HEMOPTISIS EN CUIDADO PRIMARIO

Publicado 11 de noviembre de 2012 por mfpuj2012
Categorías: 45 a 64 años - Adulto Maduro, 65 años en adelante - Adulto Mayor, Fundamentos de Medicina Familiar, Problemas comunes

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Expositor: Juan Camilo Lozano Rodríguez MD –  Residente 1 año Medicina Familiar

Docente Encargado: Esperanza Escobar MD – Especialista Medicina Familiar.

 

JUSTIFICACION

Uno de los fuertes del médico familiar debe ser la identificación de  los diferentes  signos y síntoma para la realización de la aproximación diagnóstica y el abordaje del paciente. La hemoptisis es uno de esos  signo clínico que genera un desafío para el clínico ya que hace parte de un espectro de más de 100 patologías y dado lo llamativo  de sus presentación genera preocupación, duda y temor en el paciente y su familia.  Por tanto este  tema pone en juego todos los sentidos del médico familiar y  requiere de agudeza y perspicacia para llegar al diagnostico correcto y así poder  intervenir de la forma más acertada en el  manejo del paciente ya sea de forma ambulatoria o la derivación a un centro de mayor complejidad.

DEFINICIÓN

La palabra hemoptisis se deriva de la palabra griega αϊμα (hemo), el verbo πτϋώ (ptyo) y el sufijo σІϛ (sis) que traduce “el acto de escupir sangre” (1), así pues la hemoptisis es la expectoración de cualquier cantidad de sangre proveniente de la vía aérea ubicada por debajo de la laringe (2)  y por tanto se considera que procedente  del parénquima pulmonar o bronquios como resultado de la aparición de una hemorragia alveolar o pulmonar. (3) Además este sangrado debe acompañarse de reflejo tusígeno.

Esta expectoración puede variar desde la tinción sanguinolenta del esputo hasta la expulsión de cantidades masivas de sangre. (4) Si bien se ha usado por mucho tiempo en la práctica clínica  la designación de hemoptoico para hacer referencia a la presencia de una cantidad escasa de sangre en la expectoración, el término hemoptisis por definición engloba esta presentación por lo cual debe desestimarse el uso. (5)

RECUERDO ANATO-FISIOPATOLOGICO

La circulación pulmonar tiene dos componentes: los vasos bronquiales que pertenecen a la circulación sistémica y por tanto manejan presiones altas en comparación con el segundo elemento que son los vasos pulmonares. La hemoptisis puede originarse tanto en los dos tipos de sistemas, sin embargo el 90% de los casos provienen de los bronquiales y el 10% restante proviene de los vasos pulmonares. (5,6)

El sangrado puede ocurrir por alteraciones vasculares como respuesta a sustancias proinflamatorias, erosión de los vasos, vasculitis o necrosis del parénquima pulmonar. Puede además ser producido por inflamación crónica que lleva a hipertrofia de las arterias bronquiales y pérdida del soporte cartilaginoso de las paredes o puede ser producido or la destrucción de los vasos por microrganismos.

En la hemoptisis se llenan las vías respiratorias y los espacios alveolares de material hemático que van a alterar  gravemente el intercambio gaseoso comportándose como un verdadero shunt ya que las áreas están bien perfundidas pero mal ventiladas que puedes ser  causa de  asfixia. (4)

 

CLASIFICACIÓN

La hemoptisis es clasificada de diferentes formas según las series que se revisen y no son unánimes en las categorías o valores divisorios, sin embargo se considera que los aspectos más relevante a la hora de clasificar la hemoptisis son el riesgo potencial para el paciente y el volumen de sangre perdido, siendo la velocidad de sangrado un factor pronostico. Por tanto la clasificación se divide en hemoptisis masiva y no masiva.

CLASIFICACION DE LA HEMOPTISIS
Hemoptisis no masiva Hemoptisis leve menor de 30 ml/día
Hemoptisis moderada Mayor de 30 mL y menor de  600 mL/día
Hemoptisis amenazante Hemoptisis masiva Mayor de 600 mL/día
Hipovolemia
Obstrucción de la vía área
Sangrado mayor 150 mL/hora

Teniendo en consideración que si aparecen síntomas o signos de hipovolemia u obstrucción de la vía aérea por inundación hemática del árbol traqueo bronquial  independiente de la cantidad expulsada se puede considerar una cuarta categoría que es la de “hemoptisis amenazante”. (5)

En cuanto a la tasa de sangrado como ya se había enunciado es un factor pronostico considerando que si es mayor de 150 mL/hora, aumenta el riesgo de muerte súbita por asfixia o por shock hipovolémico. (2)

La clasificación a través del volumen de pérdida hemática es sumamente relevante también para determinar pronostico dado que la mortalidad se acerca a 37% en quienes pierden 600 ml en 48 horas y cercana al 75% si la misma perdida se produce en 24 horas. (2)

  

ETIOLOGIA

Así como la clasificación, la etiología puede variar según las diferentes series revisadas, además puede variar según la localización geográfica, el nivel socioeconómico (5) y factores exposicionales  sin embargo la causa más frecuente de hemoptisis en cuidado primario   son las bronquitis crónicas y agudas, neumonía, tuberculosis y cáncer de pulmón. (3) Siendo excepcionales los sangrados por aneurismas de Rasmussen, malformaciones arteriovenosas o disección de la arteria pulmonar.

CAUSAS DE HEMETEMEISIS
GRUPOS ETIOLOGIA COMENTARIOS
 

 

 

 

 

 

INFECCIOSAS

Bronquitis aguda y crónicas

Bronquiectasias

  • Las infecciones de la vía aérea y parénquima son las más comunes (60 -70% de todos los casos)(3)
  • Bronquiectasias y TBC producen ulceración de la mucosa (2)
  • VIH (+) predispone para condiciones generadores de hemoptisis

 

Neumonía: Staphyloccus aureus, Pseudomona aureginosa, Klebsiella, TBC
Virales: Influeza, citomegalovirus, herpes simple, HIV (sarcoma de Kaposi endobronquial)
Micóticas: Aspergilosis, aspergilomas
Parásitos: Quiste hidático, ascaris, paragonimiasis, esquistosomiasis
 

 

 

NEOPLASICAS

  • 60% de pacientes con cáncer de pulmón tendrán hemoptisis en el curso de la enfermedad (2)
  • 23% de neoplasias primarias producen 23% de hemoptisis (3)
  • Principalmente neoplasias  de crecimiento central
  • 10% puede ser la presentación inicial
  • Puede ser secundario a invasión de la mucosa o erosión de los vasos.
Carcinoma broncogénico
Metástasis pulmonares endobranquiales: Riñón, seno, colon.
Contigüidad: Esófago
Adenoma bronquial
CONGENITAS Fibrosis quística
  • Producen bronquiectasias, abscesos y neumonías.
  • Presenta en un 70% de pacientes
  • Frecuentemente de forma masiva (2)
 

 

CARDIOVASCULARES

 

Infarto pulmonar
  • La estenosis mitral fue una causa frecuente, ahora se detecta y corrige precozmente
  • La ICC puede ser levemente hemoptizante siendo la causa más frecuente
  • TEP puede causar hemoptisis hasta un 30% de los pacientes(2)
Estenosis mitral
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatías congénitas
Malformaciones arteriovenosas
Aneurisma aórtico
 

AMBIENTALES

Exposición a níquel, cromo, asbesto.
 

IATROGENICAS

Biopsia endoscópica
Punciones transtorácicas
Cateter de Swanz Ganz
 

 

TRAUMATICAS

Trauma penetrante
  • La inhalaciones de humos tóxicos también se considera de origen traumático: causa necrosis del epitelio traqueobronquial
Trauma cerrado: Contusión pulmonar
Cuerpo extraño
 

 

 

 

 

 

 

ENFERMEDADES SISTEMICAS

Enfermedad de Goodpasture
  • Cursa generalmente con hemorragias alveolares
  • 7% de los endometriosis se manifiestan como hemoptisis
  • Sospechar endometriosis intratorácica cuando hay evolución recurrente y aparece en primeras 72 horas de la menstruación

 

Enfermedades autoinmunes: LES, AR, escleroderma, Sindrome antifosfolipido
Hemosiderosis pulmonar
Diátesis hemorrágica
Granulomatosis de Wegener
Sindrome de Behcet
Crioglobulinemias mixtas
Endometriosis
Purpura de Henoch Schonlein
 

FARMACOS

Penicilainas, isocianatos, cocaína, propilthuiracilo, abciximab, fenitoína
  • Generalmente los fármacos causan hemorragia alveolar
  • Los anticoagulantes pueden provacar hemoptisis en pacientes con bronquiectasias o bronquitis crónica.

 

Anticoagulantes, trombolíticos
 

HEMATOLOGICAS

Coagulopatías, CID, alteraciones plaquetarias, trombocitopenia
 

IDIOPATICA

Criptogénica
  • Diagnóstico de exclusión
  • 7-34% de los pacientes no se identifica causa después de una evaluación juiciosa.
  • Buen pronostico, resuelve mayoritariamente después de 6 meses.

Adaptada de Bidwell JL, Patchner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005; 72:1253-60

 

En niños las etiologías mas frecuentes son las infecciones del tracto respiratorio inferior, sin embargo no debe descartar como segunda causa la aspiración de cuerpos extraños. Así mismo las bronquiectasias secundarias a fibrosis quística pueden ser determinantes en el momento del diagnóstico diferencial.

APROXIMACIÓN AL PACIENTE

En primer lugar hay que asegurarse que el sangrado corresponde verdaderamente a una hemoptisis, por lo cual se debe descartar hematemesis o una hemorragia de la vía aérea superior como enfermedad gingival, epistaxis o alteraciones a nivel de las cuerdas vocales.  (2) Con esto último destacamos el concepto de pseudo- hemoptisis, dado que la hemorragia que no procede de la vía aérea inferior. (3)

CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS
CARACTERISTICAS HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Aspecto del esputo
  • Sangre roja rutilante y espumosa
  • Apariencia líquida o con coágulos
  • Sangre café o negra
  • Apariencia de cuncho de café
Maniobra desencadenante
  • Tos y disnea
Nauseas y emesis
pH del esputo
  • Alcalino
  • Acido
Contenido del esputo Mezcla de macrófagos y neutrófilos Mezcla de restos alimentarios
Historia
  • Enfermedad pulmonar
  • Asfixia
  • Ausencia de náuseas o emesis.
  • Enfermedad digestiva o hepática severa
  • Asfixia (rara)
Anemia aguda
  • Ocasional
  • Frecuente
Tiempo de evolución
  • Varios días
  • De carácter agudo

Adaptado de Bravo SL. Guía para Manejo de Urgencias .Ministerio de salud y protección  Social.2011

 

En segundo lugar debe categorizarse la gravedad del paciente, lo que va a determinar las actitudes terapéuticas (2) y va a permitir realizar la aproximación diagnostica en un segundo tiempo, dándole prioridad al tratamiento si es que la situación desestabiliza la  condición respiratoria, de forma prioritaria, y luego hemodinámica del paciente.

Anamnesis

La anamnesis nos permite un acercamiento al paciente y a su familia siendo estos quienes al final la piedra angular para aclarar el diagnostico,  determinar el sitio anatómico del sangrado, diferenciar entre hemoptisis, pseudo- hemoptisis y hematemesis.  Inicialmente se recoge la edad ya que ciertas condiciones aparecen son más frecuentes antes de los 40 años como las infecciones crónicas y principalmente si asocian a fiebre y perdida de peso;  por encima de esta edad hay que sospechar neoplasias, sobre todo si hay asociación con habito tabáquico y ponderar este antecedente ya sea positivo o negativo. Conocer factores desencadenantes, antecedente de enfermedades pulmonares y sistémicas, uso de medicamentos entre ellos anticonceptivos orales entres las mujeres, así como episodios previos de hemoptisis (8)  y determinar la condición anteriormente diagnostica dado que la hemoptisis leve recurre esporádicamente en fumadores con bronquitis crónica reagudizada.(3)

Además se debe indagar sobre las características del episodio en curso, determinar el volumen total de sangrado, teniendo en cuenta que puede ser sobrestimado o subestimado según las características propias del paciente, por tanto la forma más sencilla es cuantificarlo en un recipiente graduado.

Determinar así mismo el  tiempo de evolución y además abordar los signos y síntomas asociados al cuadro ya que con ellas nos daremos una idea de la posible etiología y podremos hacer un diagnostico provisional. (8)  Sobre este aspecto es de importancia recordar que el sangrado proveniente del árbol bronquial bajo, característicamente inducirá tos, mientras que pseudohemoptisis y hematemesis, no se acompañarán de esta manifestación. (3)

No hay que olvidar los antecedentes exposicionales que pueden orientarnos ya sea hacia la inhalación accidental de gases tóxicos hasta una exposición crónica a materiales particulados que pueden sugerir enfermedades pulmonares intersticiales, además debemos pensar en el contexto sociocultural del paciente, que puede darnos pistas sobre exposición a tosedores crónicos, sospechando tuberculosis, así como infecciones parasitarias o micóticas. (2)

CLAVES DIAGNOSTICAS DE LA ANAMNESIS
PISTAS DIAGNOSTICAS SOSPECHA DIAGNOSTICA
Uso de anticoagulantes Alteraciones de la coagulación, efecto idiosincrático
Asociado a la menstruación Endometriosis torácica
Disminución de la clase funcional, ortopnea, disnea paroxística nocturna, esputo espumoso y rosado Insuficiencia cardiaca congestiva, disfunción ventricular izquierda, estenosis mitral.
Fiebre, tos productiva Infección de vía aérea superior, sinusitis aguda, bronquitis aguda, neumonía, absceso pulmonar.
Antecedente de cáncer de colon,, seno o renal Metástasis endobronquial
Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones a repetición de vía aérea inferior, tos con esputo purulento recurrente Bronquiectasias, abscesos pulmonares
VIH, inmunosupresión Neoplasia, TBC, sarcoma de Kaposi
Nauseas, emesis, melenas, alcoholismo, uso crónico de AINEs Gastritis, ulcera péptica, varices esofágicas
Dolor pleurítico Infarto pulmonar, trombo embolismo pulmonar
Habito tabáquico Bronquitis aguda, bronquitis crónica, cáncer de pulmón, neumonía
Antecedente exposicional infeccioso TBC, parasitosis ( paragonimiasis, esquistosomiasis, amebiasis, leptospirosis) Agentes biológicos.
Perdida de peso EPOC, cáncer de pulmón, TBC, bronquiectasias, abscesos pulmonares, VIH.

Adaptado de Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005

 

Exploración física

Es primordial atender los signos vitales del paciente documentado taquicardia, taquipnea o hipoxia (3)  y determinar la ventilación y estado circulatorio de forma periódica, del mismo modo realizar curva térmica y valoración nutricional para determinar perdida de peso o caquexia.

Si  la condición y el compromiso  del paciente lo permite se iniciara el examen físico de cefálico a caudal de forma sistemática en la cual se incluirá naso y orofaringe, cavidad oral. (8) Fetidez en el aliento sugiere absceso pulmonar, así como fiebre puede sugerir procesos infecciosos en vía respiratoria a cualquier nivel.   Se debe realizar búsqueda activa de adenopatías en cuello, región supraclavicular y axilar (3)

La exploración dermatológica puede aportarnos pistas como telangiectasias que nos pueden hacer sospechar enfermedad de Rendu-Osler, o lesiones compatibles con sarcoma de Kaposi.  La presencia de equimosis, petequias y purpuras sugieren enfermedad hematológica maligna, coagulopatías, vasculitis o enfermedades del colágeno. (2)

La exploración cardiovascular puede poner en evidencia signos de insuficiencia cardiaca congestiva o de valvulopatías. Así mismo la exploración respiratoria puede mostrar un espectro de hallazgos amplio que van desde crepitos en la neumonía, roncus y sibilancias diseminadas en la bronquitis y bronquiectasias, y localizadas en el caso de cuerpos extraños o neoplasias, sin que sean características exclusivas de alguna de estas patologías.

El examen abdominal debe enfocase en signos de congestión hepática o masas, además de buscar signos de hipertensión portal que nos puedan llevar a un diagnostico de hematemesis.

Valorar los miembros es parte fundamental de examen ya que podemos visualizar acropaquias indicativas de patología pulmonar crónica o al palpar pulsos encontrar asímetrias que pueden llevar a pensar en un aneurisma aórtico. No se puede pasar por alto valorar la semiología dado por un cuadro de trombosis venosa profunda y que nos puede llevar a diagnosticar un tromboembolismo pulmonar (2)

Las claves diagnosticas se resumen en la tabla.

CLAVES DIAGNOTICAS DEL EXAMEN FISICO
PISTAS DIAGNOSTICAS SOSPECHA DIAGNOSTICA
Caquexia, acropaquia, ronquera, síndrome de Cushing, hiperpigmentación, síndrome de Horner Carcinoma broncogénico, carcinoma de célula pequeña, otros tumores primarios pulmonares
Acropaquia Cáncer primario pulmonar, bronquiectasia, abscesos pulmonares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, metástasis pulmonar
Matidez a la percusión, fiebre, roncus Neumonía
Dolor facial, rinorrea  mucupurulenta, drenaje nasofaríngeo Infección respiratoria de vías altas, sinusitis aguda
Fiebre, taquipnea,  hipoxia, hipertrofia de músculos respiratorios accesorios, tórax en tonel, retracciones intercostales, roncus, sibilancias, timpanismo a la percusión, ruidos cardiacos velados Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer pulmonar primario, neumonia.
Gingivitis, engrosamiento gingival, perforación de septo nasal, nariz en silla de montar Granulomatosis de Wegener
Pectum excavatum, soplo cardiaco Estenosis mitral
Adenopatias, caquexia, tumores violáceos en la piel Sarcoma de Kaposi secundaria a VIH
Teleangiectasias membranosas orofaciales y mucosas, epistaxis Enfermedad de Rendu- Osler- Weber
Taquicardia, taquipnea, hipoxia, presencia de S3, ruidos respiratorios velados, roncus bilaterales, matidez a la percusión bases pulmonares. Insuficiencia cardiaca congestiva con disfunción del ventrículo izquierdo
Taquipnea, taquicardia, disnea, frote pleural, dolor unilateral de miembros inferiores, edema Tromboembolismo pulmonar
Timpanismo a la percusión sobre ápices, caquexia TBC.

Adaptado de Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

CLAVES DIAGNOSTICAS DE LA RADIOGAFIA DE TORAX
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS SOSPECHA DIAGNOSTICA
Cardiomegalia, aumento de distribución vascular pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis mitral
Lesiones cavitadas Abscesos pulmonares, TBC, carcinoma necrotizante
Infiltrados alveolares difusos Falla cardiaca congestiva, edema pulmonar, aspiración, inhalación de gases tóxicos.
Adenopatía hiliar o masas Carcinoma, enfermedad metastásica, procesos infecciosos, sarcoidosis
Hiperinsuflación Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Infiltrados lobares o segmentarios Neumonia, tromboembolismo, carcinoma obstructivo
Masas, nódulos, granulomas Carcinoma, enfermedad metastásica, granulomatosis de Wegener, embolismo séptico, vasculitis
Normal o sin cambios con anteriores Bronquitis, infecciones respiratorias altas, sinusitis, embolismo pulmonar
Infiltrados alveolares en parche Alteraciones de la coagulación, hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome de Goodpasture

Adaptado de Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005

 

Radiografía de tórax

El examen inicial en todos los pacientes con vía aérea permeable o protegida y estabilidad hemodinámica debe ser una radiografía de tórax PA y lateral.  A través de esta podemos evidenciar lesiones uni o bilaterales; originadas del parénquima, de la cavidad pleural, de la vía aérea o de estructuras cardiovasculares.  La presencia de bronquiolos dilatados y engrosados sugiere bronquiectasias, así como las líneas B de Kerly, acompañado de cardiomegalia apuntan a insuficiencia cardiaca congestiva.  La aparición de opacidades en vidrio esmerilado, pueden ser signo de hemorragia alveolar, así como hallazgos de opacidades triangulares con  base periférica puede hacer sospechar de infartos pulmonares. La aparición de lesiones nodulares en general debe hacer sospechar enfermedad neoplásica, embolia séptica o enfermedad granulomatosa (2)

Aunque la radiografía de tórax es el paraclínico inicial se debe tener en cuenta que puede ser normal hasta en un 20% a 30% de los casos, por lo cual se debe realizar secuencias diagnosticas que permitan hacer una investigación clínica acertada. Sin embargo en estos casos las causas más frecuentes son las bronquitis y las bronquiectasias, así como alteraciones vasculares pulmonares, diátesis hemorrágica o lesiones endobronquiales benignas. (8)

 

Tomografía axial computarizada – tomografía axial computarizada de alta resolución  (TAC – TACAR)

La TAC es superior a la radiografía para detectar lesiones de la vía aérea y del parénquima pulmonar, sin embargo se prefiere la utilización de la tomografía axial computarizada de alta resolución.

