Tamización para violencia intrafamiliar

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
TÍTULO: TAMIZACIÓN PARA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Fecha: 10 de mayo de 2007
Expositor: Dr. Carlin José Bastidas Mejía (Residente de segundo año de medicina familiar)
Encargado del acta: Nelci Astrid Becerra Martínez. (Residente de segundo año medicina familiar)
Docente encargado: Dra. Luz Helena Alba T.

JUSTIFICACIÓN

La violencia intrafamiliar es un problema social, una violación a los derechos humanos y un problema de salud pública; representa costos sociales y económicos tanto para las personas que la padecen como para los servicios públicos y privados que deben invertir múltiples recursos en su atención y prevención.

La violencia doméstica supone graves riesgos para la salud física y psicológica; su impacto emocional tiene consecuencias negativas tanto para las víctimas como para otros convivientes.

Los profesionales sanitarios no pueden permanecer ajenos a este importante problema de salud pública pues su intervención es necesaria en la prevención, detección, tratamiento y orientación adecuada de los casos. Además, debido a su complejidad, es imprescindible un abordaje integral y coordinado con otros profesionales e instituciones.

El sistema de seguridad social vigente en nuestro país no ofrece la ayuda necesaria a las personas víctimas de los diferentes tipos de violencia doméstica. La mayoría de los hospitales de nivel I y II no cuentan con el equipo humano entrenado para el manejo de estos casos y no existe una red organizada para la atención inmediata y oportuna de las personas en el momento del estrés agudo. Aunque se ha avanzado en la instauración de redes de apoyo a nivel nacional y local (red de buen trato en el Distrito Capital por ejemplo) existe un gran desconocimiento en el sector salud de la forma como estas redes funcionan.

En Colombia, según datos de Profamilia, el 78% de las mujeres no denuncian su caso porque consideran que no es serio, lo pueden manejar solas o que el castigo que han recibido tiene justificación. Según La Fiscalía General de la Nación solo 10% de los casos son denunciados y de acuerdo a las cifras reportadas por el Instituto de Medicina Legal, cada 2 horas hay 3 casos de violación a menores. El 96 % de las victimas son mujeres y el 98% de los agresores son hombres. Actualmente los departamentos de Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca y Cundinamarca son las regiones de Colombia que más reportan casos de violencia intrafamiliar. A nivel del Distrito Capital, se encuentra que los Barrios Unidos, Kennedy, Suba y Bosa representaron un 44 % del total de casos reportados de violencia doméstica en los últimos boletines del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del 2005.

En estudios realizados en países de América Latina (Chile, Colombia, Costa Rica, Nicaragua y México) las cifras de prevalencia de violencia doméstica oscilan entre el 30 al 60 %. Recientes publicaciones de estudios realizados en el Reino Unido y en Irlanda, por médicos familiares, reportan prevalencias entre el 41% y el 39 % de casos de violencia física contra mujeres y se estima que las cifras son aun más altas para la violencia psicológica. En algunos países con bajo nivel de desarrollo y en otros en los que la discriminación de la mujer y las conductas objetivamente maltratantes son aceptadas culturalmente, se reportan índices más altos de maltrato.

En EEUU un 15-30% de las mujeres que visitan los servicios de urgencias y un 12-13% de las que visitan el departamento de asistencia familiar revelaron haber sufrido abusos físicos o amenazas por parte de su compañero durante el último año.

La ONU en 1995 establece entre sus objetivos estratégicos la lucha contra la violencia dirigida a la mujer y la OMS en 1998 declaró a la violencia doméstica como una prioridad internacional para los servicios de salud.

DESARROLLO DEL TEMA

CONCEPTOS:

La OMS define la Violencia como: “El uso intencional de la fuerza física o el poder contra uno mismo, hacia otra persona, grupos o comunidades y que tiene como consecuencias probables lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte.” La OMS incluye la intencionalidad de producir el daño dentro de la definición.

La violencia familiar o doméstica: se define como los malos tratos o agresiones físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole, producidas por personas del medio familiar y dirigidas generalmente a los miembros mas vulnerables de la misma: niños, mujeres y ancianos.

FORMAS DE VIOLENCIA:

  • Física: Lesiones corporales producidas de forma intencional: golpes, quemaduras, agresiones con armas, etc.
  • Psicológica: Humillaciones, desvalorizaciones, críticas exageradas y públicas, lenguaje soez y humillante, insultos, amenazas, culpabilizaciones, aislamiento social, control del dinero o el no permitir la toma libre de decisiones.
  • Sexual: Actos que atentan contra la libertad sexual de la persona y lesionan su dignidad. Relaciones sexuales forzadas, abuso o violación sexual.

