terminal. 08-05-2010. Licenciatura en enfermería. Magíster en Bioética.
  6. Lizán Tudela L.; Benítez del Rosario M.A.; Cabedo García V.R. et al. Protocolos de cuidados paliativos. FMC 1997.
  7. M. Sánchez Muñiz; C.González Pérez. Reflexiones en torno a los problemas éticos y bioéticos en el tratamiento del paciente en fase terminal- Revista Cubana de Medicina General Integral. 2009; 25(4)98‐106.
  8. Yates JW, Chalmer B, McKegney FP. Evaluation of patients with advanced cancer using the Karnofsky performance status. Cancer. 1980 Apr 15;45(8):2220-4.
  9. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncol. 1984 Mar;2(3):187-93.  
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