En un estudio comparativo entre TACAR y la fibrobroncoscopia se encontró que el TACAR detectó el tipo, el sitio y la extensión de la lesión en un 97% mientras que la fibrobroncoscopia lo hizo solo en un 35%, sin embargo se prefiere el uso de TACAR para estudios de lesiones periféricas, bronquiectasias y aspergilomas (2), pero si se usa junto con la fibrobroncoscopia aumenta el valor predictivo positivo lo cual es útil para pacientes de alto riesgo en quienes se debe descartar malignidad.

 

Estudios de laboratorio

En el estudio del paciente con hemoptisis se debe disminuir el índice de incertidumbre a través de la realización de pruebas diagnosticas pertinentes según el caso del paciente y que permiten aclarar la etiología del cuadro. Dentro de los paraclínicos se incluye hemograma y pruebas de coagulación en busca de alteraciones hemáticas, coagulopatías, reacciones idiosincráticas de anticoagulantes;  dímero D para descartar tromboembolismo pulmonar en un paciente de bajo riesgo, dado que la hemoptisis no es frecuente en esta patología. El  uroanálisis servirá para evidenciar posibles alteraciones renales que cursen con compromiso pulmonar como el síndrome pulmón – riñón. (4,5) Así mismo se considera que si hay presencia de falla renal,

Dado el contexto colombiano las principales sospechas clínicas deben apuntar hacia enfermedades infecciosas, por lo cual se debe solicitar  baciloscopias seriadas, cultivo de esputo para realización de pruebas bacteriológicas y micóticas. (7)

En pacientes mayores de 40 años, con antecedente de habito tabáquico esta indicada  la realización de citología de esputo con miras a diagnostico neoplásico. Sin olvidar estudios para valorar posibles alteraciones cardiacas a través de electrocardiograma o ecocardiograma, pero siempre individualizando al paciente y sus requerimientos.

La sospecha clínica de enfermedades reumatológicas hace necesario un estudio más extenso que abarque anticuerpos anti núcleo, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos  anti SM, RNP, anti membrana basal glomerular.(5)

CLAVES DIAGNOSTICAS DE PARACLINICOS DE LABORATORIO
PARACLINICO HALLAZGOS DIAGNOSTICOS
Hemograma Neutrófilos: Elevados en infecciones respiratorias altas y bajas. Hemoglobina y hematocrito: disminuye con la anemia.
Tiempo de protrombina, INR, tiempo parcial de tromboplastina Incrementados con el uso de anticoagulantes, alteraciones de la coagulación
Gases arteriales Hipoxia e hipercapnia
Tinción de esputo, cultivo y BK de esputo Neumonia, absesos pulmonares, TBC, infecciones por micobacterias
Dimero D Elevado en tromboembolismo pulmonar
Citología de esputo neoplasia
Tuberculina – prueba de Mantoux Positiva incrementa el riesgo de TBC
EIA para VIH Positiva aumenta el riesgo de TBC y sarcoma de Kaposi entre otras
VSG Elevado en infecciones, enfermedades autoinmunies y puede elevarse en las neoplasias.
Uroanalisis – creatinina Enfermedad renal o globulos rojos en el uroanalisis aumenta la sospecha de vasculitis o síndrome de Goodpasture (2,5)

Adaptado de Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005.

Fibrobroncoscopia

Si bien esta herramienta diagnóstica escapa al abordaje del médico familiar es el procedimiento de elección para localizar el sitio de sangrado, si no se ha localizado, ya que permite la visualización directa del árbol traqueobronquial hasta la 4° o 5° generación bronquial, además permite obtención de muestras para estudios microbiológicos y citologicos (7) por lo cual se considera parte fundamental del diagnostico etiológico. Debe realizarse de forma ideal dentro de las 24 -48 horas, teniendo dentro de esta ventana un rendimiento del 86% sin embargo disminuye hasta un 52% después de pasado este tiempo.(2)  Se prefiere la fibrobroncoscopia si hay sospecha que la hemoptisis es secundaria a una neoplasia.

El broncoscopia rígido se prefiere en caso de hemoptisis masiva porque succiona mejora el material hemático y además evita el colapso de la vía aérea. (3)

 

OTROS ESTUDIOS

Otros estudios escapan al ámbito del médico familiar, sin embargo depende del médico familiar el enfoque correcto del paciente a través de las pruebas diagnosticas señaladas, dejando al subespecialista la tarea de la confirmación del diagnostico definitivo.

 

TRATAMIENTO

Usando una aproximación diagnóstica sistemática, las cuasas de la hemoptisis pueden ser halladas en el 68 – 98% de los casos. El 2 -32% restante cursa con hemoptisis idiopáticas o hemoptisis centrales que se presentan predominantemente en hombres entre 30 a 50 años.

Ya confirmada la hemoptisis,  clasificando al paciente según la gravedad y determinado el grado de compromiso hemodinámico y respiratorio podemos determinar cual será el sitio de manejo del paciente. Así un paciente con hemoptisis leve que se encuentre en buen estado hemodinámico y respiratorio puede ser manejado de forma ambulatoria, dado que el intercambio gaseoso suele estar conservado y la prioridad fundamental es definir el diagnostico para lo cual se realizan los estudios pertinentes y se solicita valoración prioritaria con neumología. (8)  Sin embargo ante la hemoptisis masiva es fundamental mantener el intercambio gaseoso apropiado, evitar que la sangre fluya hacia zonas del pulmón no afectadas y prevenir la asfixia, (7) por lo cual el manejo mas indicado es el ingreso hospitalario a un centro de 3° o 4° nivel.

Inicialmente es fundamental tranquilizar al paciente y a los familiares. Se deben tomar medidas generales que incluyen disminuir la expectoración y reflejo tusígeno al mínimo (2) usando codeína 30 mg cada 6 – 8 horas. Si se conoce el lado de donde proviene el sangrado, debe indicarse que reposo en decúbito lateral ipsilateral a la lesión para disminuir las posibilidades de aspiración. (8) En caso de no ser posible determinar el lado de sangrado se debe dejar al paciente en posición de Trendelemburg.

La conducta apropiada será remitir al paciente para valoración prioriataria por el servicio de neumología, con los paraclínicos solicitados y la sospecha diagnostica que aproxime al paciente y al especialista a la etiología de la hemoptisis.

En cuanto al tratamiento específico dependerá de la sospecha diagnostica, recomendando cesar el hábito de fumar y estableciendo un control clínico estricto dado que el curso de una hemoptisis es difícil de predecir ya que una simple expectoración hemoptoica puede ser el inicio de una hemoptisis masiva o una expectoración cuantiosa puede ser auto limitada (5) .

Hemoptisis masiva

El objetivo principal  con el paciente con hemoptisis masiva es evitar la asfixia, mantener la vía aérea permeable y detener el sangrado para estabilizarlo hemodinámicamente. (2) Dada la alta mortalidad que presenta esta condición,  la actuación inmediata es asegurar la vía aérea para mantener la permeabilidad y  ser remitido al centro hospitalario con las siguientes generales  soporte antes mencionadas y además:

  1. Restringir la vía oral
  2. Canalizar una vía venosa amplia para perfundir solución salina a una velocidad que varía dependiendo del estado hemodinámico del paciente
  3. Administrar oxigeno suplementario en caso de alteración de los patrones ventilatorios del paciente
  4. Ante un paciente con hemoptisis y compromiso respiratorio se debe intubar con tubo intratraqueal grueso N°8 que permita la ventilación con dispositivo de ventilación manual y en caso de ser necesario se aspiran los coágulos.
  5. Sedar al paciente para lograr intubación. (8)

En los centros de 3° y 4° nivel se llevará a cabo la fibrobroncoscopia tanto diagnostica y terapéutica. Sin embargo también se pueden realizar taponamientos endobronquiales, inserción de catéteres biluminales, irrigación del área sangrante con solución fría y adrenalina, instilación de medicamentos antifúngicos si es necesario, infusión de precursores de fibrina, fotocoagulación con laser o en última instancia cirugía o embolización de la arteria bronquial (BAE) (7) 

 

PRONOSTICO

Depende de varios factores entre los que se encuentra la enfermedad causal y el estado general del paciente en el momento de la atención médica. (9)

 

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

El ministerio de salud y protección social propone varias medias para la prevención de esta condición:

  1. Promover dentro de la población general la consulta inmediata una vez se presente el síntoma.
  2. Estudio de contactos y aislamiento respiratorio del paciente con TBC
  3. Compañas contra el uso del cigarrillo como principal factor en el desarrollo de cáncer de púlmon y EPOC
  4. Seguimiento estricto a los fumadores después de un episodio de hemoptisis, debido a la alta probabilidad de carcinoma pulmonar.

 

CONCLUSIONES

Si bien la hemoptisis es una condición que es manejada principalmente por el servicio de neumología y son ellos los que realizarán el diagnostico etiológico  definitivo y se encargarán del tratamiento en conjunto con el servicio de cirugía de tórax, el médico familiar tiene la función de ser el primer contacto con los servicio de salud, determinando la necesidad de intervención y el grado de complejidad necesario, así como la conductas que aproximarán a la certeza diagnostica y a su vez tendrá la función de ser el interlocutor entre el subespecialista y el paciente y su familia.

El médico familiar además debe ser el encargado de los aspectos relacionados con la prevención, diagnostico y tratamiento, de ser necesario, de las patologías que puedan afectar a la familia y el entorno del paciente, a través  de la articulación de esfuerzos epidemiológicos, clínicos y estatales.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Origen de las palabras. http://etimologias.dechile.net/?hemoptisis.
  2. Rubinstein A, Terrasa S, Durante E, Rubinstein E, Carrete P. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. ed. Panamericana: Argentina; 2007.
  3. Bidwell JL, Pachner RW: Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 72:1253, 2005
  4. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson and Kurt J. Isselbacher, Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. Mcgraw-hill. 18th Edition, 2011.
  5. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Hemoptisis.  México: Secretaria de Salud. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. 2009
  6. Ruiz M. Hemoptisis I: aspectos clínicos. Medwave. 2006 Sep;6(9):e2542. Online [http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/medicina/2006y2007/1/2542#f]
  7. Bravo SL. Guía para Manejo de Urgencias.Ministerio de salud y protección  Social.2009
  8. Cortes R. Cossio P, Miñambres E. Rodríguez J.M. Actitud Diagnostica y Terapéutica ante el paciente que acude con Hemoptisis. Vol. 13 – Núm. 4– Abril 2003. MEDIFAM 200
  9. Hirsberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, an outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440-4.

Nódulo Pulmonar Solitario, abordaje diagnóstico

Publicado 25 de septiembre de 2012 por mfpuj2012
Categorías: 19 a 44 años - Adulto Jóven, 45 a 64 años - Adulto Maduro, 65 años en adelante - Adulto Mayor, Problemas comunes

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Realizado por: Nora Badoui – Residente de III año Medicina Familiar

Supervisado por: Nelci Becerra – Docente Dpto. Medicina Familiar

Pontificia Universidad Javeriana

 

Justificación:

El medico familiar es el primer contacto de los pacientes con los sistemas de salud. Es frecuente que de manera incidental, al realizar exámenes diagnósticos por otras patologías o en valoraciones pre quirúrgicas, se encuentren en las imágenes diagnosticas lesiones compatibles con nódulos pulmonares.  Dada la relevancia clínica que pueden tener estas lesiones, al representar en algunos casos lesiones malignas, se hace necesario reforzar las habilidades diagnosticas para poder establecer que lesiones requerirán de estudios adicionales y cuales pueden ser dejadas en observación, basándonos en características clínicas del paciente y características de las imágenes encontradas.

 

Definición:

Se define nódulo pulmonar solitario (NPS) como una opacidad redondeada, igual o menor a 3 cms, rodeada de parénquima pulmonar bien ventilado, y que no se asocia a atelectasias, engrosamiento hiliar o derrame pleural. [1],[2]

Si una lesión mide más de 3 centímetros se define como una masa y debe estudiarse como si se tratara de una lesión maligna.2

Deben tenerse en cuenta otras definiciones asociadas:

-  Nódulo subcentrimetrico o pequeño: hace referencia a lesiones que miden menos de 1 cm (para algunos autores menores de 8mm).2

 -  Nódulo subsolido: aquel en el que se evidencia en la imagen un patrón de vidrio esmerilado y un componente solido

 

Epidemiologia y relevancia clínica:

Los nódulos pulmonares son hallazgos imagenológicos y la prevalencia de estas lesiones dependerá del tipo de estudio empleado; es así que aunque se reportan 150000 casos anuales, la prevalencia en radiografía simple de tórax es de 0,2% mientras que la prevalencia en tomografía es de 40 a 60%.  Como prevalencia global se reportan valores de 8 a 51%.[3]

La relevancia de reconocer y tipificar estas lesiones reside en la posibilidad de que representen lesiones malignas. Se considera que 40 a 50% de los nódulos pulmonares son malignos de los cuales casi la mitad corresponden a adenocarcinomas (47%), seguidos del carcinoma escamocelular (22%), el carcinoma de célula NO pequeña (7%) y el carcinoma de célula pequeña (4%). Cabe anotar sin embargo que la prevalencia de malignidad varia según la serie reportada y se pueden encontrar valores desde 13 hasta 60%.[4]

De igual manera, de acuerdo a la Sociedad Americana de Cáncer, 1 de cada 13 hombres y 1 de cada 16 mujeres en Estados Unidos serán diagnosticados con cáncer de pulmón y de estos 20 a 30% se presentaran como NPS.[5]

El riesgo de malignidad de un NPS depende de múltiples características clínicas, sin embargo la principal es el tamaño de la lesión encontrando que la sobrevida de una lesión malignidad de menos de 3 centímetros es de 70 a 80% a 5 años mientras que la sobrevida  del cáncer de pulmón es de 14% a 5 años.3

 

Es así que encontramos que el riesgo de malignidad en relación al tamaño es2:

  •  Nódulo subcentrimetrico/pequeño:

<5mm: malignidad <1%

6-9mm: malignidad 6-28%

  • Nódulo pulmonar solitario:

11-20mm: malignidad 36-60%

>20mm: malignidad 64-82%

De igual manera, las características de la lesión permiten establecer rangos de malignidad:

  •  Nódulo sólido: malignidad de 7%
  •  Nódulo subsólido:  malignidad del 34%
  •  Vidrio esmerilado puro: malignidad de 20%.
  • Mixto (componente sólido y vidrio esmerilado): malignidad de 63%

 

Etiologías:

De acuerdo a las características se puede sospechar la etiología de la lesión. Las lesiones solidas suelen corresponder a procesos infecciosos resueltos; las lesiones con aspecto de vidrio esmerilado se consideran malignas y la principal lesión causante de este hallazgo es el adenocarcinoma in situ; y las lesiones subsolidas pueden corresponder a hiperplasia atípica adenomatosa (que se considera una lesión premaligna), carcinoma bronquioalveolar (especialmente si miden más de 1 cm), y adenocarcinoma invasivo.1

De los nódulos pulmonares malignos la lesión neoplásica mas frecuente es el adenocarcinoma (47%), las neoplasias primarias corresponden al 84% de todas las lesiones malignas mientras que le metástasis solitaria representa 8% de los casos.

Las lesiones infecciosas corresponden al 80% de las lesiones benignas siendo la mas frecuente la tuberculosis, sin embargo otras  enfermedades infecciosas de etiología micotica (histoplasmosis, coccidiodomicosis, aspergiloma), parasitaria (ascaridiasis, drofilariasis, equinococosis) y algunos procesos bacterianos (absceso) se presentan como lesiones benignas.

Otra lesión benigna de presentación relativamente frecuente es el hamartoma que representa el 10% de dichas lesiones, encontramos también lesiones como lipomas, fibromas, malformaciones arteriovenosas.

Otras etiologías:

  •  No infecciosas:

Artritis reumatoide

Granulomatosis de Wegener

Sarcoidosis

Cicatriz

Amiloidoma

  •  Congénitas:

Quiste broncogénico

  •  Otras:

Hematoma

Bronquiolitis obliterante por neumonía organizativa

Pseudotumor

Infarto pulmonar

Amiloidoma

Atelectasia redonda

Impactación de moco

 

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo para que un nódulo pulmonar solitario sea maligno son:

  • Edad avanzada
  • Tabaquismo actual o previo
  • Exposición a asbestos, uranio, radón
  • Hemoptisis
  • Fibrosis pulmonar
  • Historia de cáncer extra torácico en los 5 años previos
  • Historia familiar en primer grado de cáncer pulmonar

 

Características imagenológicas

Radiografía de tórax

El nódulo pulmonar debe visualizarse en dos proyecciones para poder ser definido como tal e idealmente una vez detectada la lesión deben revisarse imágenes tomadas previamente ya que esto permite evaluar crecimiento o cambios a lo largo del tiempo y establecer de manera rápida si hay o no malignidad.

Usualmente se ven a partir de los 8mm, sin embargo hay gran tasa de falsos negativos por sobreposición de imágenes.

 

Características imagenológicas de otras imágenes

Las características a evaluar que permiten establecer malignidad son:

-          tamaño

-          márgenes

-          morfología interna (atenuación, groso paredes de cavidades, broncograma aéreo)

-          lesiones periféricas; nódulos satélites, signos de halo

-          tasa de crecimiento

 

Sin embargo es importante anotar que existe gran sobreposición de malignidad y benignidad en las características imagenológicas.

La presencia de lobulacion es secundaria al crecimiento a diferentes tasas de velocidad dentro del nódulo, lo que usualmente corresponde al patrón de crecimiento de células malignas.

Los márgenes espiculados e irregulares corresponden al crecimiento de células neoplásicas a lo largo del intersticio pulmonar.

Aunque estos hallazgos sugieren malignidad y la presencia de márgenes definidos inclina el diagnostica a etiologías benignas, hasta el 20% de las neoplasias pulmonares primarias y la mayoría de metástasis tienen márgenes regulares.

 

El signo de halo tiene dos presentaciones:

  • Halo: borde mal definido, con atenuación similar al aspecto en vidrio esmerilado que ocurre alrededor del nódulo y se asocia a:
    • Hemorragia, infiltración tumoral, inflamación perinodular.
  • Halo inverso: área focal redondeada con atenuación en vidrio esmerilado rodeado de aro de consolidación que es debido a la presencia de un mayor número de células inflamatorias en la periferia  respecto al centro de la lesión o que también puede ser secundario a hemorragia periférica.
    • Neumonía organizativa criptogénica, paracoccidioidomicosis, neumonía fúngica invasiva.

 

La presencia de grasa intranodular es altamente sugestiva de benignidad. La imagen corresponde usualmente a un hamartoma y la características es que la densidad corresponde a  -40 a -120 unidades Hounsfield (HU). Sin embargo aunque es mas frecuente en el contexto de las lesiones benignas debe recordarse que el liposarcoma y el carcinoma de células renales se presentan también con grasa intralesional.

La presencia de calcificación debe  evaluarse en tomografías no contrastadas y se detecta mejor con cortes de 1 a 3mm, su densidad corresponde a 164 HU (similar al arco costal).

El riesgo de malignidad de la calificación depende del patrón de presentación pero es un hallazgo frecuentemente benigno, su incidencia en nódulos malignos es inferior a 2%. Por otra parte, la ausencia de calcificación no determina malignidad ya que el porcentaje de calcificación en NPS es apenas de 63%.

Ahora bien, ningún hallazgo es patognomónico de un tipo de lesión, los condrosarcomas y las metástasis pulmonares pueden presentarse con patrones de calcificación benignos.

