INMOVILIDAD EN EL ANCIANO

Norma Andrea Ruiz Vanegas,  Residente Medicina Familiar de primer año, Pontificia Universidad Javeriana

Tutor: Dra. Esperanza Escobar

INTRODUCCION

La inmovilidad es una forma de presentación frecuente de las enfermedades en el anciano y es considerada uno de los grandes síndromes en geriatría. La evolución negativa del inmovilismo puede evitarse con un tratamiento correcto del paciente por el equipo cuidador. (1)

Se estima que después de los 65 años el 18% de las personas tiene problemas para movilizarse sin ayuda, y a partir de los 75 años más de la mitad tiene dificultades para salir de la casa, estando un 20% confinado a su domicilio. De los ancianos con inmovilidad aguda, entendida como la pérdida rápida de la independencia en la movilidad durante un mínimo de tres días, el 33% muere en un plazo de tres meses y más de un 50% a los 12 meses.(2)

DEFINICION

La inmovilidad en el adulto mayor es la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria como consecuencia del deterioro de las funciones motoras, relacionadas con el sistema neuro-músculo-esquelético. Situación que afecta de manera imprescindible  la independencia del individuo.(1)

Se caracteriza por una reducción marcada a la tolerancia del ejercicio (respuesta taquicardica, hipertensión o disnea), progresiva debilidad muscular, y en casos extremos perdida del automatismo y los reflejos postulares que imposibilitan la deambulación.(3)

Hay 2 tipos de inmovilidad:

  1. Relativa: Aquella en la que el anciano lleva una vida sedentaria pero es capaz de movilizarse con mayor o menor independencia. Riesgo: estar en cama de forma crónica.
  2. Absoluta: Implica estar encamado en forma crónica, estando muy limitada la variabilidad postural. Riesgo: institucionalización y morbimortalidad. (3)

 

FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO

El control postural y la marcha son actividades que precisan de la interacción precisa de coordinación entre la función perceptual sensorial, motricidad, condición física, cognición y estado de salud previo; asociado a condiciones externas como son la familia y el entorno. (2)

En el envejecimiento suceden ciertos cambios fisiológicos que pueden dificultar una correcta movilización. Por ejemplo, a nivel cardiovascular disminuye el gasto cardiaco, la fracción de eyección y la distensibilidad del ventrículo izquierdo. En el sistema respiratorio disminuye la capacidad vital, se altera el reflejo tusígeno y disminuye la función ciliar. Las modificaciones a nivel cardiopulmonar van a limitar la actividad física máxima.(2)

En el sistema musculo esquelético se observa disminución de la fuerza muscular, atrofia, contracción muscular lenta, hay una reducción en el número de fibras musculares rápidas y tendencia a la osteoporosis. A nivel locomotor suele haber un acortamiento del tamaño de la columna vertebral a expensas del estrechamiento de los discos y en las articulaciones periféricas, disminución de la elasticidad articular con degeneración del cartílago, disminución de la fuerza tensora y mayor rigidez de ligamentos y tendones. Por estas razones son frecuentes la debilidad muscular y el aumento de la resistencia articular.(4)

Por último, a nivel del sistema nervioso se puede  alterar el sistema propioceptivo, vibratorio, los reflejos, la visión y  la audición. Se presentan modificaciones en el acto de la marcha con aumento en la base de sustentación, se reduce la longitud de la zancada, aumenta el tiempo en fase de doble apoyo (ambos pies en el suelo), enlentecimiento, mayor número de pasos, desplazamiento del centro de gravedad hacia arriba y adelante y postura encorvada dificultando el manejo del equilibrio.(4) Todas estas alteraciones llevan a que la marcha del anciano tenga un consumo energético mayor.(5)

CONCEPTO DE RESERVA FUNCIONAL Y FRAGILIDAD:

Con el paso del tiempo la VITALIDAD cae sin necesidad de que ocurra ninguna noxa. Si nos imaginamos la vitalidad como una línea que va cayendo según la vamos perdiendo, hay un punto crítico, en el cruce de esta línea con la de desarrollo de INCAPACIDAD. El paciente cuya línea de vitalidad se encuentra próxima a cruzarse con la de incapacidad es un paciente FRÁGIL. Dependiendo de nuestra capacidad, una agresión -la enfermedad- provocará únicamente los efectos propios de la enfermedad o sumados a éstos los de pérdida de función. Según la vitalidad vaya cayendo, serán necesarias agresiones menores para provocar incapacidad.

