Recomendaciones actuales para la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH)

ACTA REUNION DE EQUIPO

REUNION DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

Fecha: 09 de Agosto del 2007

Tema: Recomendaciones actuales para la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH).

Expositor: Dr. Jairo González Bautista (Residente de primer año Medicina Familiar)

Encargado del acta: Dr. Wilson Fernando Hernández Ruiz (Residente primer año Medicina Familiar)

Docente encargado: Dr. Andrés Duarte Osorio

JUSTIFICACIÓN

En general, podremos afirmar que a partir del descubrimiento de las vacunas el ser humano ha encontrado una herramienta útil en la prevención de enfermedades, con un gran impacto en la morbilidad y mortalidad. La investigación en este campo es muy activa y nos permite, con alguna frecuencia, disponer de nuevos productos.

La reciente comercialización de la vacuna contra el virus del papiloma humano -VPH- convocó al equipo de Medicina Familiar a revisar la evidencia actualmente disponible, con el propósito de soportar recomendaciones para su uso racional en la población colombiana.

Diversos hechos hacen relevante el disponer de vacuna para VPH, a la vez que otros plantean interrogantes sobre los escenarios para su utilización:

  • La infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común, extremadamente frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos.
  • Una vez las mujeres inician actividad sexual la prevalencía de la infección por VPH comienza a incrementarse, logra su pico máximo hacia los 20 años y posteriormente comienza a disminuir, especialmente después de los 30 años. Mientras que la frecuencia de infección en adolescentes sexualmente activas se calcula alrededor del 70%, en mujeres menores de 25 años es de 36%, y en mujeres mayores de 45 años es de solo 2.8%.
  • Existe una relación entre la presencia de cáncer de cervix y la infección de VPH.
  • Aunque la mayoría de las infecciones son transitorias o bien delimitadas, la persistencia de la infección por más de 2 años aumenta 800 veces la probabilidad de desarrollar lesiones intraepiteliales cervicales de alto grado.
  • No todos los serotipos de VPH tienen el mismo riesgo carcinogeno. Las vacunas actualmente disponibles ofrecen protección para los serotipos que más frecuentemente se asocian con carcinoma de cérvix a nivel mundial.

DESARROLLO DEL TEMA

El virus del VPH es un virus DNA de doble cadena, en cuya cápside viral eicosaédrica se encuentran dos (2) proteínas: L1 y L2. Existen un poco más de 100 serotipos clasificados molecularmente, de los cuales cuarenta (40) son considerados tipos genitales.

De acuerdo con el riesgo de asociación con cáncer de cérvix, los tipos se pueden clasificar en dos grandes grupos:

RIESGO TIPOS DE VPH
ALTO RIESGO 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58,59,68, 82, 26,53,66
BAJO RIESGO 6, 11, 40,42, 43,44,54,62, 72,81

A nivel mundial los tipos 16 y 18 son la causa del 70 % del cáncer de cérvix, mientras que los tipos 6 y 11 son responsables del 90% de las lesiones ano-genitales. Los tipos 16, 18, 45, 59 y 35 están presentes en el 96% de los adenocarcinomas de cérvix (Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, et al. J Natl Cáncer Inst 2006;98:303-15). En Bogotá, Colombia, los tipos más frecuentemente asociados con cáncer de cérvix son en su orden el 16, 58 y 56 (Molano M, et al. BJC 2002), lo cual podría estar mostrando diferencias regionales en el comportamiento de las infecciones por VPH.

La mayor proporción de mujeres que se infectan con VPH presentarán solamente una infección transitoria. Sin embargo, si la infección es persistente (más de dos años), tiene una alta probabilidad de progresar a displasia de bajo grado, posteriormente a alto grado y a cáncer invasor. La progresión desde la infección persistente con VPH hasta el desarrollo de cáncer invasivo toma en promedio 15 años. Los periodos de tiempo considerados en este proceso se muestran en la siguiente gráfica:

Historia Natural de la Infección por VPH

VACUNAS ACTUALMENTE DISPONIBLES

1. GARDASIL

Fabricante: Merck & Co

Características:

Cuadrivalente, tipos 6, 11, 16 y 18.

Incorpora Aluminio como adyuvante a la vacuna.

Experimentos clínicos con más de 25000 mujeres entre 9 y 26 años. Fase II y III.

Efectos colaterales menores: Dolor y eritema en el sitio de la inyección, fiebre de bajo grado, cefalea.

No aprobada para uso en embarazadas pero no se han evidenciado efectos teratogénicos.

Aprobada por FDA para mujeres entre 9-26 años de edad

2. CERVARIX

Fabricante: GlaxoSmithKline

Características:

Bivalente, tipos 16 y 18.

Contiene ASO4 (hidróxido de aluminio y monofosforil lipido A desacetilado), un adyuvante que refuerza la producción de anticuerpos mayor que con el aluminio solo.

Experimentos clínicos con mas de 27000 mujeres. Entre 11 a 55 años.

Efectos colaterales menores: Dolor, inflamación y eritema en el sitio de la inyección (94%), cefalea y fiebre de bajo grados.

Eficacia reportada del 98% con IC95% 86-100% para lesiones cervicales de alto grado.

Escenario de utilización: Profilaxis de la infección.

DISCUSIÓN Y RECOMENDACIONES

Se plantean varios interrogantes:

1. ¿Cuál de las vacunas disponibles recomendar, ¿bivalente o cuadrivalente?

Después de revisar la evidencia se encuentra que las vacunas son igualmente efectivas, los efectos colaterales son menores, los estudios utilizados son homogéneos en la edad de aplicación y el tiempo de duración del efecto es el mismo.

