Estrategias para la cesación de tabaco

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Fecha: 23 de agosto del 2007

Tema: Estrategias para la Cesación de Tabaco

Expositor: Dra. Nelci Astrid Becerra Martínez (Residente de tercer año medicina familiar).

Encargado del acta: Dr. Carlín José Bastidas Mejía (Residente de segundo año medicina familiar).

Docente encargado: Dr. Andrés Duarte Osorio

JUSTIFICACIÓN

Uno de los desafíos más grandes para la salud pública de nuestro tiempo es la reducción de las enfermedades y la disminución de los costos económicos ocasionados por el consumo de tabaco.

En los últimos años se ha generado fuerte evidencia que muestra que la cesación es la intervención más costo-efectiva que se puede ofrecer a los fumadores, pero a pesar de esta evidencia y de la existente sobre la reducción del riesgo que conlleva la abstinencia, los servicios de salud parecen no estar suficientemente entrenados. A muy pocos fumadores se les pregunta sobre su hábito y a un número menor se le facilitan los medios para alcanzar la cesación

En la actualidad las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco constituyen la principal causa de mortalidad prevenible en el mundo. Los ingresos por impuestos, no compensan los gastos en salud del tabaquismo.

EPIDEMIOLOGÍA

Actualmente en el mundo hay más de 1300 millones de fumadores, y de estos, cuatro de cada cinco viven en países de bajos o medianos ingresos. (Banco Mundial, 2000)

Se estima que en este momento el tabaco ya es responsable de una de cada 10 defunciones, siendo la segunda causa de mortalidad a nivel mundial y se ha establecido que la mitad de las personas que fuman hoy, morirán a causa del consumo de tabaco. (OMS 2002).

La tendencia en los países desarrollados es la disminución del tabaquismo mientras que en los países en vías de desarrollo es el aumento del consumo.

Según la Organización Mundial de la Salud, Colombia es la cuarta nación americana con el mayor consumo de cigarrillos por persona, después de Estados Unidos, Canadá y Venezuela.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIONES CDC

Alguna vez fumadores:

  • Fumador actual: fumó 100 o más cigarrillos en su vida y fuma todos los días o algunos días.
  • Ex fumador: fumó 100 o más cigarrillos en su vida pero no fuma en la actualidad.
  • Nunca fumadores: nunca fumaron, o fumaron menos de 100 cigarrillos en su vida.
  • Fumador pasivo: exposición a humo.

EL HUMO DEL TABACO Y SUS EFECTOS SOBRE LA SALUD

El humo del tabaco incluye más de 4.000 componentes químicos, la mitad de estos se encuentran originalmente en las hojas de tabaco y la otra mitad son creados por reacciones químicas al quemarse el tabaco. Más de 40 de estos son cancerígenos.

Algunos componentes químicos se introducen durante el proceso de cura, otros son agregados por los productores para darle a su producto un sabor especial o una determinada calidad

EFECTOS DE LA NICOTINA EN EL CEREBRO

La acción de la nicotina ocurre a nivel de diferentes receptores en el sistema nervioso. El mecanismo por medio del cual la nicotina hace efecto a nivel molecular es complejo.

Entre los neurotransmisores liberados por la acción de la nicotina y sus acciones se incluyen: la dopamina y su efecto relacionado con placer y supresión de apetito; la serotonina implicada en la modulación del ánimo y supresión del apetito; la noradrenalina relacionada también con la supresión del apetito y el despertar; la acetilcolina implicada en el despertar y el aumento de las funciones cognoscitivas; la vasopresina y la asociación con el mejor desempeño de la memoria; el glutamato que al parecer está asociado con un efecto positivo en el aprendizaje; la gama endorfina relacionada con la modulación del afecto y dolor y el ácido amino butírico, cuya acción no esta totalmente establecida.

Se cree que la dopamina es el neurotransmisor dominante en el mantenimiento de la conducta de consumo del cigarrillo. La inhibición o estimulación de otros neurotrasmisores puede estar relacionado con la generación de dependencia.

EFECTOS EN EL SISTEMA REPRODUCTIVO

  • Infertilidad primaria y secundaria
  • Aumento de toxicidad de anticonceptivos
  • Aumento del riesgo de cáncer de cuello uterino
  • Aumento de abortos espontáneos
  • Incremento de partos pretérmino, RCIU
  • Bajo peso al nacer (17-26%)
  • Aumento de mortalidad perinatal (5-7%)
  • Síndrome de muerte súbita del neonato

En la actualidad la evidencia de la relación existente entre tabaquismo y cáncer, los mecanismos fisiopatológicos y la relación con mortalidad prevenible, se considera contundente. Se puede inferir relación causal del tabaquismo con las siguientes neoplasias:

Cáncer de pulmón (principalmente adenocarcinoma); cáncer de faringe y cavidad oral (principalmente carcinoma escamocelular – 90% -), cuya localización depende del tipo de producto derivado del tabaco y del consumo de alcohol; cáncer de laringe (principalmente carcinoma escamocelular) en relación estadísticamente significativa con el consumo de alcohol; cáncer de esófago (principalmente escamocelular, aunque también se ha encontrado relación causal con adenocarcinoma) y cáncer gástrico; cáncer de páncreas (al parecer relacionado con los compuestos de nitrosamina); cáncer de riñón, pelvis , uréter y vejiga; cáncer de cérvix (que parece ser un factor independiente al virus del papiloma humano); leucemia mieloide aguda; en cáncer de colon y hepático, la evidencia sugiere pero no es suficiente para inferir la relación causal con el tabaquismo.

