Pertinencia de la circuncisión en el paciente pediátrico

ACTA DE LA REUNION DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TÍTULO: Pertinencia de la circuncisión en el paciente pediátrico

Fecha: 3 de mayo de 2007

Expositor: Dr. Andrés Felipe Cadena (residente de tercer año medicina familiar)

Encargado del acta: Dr. Wilson F. Hernández (residente de primer año medicina familiar)

Docente: Dra. Luz Helena Alba T.

JUSTIFICACIÓN

La realización del procedimiento quirúrgico conocido como circuncisión ha tenido a través del tiempo connotaciones relacionadas con aspectos de tipo cultural, religioso y médico-científico. En años recientes su realización ha sido cuestionada y existe controversia respecto a las indicaciones reales del procedimiento. Se pretende con esta revisión clarificar, basados en la mejor evidencia disponible, cuáles serían las circunstancias en las que este procedimiento está justificado, sus posibles riesgos y la consejería que el médico familiar debería incorporar sobre el tema.

DESARROLLO DEL TEMA

HISTORIA

Se considera que la circuncisión es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos (Egipto 6000 años A.C.). Hasta nuestros días la intervención hace parte de rituales religiosos como en el caso de la religión judía; de igual manera ha sido también considerado como una práctica cultural de diversos grupos aborígenes e incluso se postulaba como procedimiento preventivo o curativo de patologías como alcoholismo, epilepsia, asma, enuresis y gota.

Gairdner en 1949 estudió la historia natural del desarrollo del prepucio y coincidió con la postura británica de cuestionar la realización de la circuncisión de manera rutinaria.

EPIDEMIOLOGÍA

Es un procedimiento que se realiza en 1 de cada 6 hombres. Factores como el nivel socioeconómico, nivel educativo, afiliación religiosa, país de origen, raza, nacimiento en zona rural o urbana lo condicionan. Existen estadísticas en donde se menciona que el 81 % caucásicos, el 65 % afro-americanos y el 54 % hispanos han sido circuncidados.

INMUNOLOGÍA

Se afirma que el procedimiento contribuye con la destrucción clínicamente demostrada de las propiedades higiénicas e inmunológicas del prepucio por las siguientes razones:

1. El orificio prepucial tiene una acción esfinteriana de válvula y por tanto bloquea la entrada de contaminantes
2. El esmegma que allí se produce hace parte de la barrera protectora y lubricante que facilita la erección, eversión prepucial y penetración
3. Las glándulas apocrinas presentes en esta zona producen lisozimas que destruyen las paredes de las células bacterianas y secretan otras sustancias como catepsinas, elastasas, citoquinas, cuya función es también destruir las paredes de las células bacterianas.
4. La estructura inmunoprotectora prepucial se pierde en la circuncisión con la consiguiente exposición directa al trauma por abrasión y fricción del tejido.
5. Las células de Langerhans presentes en esta zona son un componente del sistema inmune (sistema en desarrollo en el neonato).
6. Esta región hace parte de la zona erógena.

BENEFICIOS TEÓRICOS DEL PROCEDIMIENTO

Se ha estudiado su impacto en cáncer de pene sin encontrarse una justificación basada en la evidencia. Existen otros factores de mayor peso relacionados con esta condición sin que tampoco exista una relación causal: condilomatosis, más de 30 parejas sexuales y consumo de cigarrillo.

Cáncer de cérvix: no hay evidencia que relacione el procedimiento con una mayor incidencia de esta patología aunque se postula que en el prepucio existe un ambiente favorable para la replicación viral.

Infección del tracto urinario: El riesgo de contraer una infección del tracto urinario es 3 a 20 mayor en personas no circuncidadas. Sin embargo, el incremento absoluto del riesgo es de 1% (NNT 90). Existen indicaciones claras para el procedimiento en casos en los que como parte del estudio de la infección urinaria se encuentre: reflujo vesico-ureteral, hidronefrosis obstructiva, valvas uretrales posteriores o anormalidades congénitas.

Infección de transmisión sexual: La evidencia no es conclusiva al respecto aunque en algunos estudios se ha encontrado que este procedimiento podría reducir el riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual por reducción del número de células efectoras peneanas y por reducción de la replicación de agentes infecciosos.

En VIH (Infección por virus de inmunodeficiencia adquirida):

  • Se ha postulado que el procedimiento podría reducir la susceptibilidad a otras ITS (infecciones de transmisión sexual) que incrementan el riesgo de infección por VIH.
  • La circuncisión constituye una medida adicional de prevención contra la infección por VIH.
  • Son mayores sus beneficios que sus potenciales riesgos.
  • Reduce el riesgo sólo en contactos vaginales.
  • Confiere una protección parcial que debe ser considerada en conjunto con otras medidas preventivas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones en este procedimiento son infrecuentes 0.2 % – 3 %. Dentro de las reportadas se mencionan:

  • Sangrado: 1 %
  • Infección: 0.2 % – 0.4 % (fascitis necrotizante, sepsis)
  • Fimosis y pene oculto
  • Puentes cutáneos
  • Adhesiones
  • Meatitis – Estenosis meatal
  • Amputación
  • Necrosis
  • Hipospadia
  • Fístula entero cutánea
  • Quistes de inclusión
  • Alteraciones en la sensibilidad
  • Muerte
  • Otras: Ansiedad de castración, reacciones severas de ansiedad y conductas suicidas, alteración de la auto imagen, sentimientos de minusvalía, pérdida de la sensibilidad e impotencia.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

  • Definitivamente la realización del procedimiento tiene indicaciones y significados culturales y religiosos más allá de lo que pueda mencionarse desde el punto de vista médico-científico.
  • No existe consenso absoluto sobre una edad ideal para la realización de la circuncisión aunque se propone esperar hasta los 3 a 5 años momento en el que el desarrollo anatómico y fisiológico de la zona se ha completado.
  • El procedimiento puede ser considerado en entidades patológicas como IVU a repetición (luego de haber estudiado su causa), balanitis, fimosis y parafimosis.
  • No hay evidencia del efecto protector de ser circuncidado frente a la aparición de cáncer de pene.
  • La evidencia no es clara frente al beneficio de la circuncisión y su efecto protector en enfermedades de transmisión sexual (variables de confusión).
  • La circuncisión sólo constituye una medida adicional de prevención contra la infección por VIH según la recomendación CDC Marzo 2007.
  • Se debe evaluar el riesgo beneficio de la realización del procedimiento en la población pediátrica.
  • Es importante aclarar a los padres el alcance del procedimiento, sus las indicaciones, riesgos y contraindicaciones como prematuridad, menores de 24 horas de vida, discrasias sanguíneas, historia familiar de alteraciones sanguíneas, anormalidades genitourinarias: hipospadias, epispadias, megalouretra, fusión pene- escrotal.

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