Quimioprevención del cáncer de seno

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Titulo: QUIMIOPREVENCIÓN DEL CÁNCER DE SENO

Expositor: Dr. Andrés Duarte Osorio. (Docente Medicina Familiar)

Encargado del acta: Dr. Jairo González B (residente de primer año medicina familiar)

Fecha:  7 junio de 2007

JUSTIFICACIÓN:

El cáncer de mama representó el 22,8% de los cánceres de las mujeres en el mundo en el año 2002, estimándose en más de un millón los casos nuevos por año.

El cáncer de seno es el más frecuente en mujeres en los Estados Unidos y es la segunda causa de muerte relacionada con cáncer. El riesgo de presentar cáncer de seno en las mujeres se aproxima al 12%, el riesgo es mucho mayor en pacientes con ciertos factores de riesgo.

En Colombia, para el año 2000, el cáncer de seno ocupó el segundo lugar de incidencia (5.526 casos nuevos estimados al año) y el tercero en mortalidad después del cáncer de cuello uterino y el cáncer de estómago, con 1.542 muertes registradas a una edad media de muerte de 57 años. En nuestro país hay una clara tendencia al incremento de la mortalidad por cáncer de mama en la última década.

GENERALIDADES:

  • Existen datos crecientes que avalan la existencia de factores de riesgo para cáncer de mama, sin embargo los perfiles para la utilización de tales factores no han sido completamente identificados.
  • Se ha utilizado el tamoxifeno como terapia co-adyuvante en mujeres con cáncer de seno que tienen receptores de estrógenos positivos.
  • No hay suficiente evidencia del beneficio del tamoxifeno en prevención primaria, y podría relacionarse con efectos adversos serios.
  • El tamoxifeno esta siendo comparado actualmente con raloxifeno, otro modulador selectivo de los receptores de estrógenos, con la esperanza de que el raloxifeno pueda ser más efectivo como quimiopreventivo, con un perfil de efectos colaterales más favorable.
  • Ningún agente ha mostrado efectividad en prevenir el cáncer de seno con receptores de estrógeno negativo, diversos agentes como COX 2 están siendo examinados en este aspecto.
  • Se necesitan nuevas estrategias de prevención que puedan reducir el riesgo (disminuir la incidencia) de cáncer de seno y reducir, potencialmente, el número de muertes relacionadas con cáncer de seno.

FACTORES DE RIESGO

      – Historia familiar positiva

  • a. Solamente 5 – 10% tienen una mutación genética ligada a la herencia.
  • b. La presencia de BRCA1, BRCA2 (50 -80% riesgo de vida).
  • c. Aumento del riesgo con el aumento de familiares en primer grado afectado.

      – Factores reproductivos:

  • a. Menarquia  temprana
  • b. Edad tardía del primer nacimiento
  • c. Nuliparidad
  • d. Menopausia tardía

      – Terapia de reemplazo hormonal

      – Ciertos tipos de lesiones benignas

  • a. Cambios proliferativos epiteliales (hiperplasia, papilomas, adenosis esclerosante, RR 1.5 – 2.0)
  • b.  Mayor incremento del riesgo si ocurre atipia (RR 4.5 – 5.0)

      – Estilo de vida

  • a. Dos metaanálisis mostraron una asociación dosis dependiente entre el consumo de alcohol y el cáncer de seno. El consumo de dos a 5 tragos/día tiene un riesgo relativo de 1.4
  • b. Factores dietarios como la ingesta de grasa han sido asociados como posibles factores de riesgo. Sin embargo estudios de análisis de cohortes no mostraron una relación entre la ingesta de grasa y el cáncer de seno.

      – Tumores ER+/PR+:

  • La incidencia ER+/PR+ está inversamente asociada con paridad y edad al primer nacimiento.
  • El índice de masa corporal en la post-menopausia fue asociado con un significativo incremento del riesgo de ER+/PR+ pero no de ER-/PR-.
  • Se evidenció una disminución de incidencia de tumores ER-/PR- después de la cesación de la terapia de reemplazo hormonal.