En el paciente frágil, agresiones como una IVU pueden suponer pérdida de vitalidad. Si no la tratamos, la recta sigue cayendo. Si tratamos solo la ITU y no la pérdida de función se producirá mejoría pero no alcanzará la recta inicial, mantendrá ahora una recta paralela pero por debajo de la que tenía antes de la IVU, y por tanto llegará antes al punto crítico de incapacidad. Por el contrario si además de dar antibióticos, tratamos la pérdida y  conseguimos que el enfermo recupere su recta inicial.  Lo importante es que en el anciano las agresiones se acompañan de pérdida de funcional, la cual también hay que prevenir y tratar.

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS ASOCIADOS A LA INMOVILIDAD

Adicional a los cambios fisiológicos de la edad se suman a estos los que trae consigo la inmovilidad. La inmovilidad trae consecuencias fisiológicas y patológicas y, cuando se presenta, empeora el pronóstico de las enfermedades subyacentes, produce dependencia familiar o de los cuidadores y compromete seriamente la calidad de vida. Los sistemas más afectados por la inmovilidad son el cardiovascular y el musculo esquelético (2):

Sistema cardiovascular: Al cabo de pocos días de inmovilidad, ya se puede evidenciar alteración del flujo sanguíneo que puede provocar tendencia sincopal y fatigabilidad, pérdida de fluidos con aparición de ortostatismo; intolerancia al ejercicio y riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas. (2)

Sistema osteomuscular: Disminuye la fuerza muscular hasta un 55% a las seis semanas de inmovilización y de un 1-3% al día. Se observa atrofia muscular, disminuye la masa ósea predisponiendo a la aparición de osteoporosis,  aparecen contracturas musculares y osificaciones de predominio en articulaciones proximales. Las articulaciones más afectadas por la inmovilidad son el tobillo y la cadera. (2)

En el sistema respiratorio hay riesgo de aparición de atelectasias y neumonías. En el sistema nervioso se puede encontrar disminución de la coordinación e inestabilidad en bipedestación. También puede existir deprivación sensorial, depresión y aislamiento social. La inmovilidad afecta el sistema digestivo ya que disminuye el apetito, favorece el reflujo gastroesofágico y el estreñimiento. El sistema genitourinario se ve afectado por la aparición de cálculos, la incontinencia urinaria funcional e infección del tracto urinario. En el sistema endocrino puede haber hiperglucemia por resistencia a insulina. Y en la piel se observa la aparición de úlceras por presión.(2)

FACTORES PREDISPONENTES

Existen múltiples factores que favorecen la inmovilidad en el anciano que pueden dividirse en intrínsecos (relacionados con el envejecimiento y patología de base) y extrínsecos. (2)

Factores intrínsecos.

-       Enfermedades musculo esqueléticas: osteoartrosis, fractura de cadera, osteoporosis, aplastamientos vertebrales, artritis, polimialgia reumática, patología podológica (hallux valgus).

-       Enfermedades neurológicas: ECV,  Parkinson, demencia y depresión.

-       Enfermedades cardiovasculares.

-       Enfermedades pulmonares: EPOC, Neumonía.

-       Enfermedades endocrinas: Diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo.

-       Déficit sensorial.

Factores extrínsecos.

-       Factores iatrogénicos: prescripción de reposo, medidas de restricción física, sobreprotección, fármacos (neurolépticos, benzodiacepinas, sedantes)

-       Factores ambientales: hospitalización, barreras arquitectónicas.