CAUSAS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:

La etiología de la violencia doméstica es compleja y multifactorial: las actitudes socioculturales (desigualdades de género), condiciones sociales, relaciones conyugales, conflictos familiares, trastornos psicopatológicos, abuso de alcohol y drogas, y los aspectos biográficos como personalidad, historia de abusos y de violencia en la familia de origen se han relacionado con la aparición de violencia doméstica. Algunas situaciones ancladas en la tradición y la cultura de muchas sociedades durante siglos se han relacionado con la violencia específica contra la mujer: las relaciones de sumisión y dependencia, los estereotipos sexuales y el rol limitado que se ha asignado a la mujer explican en parte este fenómeno. La violencia ha sido y es utilizada como un instrumento de poder y dominio del fuerte frente al débil, del adulto frente al niño, del hombre frente a la mujer a través de los tiempos. Jewkes considera que los dos factores epidemiológicos más importantes para la aparición de violencia doméstica son la relación desigual de la mujer tanto en las relaciones personales como sociales y la existencia de una “cultura de la violencia” que acepta la violencia como una forma para resolver conflictos.

El cambio en el rol de la mujer en las últimas décadas tanto en el ámbito privado (pareja, familia) como público (laboral, social) ha favorecido relaciones más democráticas en el núcleo familiar. Esto también ha hecho posible el definir la violencia como un problema pues la mujer tiene un mejor conocimiento de sus derechos, su papel en la pareja, la familia y en la sociedad. Quizás estas causas están en el trasfondo del problema, sin embargo existen factores de riesgo y situaciones de especial vulnerabilidad que explicarían por qué en contextos similares pueden desencadenarse situaciones de violencia y en otros no.

FACTORES DE RIESGO DE SER MUJER MALTRATADA:

  • Vivencia de violencia doméstica en su familia de origen
  • Bajo nivel cultural
  • Bajo nivel socioeconómico
  • Aislamiento psicológico y social
  • Baja autoestima
  • Sumisión y dependencia
  • Embarazo
  • Desequilibrio de poder en la pareja
  • Consumo de alcohol o drogas

FACTORES DE RIESGO DE SER HOMBRE MALTRATADOR:

  • Experiencia de violencia en su familia de origen
  • Alcoholismo
  • Desempleo o empleo intermitente
  • Pobreza, dificultades económicas
  • Hombres violentos, controladores y posesivos
  • Baja autoestima
  • Concepción rígida y estereotipada del papel del hombre y la mujer
  • Aislamiento social (sin amigos ni confidentes)
  • Vida centrada exclusivamente en la familia
  • Hombres que arreglan sus dificultades con violencia y culpan a otros de la pérdida de control
  • Trastornos psicopatológicos

CONSECUENCIAS DEL MALTRATO PARA LA MUJER:

A nivel físico: trauma de tejidos blandos, heridas, quemaduras, relaciones sexuales forzadas, enfermedades de transmisión sexual, embarazos de riesgo, abortos e incluso la muerte.

A nivel psicológico: trastornos por estrés post-traumático, ansiedad, depresión, intentos de suicidio, abuso del alcohol, drogas y otros psicofármacos, trastornos por somatización, disfunciones sexuales, uso de la violencia con sus propios hijos.

A nivel social: aislamiento social

CONSECUENCIAS PARA LOS NIÑOS TESTIGOS DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA:

  • Riesgo de alteración en su desarrollo integral
  • Sentimientos de amenaza (su equilibrio emocional y su salud física en peligro ante la vivencia de escenas de violencia y tensión)
  • Dificultades de aprendizaje
  • Dificultades en la socialización
  • Adopción de comportamientos violentos con los compañeros
  • Mayor frecuencia de enfermedades psicosomáticas y trastornos psicopatológicos secundarios
  • Con frecuencia son víctimas de maltrato por el padre o la madre

A largo plazo:

  • Violencia transgeneracional: se ha establecido relación entre los niños maltratados y la incapacidad para vivir una intimidad gratificante con su pareja
  • Riesgo de pérdida de esposa e hijos
  • Riesgo de detención y condena
  • Aislamiento y pérdida de reconocimiento social.
  • Sentimientos de fracaso, frustración y resentimiento
  • Rechazo familiar y social
  • Dificultad para pedir ayuda psicológica o psiquiátrica

FACTORES DE RIESGO PARA MALTRATO INFANTIL: Nivel socioeconómico bajo, baja educación materna, familia numerosa, padres adolescentes, alteración psiquiátrica de los padres, presencia de padrastro.