  •  Benigno: difuso, central, laminado, en palomita de maíz.
  • Indeterminado: punteado, excéntrico, amorfo.

Los patrones específicos se generan por:

-          Calcificación laminar o central: es consecuencia de la respuesta granulomatosa a la infección.

-          Calcificación en palomita de maíz: es por calcificación condroide

-          Calcificación puntiforme: se da por la calcificación distrófica de un tumor con necrosis.

-          Calcificaciones excéntricas:  se dan por la inclusión de tejido cicatricial o granulomas calcificados a una lesión maligna.

 

Otro hallazgo a evaluar en NPS es la presencia de cavitación. Esto puede ocurrir en infecciones y neoplasias por procesos de crecimiento rápido o reacciones inflamatorias  y su riesgo de malignidad dependerá del grosor de sus paredes.

Se considera usualmente que si las paredes miden mas de 15mm la lesión tiene mayor probabilidad de ser maligna (95%), si mide menos de 5mm se considera posiblemente benigna (92%). Surge un problema cuando las lesiones miden de 5 a 15mm ya que en este rango 49% son malignas y 51% son benignas.

Hasta el 15% de las neoplasias primarias de pulmón se cavita y la cavitación se ve típicamente en histología de carcinoma escamocelular.

No debe confundirse la cavitación con la pseudocavitacion que corresponde al crecimiento de células tumorales en la periferia de un espacio ventilado (alveolo).

Otros hallazgos imagenológicos a evaluar son

-          Broncograma aéreo: usualmente maligno

-          Nódulos satélite: usualmente benigno

La velocidad de duplicación es factor pronóstico independiente de la estadificacion TNM. A grandes rasgos se considera que una lesión que no ha tenido crecimiento por 2 años es benigna (de esto surge la importancia de revisar las imágenes previas).

Los volúmenes de duplicación de las lesiones malignas ocurren entre los 30 y 400 días.

Se considera que una lesión cuyo volumen duplique en menos de 20 días es de etiología infecciosa o inflamatoria; y que una lesión que duplique en mas de 400 días corresponde a una neoplasia benigna o a secuelas de infecciones pulmonares previas.

Sin embargo este criterio no aplica para las lesiones subsolidas.

Además, como ocurre con otros hallazgos imagenologicos, existen múltiples excepciones.

Las metástasis, el carcinoma de célula pequeña y los linfomas (particularmente el linfoma por virus del Epstein Barr asociado a VIH) pueden tener velocidades de crecimiento igual de rápidas que las lesiones infecciosas.

Algunas lesiones subsolidas (adenocarcinoma y carcinoma bronquioalveolar) pueden tener velocidades de crecimiento superiores a 1300 días.

 

Para que una lesión imagenologicamente se interprete como con tamaño duplicado el diámetro debe aumentar de 26%. Surge un problema de lectura y es que cuando las lesiones son muy pequeñas, por ejemplo 4mm,  un aumento de 26% quiere decir que su nuevo diámetro es de 5mm. Estas variaciones son difíciles de evaluar y además hay gran variabilidad intra e interobservador, se ha demostrado que para que un observador detecte un cambio en diámetro este debe ser de 1.4mm y para que observadores diferentes estén de acuerdo en que ha habido un aumento de tamaño la modificación debe ser de 1.73mm, por  tanto parece ser mas exacto medir volúmenes y no diámetros.

 

Otro hallazgo que permite hacer la distinción entre lesiones benignas y malignas es la medición del realce y del coeficiente de atenuación.

El realce depende de la vascularización de la lesión y dado que las neoplasias son altamente vascularizadas se considera que la presencia de realce sugiere malignidad, sin embargo hay lesiones malignas que no cumplen este criterio como los son aquellas con necrosis.

El coeficiente de atenuación se usa para lesiones de más de 5mm, esféricas y homogéneas. Se considera que la velocidad y cantidad de captación de una lesión depende de su vascularización, es decir que las lesiones malignas tendrían mayor coeficiente de atenuación.

Coeficiente de atenuación:

  • Maligno >20HU
  • Benigno <15HU

La tomografía por emisión de positrones (PET) se utiliza para evaluar el metabolismo de las lesiones.

Se emplea para lesiones de más de 10mm en pacientes con baja probabilidad pretest y características indeterminadas en la TAC con probabilidad pretest baja a moderada. Aquellos que tengan probabilidad pretest elevada deben ser llevados a estudio patológico y el PET no tiene la capacidad diagnostica de descartar con certeza el riesgo de malignidad.

Puede haber falsos negativos en el caso de tumor carcinoide, adenocarcinoma mucinoide y puede haber falsos positivos en el caso de condiciones inflamatorias (sarcoidosis, nódulo reumatoide y procesos infecciosos).

 

Malignidad Benignidad
Forma irregular

 

Bordes irregulares, espiculados, corona radiada

 

Calcificación excéntrica o puntiforme

 

Cavidades de paredes gruesas

 

Captación de medio de contraste

 

No grasa

 

Componente no sólido (vidrio esmerilado)

Forma redonda, ovoide

 

Bordes definidos, regulares

 

 

Calcificación densa, central, laminada, en palomita de maíz

Cavidades de paredes delgadas

 

No captación de medio de contraste

 

Presencia de grasa

 

Componente sólido

Doblar tamaño en menos de un año pero tras mas de un mes

 

Broncograma aéreo

 

Cavitación/Pseudocavitación

Estabilidad por mas de dos años

 

Evaluación

La ACCP aconseja evaluar cualitativa o cuantitativamente la probabilidad pretest de malignidad de todos los paciente y revisar todos los estudios diagnósticos previos.

Aunque existen múltiples algoritmos y formulas para celular la probabilidad pretest se estima que la capacidad intuitiva de discernir entre lesión de alto riesgo y de bajo riesgo por parte de expertos es igual que un algoritmo o formula matemática.

De acuerdo al estudio de la Clínica Mayo los siguientes son los valores de razón de probabilidad para estimar la probabilidad pretest.

  • EDAD     OR 1.04 por cada año
  • Tabaquismo actual o antecedente  OR 2.2
  • Historia de cáncer en los 5 años previos  OR 3.8
  • Diámetro de la lesión  OR1.14
  • Espiculación OR 2.8
  • Localización en lóbulo superior  OR 2.2

La formula matemática que permite estimar el riesgo pretest es:2

Probabilidad de malignidad=ex/(1 + ex)

 

X= -6,8272 + (0,0391 x edad) + (0,7917 x tabaco) + (1,3388 x cáncer) + (0,1274 x diámetro) + (1,0407 x espiculación) + (0,7838 x localización)

 

Sin embargo cabe anotar que las preferencias del paciente deben ser tomadas en cuenta al momento de evaluar una lesión pulmonar.

El umbral para observar la lesión y aquel para someterla a tratamiento quirúrgico no dependen únicamente de la capacidad diagnostica de las imágenes y el riesgo de las intervenciones sino de la decisión del paciente de tener certeza del diagnostico o de rechazar el riesgo quirúrgico.1

 

Una vez estimada la probabilidad pretest se estadifica al paciente en uno de 3 grupos:

  • 1. observación con imágenes seriadas: probabilidad pretest <5-10%
  • 2. exámenes diagnósticos adicionales (imágenes, biopsia, etc.): probabilidad pretest 10-60%
  • 3. cirugía: probabilidad pretest >60%. toracoscopia. lobectomía con  resección ganglionar

 

CONCLUSIONES

  • El nódulo pulmonar solitario es un hallazgo frecuente en la consulta de cuidado primario
  • El NPS tiene múltiples etiologías, en ocasiones representa una lesión maligna y su identificación temprana con métodos diagnósticos no invasivos podría modificar desenlaces y pronósticos (la sobrevida a 5 años se modifica drásticamente según la lesión mida menos o mas de 3cms)
  • Es frecuente la toma de imágenes diagnosticas básicas como estudio de otras patologías (falla cardiaca, EPOC, etc) o como parte de una evaluación rutinaria (valoración preanestesica, chequeo anual). Esto representa una oportunidad para el medico familiar para evaluar la existencia de nódulos o para realizar el seguimiento del mismo
  • Siempre debe estratificarse a los pacientes según categorías de riesgo de malignidad
  • La decisión del abordaje diagnostico y terapéutico debe incluir la preferencia del paciente tras ser informado adecuadamente y tras haber aclarado dudas al respecto.


[1] Ost D., Gould M., Decision making in patients with pulmonary nodules Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 363–372, Feb 15, 2012

[2] Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest 2007;132:94S-107S

[3] Asif Alavi, Zab Mosenifar, Solitary pulmonary nodule, Emedicine – Medscape Database Aug 23, 2012.

[4] Albert RH, Russell JJ, Evaluation of the solitary pulmonary nodule, Am Fam Physician. 2009;80(8):827-831

[5] Truong MT, Sabloff BS, KO JP, Multidetector CT of solitary pulmonary nodules, Radiol Clin N Am 48 (2010) 141-155

 

VIH Y EMBARAZO: CONSEJERIA Y TAMIZACION

Publicado 24 de agosto de 2012 por mfpuj2012
Categorías: 19 a 44 años - Adulto Jóven, Consejería, Embarazo y Lactancia, Salud Sexual y Reproductiva

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Expositor y encargado del acta: Dra. Juliana Jácome Meza. Residente II Medicina Familiar, Universidad Javeriana – Bogotá.

 Docente: Dr. Andres Duarte  Especialista en Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá

 

Introducción

El VIH/SIDA afecta cada vez más a las mujeres, lo que aumenta la posibilidad de transmisión perinatal. La detección temprana del VIH mediante el acceso a la consejería y prueba voluntaria durante el control prenatal facilitan el tratamiento anti-retroviral oportuno que disminuye la transmisión durante el embarazo y el parto, y en el puerperio, asociado a la lactancia materna. El nacimiento de un niño infectado con VIH es una señal de oportunidades perdidas, y ocasionalmente, de falla profiláctica. Una oportunidad perdida se da por el desconocimiento de la gestante sobre su estado serológico ante el VIH o de su riesgo de adquirirlo. También refleja que las gestantes no acceden al control prenatal, que no se les ofreció o realizó la prueba, que no recibieron oportunamente tratamiento y profilaxis, o  que no hubo adherencia al tratamiento.

Los elementos fundamentales para la eliminación de la transmisión materno infantil del  VIH se relacionan estrechamente con la captación temprana de la gestante en el primer trimestre de la gestación y con brindar un tratamiento oportuno  y adecuado. Para lograr resultados positivos se requiere del compromiso, el conocimiento y el cumplimiento de las responsabilidades de cada uno de los actores del sistema de salud.

Epidemiologia:

Actualmente, la epidemia de VIH en Colombia se puede definir como concentrada  dado que la prevalencia en por lo menos una de las poblaciones con más factores de  vulnerabilidad (hombres que tienen sexo con hombres) supera el 5% mientras que  la prevalencia en gestantes no es superior al 1%.

En el periodo 2003 -2010 se han diagnosticado en Colombia 2.761 gestantes con infección por VIH, 235 niños infectados por el VIH de los cuales 121 son menores de 2 años.

Un estudio realizado por UNICEF, Health Alliance  International y el Ministerio de la Protección Social en el año 2010, en niños y niñas  expuestos al VIH sin seguimiento cuyas madres ingresaron a la estrategia entre los  años 2003 y 2009 en siete entidades territoriales, mostró una mortalidad del 8.1%  entre 543 niños y niñas de quienes se encontró información de seguimiento clínico. Al  analizar la totalidad de los casos registrados en la base de datos de la estrategia para  estas entidades territoriales uno de los factores significativamente asociados con la mortalidad fue la no aplicación de las siguientes intervenciones: TAR anteparto, intraparto, cesárea, profilaxis ARV del recién nacido y reemplazo de fórmula láctea. Este  mismo estudio evidenció un porcentaje de transmisión perinatal de 5.6%, al estratificar  esta tasa según las intervenciones recibidas por el binomio madre hijo fue del 3% para  los casos que recibieron intervenciones completas de la madre y del recién nacido, 8%  para los casos en los cuales solo el recién nacido recibió las intervenciones, 6% para los  casos en que solo la madre recibió las intervenciones y 30% para quienes no recibieron  ninguna intervención. Teniendo en cuenta la asociación entre la mortalidad y la falta de intervenciones de la estrategia en la madre y su hijo expuesto la tasa de transmisión  vertical podría superar el 10%.

Sin embargo la tendencia general es al incremento en la frecuencia de casos notificados, que  puede obedecer a varios factores: crecimiento de casos de infecciones recientemente adquiridas, mayor acceso a la asesoría y prueba voluntaria, oferta masiva al  grupo de gestantes, mayor demanda de servicios diagnósticos y disminución de  barreras administrativas para autorización de servicios

Transmisión:

La transmisión del VIH al niño sucede por tres mecanismos diferentes:

  1. Transmisión intra-parto. Representa entre 40- 80% de los casos y es causada por el contacto fetal con la sangre y el líquido amniótico.
  2. Transmisión in útero. Ocasionalmente se identificado VIH en el tejido fetal a la octava semana de gestación. Es responsable del 10% al 25% de los casos.
  3. Transmisión a través de la leche materna. Lactancia materna es el mecanismo de transmisión en 14% a 30% de los casos.

La probabilidad de transmisión perinatal sin tratamiento es del 20 – 28% y se reduce al 1 A 2 %  en la paciente con terapia antirretroviral. Se conoce que hay una correlación entre la carga viral materna y la posibilidad de transmisión perinatal cambiando de 41% con una carga viral mayor a 100.000 copias/mL a 0% con una carga viral menor a 1.000 copias/mL. Sin embargo, no se considera que una carga viral indetectable sea garantía segura de no transmisión, ya  que algunos estudios han reportado neonatos infectados de madres con cargas virales menores a 1.000 c/ml, aunque algunos autores atribuyen esta infección con causas no asociadas al parto.

 

CONSEJERÍA:

En el contexto de los servicios de salud, la consejería es un proceso encaminado a promover la toma de decisiones acertadas por parte de las personas frente al cuidado de su salud y su bienestar. Esto se logra a través del suministro de información específica sobre un procedimiento o evento de salud que proporcione al paciente conocimientos suficientes, claros y oportunos, así como la posibilidad de contar con un espacio propicio que le permita clarificar pensamientos, emociones y valorar los pros y contras que determinado curso de acción pueda generar en momentos particulares de su vida.

Este proceso se realiza mediante el diálogo focalizado entre el profesional de la salud y el paciente en condiciones de privacidad, confidencialidad y desde el reconocimiento y respeto de sus derechos como paciente y como ciudadano. La respuesta diferencial a las necesidades específicas de la persona sujeto de la atención requiere de la identificación de factores como etnia, sexo, orientación sexual o identidad de género, edad, clase social, procedencia geográfica, etc.

Según OPS-ONUSIDA, la consejería sobre el VIH y el sida puede definirse como “un diálogo confidencial entre un cliente y su consejero para ayudar al primero a sobrellevar la tensión y apoyarlo en la toma de decisiones personales que le permitan convivir y enfrentar la infección y la enfermedad de una manera funcional. El diálogo en sí debe comenzar durante el primer contacto del cliente, ya sea con los servicios de consejería de atención que incluyen todos los establecimientos de salud, tanto formales como informales, donde se da atención y apoyo social”.

Es también un instrumento en la estrategia preventiva de la epidemia por VIH y sida que busca ayudar a las personas que viven con el VIH o con el sida a tomar decisiones sobre cómo manejar su infección, su futuro, elevar su autoconfianza, apoyarles en la decisión para la toma de medicamentos antirretrovirales y mejorar las relaciones familiares, comunitarias y la calidad de vida, como también para que no infecten a otros, y a las no infectadas para modificar sus conductas, factores y cofactores de riesgo cuando sea necesario hacerlo.

En consecuencia, para que un proceso de consejería cumpla con sus objetivos debe considerar los niveles de prevención en salud, así:

  • Prevención primaria

 El objetivo principal de la labor de consejería es prevenir la transmisión de la infección por VIH y otras ITS. Para llevar a cabo esta función es importante tener en cuenta la percepción del riesgo, la valoración de la vulnerabilidad y comprender qué significa para el paciente ser portador de VIH o de una ITS. Así mismo, es necesario lograr que la persona entienda y asuma las consecuencias que se derivan de su comportamiento sexual, genital y laboral.

Específicamente, la prevención primaria se realiza hacia quienes, por sus conductas sexuales genitales, su riesgo transfusional (incluida actividad laboral) o por hacer parte de grupos considerados poblaciones vulnerables, pueden estar expuestos al riesgo de infección o desconocen su situación actual.

 

  • Prevención secundaria

Dirigida a las personas que ya saben o consideran muy probable estar infectadas con el VIH o con una ITS. La consejería se extiende a evaluar las consecuencias de la infección, resaltando la forma de prevenir su transmisión mediante la asunción de conductas adecuadas porque minimizan el riesgo. Es frecuente que las personas afectadas acudan a diversas instituciones que les presten servicios de apoyo y asistencia para superar el miedo que les inspira desarrollar el sida o vivir con una ITS, lo cual debe tenerse en cuenta por parte de los equipos asistenciales y por los consejeros, quienes no deben entender esto como un signo de desconfianza en la calidad del servicio, sino como el mantenimiento de la negación como un mecanismo de defensa o una manera de conservar la esperanza de no estar infectado. Muchas veces existen resistencias a participar en procesos de consejería, terapia o apoyo más amplios y permanentes en el tiempo a menos que se motive a quienes viven con VIH o con sida acerca de la importancia de gozar de los beneficios de un acompañamiento continuo.

La consejería se instala como parte del tratamiento integral, en la medida que brinda apoyo emocional y hace énfasis en el autocuidado. Implica, además, el apoyo necesario para asumir un estilo de vida positivo que puede introducir elementos tales como técnicas de respiración y relajación, acondicionamiento motor, fortalecimiento muscular y dietas adecuadas. La consejería en el uso apropiado de medicamentos antirretrovirales ha tomado un aspecto importante, ya que se le debe decir al paciente que al consumirlos adecuadamente disminuye la carga viral, mejora el sistema inmune, disminuye el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, cánceres asociados y de mortalidad asociada con el sida.

 

  • Prevención terciaria

La prevención terciaria es de carácter social y debe estimular a las personas portadoras del VIH o que viven con sida para que no abandonen su trabajo, sus estudios, sus actividades recreativas, para que perpetúen o mejoren sus vínculos afectivos y emocionales con sus familias y parejas, y para que construyan o reconstruyan sus metas a corto, mediano y largo plazo. Con esto se busca un mayor bienestar y calidad de vida del paciente y su familiar. En la fase terminal del sida, se deben facilitar a las personas afectadas las condiciones para una muerte digna y la elaboración de los procesos de duelo.

 

TAMIZACION:

La prueba de detección del VIH se recomienda para todas las  mujeres embarazadas. A nivel mundial la tamización  se ofrece de dos maneras: con opción  de aceptar (en inglés, opt-in) y con opción de rechazar (en  inglés, opt-out). En los lugares donde existe la opción de  aceptar, se puede ofrecer la prueba de detección del VIH a las gestantes. Quienes la acepten necesitarán firmar un formulario  de consentimiento para someterse a la misma. En los lugares  donde existe la opción de rechazar, la prueba se incluye  automáticamente como parte de la atención prenatal  ordinaria. En este último caso, las mujeres deben pedir  específicamente que no se les haga y firmar un formulario en el cual la rechazan. Los Centros para el Control y la  Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control  and Prevention, CDC) recomiendan que a todas la mujeres  embarazadas se les ofrezca la prueba con opción de rechazar.

De la misma forma, el grado de aceptación es diferente de acuerdo con el tipo de estrategia utilizada para ofreceré la prueba. AL utilizar la forma convencional, en la cual se solicita el consentimiento informado antes de solicitar la prueba ( opt- in ) las tasas de aceptación y cobertura varían entre 25y 83 %, a comparación con la de opt –out  como tamización universal y parte de los programas de atención pre natal y sin necesidad de firma de consentimiento informado, se obtuvieron tasas de cobertura entre 85 y 98% .