-       Factores sociales: falta de apoyo social y estímulo.(2)

Un estudio longitudinal que investigó la asociación entre condiciones crónicas, factores psicosociales, ambientales y la declinación catastrófica en la movilidad de los ancianos, encontró los siguientes factores de riesgo: edad mayor de 70 años, problemas auditivos, deterioro general y pobre percepción de la salud, pérdida de control, sentimiento de miedo, incapacidad para realizar labores en el hogar, para cargar compras pesadas y para doblarse a cortar las uñas de los pies. (6)

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON INMOVILIDAD

  1. Anamnesis: Permite identificar condiciones clínicas que conducen a la inmovilidad, factores de riesgo asociados, uso de medicamentos, tiempo de evolución, impacto en las actividades de la vida diaria, aspectos psicológicos y sociales que rodean al paciente. (7)
  1. Examen físico: Debe realizarse una valoración músculo esquelética en la que se evalué tono, fuerza, rango de movilidad articular, marcha y equilibrio. Medir la presión arterial a los cambios posturales, déficits neurológicos, deformidades. Determinar el estado nutricional y de la piel, realizar un adecuado examen podológico: hallux valgus, dedos en martillo, etc. Hacer una valoración visual y auditiva. (7)

Se utilizan con éxito en la valoración de la marcha y el equilibrio de los desplazamientos, instrumentos como; la escala de Tinetti, que mide macha y equilibrio estático y dinámico, la escala de levántate y anda (test timed up and go), que parte de una posición sentado, a continuación debe levantarse, caminar 3 metros, darse la vuelta y volver a sentarse. Esta actividad se cronometra y se considera que un tiempo mayor de 20 segundos, implica un alto riesgo de caídas. También se usa el test de Romberg, en donde se valora el grado de estabilidad y el de inclinación corporal. (7)

  1. Escalas para evaluar discapacidad:

-       Índice de Independencia para Actividades de Vida Diaria (Índice de Barthel). (8)

-       Índice de actividades instrumentales de la vida diaria (Escala de Lawton).

-       Escala de riesgo para úlceras por presión (Escala de Norton, Escala de Braden). (8)

  1. Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) son aquellas que se deben realizar en su totalidad para definir una persona como independiente. Denotan tareas de autocuidado como bañarse, vestirse, movilizarse o desplazarse, controlar esfínteres o continencia, asearse y usar el sanitario y  alimentarse. El adulto mayor puede tener incapacidad en una o varias de ellas, aumentando así el riesgo de inmovilidad y la necesidad de asistencia por parte de los cuidadores. Dentro de las múltiples escalas para este fin está el índice de Barthel.(8)

ÍNDICE DE BARTHEL

Actividades de Vida Diaria

ALIMENTACION

Independiente: es capaz de utilizar cualquier instrumento, come en un tiempo razonable, corta la carne, usa condimentos, extiende la mantequilla, etc, por sí solo.

Necesita ayuda: Para cortar, extender la mantequilla.

Dependiente: necesita ser alimentado

10

5

0

LAVADO (Baño)

Independiente: Es capaz de lavarse entero, puede ser usando ducha, tina o permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño. Puede hacerlo todo sin estar una persona presente.

Dependiente: Necesita alguna ayuda.

5

0

VESTIRSE

Independiente: Es capaz de ponerse, quitarse y fijar la ropa. Se ata los zapatos, se abrocha los botones

Necesita ayuda: pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable.

Dependiente.

10

5

0

ARREGLO

Independiente: Realiza todas las actividades personales (lavarse manos, cara, peinarse). Incluye afeitarse y lavarse los dientes. No necesita ninguna ayuda. Incluye manejar el enchufe si es con maquina eléctrica.

Dependiente: Necesita alguna ayuda.

5

0

DEPOSICION

Continente. Ningún accidente: si necesita enema y supositorios y se las arregla por sí solo.

Accidente ocasional: Raro (menos de una vez por semana) o necesita ayuda para  el enema o supositorio.

Incontinente.

10

5

0

MICCION

Continente. Ningún accidente: seco día y noche. Es capaz de usar cualquier dispositivo (catéter), si es necesario, es capaz de cambiar la bolsa.