Dentro de las formas de maltrato infantil es necesario considerar la NEGLIGENCIA-ABANDONO como una falla del cuidador para proteger la salud física y emocional del menor y la carencia total o parcial de atención a las necesidades primarias y afectivas del niño.

FACTORES DE RIESGO DE MALTRATO DEL ANCIANO: enfermedad crónica, deterioro funcional, invalidez cognitivo, mal soporte social y/o familiar, dependencia económicamente del anciano.

El tipo de violencia más frecuente en el anciano es la negligencia y el abandono; sin embargo pueden ser víctimas de cualquier tipo de violencia.

Las situaciones estresantes durante la infancia y las experiencias negativas frente a las crisis vitales, se asocian con una mayor frecuencia de trastornos psicológicos. Solo algunas víctimas de maltrato presentan trastornos psicopatológicos bien definidos. En muchos casos, los motivos de consulta pueden ser síntomas físicos y psicológicos poco específicos y trastornos por somatización. El reconocimiento de estos síntomas puede llevarnos a la identificación y tratamiento precoz y quizás a prevenir la aparición de problemas futuros.

Algunos estudios han reportado cifras entre 28 y 40 % de casos identificados por médicos de familia. En otro estudio encuentran que los médicos de familia solo realizan tamización al 10 % de las mujeres en la primera consulta; los ginecólogos el 17% y los internistas el 6%.

INDICADORES CLÍNICOS DE VIOLENCIA DOMÉSTICA:

a. Generales

  1. Historia clínica inconsistente
  2. Antecedente de presentar lesiones a diferentes edades de la vida
  3. Visitas médicas repetidas
  4. Persona que se niega a dejar sola a su pareja durante la consulta

b. Examen físico

  1. Múltiples lesiones en múltiples sitios
  2. Lesiones serias, repetidas y en diferentes estadios de curación
  3. Lesiones se asemejan a una caída por las escaleras
  4. Lesiones por defensa
  5. Lesiones con patrón o marcas
  6. Quemaduras por fricción o por objetos

c. Psicológicos

  1. Depresión, ataques de pánico, estrés postraumático
  2. Abuso de sustancias
  3. Trastorno alimentario

d. Médicos

  1. Dolor crónico, consultas inespecíficas y vagas
  2. Enfermedades psicosomáticas
  3. Infecciones de transmisión sexual, síntomas ginecológicos crónicos

c. Comportamiento

  1. Ansiedad desproporcionada a la severidad de las lesiones o por el contrario subestimación de las mismas con negación, minimización de las lesiones
  2. Rechazo a hablar enfrente de su pareja
  3. Auto culpabilidad
  4. Posesividad, celotipia, sobreprotección por parte de la pareja del paciente

REVISION DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE

Al aplicar los criterios de Frame y Carlson sobre la pertinencia y efectividad de la tamización para violencia intrafamiliar encontramos que no se cumplen a cabalidad: Aunque es indiscutible el efecto de la violencia doméstica sobre calidad e inclusive la cantidad de vida, muchas veces no se pueden ofrecer formas apropiadas de tratamiento. Existen abordajes terapéuticos pero la complejidad misma del problema y sus múltiples factores relacionados (social, cultural, político, legal…) dificultan estandarizar la efectividad de los mismos. Tampoco es posible afirmar en el caso del tercer criterio de Frame y Carlson, sobre si existe un período asintomático establecido para el caso de la violencia intrafamiliar, ya que en los casos de violencia doméstica aunque se pueden encontrar algunos perfiles de riesgo, no existe un patrón único, por lo que hay que individualizar los casos.

En cuanto a las pruebas de tamización existentes: numerosos estudios que han utilizado diferentes cuestionarios estructurados para la detección de los malos tratos, en consultas prenatales, en servicios de urgencias, de salud mental etc. y varias publicaciones han presentado estudios de revisiones sistemáticas con diferentes herramientas de tamización utilizadas en distintos ámbitos, analizando sensibilidad, especificidad, validez, factibilidad y aceptabilidad sin que hasta el momento exista consenso sobre la existencia de un “gold standard”:

TEST
Sen, %
Esp, %
PV+,%
PV-,%
ISA-P 1 90.7 92.2 72 2.15
WEB 86 91 67.8 3.2
HITS 96 91 70.2 0.87
WAST 83 75 42.2 4.82

Como es claro estos instrumentos presentan una gran heterogeneidad en cuanto a su finalidad, definición de la violencia, extensión, formato y modo de administración.

Las revisiones sistemáticas y estudios de series realizados recientemente por Fogarty, Ramsay, Waalen y Carlson, encuentran una gran variabilidad de resultados. Ramsay y otros autores concluyen que la implementación de programas específicos de tamización no está justificada, porque aun no hay suficientes evidencias del beneficio y de la ausencia de efectos indeseados.