En Colombia, el Decreto 1543 de 1997 del Ministerio de Salud establece que la prueba para VIH sólo podrá efectuarse previo consentimiento de la persona o cuando la autoridad sanitaria competente lo determine, además en el 2006 el mismo Ministerio adoptó, en la Resolución 003342 del 22/ 09/2006, las guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con VIH/sida, donde se establece la que la tamización debe ser  un examen de rutina durante el control prenatal, sin embargo no se permite realizar pruebas sin la firma del  conocimiento informado, además durante el control prenatal, las mujeres embarazadas deben recibir asesoría y consejería.

En el 2009, se obtuvo información por parte de las administradoras de planes de beneficios y de la direcciones territoriales de salud de  423.393 gestantes para un cumplimento de 45%, mientras que en 2010, con  corte a tercer trimestre, la cobertura alcanzó el 39%.

De acuerdo con la información que se encuentra recopilada en el sistema de información de la estrategia para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH, entre 2003 y 2007 se tamizaron 579.675 gestantes no afiliadas al sistema de salud y entre 2008 y 2010 se tamizaron 1.105.809 gestantes en los diferentes regímenes de aseguramiento en el país.

Un estudio realizado en el año 2009, en mujeres gestantes mostró en nuestro país una prevalencia de VIH de 0.22%; al aplicar esta prevalencia a la población proyectada de gestantes para 2009 que corresponde a 940.777, se esperarían 2.069 gestantes diagnosticadas con infección por VIH y para 2010 de  un total de 928.306 gestantes proyectadas, 2.042 se diagnosticarían como casos de infección por VIH. Sin embargo, sólo fueron reportados 525 casos en el  2009 y 476 en el 2010, lo cual significa que el porcentaje de casos notificados fue de 25% y 23% respectivamente.

 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

Las pruebas para detección de anticuerpos contra el VIH se dividen en: pruebas de tamizaje o presuntivas, las cuales poseen una alta sensibilidad y buena especificidad, y las pruebas confirmatorias, cuya característica es la alta especificidad.

Las pruebas de tamización incluyen a las pruebas serológicas de ELISA y las pruebas rápidas de detección, se caracterizan por tener una sensibilidad de más del 99%. Adicionalmente tienen una altísima especificidad (también mayor al 99%)  sin embargo la frecuencia de resultados falsos positivos pueden ser relevante si se realizan en poblaciones de baja prevalencia. En general, la prevalencia del VIH en Colombia es menor al 1%. Por lo tanto estas pruebas deben  ser repetidas y confirmadas.

Las pruebas confirmatorias tienen altísima especificidad, conservando una muy alta sensibilidad. La frecuencia de falsos positivos con las pruebas confirmatorias es extremadamente rara, varía desde  0.0004% a 0.0007% e incluyen auto anticuerpos, vacunas para VIH o resultados ficticios. Estas pruebas deben realizarse cuando las pruebas de tamización hayan resultado repetidamente positivas únicamente. Las pruebas confirmatorias más usadas utilizan los métodos de Western Blot o la Inmuno Fluorescencia Indirecta.

Esta descrito repetir la prueba  durante el tercer trimestre, preferiblemente antes de la semana 36 del embarazo, en áreas  donde la prevalencia sea superior al 0.5% .En Colombia, de acuerdo a la cifras del programa de prevención de la transmisión madre – hijo la prevalencia general en mujeres embarazadas es de 0.19% por lo cual la prueba solo debe repetirse en circunstancias especiales mencionadas abajo

Es importante tener en cuenta que en algunas ocasiones se pueden presentar falsos positivos y también falsos negativos. En los procesos de asesoría es clave tener en cuenta estos casos a fin de orientar adecuadamente al paciente en cuanto a la complejidad que implica el proceso diagnóstico.

Los falsos negativos pueden presentarse en las etapas iniciales de la infección cuando aún no hay producción de anticuerpos o están en muy baja cantidad, en las etapas terminales cuando hay un franco deterioro del sistema inmune y baja producción de anticuerpos, o cuando el paciente ha recibido terapia antirretroviral tempranamente.

Los falsos positivos son más comunes que los falsos negativos y se pueden presentar por problemas técnicos, multiparidad, alcoholismo, enfermedad reumática, trastornos hemorrágicos congénitos, sífilis, neurocisticercosis, infección aguda por dengue, malaria y hepatitis B, vacunación reciente para hepatitis B o rabia.

Toda prueba presuntiva reactiva debe repetirse, preferiblemente en una muestra diferente; si ésta es reactiva, se pasa a la prueba confirmatoria, pero, si es negativa, se realiza una tercera prueba presuntiva; la decisión se toma con base en dos resultados de tres, así: dos reactivas va a prueba confirmatoria, dos negativas se considera como no infectado y va a consejería, o se cita el paciente para una nueva prueba en cuatro semanas.

La OMS y ONUSIDA han propuesto algoritmos alternativos de diagnóstico para localidades con recursos limitados que se basan en la utilización de dos o tres pruebas rápidas que han mostrado una utilidad diagnóstica equivalente a la del algoritmo usual que emplea pruebas de ELISA como tamizaje y Western Blot o IFI como confirmatorias.

CONCLUSIONES :

Entre las razones que justifican el realizar la tamización de VIH en gestantes se tiene el que permite una evaluación de riesgo, brinda un reforzamiento para la reducción de comportamientos de riesgo relacionados con VIH, permite la remisión a los servicios de salud, la realización de un diagnóstico y tratamiento oportuno, el suministro de información sobre decisiones en salud sexual y reproductiva, la prevención de la transmisión a otros, el soporte psico-social, la reducción de la transmisión madre-hijo de VIH(incluyendo riesgo de transmisión, forma de prevenir transmisión y el pronóstico de los niños infectados con VIH).

Recomendaciones:
  •  Se debe realizar sin excepción la consejería y ofrecer la prueba de tamizaje (EIA o prueba rápida), en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal a todas las mujeres (IA).
  • La estrategia de ofrecimiento y realización de la prueba recomendada es la siguiente en nuestro país: el profesional de la salud efectúa la asesoría pre-prueba, mencionando que se recomienda realizar  la prueba a toda gestante y que ella tiene la opción de aceptar o rehusar, firmando un documento. Aquellas que acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado. Aquellas que no acepten deben firmar el documento de no aceptación (IIIB).
  • La prueba debe repetirse en el tercer trimestre en las siguientes circunstancias: historia de ITS, presencia de signos y síntomas sugestivos de infección aguda por VIH,  uso de de drogas intravenosas o sustancias psicoactivas, trabajo sexual, varios compañeros sexuales durante el embarazo, compañero sexual VIH positivo. Adicionalmente la prueba debe ofrecerse en el tercer trimestre a mujeres que no hayan aceptado en el primer trimestre o durante controles prenatales previos (IIB).
  • En mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen prueba de tamizaje previa durante el embarazo, se debe realizar asesoría y ofrecer una prueba rápida de tamizaje (IIA).
  • Las pruebas rápidas utilizadas para diagnóstico deben tener una sensibilidad superior al 99% y una especificidad superior o cercana al 98% (IIIB), idealmente corroborada por estudios con iniciativa externa a las compañías fabricantes. Excepto cuando el parto sea inminente, confirme el diagnóstico (con Western Blot o IFI) antes de decidir iniciación del tratamiento.

 

BIBLIOGRAFIA:

 MANEJO DE LA INFECCIÓN MATERNA CON VIH Y DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO, Carlos Eduardo Fonseca, M.D, Franklyn Edwin Prieto, M.D. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 56 No.1 • 2005 • (68-81)

Manual de consejería pre y posprueba en VIH y SIDA. Ministerio de Salud. Programa de sida , Bogota , colombia 2002

Plan estratégico para la eliminación de la transmisión  materno infantil del vih y de la sífilis congénita.Dirección General de Salud Pública.  Ministerio de la Protección Social. Bogotá 2010

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33390/#A32679

Pautas para la realización de Asesoría y Prueba Voluntaria para VIH (APV) con enfoque diferencial y de vulnerabilidad, Ministerio de protección social , 2011

 OSPINA O, SIGIFREDO. Diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Diagnosis of human immunodeficiency virus. Infect.[online]. 2006, vol.10, n.4

Prevención de Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) en adolescentes

Publicado 24 de agosto de 2012 por mfpuj2012
Categorías: 12 a 18 años - Adolescente, Enfermedades infectocontagiosas, Salud Sexual y Reproductiva, Tamización

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Expositor y encargado del acta: Dra. Juliana Jácome Meza. Residente II Medicina Familiar,

Universidad Javeriana – Bogotá.

 Docente: Dra. Luz Helena Alba Especialista en Medicina Familiar, Directora de Programa de Medicina familiar, Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá

 

INTRODUCCIÓN

La adolescencia es una etapa del ciclo vital del desarrollo humano que se caracteriza por el crecimiento y maduración biológica, fisiológica, sicológica y social del individuo. Su inicio lo marca la capacidad biológica de reproducirse y su final la capacidad social de reproducirse.

La sexualidad y la reproducción están íntimamente ligadas a la calidad de vida, tanto en el ámbito de lo individual como de lo social. La salud sexual y reproductiva (SSR) se refiere a un estado general de bienestar físico, mental y social, y no a la mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción, y entraña la posibilidad de ejercer los derechos sexuales y reproductivos (DSR). Un buen estado de SSR implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, la posibilidad de ejercer el derecho a procrear o no, la libertad para decidir el número y espaciamiento de los hijos, el derecho a obtener información que posibilite la toma de decisiones libres e informadas  sin sufrir discriminación, coerción ni violencia, el acceso y la posibilidad de elección de métodos de regulación de la fecundidad seguros, eficaces, aceptables y asequibles, la eliminación de la violencia doméstica y sexual que afecta la integridad y la salud, así como el derecho a recibir servicios adecuados de atención a la salud que permitan embarazos y partos sin riesgos, y el acceso a servicios y programas de calidad para la promoción, detección, prevención y atención de todos los eventos relacionados con la sexualidad y la reproducción, independientemente del sexo, edad, etnia, clase, orientación sexual o estado civil de la persona, y teniendo en cuenta sus necesidades específicas de acuerdo con su ciclo vital.[1]

La educación sexual dirigida a los adolescentes no es solo un deber, sino también un derecho para garantizar la prevención de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual, además asegura el disfrute de la sexualidad plena que forma parte de la salud física y mental de las personas. Educar sobre sexualidad no es sinónimo de incentivar a los adolescentes a iniciar la práctica sexual a edad temprana, por el contrario es la forma de prevenir actos que impliquen consecuencias graves para la salud, con el consecuente costo económico y social, de manera que si un adolescente conoce los métodos de planificación y de prevención de enfermedades de trasmisión sexual  y sabe cómo utilizarlos, estaría  disfrutando de su derecho a la sexualidad de forma responsable.

En el mundo, cada minuto, 646 personas se infectan de una infección de transmisión sexual y se calcula que ya son más de 300 millones los afectados alrededor del planeta. En Colombia, según el Ministerio de la Protección Social, cada hora 10 colombianos, en promedio, son diagnosticados con una infección de transmisión sexual, principalmente virus de papiloma humano, sífilis, herpes y gonorrea. La población más vulnerable (73 por ciento) está entre los 15 y 34 años de edad. El aumento de la población afectada y la facilidad de transmisión de este tipo de enfermedades, han posicionado a las infecciones de transmisión sexual, ITS, en uno de los más graves problemas de salud pública de los últimos años con secuelas importantes a nivel sanitario y social, así como un alto costo para el sistema de salud y para los pacientes.

En nuestro país se busca concientizar a la comunidad en general sobre la prevención de las ITS, al igual que presentar los nuevos tratamientos que existen para contrarrestarlas e informar sobre las diferentes clases de enfermedades de transmisión sexual presentes en el país a través de diversas campañas educativas como es el caso de la adelantada por la Sociedad Colombiana de Urología, en el marco de su programa de responsabilidad social bajo el slogan “Si tu vida es toda una aventura, protegerte está en tus manos. Para evitar las enfermedades de transmisión sexual, ETS, la mejor solución es la prevención.”[2]

Algunos estudios  han demostrado que el diagnóstico y tratamiento oportunos de las ITS constituyen una estrategia fundamental de la lucha contra la diseminación del VIH/SIDA. El VIH epidémico ha alterado dramáticamente el campo de las ITS, la presentación clínica y las características de otras ITS.

Epidemiologia:

En los países en desarrollo existe un sub registro importante en el número de casos de ITS, el cual tiene varias explicaciones: elevada proporción de casos asintomáticos, servicios de salud no accesibles, escasa búsqueda de servicios de salud y limitado reporte de casos.

En Los Estados Unidos, el último reporte del CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades) para el 2010 mostró las  tasas más altas para Clamydia y Gonorrea. La Clamydia presentó una tasa de reporte de 409 casos por cada 100.000/habitantes siendo tres veces más frecuente en mujeres. La Gonorrea ha presentado una disminución en su incidencia para una tasa de 100 casos por cada 100.000/habitantes y las Sífilis de 5 casos por cada 100.000/habitantes.

En cuanto al Herpes, durante la última década uno de cada 5 adolescentes y adultos ha tenido una infección. La infección genital por el VHS-2 es más frecuente en las mujeres (aproximadamente en una de cada cuatro mujeres) que entre los hombres (aproximadamente en uno de cada ocho hombres.

En la actualidad se calcula que alrededor de 20 millones de estadounidenses están infectados con el virus del papiloma humano (VPH). Otros seis millones de personas contraen anualmente la infección por primera vez. El VPH es tan común, que al menos el 50% de los hombres y mujeres sexualmente activos lo contraen en algún momento de su vida.[3]

Según un informe del Banco Mundial, en los últimos veinte años, alrededor de 600.000 personas han muerto por causa del SIDA en la región de América Latina y el Caribe (ALC). Dos millones de personas viven con VIH/SIDA y aproximadamente 567 contraen el virus cada día.[4]

En Colombia desde 1983, cuando se reportó el primer caso de infección por VIH, y hasta julio de 2011 se han notificado un total de 83.467 casos de infección por VIH/SIDA y muerte. En Colombia, la prevalencia estimada nacional de infección por VIH/Sida es de 0.57% en población de 15 a 49 años, estando por debajo del 1%[5].

De acuerdo al Instituto Nacional de Salud, en el primer semestre de 2011 se notificaron 4.468 nuevos casos de personas con VIH/sida, de los cuales 3213 fueron hombres [72%] y 1.255 mujeres [28%]; el 76% de los casos se encuentran en el grupo de 15 a 44 años de edad. El 2% del total (101 casos) son menores de 18 años y 1% (43 casos) son menores de 15 años.

En general, según reportes del Ministerio de la Protección Social, cada hora son contagiados diez colombianos de alguna enfermedad de transmisión sexual, llegando en el 2010 a 91.123 personas, distribuidas en Bogotá, con 19.817 casos; Antioquia, con 15.721; Valle, con 6.548; Atlántico, con 6.220 y Cauca, con 5.744.

 

Factores de riesgo:

Los adolescentes son considerados de alto riesgo para adquirir ITS por los siguientes motivos: son biológicamente más susceptibles a la infección-el ectropión cervical fisiológico, la inmadurez del sistema inmunológico y la poca exposición de las menores a los patógenos-; tienen mayor posibilidad de contraer infecciones con curso clínico asintomático desarrollando diversas infecciones a temprana edad; están los factores de tipo psicológico, social y cultural que influyen para un inicio temprano de las relaciones sexuales, además de presentarlas bajo condiciones de riesgo -la monogamia secuencial, la no mutualidad monogamia y el bajo uso del condón; además de que en esta etapa del desarrollo existe la creencia de invulnerabilidad; son más renuentes a solicitar consulta médica por miedo a ser juzgados o delatados ante sus padres y finalmente, muy común en nues­tro medio, la dificultad para acceder a los servicios médicos por falta de recursos y los bajos índices de afiliación al Sistema de Seguridad Social[6].

 

Prevención:

La prevención de las ITS incluye, evitar su aparición, reconocimiento temprano y el tratamiento efectivo cuando se presentan. Ello no sólo disminuye las probabilidades de complicaciones para el paciente sino que también previene nuevas infecciones en la comunidad. Mientras más rápido se trate un paciente que padezca alguna  ITS, menor será la posibilidad de que se transmita a otras personas.

La mejor política para la prevención de las ITS es evitar la exposición por lo que se debe educar y aconsejar para reducir la probabilidad de exposición a las ITS mediante[7]:

  • El retraso en la iniciación de la actividad sexual
  • La reducción del número de parejas sexuales
  • La utilización correcta y consistente de condones. Se debe siempre explicar a los adolescentes que de forma clara y sencilla que el uso de condones, el método más confiable cuando las personas desean protegerse así mismas o a sus parejas de cualquier riesgo de ITS y por tanto al utilizarlos en forma correcta, constituyen una barrera que impide la entrada de bacterias o virus.

 

 Paso 1. Se abre el empaque con cuidado, tirando de la punta superior derecha. No usar tijeras, uñas ni dientes.

Paso 2. El condón tiene dos anillos. El anillo más grande se usa para cubrir los genitales externos y el más pequeño para insertar el condón y mantenerlo en el lugar correcto durante la relación sexual.

Se pueden agregar más lubricante para evitar que haga ruido y aumentar la sensibilidad.

Paso 3. Elija una posición que le sea cómoda para insertar el condón, puede ser agachada, con una pierna levantada, sentada o acostada. Apriete el anillo más pequeño hasta flexionarlo en forma de ocho.

Paso 4. Delicadamente inserte el anillo más pequeño en la vagina, sienta como se desliza hacia adentro del condón y empújelo lo máximo posible.  El anillo externo debe quedar fuera de la vagina para proteger los genitales exteriores. Ya esta listo para usarse.
Para remover el condón gire el anillo externo y jálelo gentilmente. Tirelo a la basura, nunca en el inodoro[8].

http://sida.org.mx/condon.php

 

Tamizaje:

Según la USPSTF no hay una recomendación basada en la evidencia acerca de una edad específica en la que se debe comenzar la tamización de ITS, esta conducta estará determinada por la edad a la primera relación sexual, los datos epidemiológicos y los datos sobre la prevalencia de conductas de riesgo para cada población. Las personas  estarán en riesgo de contraer una ITS si se exponen a un agente causal, independientemente de la edad, sin embargo, el tratamiento de las infecciones asintomáticas (por ejemplo, infertilidad, embarazo ectópico) será diferente dependiendo de la etapa reproductiva de la mujer.[9]

• Se recomienda realizar examen de rutina para C. trachomatis de todas las mujeres sexualmente activas con edades ≤ 25 años, cada año. La evidencia es insuficiente para recomendar la tamización de rutina para C. trachomatis en hombres jóvenes sexualmente activos ya que no se ha evidenciado eficacia y costo-efectividad. Sin embargo, la detección en  hombres jóvenes sexualmente activos debe ser considerada en situaciones clínicas asociadas con la alta prevalencia de clamidia (por ejemplo, las clínicas de adolescentes, centros penitenciarios, y clínicas de enfermedades de transmisión sexual). La prueba de reacción en cadena de la polimerasa, es la prueba de tamización recomendada por el CDC, sin embargo, en Colombia es un examen costoso (alrededor de $120.000 pesos colombianos) el cual  no está cubierto por el plan obligatorio de salud, lo que hace que la PCR para Chlamydia no sea una prueba ampliamente disponible en nuestro país, por lo que no se hace la tamización de forma rutinaria.[10] [11]

•Se debe tamizar para sífilis a las personas en riesgo alto y a toda mujer embarazada (A). De acuerdo con el USPSTF, el perfil de riesgo para sífilis incluye las siguientes poblaciones: hombres que tienen actividad sexual con otros hombres, trabajadores y trabajadoras sexuales, personas que intercambian sexo por drogas, personas detenidas en cárceles; las personas con este perfil deben considerarse para la realización de la prueba de tamizaje; sin embargo, no existe ninguna evidencia que permita definir la frecuencia del mismo.

 

• La prueba del VIH debe ser discutida con todos los adolescentes y  de acuerdo al perfil de riesgo se debe ofrecer a los que son sexualmente activas y aquellas que usan drogas inyectables.