Accidente ocasional: menos de una vez por semana; necesita ayuda con los instrumentos.

Incontinente.

10

5

0

SANITARIO

Independiente: Entra y sale solo. Es capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el manchado de la ropa, limpiar y vaciar completamente la bacinilla o sanitario sin ayuda. Es capaz de levantarse y sentarse sin ayuda. Puede utilizar barras de soporte.

Necesita ayuda: Es capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa o usar papel del baño. Sin embargo, aun es capaz de utilizar el inodoro.

Dependiente: es incapaz de manejarse sin asistencia mayor.

10

5

0

TRASLADO SILLON CAMA

Independiente: sin ayuda en todas las fases, se aproxima a la cama, frena y cierra la silla de ruedas si es necesario, desplaza el apoyapiés, se mete y se acuesta en la cama, se coloca en posición de sentado en un lado de la cama, vuelve a la silla de ruedas.

Mínima ayuda: incluye supervisión verbal y pequeña ayuda física tal como la ofrecida por un conyugue no muy fuerte.

Gran ayuda: es capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia para salir de la cama o desplazarse.

Dependiente: necesita ayuda o desplazamiento por dos personas. Es incapaz de estar sentado.

15

10

5

0

DEAMBULACION

Independiente: puede usar cualquier ayuda: prótesis, caminador, muletas. Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión.

Necesita ayuda: requiere supervisión física o verbal, incluyendo instrumentos u otras ayudas para permanecer de pie; deambula 50 mts.

Independiente en silla de ruedas: en 50 metros. Debe ser capaz de girar esquinas solo.

Inmóvil: incluye ser rodado por otro.

15

10

5

0

ESCALONES

Independiente: es capaz de subir y bajar un piso de escaleras sin ayuda o supervisión. Puede utilizar el apoyo que precisa para andar (bastón, muletas, etc.)

Necesita ayuda: requiere supervisión física o verbal.

Incapaz: Necesita alzamiento (ascensor) o no puede subir escalones.

10

5

0

La escala de Barthel mide el grado de independencia del paciente para realizar actividades de la vida diaria. El puntaje mínimo es cero y el máximo cien (90 en caso de ir en silla de ruedas). La interpretación de los resultados varían según los autores, hay quienes consideran que entre más cercano este a cero el puntaje, mayor grado de dependencia tendrá el paciente, mientras que si está más cercano a 100 menor será el grado de dependencia. Otros autores como Shah y colaboradores plantean que un puntaje entre 0 – 20: dependencia total, 21 – 60: dependencia severa, 61 – 90: dependencia moderada, 91 – 99: dependencia escasa y de 100: se correlaciona con independencia. Algunos otros, proponen un punto de referencia: 60 en el puntaje y a partir de este se considera que un paciente con un puntaje mayor de 60 que se encuentre hospitalizado; tendrá una menor estancia hospitalaria, mayor probabilidad de reintegración a la vida diaria y mayor independencia.(9)

  1. Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) indican la capacidad que se tiene para llevar una vida independiente en la comunidad. Son actividades que incluyen uso del teléfono, cuidado y arreglo de la casa, preparación de las comidas, lavado de la ropa, utilización del transporte, realización de compras, toma de la medicación, manejo del dinero y cortarse las uñas. Al igual que el grupo anterior los instrumentos para la valoración de los AIVD son muy variados. Una de las escalas más útiles es la escala de Lawton, siendo modificada, adaptada y validada para nuestro medio. Se ven alteradas por múltiples patologías, pero lo hacen de manera más tempana.(8)

ESCALA DE LAWTON MODIFICADA:

Actividades instrumentales de la vida diaria.

¿Realiza esta actividad?