Para todos los tipos de cáncer se ha encontrado una asociación con la cantidad utilizada y el aumento del riesgo y se ha demostrado que la cesación disminuye el riesgo.

FACTORES RELACIONADOS CON EL INICIO DEL HÁBITO DE FUMAR

  • Condición socioeconómica.
  • Factores ambientales: consumo de cigarrillos en la familia, aprobación de la familia ,influencia de otros adultos, uso y aprobación por parte de los amigos , estimaciones normativas, unión con los amigos, influencia de la escuela, influencia religiosa.
  • Factores del comportamiento: habilidades y otros comportamientos.
  • Factores personales: conocimientos, creencias, actitudes, factores de la personalidad, intensiones de fumar.

BENEFICIOS DE CESACIÓN DE TABACO

Los beneficios en salud que se producen al dejar de fumar son inmediatos y continúan por más de 10 a 15 años. Se ha demostrado que aquellos que han dejado de fumar tienen una mayor sobrevida que aquellos que continúan haciéndolo. Un individuo que deja de fumar después de los 50 años reduce a la mitad el riesgo de morir en los siguientes 15 años. Esta reducción de la mortalidad ocurre por reducción del riesgo de casi todas las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. La evidencia sugiere que aún en individuos mayores de 70 años el riesgo se reduce sustancialmente. Adicionalmente, la reducción del riesgo es directamente proporcional a un menor número de años de consumo y a un número mayor de años de abstinencia.

ESTRATEGIAS DE CESACIÓN

La cesación de tabaco implica un proceso de abordaje integral, un tratamiento multifactorial a largo plazo y en ocasiones en forma repetida.

A continuación se describen las estrategias más relevantes.

Modelo trasteorético

Basado en obtener modificaciones del comportamiento. Se fundamenta en el hecho de que las personas no siempre están preparadas para cambiar y generalmente presentan diferentes grados de motivación para modificar su comportamiento, lo que los lleva a atravesar una serie de estadios antes de que ocurra algún cambio.

De estas estrategias de evaluación la más aceptada y estudiada es el Modelo Transteorético desarrollado por Prochaska y DiClemente donde los individuos son clasificados en 5 estadios, cada uno de los cuales predice la posibilidad de dejar de fumar y para cada uno de los cuales se plantean intervenciones diferentes. Los cinco estadios son los siguientes:

  • Pre-contemplación: No hay interés de dejar de fumar.
  • Contemplación: Suspender es buena idea y piensa dejarlo en los próximos 6 meses, pero no antes de 1 mes.
  • Preparación: Piensa dejar el cigarrillo en los próximos 30 días.
  • Acción: Dejó de fumar en los últimos 6 meses.
  • Mantenimiento: Dejó de fumar hace más de 6 meses.

A estas 5 etapas originales, se puede adicionar el estadio de Recaída, en la que el individuo vuelve ha fumar. Este estado hace parte del proceso normal de cesación, por lo que se debe anticipar su aparición y si surge necesita intervención inmediata.

Pacientes en preparación y acción, deben ser abordados con el esquema de Las 5 Aes.

Averigue sobre uso de tabaco – (Ask) Identifique y documente el estado de cada fumador.
Aconseje que lo deje – Advierta (Advise) Hágalo de manera clara, enfática y personalizada.
Analice los deseos para hacer intento de dejar de fumar (Assess) Incentive al paciente a elegir una fecha, idealmente en los siguientes 30 días.
Ayude en el intento de dejar (Assist) Use consejos, apoyo y farmacoterapia.
Acuerde próxima cita (Arrange followup) Programe citas de control en los 8 días siguientes a la fecha de suspensión.

Recordemos el diagnóstico con 4 preguntas:

DEPENDENCIA A LA NICOTINA

El patrón de oro para el diagnóstico de dependencia a la nicotina es el DSM IV que incluye dos diagnósticos relacionados con la adicción a tabaco, la dependencia a la nicotina y el síndrome de abstinencia.

Los principales elementos para el diagnóstico de dependencia a nicotina incluyen, el continuar el uso a pesar del deseo de dejar de fumar, múltiples intentos previos de cesación, consumo persistente a pesar de una enfermedad física, la presencia de tolerancia y de síntomas de abstinencia.