 

• Directrices de la USPSTF y el ACOG recomienda que la detección del virus de papiloma humano como agente causal de cáncer de cuello uterino debe iniciar a la edad de 21 años, dada  la baja incidencia de cáncer de cuello uterino y la limitada utilidad de la detección de los adolescentes más jóvenes. Sin embargo, la American Cancer Society (ACS) recomienda que las mujeres comiencen el tamizaje para VPH con pruebas de citología vaginal 3  años después de iniciar la actividad sexual, pero a más tardar a los  21 años de edad. Adoptar el esquema 1-1-3 en aquellas mujeres con bajo riesgo de infecciones de transmisión sexual. (recomendación A)

 

  • En cuanto a Hepatitis B, se recomienda fuertemente tamizar  a todas las mujeres embarazadas que acudan al primer control prenatal (Recomendación A). No se recomienda tamizar rutinariamente a la población general para infección crónica por HBV (Recomendación D). No se encontró evidencia de que la tamización en la población general tuviese impacto en morbilidad, en términos de presentación de la enfermedad, complicaciones como cirrosis o carcinoma hepatocelular ni mortalidad.

 

Recomendaciones de tamización para ITS en mujeres no embarazadas :

 

ITS

USPSTF

CDC

AAFP

ACOG

Chlamydia Tamizar a mujeres de 25 años o  menores con factores de riesgo Tamizar a mujeres de 25 años o  menores con factores de riesgo Tamizar a mujeres de 25 años o  menores con factores de riesgo Tamizar a mujeres de 25 años o  menores con factores de riesgo
Gonorrhea Tamizar a mujeres de 25 años o  menores con factores de riesgo Tamizar a mujeres con factores de riesgo Tamizar a mujeres de 25 años o  menores con factores de riesgo Tamizar adolescentes y otras poblaciones con factores de riesgo
Sfilis Tamizar a mujeres con factores de riesgo Tamizar a mujeres con exposición a sífilis Tamizar a mujeres con factores de riesgo Tamizar a mujeres con factores de riesgo
HIV Tamizar a mujeres con factores de riesgo Tamizaje global Tamizar a mujeres con factores de riesgo Tamizar a mujeres con factores de riesgo
Hepatitis B No tamizar a la población general Tamizar a las mujeres de alto riesgo antes de vacunar No tamizar a la población general No recomendaciones especificas
Hepatitis C No tamizar a la población general.

No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la tamización en mujeres con factores de riesgo

Tamizar a las mujeres de alto riesgo No tamizar a la población general.

No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la tamización en mujeres con factores de riesgo

Tamizar a las mujeres de alto riesgo
HSV No tamizar No tamizar a la población general No tamizar Tamizar si la pareja presenta infección por herpes virus

 

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org

 

 Grados de recomendación para la tamización de ITS según USPSTF

 

 

Mujeres no embarazadas

Mujeres embarazadas

Hombres

ITS

Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo

Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo

Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo

Chlamydia

C

A

C

B

I

I

Gonorrhea

D

B

I

B

D

I

Syphilis

D

A

A

A

D

A

HIV

C

A

A

A

C

A

Hepatitis B

D

D

A

A

D

D

Hepatitis C

D

I

-

-

D

I

HSV

D

D

D

D

D

D

HPV

I

I

-

-

-

-

 

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org

 

Vacunación:

 

  • Virus del papiloma humano (VPH):   Existen actualmente 2 vacunas contra VPH en el mercado, Cervarix de laboratorio Glaxo Smith Kline, es una vacuna bivalente dando cobertura a los tipos 16 y 18 de VPH y Gardasil ,es cuadrivalente dando cobertura a los tipos 6, 11, 16 y 18 de VPH. La Academia Americana de Pediatria recomienda[12]:

 

  • Las adolescentes de 11 a 12 años de edad deben ser vacunadas rutinariamente con 3 dosis de HPV4 o HPV2 administrada por vía intramuscular a los 0, 2  y 6 meses. Las vacunas pueden ser administradas a partir de 9 años de edad en el criterio del médico.
  • Todas las adolescentes y mujeres de 13 a 26 años de edad que no han sido vacunados con anterioridad o no han completado la serie completa de vacunas, deberán  completarla.
  • Los adolescentes de 11 a 12 años de edad deben ser vacunados rutinariamente con 3 dosis de HPV4 administrada por vía intramuscular a los 0, 2, y 6 meses. La vacuna se puede administrar a partir de 9 años de edad en el criterio del médico.
  • Todos los adolescentes y los hombres 13 a 21 años de edad que no han sido vacunados con anterioridad o que no hayan completado el esquema de vacunación completo deben recibir la serie completa de HPV4.
  • Hombres 22 a 26 años de edad que no han sido vacunados con anterioridad o que no hayan completado el esquema de vacunación completo pueden recibir la vacuna HPV4. La costó-eficacia no justifica una recomendación más fuerte en este grupo de edad.
  • La actividad sexual previa no es una contraindicación para la vacunación con VPH o la terminación de la serie de inmunización. Los pacientes infectados con un tipo de HPV aún pueden beneficiarse de la protección contra el resto de los tipos de VPH en la vacuna. No se recomienda la realización de pruebas para exposición previa al VPH. La vacuna contra el VPH se puede administrar cuando un paciente tiene un resultado anormal en la citología. No se conoce beneficio terapéutico  (salvo profiláctico) de las vacunas del VPH.
  • Personas infectadas con VIH de ambos sexos, de 9 a 26 años de edad, que no han sido vacunados con anterioridad o no han completado la serie de vacunas deben recibir o completar su serie con HPV4.
  • Las Vacunas contra el VPH se pueden administrar en la misma visita junto con  otras vacunas.
  • La Vacuna contra el VPH puede administrarse en estas circunstancias especiales: a)  cuando un paciente está inmunodeprimido, debido a enfermedad o medicamentos. b) cuando una paciente está amamantando
  • La Vacuna contra el VPH no se recomienda durante el embarazo. El médico debe preguntar sobre el embarazo en mujeres sexualmente activas, pero una prueba de embarazo no se requiere antes de comenzar la serie de inmunización. Si una mujer  receptora de la vacuna queda embarazada, las dosis posteriores se debe posponer hasta la finalización del embarazo.
  • Debido a que la vacuna contra el VPH no previene la infección atribuible a todos los tipos de VPH de alto riesgo, se recomienda seguir llevando a cabo  la detección del cáncer de cuello en mujeres que han recibido la vacuna contra el VPH.
  • La administración de la vacuna contra el VPH no cambia las recomendaciones actuales sobre  el uso de métodos de barrera para la prevención del VPH y otras infecciones de transmisión sexual, así como las prácticas saludables  de actividad sexual, incluidos los preservativos y la abstinencia.
  • Las Inmunizaciones contra el VPH de los niños de 9 años de edad y mayores deberían  ser cubiertos por los servicios de salud públicos y privados.

 

 

 

Hepatitis B: La forma más eficaz de controlar y prevenir la infección por VHB  es fundamentalmente la inmunización o vacunación, sin olvidar el cuidado personal y las medidas de seguridad en el manejo de fluidos corporales, sangre y hemoderivados.

 

Colombia es un país que ha evolucionado de prevalencias intermedias a prevalencias bajas con un 2% de la población positiva para el antígeno de superficie, HBsAg. Esto, gracias a la implementación de programas de vacunación universal en la población infantil. No obstante, la prevalencia varía entre las distintas regiones, llegándose a tener prevalencias altas en zonas limítrofes con Venezuela y Brasil y en la región de la Orinoquia. La serie de vacunación contra el VHB se recomienda para todos los adolescentes. Los adolescentes que no hayan recibido previamente la vacuna de hepatitis B deben ser vacunados rutinariamente a cualquier edad con una dosis adecuada y el horario[13].

 

Los estudios han demostrado que tras tres dosis se induce una respuesta protectora de anticuerpos en el 95% a 98% de los individuos vacunados. Se consideran títulos protectores los iguales o superiores a 10 mU/ml de antiHBs, pudiéndose encontrar estos niveles normalmente a partir de las dos semanas de la segunda dosis. De manera general, la respuesta inmunitaria es mayor en niños y adolescentes que en adultos. Además varios estudios también  han demostrado que la vacunación completa induce anticuerpos que alcanzan concentraciones protectoras en más del 95% de los lactantes, niños y adultos jóvenes. Cuando la vacunación primaria se produce después de los 40 años, la protección disminuye al 90%, y después de los 60 años al 65% a 75%. La protección dura al menos 20 años y debería persistir toda la vida. Respecto a los mutantes del VHB, no existe ninguna eficacia vacunal probada contra éstos, si bien su significación epidemiológica es muy baja.[14]

 

Hay que tener en cuenta que la eficacia de la vacuna en enfermos inmunodeprimidos o sometidos a hemodiálisis es baja, por lo que en estos casos habrá que emplear esquemas y dosis diferentes.

 

Se debe vacunar a todos los niños y adolescentes de menos de 18 años que no hayan sido vacunados con anterioridad. Asimismo, se debe vacunar a los integrantes de los grupos con mayor riesgo, tales como:

 

  • personas con comportamientos sexuales de alto riesgo;
  • parejas y contactos domésticos de pacientes infectados para el VHB;
  • consumidores de drogas por vía parenteral;
  • pacientes que necesitan transfusiones frecuentes de sangre o productos sanguíneos;
  • receptores de trasplantes de órganos sólidos;
  • individuos con riesgo laboral de infección por VHB, tales como los profesionales sanitarios, y
  • viajeros internacionales a países con altas tasas de infección por VHB.

 

Otras recomendaciones para la prevención de la hepatitis B incluyen:

 

  • Investigar para antígeno de superficie (HBsAg) a los contactos íntimos o sexuales de portadores, y si son negativos se deben vacunar.
  •  Los neonatos de madres infectadas deben recibir globulina específica para VHB (HBIG) las primeras doce horas de nacidos y primera dosis de vacuna en la primera semana.

 

  • Se deben investigar todos los grupos de riesgo, y si son negativos deben vacunarse. Accidentes de trabajo con paciente HBV positivo, si no están vacunados, deben recibir HBIG e iniciar esquema de vacunación.

 

  • Consejería a portadores para prevenir transmisión (p. ej. prácticas sexuales, cubrimiento de heridas y evitar contacto con secreciones, etc.).

 

 Conclusiones:

 

La adolescencia es una etapa del desarrollo humano en la que ocurren cambios físicos, químicos, y socio emocionales, además del desarrollo de características sexuales secundarias, en esta etapa se desarrollan además, emociones concomitantes con la maduración sexual genital, por el mayor interés que existe en el sexo opuesto y en su mismo sexo además de presentar cambios en la adaptación e integración del nuevo cuerpo, al desarrollo del pensamiento y juicio crítico, la reestructuración de su identidad y la anticipación de un futuro a través de la construcción de un proyecto de vida.

 

Las infecciones de transmisión sexual (ITS), son un grupo de enfermedades que se adquieren fundamentalmente por contacto sexual, afectan a personas de cualquier edad, aunque son los adolescentes y los jóvenes adultos los grupos poblacionales más afectados. Se presentan más frecuentes en aquellos individuos que mantienen conductas y actitudes sexuales riesgosas, entre ellas tener más de una pareja sexual, practicar coito de forma no segura, no usar preservativo, etc.

 

Para la prevención de ITS y SIDA son importantes los métodos anticonceptivos de barrera y aun más efectivo es la abstinencia. Sin embargo, los adolescentes se interesan más en estos con el fin de evitar embarazos y no como métodos de prevención de ITS.

 

Es ampliamente reconocido que el VIH y otras ITS, no se previenen  con programas únicos y aislados sino  a través de una combinación de métodos de prevención que incluyen: a) cambio en las conductas individuales de riesgo, b) garantizar el acceso a herramientas y tecnologías biomédicas que disminuyan la probabilidad de conductas de riesgo que lleven a la transmisión del VIH, y c) alterar las normas sociales y culturales o el entorno físico para facilitar la reducción del riesgo y maximizar el alcance e impacto de los servicios de prevención.

 

Un método sencillo para realizar prevención de la salud sexual, es durante la consulta realizar las siguientes preguntas y de acuerdo a la información obtenida se definirá la conducta a seguir.

 

Preguntas para prevención de salud sexual[15]

 

Como se protege para vih y otras its?
Alguna vez se ha realizado la prueba de VIH?
Utiliza algún método para evitar el embarazo? Esta satisfecha/o con este método?
Alguna vez se ha vacunado contra Hepatitis? Le gustaría hacerlo?

 

 

 

En los controles médicos se debe Incluir recomendaciones tanto a los padres como a los adolescentes para la educación en salud sexual y reproductiva de sus hijos adecuada a la edad, sumado a que la consulta es el espacio propicio para:

 

  • Identificar comportamientos y prácticas de riesgo.
  • Comprobar la utilización de protección y valorar actitud, conocimientos y habilidades en su uso. Reforzar su utilización.
  • Valorar, según riesgo individual, la realización de cribado de ITS.
  • No aconsejar exclusivamente la abstinencia como única opción preventiva.
  • Aconsejar, como primera elección, los preservativos masculinos de látex para relaciones esporádicas y éstos combinados con anticonceptivos orales  para relaciones continuadas para evitar embarazos no deseados.
  • Comprobar o recomendar vacunación contra la hepatitis B y contra VPH.

 

Los servicios preventivos de Canadá y estados Unidos  recomiendan proporcionar educación y servicios de contracepción. Además de involucrar lo antes posible a los púberes y si es posible a sus padres, en una discusión abierta sobre desarrollo sexual, prevención de enfermedades de transmisión sexual y prevención de  embarazo no deseado. Orientar la práctica contraceptiva de adolescentes sexualmente activos  y cuando esté indicado, proporcional educación, consejo, contracepción y seguimiento.  Los contraceptivos orales combinados con los preservativos como primera elección para los adolescentes que no deseen abstenerse sexualmente. Dar consejo y educación individualizado, según preferencias, conocimientos, habilidades de cada adolescente y su pareja. Tener  durante la consulta empatía, confidencialidad, no juzgar y actitud de apoyo. Proporcionar, junto a mensajes verbales, material educativo  escrito. Obtener una historia sexual detallada que incluya cuestiones directas sobre actividad sexual, utilización de preservativos u otros métodos de barrera y de anticonceptivos (en el pasado y en la actualidad), número y características de parejas sexuales pasadas y presentes (incluyendo parejas del mismo sexo y usuarios de drogas parenterales), prácticas de alto riesgo como coito anal, nivel de conocimientos sobre ITS y embarazo y antecedentes de embarazo y/o ITS. También recomiendan como medidas para reducir los riesgos la abstinencia, las relaciones mutuamente monógamas y el rechazo del contacto con parejas de alto riesgo (usuarios de drogas parenterales, prostitución y personas con muchas parejas sexuales) y la utilización de condones de látex o los métodos barrera femeninos con espermicida. Enfatizar la asociación entre alcohol/drogas y prácticas de riesgo.

 

Se recomienda tamizar  (sin indicar su frecuencia) a todas las adolescentes no embarazadas con factores de riesgo (prostitución, episodios repetidos de ITS, más de un compañero sexual el pasado año, personas que estén en tratamiento por alguna ITS, antecedente de drogas parenterales, pareja pasada o presente bisexual), para Chlamydia, gonorrea, hiv y sífilis.

 

Por último se recomiendan la vacunación de hepatitis B en los comportamientos de riesgo.

 

Bibliografía

 

[1] Política Nacional De Salud Sexual Y Reproductiva, Colombia 2003

[2]  Sociedad Colombiana De Urología Http://Www.Scu.Org.Co

[6] Infecciones De Transmisión Sexual En Adolescentes (Its)Clara María Restrepo Moreno

[7] Infecciones De Transmisión Sexual Y Otras Infecciones Del Tracto Reproductivo: Una Guía Para La Práctica Básica. Salud Reproductiva E Investigaciones Conexas. Organización Mundial De La Salud 2005

[10] Prevention And Management Of Chlamydial Infections In Adolescents:A Toolkit For Clinicians. August 2006 Third Edition. Massachusetts Department Of Public Health Bureau Of Communicable Disease Control , Division Of Std

[11] Se Justifica Hacer Tamización Para Chlamydia? Dr. Javier Gómez L Especialización En Medicina Familiar Puj. Diciembre De 2009.

[12] Committee On Infectious Diseases. Hpv Vaccine Recommendations. Pediatrics, Volume 129 (3) March 2012

[13] Idrovo Cubides Víctor. Hepatitis Por Virus B. Rev Col Gastroenterol  [Serial On The Internet]. 2007  June [Cited  2012  June  01] ;  22(2): 111-117.

[15] The Proactive Sexual Health History Margaret R.H. Nusbaum, D.O., M.P.H November 1, 2002  /  Volume 66, Number 9 Www.Aafp.Org/Afp

TRATAMIENTO DE OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Publicado 24 de agosto de 2012 por mfpuj2012
Categorías: 0 a 11 años - Niños, 12 a 18 años - Adolescente

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Expositor: Dra. HAYDI MAGALI CARO GUTIERREZ- Residente 3 año Medicina Familiar

Docente Encargado: Dr. Ricardo Alvarado – Especialista en Medicina Familiar Pontificia Universidad Javeriana

Fecha de revisión: 09 de febrero 2012

 

JUSTIFICACIÓN:

El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo, lo que constituye según datos de la OMS, que cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.

En el 2010, alrededor de 40 millones de niños menores de cinco años de edad tenían sobrepeso. Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrás eran considerados un problema propio de los países de ingresos altos, actualmente ambos trastornos están aumentando en los países de ingresos bajos y medianos, en particular en los entornos urbanos.

En el plano mundial, el sobrepeso y la obesidad están relacionados con un mayor número de defunciones que la insuficiencia ponderal. Por ejemplo, el 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas que la insuficiencia ponderal (estos países incluyen a todos los de ingresos altos y la mayoría de los de ingresos medianos). Con lo anterior es importante dentro del ejercicio de la medicina conocer los esquemas nutricionales y cambios de hábitos a tener en cuenta en el contexto de cada paciente.

El incremento del sobrepeso y obesidad en la mayoría de los países de América Latina, son motivo de preocupación, ya que la tendencia al seguimiento del perfil epidemiológico de los países industrializados es cada vez mayor. Sobre todo por la fuerte asociación con obesidad en el futuro adulto, hipertensión, dislipidemia, enfermedades respiratorias y desórdenes psicosociales. Esta revisión pretende soportar la importancia de la individualización de los casos de sobrepeso y obesidad infantil, al momento de iniciar el tratamiento. Pues no se trata de recomendar indiscriminadamente un plan nutricional y actividad física regular, sino de tener en cuenta en contexto social y familiar de cada paciente, sin caer en el riesgo de juzgar a los pacientes.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Definición

Estándares internacionales como el  IMC  (índice de masa corporal) permite clasificar a los adultos en bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad. Sin embargo en la población infantil, existen marcadores que  no permiten aplicar esta clasificación tan fácilmente como en los adultos, dado el proceso de crecimiento en que se encuentran. Estos son la edad, sexo, el estado puberal y la raza. La IOTF (The International Obesity Taskforce) ha desarrollado estándares de crecimiento, los cuales han sido adoptados globalmente. Pero aún algunos países prefieren estándares propios como US, basadas en variables nacionales. Los puntos de corte más comunes para sobrepeso y obesidad son: 110% o 120%  del peso ideal para la talla, > 1 o 2 desviaciones estándar del peso para la talla respectivamente, y el IMC (índice de masa corporal). El comité norteamericano de expertos para la obesidad del niño  y la OMS definió como niño con sobrepeso al que tienen IMC entre el percentil 85 y 95 y mayor a 95 para definir obesidad, teniendo como referencia la del NCHS/OMS.[1]

 

Epidemiología

El incremento de la obesidad infantil responde a la interacción entre los avances tecnológicos en los alimentos y la sociedad consumista. La prevalencia en el mundo de obesidad infantil ha venido incrementando en las últimas décadas, especialmente en países industrializados en áreas urbanas. En el periodo comprendido entre 1970 y 1990, la prevalencia de obesidad en niños se duplicó en países como Australia, Brasil, Canadá, Chile, Finlandia, Francia, Grecia, Japón,  y Reino Unido.  [2] Según el CDC, en el 2008 el 20% de la población entre 6 y 11 años tenía sobrepeso. [3]

En EEUU aproximadamente 2-18% de los niños y adolescentes entre 2 -19 años son obesos. 1

En Australia se estima que 20-25% de los niños y adolescentes tiene sobrepeso y un cuarto de esta población tiene obesidad. [4]

En un estudio de prevalencia de sobrepeso y obesidad en 12 países latinoamericanos que tenían información completa de algo más de un tercio supera el 20% en ambas situaciones. La mayor frecuencia encontrada para obesidad fue en niños bolivianos, peruanos y chilenos (7.8), y la menor en países centroamericanos. Se observó países en los que no se encontró un incremento del exceso de peso y se mantienen tasas relativamente altas de déficit de crecimiento; este sería el caso de Colombia y especialmente Honduras. [5]

La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2005 (ICBF), informa prevalencia de sobrepeso de 3,1% para los niños entre 0 y 4 años, de 4,3% para los de 5 a 9 años, y de 10,3% para niños de 10 a 17 años[r1] .