 

Si Si Si No
  Sin dificultad Con dificulta

pero sin ayuda   

Solamente con ayuda  
1. Salir de la casa        
2 Caminar por las habitaciones        
3 Usar teléfono        
4. Ir de compras        
5. Tomar su propio medicamento        
6. Abrir y cerrar ventanas        
7. Manejar su propio dinero        
8. Encender y apagar radio y TV.        
9. Manipular interruptores        
10. Hacer su propia comida        
11. Manipular llaves.        
12. Cortarse las uñas.        
13. Hacer trabajo liviano en la casa, lavarplatos etc.        
14. Hacer trabajo pesado en la casa, lavarventanas, pisos, etc.        
Total        

Modificado por Gómez, J.F. y Curcio, C.L.

  1. Exámenes complementarios: hemograma, VSG, orina, Glicemia, proteínas totales y fraccionadas. Exámenes específicos según enfermedad de base.

PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE INMOVILIDAD

Primaria

La mejor medida preventiva es mantener la movilidad. Diversos estudios coinciden en señalar el ejercicio físico como principal factor para prevenir la inmovilidad. (2)

Mejora la fuerza muscular, mejora la deambulación e incrementa la masa ósea. A nivel cardiovascular disminuye la respuesta hipertensiva, mejora la capacidad de reserva cardiaca y la extracción de oxígeno de tejidos periféricos. Y adicionalmente, disminuye la ansiedad y los síntomas depresivos (2)

En ancianos sanos se recomienda; actividad aeróbica de intensidad moderada durante al menos 30 minutos cinco días de la semana, o de intensidad vigorosa actividad aeróbica durante al menos 20 minutos en tres días de la semana. (Recomendación A). (2) Se recomienda iniciarlo dos o tres días a la semana hasta llegar a cinco.

En ancianos enfermos, el ejercicio se ajustará según la patología y la severidad de la misma. Para ancianos frágiles o inmóviles están recomendados ejercicios de baja intensidad, menos de 10 minutos y aeróbicos. Poco a poco se puede aumentar la intensidad y la duración. (10) En ancianos hospitalizados o institucionalizados es fundamental potenciar la realización de actividades fuera de la habitación y de acuerdo a sus posibilidades.

Ejercicio físico

-       Los ejercicios de fuerza potencia se realizan con la musculatura extensora de extremidades superiores. Se realizan con ayuda de pesas y poleas, uso de escaleras y escalones. (10)

-       Los ejercicios de resistencia aumentan la fuerza y la masa muscular, siendo bien tolerados por las personas mayores. Son ejemplos; caminar, ciclismo o natación. (10)

-       Los ejercicios de flexibilidad incluyen los estiramientos musculares y pueden realizarse de forma activa o pasiva. Mantener o incrementar la flexibilidad por lo menos durante 10 minutos en al menos dos días de la semana. (Recomendación B).(10)

-       Los ejercicios de mantenimiento mejoran el gasto cardiaco, aumentan la fracción de eyección y volumen diastólico final y disminuyen la frecuencia cardiaca. Por ejemplo; subir cuestas, escaleras, peldaños, bicicleta o nadar.

-       Los ejercicios de equilibrio pueden reducir el número de caídas y lesiones relacionadas.  (Recomendación A). (10) Dentro de los mismos se incluye el taichi y el baile. (11)

Prevención secundaria

Una vez instaurada la inmovilidad es muy importante su detección precoz. Una vez detectada la clínica se puede incluir una serie de adaptaciones del entorno que favorezcan los desplazamientos y estimulen su autonomía. Dentro de estas medidas se incluyen: evitar barreras arquitectónicas, mantener el nivel sensorial, adaptaciones técnicas, estimular la independencia de las actividades básicas de la vida diaria y de las instrumentales, así como monitorizar periódicamente los cambios en las mismas.(2)

A nivel práctico habría que tener en cuenta los siguientes aspectos (2):

-       Puertas, habitaciones y pasillos: amplias que faciliten el transito del anciano y si es precisa para la movilización en sillas de ruedas o caminadores.

-       Mobiliario: retirar los muebles que puedan interferir en la deambulación, así como colocarlos como ayuda o punto de apoyo durante la misma.

-       Barandillas: uso en pasillos para apoyarse.

-       Iluminación: adecuada, con interruptores en lugares accesibles y cómodos.