Los servicios preventivos de Canadá y los Estados Unidos establecen una recomendación tipo I (Insuficiente) al no haber suficiente evidencia a favor o en contra del empleo de instrumentos específicos de tamizado para la detección de la violencia doméstica. No obstante, manifiestan que se puede recomendar a los médicos permanecer alerta en busca de síntomas de maltrato e incluir algunas preguntas acerca del maltrato como parte de la historia rutinaria en pacientes adultos. Los servicios preventivos de los Estados Unidos recomiendan incluir estas preguntas dada la alta prevalencia de maltrato no detectado en mujeres, el valor potencial de esta información en la atención al paciente, el bajo costo y el poco riesgo de daño con la tamización.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), The American College of Physicians y The American Academy of Family Physicians (AAFP), recomiendan a los médicos permanecer alerta ante la posibilidad de violencia doméstica como factor causal de enfermedades y lesiones.

Otra organización, The Family Violence Preventing Fund, recomienda la tamización rutinaria en mujeres mayores de 14 años que acudan a las consultas de atención primaria, servicios de urgencias, consultas de obstetricia y ginecología, ingresos hospitalarios o entornos de salud mental.

Aunque las evidencias no sean aun muy sólidas, la importancia del problema apoya la necesidad de que el médico de familia y los profesionales de atención primaria en general deban comprometerse en la detección temprana de la violencia domestica dada la magnitud del problema y su frecuencia en nuestro medio.

¿QUÉ TIPO DE ACCIONES SE PODRIAN LLEVAR A CABO PARA PREVENIR LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR EN LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA FAMILIAR?

En primer lugar es necesaria la sensibilización de los profesionales frente al problema y su papel en el abordaje del mismo. La capacidad de modificar su ocurrencia desde los servicios de salud es limitada ya que su etiología es compleja y multicausal. Abordajes centrados en acciones educativas, de convivencia familiar (orientadas al respeto, la igualdad, la tolerancia y la promoción de una cultura mas igualitaria entre géneros y clases) y acciones desde las políticas públicas han demostrado ser más efectivas como medidas de prevención.

La escuela y la sociedad deben jugar un papel orientado a crear un clima de no tolerancia hacia los agresores, a mejorar el estatus de la mujer en la sociedad y a exigir cambios en las normas sociales.

Desde la práctica clínica se puede contribuir a fomentar el respecto en las relaciones interpersonales, la comunicación y la convivencia. Igualmente es posible anticiparse a la ocurrencia del problema cuando son detectadas situaciones estresantes o momentos de crisis en el núcleo familiar (guías anticipatorias).

La detección del riesgo sería otra acción realizable desde el trabajo del médico familiar identificando los perfiles de riesgo previamente mencionados.

La intervención de los casos detectados requiere intervenciones multidisciplinarias y el uso de las redes de apoyo existentes en cada área geográfica.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Aunque por el momento no hay suficiente evidencia científica que permita recomendar la tamización sistemática para violencia doméstica a la población general, consideramos racional permanecer alertas a la detección de situaciones de riesgo, poblaciones vulnerables, síntomas y signos de violencia doméstica. La identificación de víctimas de maltrato es una tarea difícil, pues la mujer con frecuencia no está dispuesta a dar voluntariamente información sobre el abuso; por ello, el médico y la enfermera deben estar atentos a la detección de factores de riesgo.

Aunque no existe consenso respecto a la utilización rutinaria de cuestionarios específicos para la tamización, recomendamos incluir preguntas al respecto realizadas de acuerdo al criterio médico y teniendo en cuenta tanto el contexto del paciente como el escenario clínico en el cual el médico ejerce su práctica.

BIBLIOGRAFIA:

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2- AAFP Home Study Self Assessment. La Violencia en la Familia. Barcelona. Ed. Española 1996;13-46.
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6- Ramsay, Jean et al. Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. BMJ, 2002: 325;314-317.
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8- Punukollu, Mallika. Domestic violence: screening made practical. The Journal of Family Practice. July 2003, Vol. 52, No. 7.

3 Comentarios

  1. desarrollo completo de este tema de violencia intrafamiliar

  2. damaris dice:

    QUE BACANERÍA

  3. PATRICIA SANABRIA dice:

    hola: buenas noches, soy estudiante de la Universidad de los Llanos, de Licenciatura en Pedagogia Infantil, me parece interesante y completo este tema y me gustaria saber cuales son las entidades a donde se puede acudir en caso de violencia intrafamiliar y cuales manejan programas de prevenvion. gracias

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