 

Determinantes y factores de riesgo

Existen determinantes establecidos para a obesidad infantil:  Si partimos que es una enfermedad metabólica de origen multifactorial, condicionada por factores sociales, fisiológicos, familiares, metabólicos, genéticos y moleculares, pero quizá lo que tiene mayor impacto es la inadecuada alimentación con una pobre actividad física, en otras palabras el sedentarismo , con una dieta desequilibrada y calórica , rica engrasas, azúcares refinados permeada por una oferta con presión cultural y social. La familia como soporte primario convierte la comida en premio o castigo incrementa la posibilidad de una dieta poco balanceada.

 

En países donde la epidemia obesidad es un hecho, se ha observado que el consumo diario de alimentos con alto contenido energético, y disminución de la actividad física es mayor en las áreas urbanas que rurales. Sin embargo sabemos hoy en día que la obesidad es el resultado de la interacción entre factores genéticos y no genéticos.

Existen determinantes establecidos para a obesidad infantil:  Si partimos que es una enfermedad metabólica de origen multifactorial, condicionada por factores sociales, fisiológicos, familiares, metabólicos, genéticos y moleculares, pero quizá lo que tiene mayor impacto es la inadecuada alimentación con una pobre actividad física, en otras palabras el sedentarismo , con una dieta desequilibrada y calórica , rica engrasas, azúcares refinados permeada por una oferta con presión cultural y social. La familia como soporte primario convierte la comida en premio o castigo incrementa la posibilidad de una dieta poco balanceada.

 

 

Complicaciones

Todos los órganos son comprometidos, tanto a corto como largo plazo como consecuencia de la obesidad. A continuación se nombran algunas de las complicaciones más estudiadas. Hipertensión, dislipidemia, resistencia periférica a la insulina y diabetes, síndrome metabólico, hígado graso. Incremento del proceso ateroesclerótico, y mayor mortalidad. Desórdenes pulmonares como apnea del sueño. El mayor grado de adiposidad está relacionado con avitaminosis D, aceleración en la menarquia y telarquia, y desarrollo puberal precoz en niños. Tibia vara, fracturas. Y complicaciones psicosociales cuyos efectos son mayores en niñas que en niñas, y se han asociado a baja autoestima, depresión o desórdenes de alimentación. Un efecto benéfico de la obesidad es que favorece la densidad mineral ósea. [6]

 

Diagnóstico diferencial obesidad

Enfermedades endocrinológicas (hipotiroidismo o déficit de hormona de crecimiento), defectos hipotalámicos congénitos o adquiridos, síndromes genéticos o medicamentos relacionados con ganancia de peso. Los más frecuentes son insulina, secretagogos de insulina, glucocorticoides, contraceptivos (acetato de medroxiprogesterona), de uso psiquiátrico (clozapina, olanzapina, risperidona), estabilizadores del ánimo (litio), antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes (ácido valproico,  gabapentina y  carbamazepina).

 

Enfoque clínico

En una guía de práctica clínica publicada en Australia4, para el manejo de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, se recomienda iniciar con la evaluación y clasificación del exceso de peso. Evaluar las comorbilidades asociadas; así como el por qué y cómo ocurre el disbalance energético, es decir el exceso en el aporte calórico y disminución del gasto energético (metabolismo, termogénesis y actividad física). 4 La medición del balance energético se hace teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

-          Horas dedicadas a ver televisión u otros juegos de entretenimiento

-          Tiempo dedicado a actividad física

-          Oportunidad y habilidad para la práctica de actividad física

-          Inactividad o actividad física de los familiares

-          Intensidad de actividad física

-          Apetito y requerimientos nutricionales

-          Comidas frente al televisor

-          Ingesta de alimentos de alto contenido calórico

Se requiere hacer precisión sobre el comportamiento de la ganancia pondoestatural, historia de sobrepeso en familiares de primer grado, y comportamiento y conducta escolar y social. Especificar hábitos alimentarios y de actividad física tanto del paciente como de la familia. Al paciente que ya ha sido clasificado como obeso o con sobrepeso, se le bebe complementar el estudio con medición de tensión arterial, circunferencia abdominal, perfil de lípidos, glicemia, insulinemia y pruebas de función hepática. Lo que permitirá clasificarlos en grupos de alto o bajo riesgo, según ausencia o presencia de comorbilidades.  En pacientes de alto riesgo, determinar y manejar comorbilidades.  Posteriormente determinar el nivel de intervención que el paciente requiere, y las estrategias a llevar a cabo con el paciente y la familia, enfocadas a cambios en estilo de vida saludable basadas en estrategias cognitivas, conductuales, educación y motivación.  En caso de comorbilidad no convencional, pobre respuesta a las estrategias para bajar de peso, es pertinente considerar manejo con dietas con muy bajo aporte calórico, intervenciones farmacológicas, tratamiento quirúrgico, en apoyo de un grupo de especialistas multidisciplinarios.4

 

TRATAMIENTO

Alimentación

Las guías de la Academia Americana de Pediatría7[r2]  recomiendan para disminuir peso, reducir el consumo de alimentos de alto contenido energético y para mantener la pérdida consumir no más de 1200 kilocalorías día. [7]

Guías del Reino Unido hacen especial énfasis en mantener equilibrio entre las calorías consumidas y el gasto energético, pero no se especifica cantidad de calorías. [8] Otras guías recomiendan hacer una dieta basada en las medidas antropométricas del infante y del gasto calórico que tenga, ajustadas[r3]  en ecuaciones estandarizadas por especialistas en nutrición como la de Harris-Benedict,[r4]  así como disminución de actividades sedentarias como ver televisión, videojuegos, etc.[9]

Una revisión sistemática de estudios controlados aleatorizados de tratamientos para obesidad infantil, la mayoría con limitaciones metodológicas y seguimientos en el tiempo relativamente cortos, sugiere que las intervenciones en estilo de vida basadas en la familia, y programas que incluyan cambios conductuales en la alimentación y actividad física, impacta significativamente en la disminución de peso de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad a corto y largo plazo.2

Estrategias conductuales dirigidas a cambios en estilo de vida, e intervenciones motivacionales son recomendadas por la AHA (American Heart Association), sin embargo aún no se conoce la efectividad de estas. [10]

El informe de The White House Task Force on Childhood Obesity incluye hasta 70 recomendaciones sobre la alimentación en los niños, empoderamiento de los padres y cuidadores y aumento de actividad física, en varios niveles de intervención: centros de salud, colegios, a nivel local, estado y entes gubernamentales. [11]

En resumen, el tratamiento no farmacológico se basa en la reducción de los alimentos de alto contenido energético e incrementar actividades que permitan gasto calórico indicado. La mayoría de las guías concuerdan en que la pérdida de peso, sea monitorizada, apropiada y segura para la edad.

 

Actividad física

Se recomienda realizar 60 minutos diarios de actividad física de moderada a vigorosa. En ausencia de restricción calórica el ejercicio moderado no causa pérdida de peso. Por lo cual se recomienda la combinación de ejercicio vigoroso con disminución en la ingesta de calorías, pues resulta en pérdida significativa de peso. Se dice que el incremento de los niveles de  actividad física diaria tiene mejor efecto sobre la pérdida de peso a largo plazo que la rutina de ejercicios estructurados. 6

La evaluación de los resultados de la aplicación de dichas estrategias, no se limita únicamente a la medición de la pérdida de peso, sino al seguimiento en el mantenimiento de la pérdida ponderal, de la disminución del IMC, así como, cambios en la conducta y control de factores de riesgo metabólico. 4

 

Indicaciones de farmacoterapia:

Se recomienda tratar a los niños con IMC percentil mayor a 95 o entre 85-94 y comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia.

Se recomienda farmacoterapia en combinación con cambios en estilo de vida para:

-          Niños obesos con falla a un programa formal e intensivo de pérdida de peso

-          Niños con sobrepeso y severas comorbilidades que persisten a pesar del  manejo intensivo para modificar estilos de vida, sobretodo en niños con fuerte historia familiar de diabetes o evento cerebrovascular. [12]

La combinación de Orlistat e intervenciones en estilo de vida, resultan en una significativa disminución en el IMC, comparado con los cambios de conducta solos. Una reciente revisión Cochrane de estudios controlados aleatorizados de tratamiento farmacológico para niños obesos, incluyó niños mayores y adolecentes entre 9 y 18 años,  concluye que existe efectividad moderada para Orlistat y Sibutramina cuando se combina con cambios en estilo de vida. Sin embargo los efectos adversos fueron mayores con la asociación de estos medicamentos. [13]

La magnitud de  los daños de medicamentos (orlistat y sibutramina) para obesidad no se ha estimado por completo en niños y adolescentes. Los efectos adversos más comunes son: aumento de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial, y efectos gastrointestinales. La FDA no aprobó el uso de orlistat ni sibutramina en menores de 12 años. Se recomienda que el manejo de fármacos anti obesidad sea liderado por personal experto en el uso y manejo de efectos adversos. 13

Se ha considerado la terapia con Metformina en adolescentes obesos con hiperinsulinismo, acantosis nigricans, o síndrome de ovario poliquístico, sobre todo si tienen familiares de primer gado con diabetes Mellitus. Y para el manejo de DM tipo 2 en niños mayores de 10 años. (Aprobado FDA)

El octeotride, derivado de la somatostatina, es un inhibidor más potente de la hormona del crecimiento, del glucagón y de la liberación de la insulina, lo que se traduce en disminución la magnitud de respuesta de insulina a la glucosa, por lo que su mayor efecto se ha observado que niños con la obesidad hipotalámica.

No hay estudios de topiramato para obesidad infantil.

Cirugía

Una guía de práctica clínica para el tratamiento de obesidad infantil basada en consenso de expertos, recomienda tratamiento quirúrgico para adolescentes con IMC de 50 Kg/m2 o IMC de 40 con severas comorbilidades que no mejora con farmacoterapia y cambios en estilo de vida. Con la salvedad de que los candidatos a terapia quirúrgica y los familiares tengan estabilidad psicológica para poder adherirse a las modificaciones del estilo de vida. Así como para paciente con estado de Tanner 4-5 o cerca a la etapa adulta.

Una revisión sistemática de estudios observacionales sobre intervenciones quirúrgicas para obesidad en menores de 21 años, que incluye la banda gástrica ajustable por laparoscopia y el by pass gástrico en Y de Roux; este último mostró mayor impacto en la reducción de peso. Sin embargo los autores concluyen que se necesitan más estudios que comprueben la eficacia y seguridad de los procedimientos restrictivos y malabsortivos en este grupo poblacional. [14]

 

REMITIR

Se debe remitir a pediatra, endocrinólogo o genetista en los siguientes casos:

-          Obesidad severa

-          Sospecha de obesidad secundaria

-          Sospecha de enfermedad congénita

-          Anormalidades físicas, estatura corta, déficit intelectual

 

PREVENCION

Las medidas preventivas relacionadas con la alimentación saludable y actividad física se deben aplicar en diferentes niveles de intervención. Se debe iniciar desde el periodo preconcepcional y gestación con educación a las madres sobre hábitos alimentarios, lactancia materna y alimentación complementaria segura indicada según la edad. A nivel familiar, enseñar las porciones apropiadas de alimentos, la actividad física y disminución de conductas sedentarias. En los colegios, controlar el suministro de alimentos de alto contenido calórico e implementar la actividad física diaria. En la comunidad instaurar políticas públicas que controlen la distribución de alimentos de alto contenido calórico, así como, la identificación temprana e intervención de individuos con factores de riesgo y tratamiento adecuado para los  enfermos. Los servicios preventivos de los EEUU (USPSTF), recomiendan realizar tamización para obesidad en niños de 6 años o mayores, e intervenir con consejería intensiva e intervenciones en la conducta alimentaria y actividad física que conlleven a la pérdida de peso. REC B. USPSTF no encuentra suficiente evidencia para recomendar tamización de obesidad en niños menores de 6 años.[15]

Es así como una medida incluye la medición rutinaria del peso y talla de los infantes, al igual que la identificación de riesgo en esta población. Una publicación de médicos Familiares de Australia reconoce que una de las barreras en el tratamiento de obesidad tanto en niños como adolescentes, la constituye la falla en la identificación temprana e informe de sobrepeso u obesidad, dada por la inspección visual solamente. Así como el cálculo y la interpretación del IMC. Basados en esta apreciación, se permite hacer recomendaciones sobre la importancia de ver la obesidad infantil como un problema real, la necesidad de que médicos y enfermeras hagan adecuada toma de las medidas antropométricas e interpretación de las mismas.  [16]

 

CONCLUSIONES

La obesidad es un estado adaptativo que hoy en día se ha transformado en una enfermedad que puede actuar como disparadora de anormalidades metabólicas, hormonales, mecánicas, cardiovasculares, según la predisposición de los individuos y de las poblaciones. Por lo general y debido al alto impacto de los determinantes ambientales, si éstos no se modifican, una vez que se ha instalado el exceso de grasa, no existe tendencia a su pérdida sino más bien a su mantenimiento e incremento. Esto explica que la obesidad sea una entidad crónica, evolutiva y recidivante.

Los médicos especialistas de práctica general y familiar son punto clave para la intervención de niños con sobrepeso y obesidad, dado el primer contacto, el cual debe ser aprovechado al realizar los controles de peso y talla, con intervención temprana a los infantes con sobrepeso.

La pérdida de peso debe ser progresiva y estrictamente supervisada de tal manera que no interfiera con el proceso de crecimiento y desarrollo del infante.

Como marco de todo lo anterior se sugiere que los países establezcan estrategias nacionales de vida saludable desde la niñez, en el cual el cambio de dieta y la actividad física son acciones fundamentales.

 

BIBLIOGRAFÍA


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[14] Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1):CD001872

[15] Screening for Obesity in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation. Statement Pediatrics 2010;125:361–367. http://www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2009-2037

[16] Dettori H et al. Barriers to the management of obesity in children.  A cross sectional survey of GPs. Australian Family Physician Vol. 38, No. 6, June 2009


 [r1]Colocar la referencia

 

 

 [r2]

 [r3]

 [r4]

Tamización de Osteoporosis

Publicado 16 de julio de 2012 por mfpuj2012
Categorías: Problemas comunes

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Fecha: Junio 28/2012

Expositor: Ángela Villeros  Navarro, Residente de segundo año de Medicina Familiar.

Docente encargado: Dra. Nelci Becerra, Dr. José Manuel Vivas .Especialistas en  Medicina Familiar.

 

Justificación

La osteoporosis es una enfermedad que debido a su poca expresión clínica plantea un problema práctico en la consulta diaria a la hora de identificar pacientes con riesgo a padecerla. Además el acceso a pruebas complementarias para confirmar su diagnostico es a veces complicado debido a los costos que esta genera para el sistema de salud e indirectamente para el paciente, es por esto que mediante esta revisión abordaremos esta patología de modo tal que se realice una adecuada tamización de acuerdo con las guías actualizadas en la literatura.

Desarrollo del tema

1. Definición: es una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura (National Institute of Health). (2)

La resistencia ósea refleja la integración de la densidad y la calidad óseas. A su vez, la densidad ósea está determinada por el valor máximo de masa ósea y la magnitud de su pérdida, mientras que la calidad ósea depende de la arquitectura, el recambio óseo, la acumulación de microlesiones y la mineralización (1, 2).

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en 1994 unas definiciones basadas en mediciones de masa ósea en columna lumbar, cadera o antebrazo en mujeres postmenopáusicas de raza blanca. Así, se considera como masa ósea normal valores de densidad mineral ósea (DMO) superiores a -1 desviación estándar (DE) con relación a la media de adultos jóvenes (T-score >-1); osteopenia valores de DMO entre -1 y -2,5 DE (Tscore entre -1 y -2,5); osteoporosis valores de DMO inferiores a -2,5 DE (T-score inferior a -2,5) y osteoporosis establecida cuando junto con las condiciones previas se asocia una o más fracturas por fragilidad.(3)

 

También es posible considerar el Z-score en grupos de pacientes como niños y adultos jóvenes, que expresa la masa ósea en comparación a la esperada para igual edad y sexo. (3)

 

 

2. Clasificación

 

La osteoporosis primaria incluye dos tipos de desórdenes de la mineralización ósea. La osteoporosis tipo I se produce como consecuencia del déficit de estrógenos que se asocia a la menopausia, en este tipo se da un predominio de la reabsorción ósea sobre la formación, originándose una perdida ósea a nivel del tejido óseo trabecular que tiende a asociarse a fracturas vertebrales y del antebrazo. El tipo II, ocasionado fundamentalmente por un déficit de la actividad de la vitamina D, se suele presentar en los mayores de 70 años de ambos sexos, y se caracteriza fisiopatológicamente por un déficit en la formación ósea que conduce a la pérdida de tejido óseo a nivel trabecular y cortical. Se asocia a fracturas de cadera y vertebrales.

La osteoporosis secundaria es consecuencia de un tratamiento prolongado con determinados medicamentos o de alguna patología que acelere la pérdida ósea.

 

3. Epidemiologia

 

Melton y cols estimaron la prevalencia de osteoporosis según los criterios de la OMS en mujeres de raza blanca mayores de 50 años, siendo del 15% cuando se mide en una de las tres localizaciones habituales (columna, cadera o muñeca) y del 30% cuando se mide en todas ellas.(4) La prevalencia aumenta con la edad desde el 15% para las edades comprendidas entre 50 y 59 años hasta una prevalencia mayor al 80% para las mujeres con una edad superior a 80 años.(5) Según los datos del estudio NHANES III en varones mayores de 50 años la prevalencia de osteoporosis es de un 8%.(6).

Afecta a aproximadamente 8 millones de mujeres y 2 millones de hombres en los Estados Unidos. Las fracturas asociadas son una común y causa prevenible de morbilidad y la mortalidad hasta en un 50 por ciento de las mujeres mayores. (7). Se calcula que de todos los pacientes con fracturas, 20% fallecerá por complicaciones de la propia fractura; de los pacientes sobrevivientes, 50% llegará a ser dependiente de una residencia o de una casa de cuidado interno.

No existe un consenso universal sobre qué tipo de fracturas y en qué circunstancias deben aparecer para calificarlas como osteoporóticas. Tal vez, las fracturas distales del antebrazo junto a las de cadera y vértebra sean las localizaciones más frecuentes de las fracturas osteoporóticas.

 

 

4. Factores de riesgo

 

La pérdida ósea inicia entre los 35 y 40 años, ocasionada posiblemente por un deterioro de la función osteoblástica. En las mujeres, la pérdida ósea aumenta en la década siguiente a la menopausia, debido a una marcada disminución de las concentraciones circulantes de estradiol.

También hay algunos otros factores de riesgo para la pérdida ósea que incluyen: bajo peso corporal, consumo de tabaco, exceso de consumo de alcohol, inactividad física, descenso de las concentraciones de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario con el que cursan algunos pacientes adultos.

En mujeres posmenopáusicas de bajo peso se ha observado una mayor aceleración de la pérdida ósea. A la grasa corporal se atribuyen ciertos efectos protectores por los siguientes mecanismos: a) incremento de la conversión de los andrógenos adrenales que se encuentran en la grasa a estrógenos, b) estimulación ósea aumentada, favorecida por la sobrecarga mecánica que genera el sobrepeso y c) el efecto protector que ejerce la grasa subcutánea para absorber los golpes secundarios a las caídas.