-       Suelo: eliminación de alfombras, cables o cordones que favorezcan las caídas. Valorar el uso de superficies antideslizantes y rampas en lugar de escaleras.

-       Lavamanos: uso de barras de sujeción, superficie antideslizante en la bañera, facilitar la entrada y salida de la bañera mediante asientos desplazables que permitan tomar el baño sentado, grifería de sencillo manejo.

-       Higiene personal: La piel debe mantenerse limpia y seca. En el paciente incontinente deben extremarse las medidas higiénicas por lo extremadamente cáusticas que resultan las excretas. La cama debe mantenerse limpia y seca.

-       Vestido: sustitución de botones y cremalleras por velcros, prendas abiertas por delante y suelas antideslizantes en los zapatos.

-       Sillas: sólidas, pesadas, con respaldo alto y brazos.

-       Cubiertos: adaptados según las necesidades del anciano y platos hondos de plástico y colores vivos en caso de déficit visual. (4)

Prevención terciaria

La prevención terciaria incluye el tratamiento de complicaciones, como  contracturas articulares, rigidez articular, atrofia muscular, malnutrición, sobre medicación, eventos tromboembólicos, estreñimiento, incontinencia fecal y urinaria, ulceras de presión, IVU, atelectasias, neumonía, depresión, deprivación sensorial, hipotensión ortostática, desacondicionamiento y osteoporosis.(11)

Tratamiento síndrome de inmovilización

Una vez valorada la situación de inmovilidad del paciente se realizará un plan de actuaciones que incluya:

-       Tratamiento de la causa de la inmovilidad.

-       Plan de rehabilitación encaminado al tratamiento de la inmovilidad existente y a evitar su progresión.

-       Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.

-       Prevención de las complicaciones asociadas.

La determinación del potencial de rehabilitación (indicador pronóstico de los resultados que un paciente alcanzará dentro de un programa terapéutico) puede valorarse mediante la escala de Barthel. Así, un marcador pronóstico desfavorable es la dependencia en más de tres actividades de la vida diaria. Por el contrario, un Índice de Barthel mayor de 60 se relaciona con mayor probabilidad de continuar en el propio domicilio a los seis meses. Antes de iniciar cualquier tratamiento debe asegurarse un buen control del dolor, hidratación y nutrición. (2)

La aproximación a la movilización debe realizarse de forma progresiva y debe tener como objetivo mínimo en todo paciente la consecución de la sedestación. El objetivo es restablecer la función tras la enfermedad o lesión, compensando la pérdida funcional o realizando una adaptación a la misma, la prevención de las complicaciones secundarias, aumentar el nivel de salud y disminuir la morbimortalidad. El plan de trabajo a realizar ha de ser individualizado y progresivo sin sobrepasar la capacidad funcional del enfermo: (2)

Encamamiento

Si la inmovilidad es total se realizarán cambios posturales pasivos, asegurando una postura correcta. Si existe estabilidad médica se puede iniciar movilización articular pasiva (ejercicios de estiramiento y relajación muscular) evitando provocar dolor. Cuando el estado del paciente lo permita se pueden comenzar movilizaciones activas e intentos de flexión anterior del tronco con ayuda de barandillas, así como la incorporación progresiva de la cabecera de la cama. (2)

Sedestación

Cuando el enfermo está encamado hay que iniciar la sedestación al borde de la cama con los pies colgando enseñándole a hacerlo sin ayuda. Una vez conseguido este aspecto se reforzará con ejercicios de control de tronco. La sedestación al borde de la cama es la preparación para realizar las transferencias. (2)

Transferencias

Dependerán del grado de dependencia del enfermo, requiriendo mayor o menor grado de ayuda según el mismo. (2)

Bipedestación

Si no existe equilibrio se mantendrá al paciente en bipedestación durante unos minutos con ayuda del terapeuta o ayudas técnicas, aumentando progresivamente

el tiempo de la misma. También es importante corregir posturas anómalas, como la flexión de tronco, caderas o rodillas. (2)

Deambulación

Se iniciará en la habitación con la ayuda técnica más adecuada a cada caso: inicialmente con ayuda de un caminador y, después, muleta o bastón.