Razones para seleccionar tamoxifen como terapia activa en el NSABP P1:

  • Hay evidencia de prevención de cáncer de seno en ratas.
  • Se utiliza como terapia coadyuvante en cáncer de seno, con perfiles de seguridad excelentes.
  • Presenta efectos benéficos sobre el perfil lipidico y la densidad ósea.
  • Reduce el riesgo de desarrollar cáncer contralateral.

EVALUACIÓN DEL RIESGO:

Evaluar el riesgo para desarrollar cáncer de seno es difícil por la compleja interacción de múltiples factores de riesgo. El modelo de Gail es el más utilizado. Consiste en un programa computarizado que utiliza la historia personal y familiar  para estima la probabilidad de desarrollar cáncer de seno. Un riesgo a 5 años mayor de 1.66% es considerado de alto riesgo.

EVIDENCIA:

ESTUDIO No. Pacientes Duración (Meses) Resultados Efectos adversos
NSABP P1 13388 54 Reducción incidencia de cáncer invasivo: 49% No invasivo: 50% No mejoría supervivencia Incremento de  eventos tromboembolicos tales como TVP, embolismo pulmonar en >50 años
RoyalMarsden 2494 70 No hubo diferencia significativa entre uso de tamoxifeno y placebo No incremento de eventos tromboembolicos, muertes u otros cánceres
Italiano 5408 60 No hubo diferencia significativa entre uso de tamoxifeno y placebo No conclusiones por escasez de cumplimiento. Solo 149 pacientes completaron 5 años de tratamiento
IBIS-I 7152 50 32% reducción de desarrollo de cáncer de seno No incremento de eventos tromboembolicos ni de otros cánceres.

PANORAMA GENERAL DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE INHIBIDORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES ESTROGÉNICOS EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE SENO

(Cuzick J, Powles T, Veronesi U, et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer prevention trials.  Lancet 2003; 361: 296-300)

Se incluyeron 5 estudios aleatorizados comparando tamoxifeno o raloxifeno con placebo. La incidencia de tumores de seno contralateral y efectos colaterales también fue incluida.

Resultados:

Se evidenció una reducción de la incidencia de cáncer de seno 38% (95% CI 28-46; p<0·0001).

No hubo efectos en cánceres de seno negativos para receptores de estrógeno  (ER; Hazard ratio 1·22 [0·89-1·67]; p=0·21).

Los cánceres de seno ER-positivo disminuyeron 48% (36-58; p<0·0001).

La tasa de cáncer endometrial se incrementó (RR 2,4 [1·5-4·0]; p=0·0005).

Eventos como el tromboembolismo venoso se incrementaron (RR 1·9 [1·4-2·6] p<0·0001).

No hubo efectos sobre la mortalidad.

RESULTADOS

La evidencia claramente muestra que el tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de seno ER+. Nuevos aproximaciones se necesitan para prevenir cáncer de seno ER negativo y para reducir los efectos colaterales del tamoxifeno. Agentes como el raloxifeno y los inhibidores de la aromatasa necesitan ser estudiados.

Aunque el tamoxifeno todavía no puede ser recomendado como agente preventivo (excepto posiblemente en mujeres con muy alto riesgo de cáncer y con bajo riesgo de efectos colaterales), el seguimiento de los trabajos en curso es esencial para la identificación de un grupo de alto riesgo cuyo beneficio sea positivo.

DISCUSIÓN

Después de conocer las diferentes posturas que existen sobre la quimioprevención de cáncer de seno se llegó a las siguientes conclusiones por parte del grupo:

Al aplicar los criterios definidos por Frame y Carlson:

  • La condición (cáncer de seno) debe tener un efecto significante sobre la cantidad o calidad de vida: No hay dudas al respecto.
  • Debe disponerse de métodos apropiados de tratamiento: Solamente para cáncer en estadios tempranos.
  • La condición debe tener un periodo asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reduzcan significativamente la morbilidad o mortalidad: Sí lo hay.
  • El tratamiento en la fase asintomática debe tener un resultado terapéutico superior al obtenido con el tratamiento una vez que aparezcan los síntomas: Sí. Sin embargo, está regulado por el estadio en el cual se diagnostica el cáncer.
  • Debe disponerse de pruebas aceptables para el paciente, a un costo razonable, para detectar la condición en el periodo asintomático: La mamografía, con o sin examen clínico del seno, aparece como un método aceptable para identificar tempranamente el cáncer de seno. La identificación de mujeres en alto riesgo para desarrollar cáncer de seno esta limitada por el estado del arte. Es posible identificar mujeres con BRCA1 y BRCA2, sin embargo, dicha identificación es costosa y solamente una pequeña proporción de mujeres con cáncer de seno presentarán estos genes.
  • La incidencia de la condición debe ser suficiente para justificar el costo de la tamización: En la actualidad no disponemos de estudios que evalúen costo- beneficio o costo-efectividad de actividades que permitan identificar mujeres en alto riesgo de cáncer de seno, con excepción de aquellas con el antecedente de cáncer de seno, cuyo tumor sean ER+/PR+.

CONCLUSIÓN

Hay un escenario a favor del uso del tamoxifeno, en la quimioprevención de cáncer de seno ER+/PR+. Su utilización dependerá del perfil de riesgo individual tanto para el desarrollo de cáncer de seno, como de efectos secundarios de la terapia. Por lo tanto, en la actualidad no se considera una estrategia preventiva que pueda implementarse para utilizarlo en toda la población.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cuzick J, Powles T, Veronesi U, et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer prevention trials.  Lancet 2003; 361: 296-300.
  2. Zelnak  A, O´Regan R. Chemoprevention of breast cancer. Curr Probl Cancer 2004; 28, 201-217.

Un comentario

  1. Sonsoles Santamaría Bretón dice:

    No entiendo cómo después de tantos estuidos estadísticos sobre poblaciones de muejeres con cáncer de mama, pueden obterner unos resultados tan mediocres. Aquí hay gato encerrado, la triste realidad es que el tamoxifeno y parecidos son toda una pura mierda, que lo único que hacen es que las mujeres con cáncer de mama tengan un montón de terribles secuelas, cómo por ejemplo que tengan más posibilidades de contraer cáncer de endomentrio de útero o sarcoma uterino, problemas cerebrovasculares, coágulos en los pulmones, cataratas, cáncer de higado y múltiples molestias espantosas, cómo: cansancio extremos, pesades de las piernas, dolores articulatorios, sofocos, y todos los síntomas de una menopausoa a los bestia, vamos transforma a las mujeres en viejitas y todo para qué, para nada para unos tantos por cientos ridículos. lo máximo que consigue es que a los 3 años se reduzca en un 50% la probabilidad de que el cáncer de mama se reproduzca, pero ese valor estadísticamente está en la medidana, vamos que hay tantas posibilidades de que se reproduzca como de que no se reproduzca.
    Y en los estudios de muestras entre una población de mujeres que tomaban el tamoxifeno y una muestra de mujeres que tomaban un placebo, sólo hay un 6% de diferencia entre ambas muestras, sólo un asqueroso 6% de mujeres que tomando el tamoxifeno no se les reproducía el cáncr de mama respecto a las otras, pero claro no dicen si les salía el cáncer por otro lado. No me valen esos míseros resultados. Todo me parece un claro interés económico por parte de los laboratorios farmacéuticos y de los hospitales que están utilizando a las mujeres como yo como borregas y conejas de indias, y les importa un cojón de pato que nos conviertan en mierdas humanas. Esa es mi impresión.¡Ojalá alguien me dé argumentos para decirme que estoy equivocada¡ Haber quien es el guapo que me lo demuestra, primero que se tomen el tamoxifeno durante 5 años y después que me lo cuente, si es que puede, claro. Un atento saludo a todos los impresentables de los oncólogos que no dicen a sus pacientes las terribles secuelas que van a tener con el único motivo de que se lo tome a pesar de ellos saber perfectamente lo que les va a pasar. Lo sé por experiencia propia, mi oncólogo se callaba como una puta. Eso y sólo eso fue lo que me mosqueó y lo que me motivó a saber que me podía pasar, y madre mía la madre que lo parió. Mi derecho cómo paciente es decidir, no que me impongan un tratamiento como si fuera ganado. Un atento saludo de Sonsoles Santamaría Bretón.

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