 

La aparición de osteoporosis puede ser multifactorial, muchas veces se debe a fenómenos externos que pueden ser modificados, es por ello que la Fundación Nacional de Osteoporosis de Estados Unidos determinó factores de riesgo (mayores y adicionales) de padecer osteoporosis y fracturas, con base en estudios de mujeres blancas posmenopáusicas. Esta determinación de los factores de riesgo tiene la finalidad de identificar al paciente con riesgo de osteoporosis y, así, poder modificar el estilo de vida e iniciar un tratamiento de forma oportuna. (8,9)

 

5. Fisiopatología

 

El tejido óseo sufre un continuo recambio con un equilibrio, en condiciones normales, entre formación y reabsorción óseas. Este proceso se lleva a cabo mediante la acción sucesiva de osteoblastos y osteoclastos sobre una misma superficie ósea.

En cada ciclo de remodelado, las células que recubren la superficie ósea son reemplazadas por osteoclastos, que durante un período de 2 semanas excavan una laguna o cavidad en el tejido óseo (reabsorción ósea). Posteriormente, los osteoclastos son reemplazados por osteoblastos que depositan matriz ósea y gradualmente rellenan el espacio reabsorbido (formación ósea). El impacto de este proceso a nivel tisular viene determinado por el número de unidades de remodelado en el esqueleto y por el balance final de cada ciclo, es decir, por la diferencia entre la cantidad de tejido reabsorbido y formado en cada unidad.

Cuando hay un incremento absoluto o relativo de la reabsorción frente a la formación se produce una pérdida de masa ósea. Ello puede ser consecuencia de un aumento de la reabsorción debido a que los osteoclastos excavan cavidades más profundas que los osteoblastos son incapaces de restaurar (recambio óseo alto), o bien por un déficit en la formación, pues los osteoclastos producen cavidades normales o incluso de menor profundidad que los osteoblastos no pueden rellenar (recambio óseo bajo)

Durante el período posmenopáusico se produce una pérdida de masa ósea secundaria a un recambio óseo alto; dicha pérdida es estructuralmente más nociva para el esqueleto que la pérdida lenta, secundaria a un recambio óseo bajo, que se produce durante el envejecimiento. Sin embargo, cualquiera de estos mecanismos de pérdida masa ósea puede estar implicado en la osteoporosis secundaria a otras enfermedades o la que se produce como consecuencia de la ingesta de ciertos fármacos o tóxicos.

 

El proceso de reestructuración ósea está controlado por una compleja interacción entre células osteoblásticas y osteoclásticas, incluidas múltiples citocinas. En la actualidad, el sistema RANK-RANKL-osteoprotegerina se considera la vía común de la reestructuración ósea; sistema a través del cual actúan diversas moléculas (hormonas y citocinas) a nivel local y sistémico. Entre las hormonas reguladoras sobresalen la hormona paratiroidea, calcitonina, insulina, hormona de crecimiento, vitamina D, glucocorticoides, estrógenos, andrógenos y hormonas tiroideas. Las moléculas locales de mayor importancia son: el factor de crecimiento insulínico, factor de crecimiento tumoral beta, factor de crecimiento fibroblástico, interleucinas 1, 6, 11 y factores estimulantes de colonias de monocitos.

El RANK (receptor para la activación del factor nuclear KB) tiene la función de receptor de los osteoclastos, al que se une el RANKL (ligando del RANK), el cual se encuentra en la membrana de las células de estirpe osteoblástica y del estroma medular. Esta unión estimula la proliferación y la actividad de los osteoclastos, e inhibe su apoptosis. Mientras tanto, los osteoblastos producen un receptor denominado osteoprotegerina, un ligando que puede unirse al RANKL, impedir la unión RANKRANKL y funcionar como un falso receptor, que resulta en la inhibición de la función osteoclástica.

El RANKL se estimula con diversos elementos como: la vitamina D, la hormona paratiroidea, los glucocorticoides, las interleucinas 1 y 11, las hormonas tiroideas, entre otros. A los estrógenos se les atribuye la función de inhibir la producción del RANKL y estimular la producción de osteoprotegerina. (10)

 

 

5. Tamización

 

a. Resumen de la evidencia
La USPSTF recomienda el cribado de la osteoporosis en las mujeres mayores de 65 años de edad y en mujeres más jóvenes cuyo riesgo de fractura es igual o mayor que la de una mujer blanca de 65 años de edad sin factores de riesgo adicionales (B)
La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre beneficios y daños de detección de la osteoporosis en los hombres. (I)

 

b. Importancia

By 2012, approximately 12 million Americans older than 50 years are expected to have osteoporosis. Para el 2012, aproximadamente 12 millones de estadounidenses mayores de 50 años se espera que tengan osteoporosis. One half of all postmenopausal women will have an osteoporosis-related fracture during their lifetime; 25% of these women will develop a vertebral deformity, and 15% will experience a hip fracture. La mitad de todas las mujeres postmenopáusicas tendrá una fractura relacionada con la osteoporosis durante su vida, el 25% de estas mujeres desarrollarán una deformidad vertebral, y el 15% experimentará una fractura de cadera. Osteoporotic fractures, particularly hip fractures, are associated with chronic pain and disability, loss of independence, decreased quality of life, and increased mortality. Las fracturas osteoporóticas, especialmente las fracturas de cadera, se asocian con el dolor crónico y la discapacidad, la pérdida de la independencia, la disminución de la calidad de vida y aumento de la mortalidad. Although hip fractures are less common in men than in women, more than one third of men who experience a hip fracture die within 1 year. A pesar de las fracturas de cadera son menos comunes en hombres que en mujeres, más de un tercio de los hombres que sufren una fractura de cadera mueren en el siguiente  año. (11)

 

c. Detección
La USPSTF  encontró evidencia convincente de que  las pruebas de medición ósea puedan  predecir el  riesgo de fracturas por osteoporosis a corto plazo  en las mujeres y hombres. Los más comúnmente utilizados  son las pruebas  de energía dual de rayos X (DXA) de la columna lumbar y de cadera y la ultrasonografía cuantitativa del calcáneo.

Hay evidencia clínica adecuada que demuestra que los instrumentos de evaluación del riesgo clínico tienen un valor predictivo modesto para densidad mineral ósea baja o fracturas. (11)

d. Beneficios de la detección e intervención precoz
No hay estudios controlados que hayan evaluado el efecto de  la tamización del osteoporosis en relación a las tasas de fractura o en la morbimortalidad relacionada con fracturas.
En las mujeres posmenopáusicas que no tienen fractura osteoporótica previa, el USPSTF  encontró evidencia convincente acerca de la terapia farmacológica para la reducción del riesgo de fractura en mujeres de  65 años de edad o mayores y en mujeres más jóvenes cuyo riesgo de fractura es igual o mayor  a la de una mujer blanca de 65 años de edad, que  no tiene factores de riesgo adicionales, considera que el beneficio del tratamiento en la osteoporosis diagnosticada es al menos moderado.
Debido a la falta de estudios pertinentes, la USPSTF encontró evidencia insuficiente de que la terapia farmacológica reduce  el riesgo de fracturas en los hombres que no tienen fractura  osteoporótica previa.(11)

e. Efectos adversos de Detección e Intervención Temprana

La USPSTF no encontró nuevos estudios que describan efectos de la detección de la osteoporosis en hombres o mujeres. La tamización  con DXA  está asociada con los costos indirectos que esta genera (tiempo y esfuerzo requeridos por los pacientes y el sistema de atención de la salud).

Los efectos de los tratamientos farmacológicos para la osteoporosis dependen de la medicación  utilizada. La USPSTF no encontró evidencia suficiente  en contra de los efectos adversos de los bifosfonatos.

Existen pruebas convincentes que los efectos de los estrógenos y con moduladores de estrogenos  pueden ser de leves a moderados.

 

e. Consideraciones

 

  • Población de pacientes bajo consideración

 

Esta recomendación se aplica a los adultos mayores en general, a la población que no tenga un historial de  fractura por osteoporosis, osteoporosis secundaria a otra afección, u otras indicaciones clínicas específicas para la medición de pruebas. La USPSTF no ha definido un límite específico de edad superior para el cribado en las mujeres debido a que el riesgo de fracturas aumenta con la edad y los riesgos de tratamiento siguen siendo pequeños. Los médicos deben tener en cuenta la vida útil restante del paciente para decidir si es conveniente la tamización con enfermedad significativa. En el Fracture Intervention Trial, el beneficio  resultó de 18 a 24 meses después de la iniciación del tratamiento. La cantidad y calidad de los datos sobre el riesgo de  fracturas osteoporóticas  que no sea la fractura de cadera son mucho más bajos en Asia,  Alaska, hispanos, y en mujeres negras que en mujeres blancas. La recomendación de la USPSTF para examinar a mujeres mayores de 65 años o más para la osteoporosis se aplica a todos los grupos raciales y étnicos debido a que el daños de las pruebas de detección no son mayores que el beneficio, consecuencias de no identificar y tratar a las mujeres que tienen una baja densidad mineral ósea (DMO) es considerable, y la edad alternativa optima a la cual se podría tamizar de mujeres no  blanca es incierta. (11)

 

  • Evaluación del riesgo

 

Múltiples instrumentos para predecir el riesgo de DMO baja y de fracturas se han desarrollado y validado para su uso en mujeres postmenopáusicas, pero pocos han sido validados para su uso en hombres.

 

La USPSTF no encontró  estudios que evaluaran que la aplicación de estos instrumentos predijera el riesgo por si solos o en combinación con las pruebas.

La USPSTF utilizó el FRAX (Evaluación del riesgo de fractura) para estimar el riesgo de fractura a 10 años, debido a que esta herramienta  obtiene información clínica fácilmente como la edad, índice de masa corporal (IMC),  historia de fractura en los padres, tabaco y  alcohol.

La herramienta FRAX incluye preguntas sobre el resultado anterior de la DXA, pero no requiere esta información para estimar el riesgo de fractura.
Según la FRAX, en EE.UU, una mujer blanca de 65-años sin otros factores de riesgo tiene un 9,3%  de riesgo a  10 años de cualquier fractura osteoporótica.

Las mujeres blancas de 50 a 64 años (tamización individualizada)  que tienen un riesgo a 10 años equivalente o superior basado en factores de riesgo específico son:

1. Mujeres mayores de 50 años que son fumadoras actuales, con IMC: inferior a 21, que consumen diariamente alcohol y que tienen antecedente familiar de fractura

2. Mujeres de 55 años con antecedente familiar de fractura.

3. Mujeres de 60 años con IMC menor a 21 y consumo diario de alcohol

4. Mujeres mayores de 60 años que consumen alcohol y tabaco

 

La herramienta FRAX también puede predecir el riesgo de fractura a 10 años para negros, asiáticos e hispanos en EEUU. En general el riesgo estimado de fracturas de mujeres no blancas a 10 años es menor que para las mujeres blancas de la misma edad.

 

f. Consideraciones Prácticas

Afirmación I: cuando se decide tamizar a los hombres para osteoporosis los médicos deben tener en cuenta los siguientes factores:

-          Carga de enfermedad potencialmente prevenible

-          Riesgos son mas de costo de oportunidad

-          Practica actual: no es una práctica diseminada

-          Costos: maquina 25 mil y 85mil dólares

-          Tamizaría a aquellos que tengan un riesgo mayor a las mujeres de raza blanca de 65 años que no tienen factores de riesgo adicional

-          Insuficiente para la tamización.

 

g. Exámenes de tamización: se utilizan: DEXA de cadera y columna lumbar y la ultrasonografia cuantitativa de calcáneo.

 

La ultrasonografia es menos costosa y mas portátil que la DEXA y además no expone a los pacientes a radiación ionizante, predice el riesgo de fracturas en cuello femoral, caderas y columna de manera tan efectiva como la DEXA, sin embargo los criterios de diagnostico y de tratamiento de osteoporosis están basados en los resultados de la DEXA y los criterios para ultrasonografia no han sido definidos.

 

h. Intervalos de tamización.

El valor potencial de volver a tamizar a las mujeres que inicialmente dieron negativas para osteoporosis es para poder mejorar la predicción de riesgo de fractura a futuro, falta evidencia para definir el intervalo optimo para la tamización y falta evidencia para determinar si en mujeres que tengan IMC normales se requiere de tamización repetida.

Por las limitaciones en la precisión del examen o de la valoración se requiere mínimo de 2 años para poder medir de manera  confiable un cambio en la densidad mineral ósea, sin embargo intervalos más largos pueden ser necesarios para mejora la predicción de riesgo de fractura .

 

i. Precisión de los exámenes diagnósticos:

 

DEXA: Patrón de oro para el diagnostico de osteoporosis y para guiar las decisiones acerca de que pacientes tratar, aunque no es un predictor perfecto de fracturas, la DEXA de cuello femoral es considerado como el mejor predictor de fracturas de cadera y es comparable con mediciones de DEXA de antebrazo para predecir fracturas  de otros sitios. Estudios previos que evalúan la precisión del DEXA  para medición de fractura se han enfocado  solo en mujeres. Solo recientemente se han empezado a evaluar en hombres.

 

Ultrasonografia: es  el segundo más usado después de la DEXA, es menos costosa que la DEXA, no requiere radiación y puede ser fácilmente implementada en el cuidado primario, puede predecir fracturas de manera efectiva en mujeres postmenopáusicas y en hombres.

Los criterios diagnósticos actuales se basan en los valores de DEXA como corte, las mediciones obtenidas en ultrasonografia, no son comparables con las de DEXA.

Para que esta se vuelva útil en la práctica se requiere de un método que adapte los valores a los de la DEXA.

No existe un corte en esta en el que la especificidad y la sensibilidad sean altas.

 

j. Otras recomendaciones

 

The National Osteoporosis Foundation recommends bone density testing for all women aged 65 years or older and all men aged 70 years or older. La Fundación Nacional de Osteoporosis recomienda que las pruebas de densidad ósea para todas las mujeres mayores de 65 años o más y todos los hombres mayores de 70 años o más. It also recommends bone density testing for postmenopausal women younger than 65 years and men aged 50 to 69 years if there is a concern about osteoporosis based on their risk factor profile ( 14 ). También recomienda que las pruebas de densidad ósea en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años y hombres de 50 a 69 años si hay una preocupación acerca de la osteoporosis en función de su perfil de factores de riesgo. According to the World Health Organization, there is indirect evidence of the effectiveness of screening for osteoporosis in women aged 65 years or older, but no direct scientific evidence supports widespread screening for osteoporosis using BMD testing. Según la Organización Mundial de la Salud, hay pruebas indirectas de la eficacia de la detección de la osteoporosis en mujeres mayores de 65 años o más, pero no hay evidencia científica de las ayudas directas a la revisión generalizada de la osteoporosis mediante la prueba de DMO. Moreover, widespread screening programs may not be feasible or cost-effective in many countries ( 15 ). Además, los programas generalizados de detección pueden no ser viables o rentables en muchos países.

The American College of Physicians recommends that clinicians assess older men for osteoporosis risk factors and use DXA to screen men at increased risk who are candidates for drug therapy for osteoporosis ( 16 ). El American College of Physicians recomienda que los médicos debe evaluar a los hombres mayores con factores de riesgo para la osteoporosis y la utilización de DEXA para los hombres con mayor riesgo que sean candidatos a tratamiento farmacológico para la osteoporosis. Previous statements by the American Academy of Family Physicians about screening for osteoporosis have been consistent with those of the USPSTF, and it is currently updating its recommendations. Declaraciones anteriores de la Academia Americana de Médicos de Familia sobre la detección de la osteoporosis han sido consistentes con los de la USPSTF. Finally, the American Congress of Obstetricians and Gynecologists recommends screening all women aged 65 years or older with BMD testing and screening postmenopausal women younger than 65 years who have 1 or more risk factors for osteoporosis ( 17 ). Table 1 displays a summary of these recommendations. Por último, el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda tamizar a todas las mujeres mayores de 65 años o más con pruebas de DMO y cribado de las mujeres posmenopáusicas menores de 65 años que tienen 1 o más factores de riesgo para la osteoporosis.

 

6. Conclusión

 

Low bone density is a risk factor for fractures, especially in elderly persons.La mayoría de la evidencia apoya la detección y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, la evidencia para la prevención primaria en los hombres es deficiente, y la investigación futura es necesaria. It cannot be assumed that the bones of men and women are biologically the same, especially because bone density is affected by the differing levels and effects of testosterone and estrogen in men and women. No se puede suponer que los huesos de los hombres y las mujeres son biológicamente iguales, sobre todo porque la densidad ósea se ve afectada por los diferentes niveles y efectos de la testosterona y el estrógeno en los hombres y mujeres. Moreover, rapid bone loss occurs in women because of the loss of estrogen during menopause. Por otra parte, la rápida pérdida ósea se produce en las mujeres debido a la pérdida de estrógeno durante la menopausia. Although this offers a plausible explanation for why women have a higher risk for osteoporosis at an earlier age than men, it raises the question of whether the benefits of treatment observed in trials of women can be directly extrapolated to men. A pesar de que sea una explicación plausible de por qué las mujeres tienen un mayor riesgo de osteoporosis a una edad más temprana que los hombres, se plantea la cuestión de si los beneficios del tratamiento observado en los ensayos de las mujeres pueden extrapolarse directamente a los hombres.

 

 

 

 

 

 

 

CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR

Publicado 16 de julio de 2012 por mfpuj2012
Categorías: 65 años en adelante - Adulto Mayor, Medicina Preventiva

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Revisado por Nora Badoui, residente de Medicina Familiar, PUJ

Docente encargado:  Dra. Luz Helena Alba, médica familiar.

 

Se define como el acto de que el cuerpo o que algún segmento corporal se encuentre involuntariamente en el piso o en una superficie inferior al nivel del cuerpo.

Se define como caída recurrente la presencia de 2 o mas caídas en un periodo de 6 meses.

 

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de las caídas aumenta con la edad.

En pacientes de 65 años la prevalencia es del 30% y aumenta llegando a 50% en mayores de 80 años. [1]

En los pacientes institucionalizados el riesgo es mayor, un 60% padece una caída cada año y 50% de estos cursarán caídas recurrentes.[2],[3]

Son la principal causa de consultas de urgencia relacionadas con lesiones (24%) y la primera etiología de muertes accidentales en mayores de 65 años con un aumento de 42% en mortalidad en la ultima década.[4],[5],[6]

El 70% de las muertes accidentales de mayores de 75 años son secundarias a caídas, y este riesgo aumenta con la edad independientemente de sexo, raza y etnia.3,4,[7]

La tasa de mortalidad es de 10/100000 en personas entre 65 y 74 años y de 147/100000 para aquellos de 85 años y más.2

Las caídas también se asocian a gran morbilidad.

De cada caída 30-40% sufren lesiones severas como fracturas de cadera o trauma craneoencefalico.3

Las fracturas de cadera son una de las complicaciones mas severas de las caídas en adultos mayores (en el 90% de los casos su etiología es la caída) , con 15% de los casos falleciendo intrahospitalariamente y 1/3 que fallece en el siguiente año. En los sobrevivientes se encuentra una perdida de la esperanza de vida de 10 a 15% y un gran compromiso en la calidad de vida.3,4

Las caídas también se asocian a hospitalizaciones dos veces mas largas que hospitalizaciones por otro motivo y son un factor de riesgo para institucionalizacion.5

Por otra lado, el impacto psicológico asociado a estos eventos genera un síndrome de ansiedad postcaida hasta en el 73% de los pacientes.1 Esto genera un circulo vicioso en el que el miedo causa dependencia y reducción en la movilidad, lo que a su vez causa perdida de habilidades aumentando la posibilidad de caer.

 

FISIOPATOLOGIA1,[8]

El ser humano es bípedo y una de sus características es que su centro de gravedad se encuentra en la pelvis que representa un punto elevado sobre una base de soporte estrecha. Para contrarrestar la gravedad el centro de equilibrio debe lograr una fuerza en reacción al suelo y opuesta a La gravedad en el plano vertical que se localiza en el medio de la base de soporte.

Con los años la postura se modifica (cambios degenerativos en eje esquelético axial, redistribución de grasa), alterando el punto de equilibrio sin modificar la base de sustentación lo que resulta en un desplazamiento del eje corporal lo que modifica las fuerzas y reduce el balance.