Ayudas técnicas

Bastones

Soportan el 15-20% del peso corporal y han de utilizarse con la extremidad contraria al lado afecto. La altura debe ser individualizada, y para calcularla se puede medir desde el suelo a la apófisis estiloides del cúbito. Está indicado en patología articular o neurológica, para aligerar el dolor articular secundario a la marcha, aumentar la base de sustentación si existe inestabilidad, compensar deformidades o como punto de referencia en déficit sensoriales. (2)

Muletas

En caso de debilidad muscular de ambas extremidades inferiores, imposibilidad de

apoyar una de las dos extremidades inferiores o afectación importante del equilibrio. Pueden aguantar todo el peso del cuerpo. Deben usarse por corto tiempo, ya que las de ajuste axilar pueden producir lesión del plexo braquial. (2)

Caminadores

Se recomienda su uso en períodos prolongados de inmovilidad, con debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Soporta el peso de una extremidad inferior, pero no todo el peso del cuerpo. El caminador produce una marcha en tres tiempos: primero avanza el caminador, después una de las extremidades inferiores y después la otra. (2)

Sillas de ruedas

Tienen que adaptarse al peso, discapacidad y pronóstico del paciente. La silla tiene que distribuir las presiones de forma adecuada y facilitar las transferencias. La estabilidad se consigue con la cabeza y cuello en posición vertical, caderas flexionadas a 100º, caderas en ligera abducción y hombros en rotación interna, con los brazos y pies apoyados y la espalda ligeramente inclinada hacia atrás. (2)

Tratamiento de las complicaciones: Ulceras de presión.

Las úlceras por presión son un problema común en el paciente crónico, especialmente en el anciano con pobre movilidad. Más del 50% ocurren en pacientes mayores de 70 años. La presencia de úlceras de presión se ha asociado a un aumento de 2 a 4 veces más de riesgo de muerte. (5)

Úlcera de presión es  la perdida de la continuidad de la piel, que se acompaña de un complejo de sindromático que incluye dolor, secreción, inflamación e infección. Se produce en cualquier lugar del cuerpo, sobre la que se ejerce una presión prolongada.  La presentación más habitual es por debajo de la cintura en las prominencias óseas tales como; sacro, talón y trocánteres en la cadera.(5)

Para cuantificar este riesgo se puede usar la escala de Norton, la cual da una aproximación sobre la posibilidad de aparición de úlceras por presión, además de permitir un patrón de cuidados y seguimiento. (5)

ESCALA DE NORTON:  Riesgo de ulceras de presión.

Condición física Condición mental Nivel de actividad Movilidad Incontinencia
Buena (4) Alerta (4) Normal (4) Completa (4) No (4)
Favorable (3) Apático (3) Camina con ayuda (3) Camina con ayuda (3) Ocasional (3)
Pobre (2) Confuso (2) Silla (2) Silla (2) Usual – Orina (2)
Muy mala (1) Estupor (1) Cama (1) Cama (1) Doble (1)

Menor de 12: Alto riesgo.                                                                                     Mayor de 14: Bajo riesgo.(5)

Clasificación: Un adecuado examen físico permite la clasificación de las ulceras de acuerdo a los hallazgos encontrados:

Grado I: Piel integra con eritema que no palidece a la digito presión. En personas de raza negra la palidez, el eritema o la induración pueden ser sus equivalentes.

Grado II: Perdida de tejido cutáneo que incluye epidermis, dermis o ambos. Y se presenta clínicamente como una abrasión o cavidad.

Grado III: Compromiso completo del grosor de la piel, incluye necrosis de la dermis y la epidermis, compromete la fascia pero no el musculo.

Grado IV: Perdida extensa de tejido, necrosis tisular o daño muscular, de hueso o estructuras de soporte. (12)

Tratamiento: Sin importar el estadiaje, hay una serie de estrategias para prevenir la aparición de ulceras o para evitar que las ya presentes empeoren. Son las llamadas medidas generales: (5)

Cada 2 horas: Superficies de soporte: Manejo de incontinencia:
Cambios de posición.