Considerando que la evidencia actual no muestra diferencias relevantes, el costo y la disponibilidad podrían ser los puntos claves para seleccionar la vacuna a utilizar.

2. ¿Cuál es la edad óptima para la vacunación?

La edad en la cual se inicia la actividad sexual varía entre diferentes ciudades y culturas y aunque existe una notable variabilidad entre regiones, en un mismo país, los datos disponibles demuestran que la edad de la primera relación sexual ha disminuido progresivamente. Si adicionalmente consideramos el hecho de que las tasas de seroconversión (por infección con VPH) son mayores en mujeres entre los 9 y los 15 años, lo más racional será iniciar la vacunación antes que las mujeres inicien actividad sexual, y por tanto a nivel poblacional parecerá adecuado vacunar entre los 9 y los 12 años de edad.La valoración del impacto real que la vacunación pueda tener, a nivel poblacional, sobre las lesiones cervicales de alto grado y sobre la incidencia del cáncer cervical está por documentarse. Con los datos disponibles, se proyecta que si se vacunaran las mujeres a la edad de 12 años, tardaremos al menos 15 años antes de observar un impacto sobre la incidencia de NIC de alto grado y al menos 30 años en cáncer cervical.

3. ¿Deben vacunarse a las mujeres sexualmente activas y/o a aquellas mayores de 26 años?

El beneficio de la vacunación en mujeres mayores de 26 años actualmente se desconoce.

Las mujeres menores de 25 años, sexualmente activas, que no han estado expuestas al VPH, tendrán claros beneficios con la vacunación. Sin embargo, en aquellas ya infectadas, no debe esperarse ningún beneficio de la vacunación para los tipos específicos que han ocasionado la infección.

4. ¿La introducción de la vacunación cambiará las recomendaciones de la tamización para cáncer de cérvix?

La implementación de la citología como prueba de tamización ha mostrado una dramática reducción en la mortalidad por cáncer cervical en naciones desarrolladas. A pesar de esto, en nuestro medio, la mayoría de las mujeres que presentan cáncer cervical nunca han sido tamizadas o han sido inadecuadamente tamizadas. Las limitaciones para la tamización de cáncer de cérvix, más frecuentemente reportadas son:

  • Su pobre sensibilidad (30-67%) con una tasa alta de resultados falsos negativos.
  • La ansiedad que genera la toma, especialmente en mujeres jóvenes, altamente preocupadas por su fertilidad.
  • El pobre valor predictivo para adenocarcinoma, relacionado con el reducido acceso al canal cervical y a fallas para reconocer estas lesiones.

Aunque continuamos teniendo muchas limitaciones, no debemos esperar que los programas de tamización para el cáncer de cérvix desaparezcan como consecuencia de la existencia de programas masivos de vacunación con VPH, entre otras razones porque las vacunas no brindan protección contra todos los tipos oncogénicos del VPH y porque las vacunas actuales no brindan efectos protectores a las mujeres ya infectadas. Lo más probable es que estas estrategias (vacunación y tamización) lleguen a ser complementarias, y que los programas de tamización se modifiquen por múltiples razones:

1. La detección de infección con tipos 16 ó 18 puede ser una tamización para las lesiones de bajo grado y lesiones de alto grado que necesiten colposcopia (28-29).

2. La detección de tipos de alto riesgo puede llegar a ser la prueba de tamización inicial y podría ser seguida de la toma de citología.

3. La frecuencia de tipos de VPH asociados a cáncer de cérvix será modificada significativamente por la vacunación.

4. La vacunación puede llegar a permitir el inicio de la tamización en edades más tardías que las actualmente consideradas.

Finalmente, es importante señalar que, en este momento, detener los programas de tamización, por la disponibilidad de la nueva vacuna, podría paradójicamente conducir a un incremento en la frecuencia del cáncer cervical a nivel poblacional.

BIBLIOGRAFIA

1. Review of current knowledge on HPV vaccination: An Appendix to the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Marc Arbyn, Joakim Dillner. Journal of Clinical Virology 38 (2007) 189-197.

2. Review Cervical cancer prevention in the era of prophylactic vaccines: A preview for gynecologic oncologists. Prepared by The Society of Gynecologic Oncologists Education Resource Panel Writing group members, in alphabetical order, include Yvonne Collins a, Mark H. Einstein b,Bobbie S. Gostout .Thomas J. Herzog d, L. Stewart Massad e, Janet S. Rader f, Jason Wright f . Gynecologic Oncology 102 (2006) 552-562.

3. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions. New England Journal of Medicine. May 10 2007 Vol. 356 No.19.

4. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases. New England Journal of Medicine 2007;356:1928-43.

5. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Recommendations of the Advisor Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. Mar 23 2007.

6. Arbyn M , Dillner J. Journal of Clinical Virology 38 (2007) 189-197.

7. Adams, M et al, Vaccine 25 (2007) 3007-3013.

4 Comentarios

  1. lili dice:

    Q puedo decir tengo 20 años y esto relamnete me mantiene cada dia q pasa muy preocupada . . . y nose q puedo hacer

  2. marielys dice:

    Quiero ue me conteste porque despues de ponerme la vacuna el dia 17 de noviembre de 2008 mi mensturacion se me adelantó y esta ha sido muy dolorosa y con mucha descarga como si tuviera una hemorragia cosa que anteriormente no me pasaba .

  3. gorda dice:

    tengo 28 años y estoy infectada, mi ginecologo me hizo tratamiento y me recomendo la vacuna. como hago para obtenerla y que costo tiene porque ademas estoy fuera de colombia

  4. MARIA dice:

    BUEN DIA, SOY DE VENEZUELA NECESITO COLOCARME LA VACUNA, PODRIAN DARME LOS COSTOS PARA VIAJAR Y COLOCARMELA

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