Otra forma para identificar el grado de dependencia que presentan los pacientes con adicción a la nicotina es el Test de Fagerström, un test corto, de rápida aplicación que puede ser útil en ámbito de la consulta médica. Este test consiste en un cuestionario de 6 preguntas (¿Al despertar, cuanto tiempo transcurre antes de fumar el primer cigarrillo? ¿Encuentra difícil dejar de fumar en sitios en los que es prohibido? ¿Cuántos cigarrillos fuma? ¿Qué cigarrillo odiaría más dejar? ¿Fuma más frecuentemente en las horas después de despertar? ¿Usted fuma aún cuando esta tan enfermo que le toca estar en cama todo el día?). El puntaje máximo es de 10; cuando el puntaje es mayor a 6, indica una grado mayor dependencia de nicotina, lo que implica mayor dificultar para dejar de fumar, síntomas de abstinencia más graves y necesidad de mayores dosis de terapia de reemplazo de nicotina. De las preguntas del Test de Fagerström los dos ítems que se relacionan con una mayor severidad de la dependencia son: el fumar más de 25 cigarrillos al día y el fumar el primer cigarrillo en los 5 minutos después del despertar.

CONSEJERÍA

La intervención psicosocial puede agruparse bajo un solo término denominado conserjería, pero implica diversas estrategias con diversos grados de intensidad, tiempo de contacto con el fumador, maniobras y enfoques psicológicos diferentes.

Intervenciones cortas

Las intervenciones cortas son un conjunto de acciones realizadas por el personal de salud, principalmente el médico, cuyo objetivo es asegurar que cada paciente consumidor de tabaco reciba por lo menos un asesoramiento breve sobre el hábito de fumar. Estas intervenciones brindan al fumador un mensaje directo, declarativo e informativo sobre la necesidad de dejar de fumar y su duración es de aproximadamente 3-5 minutos.

Para los individuos que ya han dejado de fumar, la intervención está dirigida a prevenir la recaída. El objetivo de esta intervención es reforzar la decisión tomada, revisar los beneficios de la cesación y ayudar al paciente en los problemas residuales.

Intervenciones intensivas

Son realizadas por personal entrenado que posee herramientas, conocimiento y entrenamiento en intervenciones psícosociales efectivas de diferentes rangos de intensidad, que además, pueden ser parte de un programa de cesación de tabaco, y/o se caracterizan por que el número de veces que se establece contacto con el paciente y el tiempo total de duración de este contacto es mayor (en general más de 2 visitas y más de 30 minutos de contacto).

La mayoría de las intervenciones intensivas se fundamentan en teorías psicológicas, (principalmente en la teoría cognitivo-conductual) cuyo objetivo principal es que el paciente reconozca las características de su adicción, modifique pautas de su comportamiento frente a ella y desarrolle estrategias y habilidades para manejar la cesación y la abstinencia.

Terapia farmacológica

Terapia de Remplazo o Sustituto de Nicotina

  • De acción prolongada (parche)
  • De acción corta (chicle, disponible en Colombia), Inhalador, Aerosol nasal, Tabletas, grageas sublinguales.
  • Antidepresivos (Bupropion) ,Es el medicamento más estudiado y es el único fármaco no nicotínico aprobado por la FDA como tratamiento en la cesación de tabaco.
  • Vareniclina (nueva).

También se usan otros medicamentos como los ansiolíticos, betabloqueadores, agonista de nicotina, etc.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En consenso, el grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana de Bogotá, adopta las siguientes recomendaciones como estrategias de cesación de tabaco:

  • Existe evidencia suficiente que muestra que realizar la identificación sistemática del estadio de consumo de tabaco, incrementa el porcentaje de intervención clínica.
  • Existe evidencia sobre la identificación de la dependencia a la nicotina, sin embargo, no se encontró evidencia que evalúe la efectividad de su aplicación como estrategia para realizar intervenciones específicas.
  • La evidencia existente demuestra que la consejería es una estrategia efectiva de cesación. Se recomienda realizar de forma sistemática, por lo menos una intervención corta de consejería a todos los individuos fumadores identificados, aún cuando no se encuentren listos para dejar de fumar.
  • Existe evidencia que muestra que las intervenciones cortas realizadas por el médico incrementan las tasas de cesación.
  • La evidencia sobre la efectividad del uso de la discriminación de las intervenciones cortas utilizando las 5 Aes es insuficiente.
  • Se recomienda realizar intervenciones intensivas de consejería en la medida de lo posible para aumentar la tasa de cesación y mantenimiento de la abstinencia.
  • Existe evidencia suficiente que demuestra la efectividad y la seguridad del tratamiento farmacológico con sustitutos de nicotina como estrategia para la cesación de tabaco.
  • Existe evidencia suficiente que demuestra la efectividad y la seguridad del bupropion como tratamiento farmacológico en la cesación de tabaco. Se recomienda ofrecer este medicamento, como terapia de primera línea, a todos los fumadores dispuestos a dejar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA

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  7. Dirección Nacional de Salud Pública .1999