Lubricación dérmica.

Separación de miembros inferiores.

Protección de zonas de riesgo.

Colchón en cascara de huevo.

Colchón de flujo de aire.

Colchón de bajo flujo.

Piel de oveja (borrego)

Sistema de drenaje cerrado.

Pañal.

Cateterismo intermitente.

No usar flotador.

  1. De acuerdo al grado de clasificación de la úlcera el manejo es el siguiente:

Grado I: medidas generales.

Grado II y III: Desbridamiento, aplicación de apósitos y mantener la herida húmeda.

Grado IV: valoración por cirugía plástica para posible desbridamiento quirúrgico y realización de injertos. Colocación de apósitos. (12)

  1. En una herida con sospecha de infección de tomará una muestra de tejido o secreción para la realización de Gram y cultivo.
  2. Analgesia.
  3. Desbridamiento y limpieza:

Luego de realizar una adecuada limpieza, se pueden emplear sustancias que permitan una más rápida regeneración tisular. Existen materiales que han demostrado su eficacia para tal fin  o por el contrario otras que resultan deletéreas y que aún son ampliamente utilizadas. Agentes como yodo pavidona, peróxido de hidrogeno y ácido acético, no deben ser usados, ya que destruyen el tejido de granulación (recomendación B). (13)

 

Efectividad de las sustancias de regeneración tisular

Sustancia Porcentaje relativo de efectividad
Hidrocoloide +38
Apósitos adhesivos +18 a 33
Peróxido de bencilo al 20% +33
Sulfato de neomicina -5
Peróxido de hidrogeno al 3% -8
Ácido fucídico -30
Soluciones yodadas -10

 

Conclusiones 

-       Es importante reconocer la inmovilidad como una manifestación frecuente de enfermedades crónicas como artritis reumatoide, artrosis o enfermedades neurológicas.

-       Los cambios normales de la edad, combinados con la inmovilidad, provocan cambios fisiológicos irreversibles, con la aparición de complicaciones, muerte o la institucionalización en un hogar de ancianos, si estas no son detectadas tempranamente ni intervenidas para detener el deterioro o evitar complicaciones.

-       Contamos con escalas validadas en nuestro medio para valorar al paciente geriátrico en el desarrollo de actividades de la vida diaria como la escala de Barthel y de actividades instrumentales como la escala de Lawton.

-       La mejor medida preventiva primaria para la inmovilidad en el adulto mayor es mantener la movilidad.  Se considera el ejercicio físico como principal factor para prevenir la inmovilidad.

-       Dentro de las medidas de prevención secundaria se encuentra una  detección precoz, realizar una serie de adaptaciones del entorno que favorezcan los desplazamientos y estimulen el mantenimiento de la autonomía.

-       Como prevención terciaria está el manejo de complicaciones específicas, dentro de las cuales la más frecuente son las ulceras por presión, las cuales pueden prevenirse si se detecta el riesgo de aparición de las mismas mediante instrumentos como la escala de Norton.

 

Bibliografía.

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  2. TORRES, Rosalía, et.al. Inmovilidad. En: tratado de geriatría. Capítulo 20. Págs. 210 a 226. 2007.
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  4. BROOKE SALZMAN. Gait and Balance Disorders in Older Adults. En: American FamilyPhysician. 2010 Jul 1;82(1):61-68.
  5. MORELO, Leonilde, et.al. Inestabilidad, caídas e inmovilismo en el anciano. En: Revista ciencias de la salud. Volumen 8 Numero 1, Marzo de 2006.
  6. GOOBERMAN, Hill R, et.al. Predicting catastrophic decline in mobility among older people. En: Age Ageing 2006; 35(4): 382-387.
  7. MILLAN Jose. Inmovilidad, inestabilidad y caídas. En: Geriatria y gerontología. Pags. 415- 424. 2010
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