El equilibrio puede ser alterado por dos tipos de eventos:

-          alteraciones internas: inducidas por el sujeto para lo cual se realizan ajustes posturales anticipados previos al movimiento para contrarrestar su efecto desestabilizante

-          alteraciones externas o inesperadas: derivadas del entorno. Se desencadenan respuestas posturales que en sujetos jóvenes y sanos son rápidos y automáticas.

Se requiere de un SNC integro para lograr responder a esto con las contracciones musculares necesarias. Es posible que en ancianos estos mecanismos se pierdan.1

 

FACTORES DE RIESGO

Se han descrito mas de 400 factores de riesgo para caídas.[9]

La probabilidad de caída aumenta con el numero de factores de riesgo y hasta el 60% de las caídas son multifactoriales. 5 Se ha encontrado en algunos estudios que el riesgo de caída va de 8% en personas sin factores de riesgo hasta 78% en pacientes con 4 o mas factores de riesgo.3

Los factores de riesgo pueden ser intrínsecos (cambios degenerativos, enfermedad, medicación) o extrínsecos (del entorno). Los últimos usualmente son compartidos entre aquellos habitantes de un mismo entorno o comunidad. Son ejemplos de estos las superficies lisas o húmedas, el alumbramiento inadecuado, tapetes sueltos, muebles mal ubicados, mascotas, andenes en mal estado, raíces de arboles, etc. 4,9,[10],

Los factores de riesgo intrínsecos por su parte son dinámicos, cambian con el tiempo y requieren de enfoques individuales.9

La prevalencia de riesgos extrínsecos en hogares de adultos mayores es alta, encontrando al menos un factor de riesgo hasta en 80% de los hogares y 50% con 5 o mas riesgos.9

Por otra parte existen los factores de riesgo comportamentales que corresponden a aquellas actitudes que incurren en riesgo como pararse en superficies inestables, no encender las luces de noche, usar calzado inapropiado, etc.9

Los factores de riesgo pueden ser modificables o no modificables.

Factores de riesgo5,[11]:

  1. No modificables
    1. Edad mayor a 80 años
    2. Artritis y osteoartrosis (RR 2.4)
    3. Compromiso cognitivo o demencia
    4. Sexo femenino
    5. Antecedente de ECV o AIT
    6. Antecedente de caídas
    7. Antecedente de fracturas
    8. Alta reciente del hospital (un mes)
    9. Raza blanca

 

  1. Potencialmente modificables
    1. Riesgos del entorno
    2. Medicación/Polifarmacia
    3. Factores metabólicos

i.    Deshidratación

ii.    DM

iii.    IMC bajo

iv.    Déficit Vitamina D

  1. Factores musculoesquelético

i.    Alteraciones marcha

ii.    Trastornos en pie

iii.    Alteraciones

iv.    equilibrio

v.    Compromiso de actividades cotidianas

vi.    Debilidad de miembros inferiores

vii.    Dolor musculoesquelético

viii.    Uso de dispositivos de asistencia

  1. Factores neuropsicológicos

i.    Delirium

ii.    Depresión

iii.    Vértigo

iv.    Miedo a caer

v.    Parkinson

vi.    Neuropatía periférica

  1. Alteraciones sensoriales

i.    Audición

ii.    Visión

iii.    Uso de lentes multifocales

  1. Otros

i.    Enfermedad aguda

ii.    Intoxicación alcohólica

iii.    Anemia

iv.    Arritmia cardiaca

v.    Calzado inadecuado

vi.    Apnea del sueño

vii.    Incontinencia urinaria

El principal factor de riesgo para presentar una caída es la edad. En ancianos de mas de 80 años el riesgo es 4 a 5 veces mayor.

La presencia de artritis y osteoartrosis aumenta riesgo de caída por reducción en arcos de movilidad y reducción en equilibrio de pie.11

La debilidad muscular de extremidades inferiores aumenta 4 veces la posibilidad de sufrir una caída.

Hay mayor prevalencia de caídas en el sexo femenino (67% mas frecuencia). Se cree que esto corresponde al hecho de que en las mujeres hay menor masa muscular en miembros inferiores y por tanto menor fuerza. Sin embargo aunque en mujeres son mas frecuentes las caídas, la fatalidad en hombres es mayor en casi un 50%11

En algunos estudios se reporta el pertenecer a la raza blanca como factor de riesgo pero no hay evidencia consistente al respecto.  Se cree que la justificación de este hallazgo depende de un determinante social mas que un determinante biológico (menor consulta, menor acceso a servicios, pero tampoco hay evidencia al respecto).11

Las caídas previas aumentan el riesgo posiblemente por la asociación a ansiedad, perdida de habilidades, menor movilidad.3 El riesgo aumenta de 2 a 6 veces y es considerado uno de los principales marcadores para caídas recurrentes.5

En cuanto a los medicamentos hay evidencia de que tanto el tipo de medicamento como el numero total de medicamentos tomados se asocian al riesgo de caídas.[12]

Usar 4 o mas medicaciones tienen un OR para caídas  de 1.3 (1 a 1.7) y para caídas recurrentes de 1.5 (1 a 2.3).

La evidencia es fuerte para benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos como causantes de caídas. Los antihipertensivos y los diuréticos aumentan modestamente el riesgo. Los AINES también tienen evidencia a diferencia de los narcóticos que no tienen asociación.12

Los medicamentos aumentan el riesgo de caídas por producir alteraciones visuales, sedación, compromiso del juicio, compromiso de funciones neuromusculares.13

El uso de dispositivos de asistencia para la marcha  puede convertirse en un factor de riesgo para caídas cuando no se ha recibido entrenamiento adecuado para su uso y cuando el diseño del aparato no es especifico para las necesidades del paciente, pudiendo aumentar el riesgo de 2 a 8 veces.1,11

Del 50 al 60% de las caídas ocurren en el hogar del paciente y 25 a 45% son secundarias a riesgos del hogar. Además 23% ocurren en el entorno al hogar (andenes).3,5

La corrección reciente de defectos de refracción se asocia también a un aumento en el riesgo de caídas.5

 

TAMIZACION.

Ningún instrumento de tamización tiene evidencia de poder identificar con exactitud aquellos individuos con riesgo incrementado de caídas. Se usa como indicador de riesgo alto de caídas el antecedente de haber sufrido una caída y la presencia de alteraciones en la marcha y el equilibrio.[13]

No existe un consenso en relación a la tamización y las recomendaciones varían de acuerdo a cada organización medica.

Sin embargo si se considera hacer tamización esta debe realizarse en pacientes adultos mayores (>65 años) con riesgo de caídas, de manera periódica con preguntas especificas acerca de caídas, numero de caídas, dificultades para la marcha o el equilibrio.2,4,5 Es necesario preguntar específicamente acerca de caídas ya que por temor a ser institucionalizados muchos ancianos no reportan estos antecedentes.

Las personas con antecedente de una caída y evidencia de inestabilidad, dos o mas caídas, personas que reportan dificultades con la marcha y equilibrio, o aquellos que consultan por antecedente de caída deben recibir una valoración mutlifactorial.7 Esto incluye evaluación de la marcha, fuerza muscular, examen neurológico, examen cardiovascular que incluye presión arterial postural, valoración de agudeza visual, examen de pies y calzado y evaluación de seguridad del hogar.

Se definen caídas recurrentes como mas de 2 caídas en un periodo de 6 meses4 y en este grupo es necesario evaluar problemas subyacentes (enfermedad aguda, patología cardiovascular, patología neuromuscular, etc.).

A todo individuo con antecedente de una caída se le debe realizar una evaluación con el Get Up and Go, Timed Get Up and Go, Escala de balance de Ver o Valoración de la ejecución orientada de movilidad.5 El mas eficiente por tiempo de aplicación es el Get Up and Go.

Entre 60 y 69 años debe tomar 9 segundos, 70 a 79 años debe tomar 10.2 segundos y 80 a 99 años debe tomar 12.7 segundos.5

 

Historia

Determinar mecanismo de caída, factores de riesgo, discapacidades que aumenten el riesgo de caída, obstáculos ambientales, etc. Evaluar patrón de caída y si ha habido eventos previos evaluar si existe una causa. Determinar síntomas asociados, estado cognitivo, movilidad, estado funcional.3,4

Evaluar quien esta disponible para asistir al paciente.

Examen físico

-          Enfermedad aguda o crónica

-          Movilidad

-          Visión

-          Equilibrio y marcha

-          Movilidad funcional

-          Función neurológica

-          Estatus mental

-          Fuerza

-          Propiocepción, reflejos, función cerebelar, extrapiramidal, cortical

-          Estatus cardiovascular basal

-          Examen articular

-          Anomalías auditivas y visuales

-          Temblor

-          Enfermedad de pies

 

Paraclínicos

Se puede considerar realizar hemograma, función tiroidea, electrolitos, azoados, glucosa o niveles de vitamina B12 que sirven para descartar causas tratables como anemia, deshidratación, hipoglicemia o hiperglicemia.3

Existe una asociación entre sincope y caídas y los ancianos pueden no darse cuenta de los episodios de perdida de conciencia.  Ante esta sospecha debe realizarse holter y/o ecocardiograma.3

No existe un lineamiento para la toma de paraclínicos, la decisión de solicitar estudios depende del criterio médico obtenido tras la historia clínica y el examen físico.

 

Medicacion4,5

-          hipnóticos, sedantes, ansiolíticos

-          antidepresivos tricíclicos, ISRS

-          antipsicóticos (fenotiazinas y butirofenonas)

-          antihipertensivos

-          cardiacos, especialmente anti arrítmicos clase 1ª, digoxina

-          corticoesteroides

-          AINES

-          Anticolinérgicos

-          Inhibidores de colinesterasa

-          hipoglicemiantes

-          diuréticos

-          cualquier medicación que comprometa el equilibrio

La suspensión de benzodiacepinas y psicotrópicos se ha asociado a reducciones en caídas del 66% pero a largo plazo se evidencia un reinicio de estas medicaciones en hasta 47%.3

 

VISITA DOMICILIARIA

En pacientes con antecedente de caídas se ha evidenciado una reducción del riesgo de caídas cuando se realiza una valoración de seguridad del hogar.3

Se debe hacer una lista de chequeo del hogar para evaluar factores de riesgo modificables ambientales y realizar modificaciones apropiadas.

Las valoraciones funcionales son mas complejas y requieren de personal entrenado. Debe tenerse en cuenta además las decisiones y preferencias de los adultos mayores.

Todas las modificaciones realizadas en el hogar deben ir acompañadas de educación adecuada para su uso a pacientes y familiares.

Es necesario tener en cuenta que las modificaciones deben ser individualizadas. Por ejemplo un paciente con disminución en su agudeza visual puede usar algunos muebles de gran tamaño para guiarse o aquel con alteraciones en el equilibrio depende de objetos para sostenerse por lo que en estos casos en particular eliminarlos podría aumentar el riesgo de caídas.

Las modificaciones en el hogar deben ser realizadas por personal entrenado.

Dentro de los factores de riesgo se encuentra la pobre iluminación, tapetes sueltos, muebles mal ubicados, ausencia de ayudas en duchas y baños, pasillos estrechos, escaleras sin pasamanos, superficies brillantes, lisas, etc.

Las medidas que podrían corregir estos riesgos incluyen evitar la presencia de escalones en las entradas, superficies opacas o de alto contraste, pasillos amplios que puedan acomodar una silla de ruedas o un caminador, luces activadas mediante sensor, etc.

Como los factores de riesgo son dinámicos las modificaciones en el hogar se deben ir adaptando a estos cambios.9

 

Evaluación de equilibrio, marcha y dependencia en movilidad.

- El control postural es complejo. Requiere balance, capacidad ambulatorio, resistencia, propiocepción y fuerza.

- Equilibrio en una pierna: paciente que se sostiene en un pie sin ayuda por 5 segundos en la pierna que elija.

-  Up & Go: evalúa marcha y equilibrio.

  • Levantarse de una silla de 46 cms de altura, caminar distancia de 3 m, darse la vuelta, regresar y sentarse nuevamente. Una de prueba y 3 de evaluación.

-          Evaluación de función física global con evaluación de actividades diarias e instrumentales.

RECOMENDACIONES E INTERVENCIONES.

Recomendaciones de acuerdo al USPSTF.13  

Para población mayor de 65 años que vive en comunidad.

-          ejercicio o terapia física  (reducción de 13% de caídas) y suplencia de vitamina D (reducción de 17%) tienen efecto moderado para prevención de caídas en adultos de mas de 65 años que viven en comunidad y tienen mayor riesgo de caídas. Recomendación B

-          no existe ningún instrumento que pueda identificar adecuadamente que adultos mayores están en mayor riesgo de caído.

-          Los efectos adversos de la suplencia de vitamina D son mínimos. Los efectos adversos de la terapia física y el ejercicio son mínimos. Esos efectos adversos incluyen un aumento paradójico en las caídas y mayor visita al medico. Los efectos adversos de la valoración multifactorial con tratamiento integral de los riesgos identificados es pequeño.

-          La valoración multifactorial tiene un efecto benéfico pequeño en la prevención de las caídas en los adultos mayores. Tras 12 meses: RR 0.89 (0.76 a 1) pero con seguimiento y abordaje integral. Sin esto RR 0.994 (0.917 a 1.076)

-          El ejercicio tiene un RR 0.87 (0.81 a 0.94). En población de riesgo RR 0.84 (0.78 a 0.91)

Tipos de ejercicio: marcha/equilibrio/funcional (tai chi), fuerza o resistencia, general

-          No se encontró evidencia para establecer periodicidad de tamización.

-          Ejercicio eficaz:

  • Clases grupales
  • Terapia física domiciliaria
  • Pueden ser de intensidad baja a alta (<9hrs, >75hrs), Al menos 150 minutos de actividad física aeróbica moderada o 75 minutos de actividad física aeróbica intensa
  • Debe asociarse ejercicio de entrenamiento en fuerza muscular 2 veces a la semana. Entrenamiento en equilibrio mínimo 3 días a la semana en aquellos con riesgo de caídas por antecedente de caída o dificultades con la marcha.
  • El beneficio de vit D se da tras 12 meses de tratamiento, con una dosis de 600UI para adultos de 51 a 70 años y 800UI para mayores de 70 años.
  • No tienen evidencia a favor o en contra para reducción de caídas en ancianos que viven en comunidad: corrección de defectos visuales, suspensión de medicación, suplencia proteica, educación o consejería y modificaciones en el hogar.
  • Recomienda tamizar a todo adulto de 65 años o mas para osteoporosis
  • Los componentes mas efectivos de la valoración de riesgo multifactorial son las evaluaciones de equilibrio, movilidad, visión, hipotensión ortostatica y postural, revisión de medicación y revisión de entorno del hogar. Debe hacerse seguimiento y abordaje integral para que esta estrategia sea eficaz.

 

Recomendaciones de acuerdo a la Academia Americana de Familia (AAFP)3:

-          Debe hacerse una valoración de hogar y modificaciones de riesgos del entorno en pacientes con historia de caída. Recomendación A

-          Se recomienda el ejercicio y la terapia física para prevenir caídas y lesiones secundarias. Recomendación A

-          La estrategia mas consistentemente eficaz para prevenir caídas es la intervención y valoración de riesgo multifactorial. Recomendación A

-          Se recomienda la evaluación de medicamento y el retiro de aquellos que aumenten el riesgo de caídas. Recomendación B

-          Se recomienda la colocación del marcapasos bicameral en pacientes seleccionados con antecedente de sincope y síndrome de seno carotideo. Recomendación B

-          Se recomiendan los protectores de cadera en aquellos pacientes institucionalizados con alto riesgo de caída. Recomendación B.

-          Los pacientes con antecedente de caídas o factores de riesgo deberían ser sometidos a una valoración formal. Recomendación C.

 

Recomendaciones de acuerdo a la Sociedad Americana de Geriatría (AGS):[14]

-          Preguntar cada año acerca de caídas

-          Si caída o riesgoàenfoque multifactorial de FR  y abordaje integral A

  • Adaptación del hogar A
  • Retiro o minimizar medicación psicoactiva y otros medicamentos B
  • Manejo de hipotensión postural C
  • Manejo de problemas de pie y calzado C
  • Ejercicio particularmente equilibrio, fuerza, marcha A

-          Vit D 800UI/día en personas con deficiencia A o riesgo aumentado de caídas B

 

Evidencia actual:[15]

  • Programas de ejercicio grupal multicomponente: RR 0.83(0.72-0.97)
  • Tai Chi RR 0.65(0.51-0.82)
  • Ejercicio en casa individualizado RR 0.77(0.61-0.97)
  • Valoración de seguridad del hogar RR 0.89(0.88-1.00)
  • Programa de modificación de prescripción en médicos de cuidado primario RR 0.61(0.41-0.94)
  • Vitamina D RR 0.96 (0.92 a 1.01)

 

 

VITAMINA D.

La suplencia de calcio y vitamina D reduce en 25% las fracturas por caídas en pacientes institucionalizadas.

Entre sus efectos adversos se encuentra: hipercalcemia, litiasis renal, insuficiencia renal, efectos gastrointestinales, pero la evidencia no demuestra desenlaces clínicos relevantes.2,5

La vitamina D cumple un rol en las adaptaciones posturales6

Tiene:

-          acción en receptores de membrana afectando concentraciones intra y extracelulares de calcio por canales de calcio con efectos no genómicos

-          unión a receptores nucleares con acción genómica. Se forma complejo vitamina D/receptor que induce síntesis de mRNA que codifica para proteína ligadora de calcio CaBP.

-          Regula el metabolismo de calcio y fosfato con órgano principal hueso con efecto antiapoptotico de osteoblasto.

-          La deficiencia de vitamina D se ha asociado a debilidad muscular y atrofia muscular. La miopatía por deficiencia de vitamina D usualmente no se diagnostica por síntomas inespecíficos no severos. Usualmente la biopsia no es diagnostica. Hay atrofia muscular, infiltración grasa.

-          La actividad nuclear de la 1,25(OH)D es responsable de metabolismo de fosfolípidos, proliferación y diferenciación muscular. Además mediante receptor de membrana aumenta el influjo de calcio y favorece la contracción muscular, preservando la velocidad de contracción y la fuerza muscular.

-          No se ha podido demostrar la correlación entre niveles de vitamina D y debilidad muscular. Parece ser que la asociación es realmente con la PTH ya que cuando hay hiperparatiroidismo hay debilidad muscular y aumento en el catabolismo muscular con reducciones en concentraciones de calcio intracelular.

-          En sistema nervioso central tiene receptores de membrana y nucleares.

Se encuentran en hipocampo, hipotálamo y sistema límbico, las zonas motoras corticales, subcorticales y espinales en neuronas y células de la glía.

Regula el metabolismo de neurotransmisores como dopamina, serotonina, acetilcolina, gaba, síntesis de factor de crecimiento neuronal, etc.

Está implicada en la maduración cerebral en modelos animales.

Actúa en neuroproteccion por mecanismos de inmunmodulacion, antiisquemia y antioxidante.

-          La deficiencia de vitamina D se asocia a eventos cerebrovasculares. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a alteraciones del afecto, principalmente depresión y a trastornos cognitivos.

-          El hiperparatiroidismo causa hipercalcemia con aumento en los depósitos intracelulares de calcio con lesión tisular y deterioro cognitivo.

-          Se ha  demostrado en algunos estudios que los niveles bajos de vitamina D se asocian a deterioro de las funciones de ejecución y planeación y esto aumentaría el riesgo de caídas.

-          La vitamina D aumenta la capacidad de atención independientemente de la acción muscular. Se asocia a velocidad de marcha y capacidad de aceleración.

-          El déficit de vitamina D se estima en 40-50% en mayores de 65 años que no se han caído y 70% en aquellos que si han tenido caídas. En pacientes institucionalizados aquellos con antecedente de caída tienen con mayor frecuencia bajos niveles de vitamina D.

 

BIBLIOGRAFIA

 

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[11] Fabre Jennifer, Ellis R, Kosma M, Wood RH, Falls risk factors and a compendium of falls risk screening instruments, J Geriatr Phys Ther 2010;33:184-197

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[14] Panel of prevention of falls in older persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society, Summary of the updated American Geriatrics Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2010.

[15] Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, Rowe BH, Interventions for preventing falls in older people living in the community (Review), The Cochrane Collaboration 2010, CD 007146.


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