Tamización contra cáncer colorrectal

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TÍTULO: TAMIZACIÓN DEL CANCER COLORRECTAL


Fecha: 20 de septiembre de 2007

Expositor: Dra. Ruth Cristina González (Residente de primer año de medicina familiar)

Encargado del acta: Dra. Nelci Astrid Becerra Martínez. (Residente de tercer año medicina familiar)

Docente encargado: Dr. Ricardo Alvarado Bestene.

JUSTIFICACIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es una causa importante de morbilidad y mortalidad, en especial en los países occidentales, llegando a ocupar el cuarto lugar en la lista de neoplasias más frecuentes y el segundo lugar como causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos (E.E.U.U.), Reino Unido, Canadá y la mayoría de países industrializados. (1)

En Colombia, el cáncer colorrectal es la cuarta neoplasia más frecuente tanto en hombres como en mujeres. Sorprende, que en una investigación reciente (2) sobre la mortalidad por cáncer del aparato digestivo en Colombia, las tasas vienen aumentando significativamente para el cáncer de colon y de páncreas, mientras que las tasas de mortalidad del cáncer de esófago y estómago presentan una tendencia signifi­cativa a la disminución, sugiriendo que las tasas de cáncer gástrico y cáncer de colon se igualarán en el año 2045 si las tendencias actuales se mantienen. Sin desconocer la importancia del cáncer gástrico que en Colombia sigue siendo la primera causa de muerte por neoplasias, el cáncer de colon que, en los países desarrollados ocupa entre el primer y cuarto lugar como causa de mortalidad por cáncer, en Colombia y Latinoamérica, pese a ser áreas de bajo riesgo, se describe un as­censo en las tasas de mortalidad en las últimas décadas. Aunque el cáncer gástrico tiene las más altas tasas en todo el país con predominio de Cundinamarca, Quindío, Huila, y las más bajas en la Costa Atlántica, contrasta con las tasas del cáncer de colon, que en los departamentos de la Costa Atlántica tienen tasas proporcionalmente mayores (3).

La gran mayoría de los CCR se desarrollan siguiendo la secuencia adenoma-carcinoma, estimándose como diez años el tiempo promedio en que un pólipo adenomatoso puede evolucionar hacia el desarrollo de un carcinoma colorrectal. Más del 80% de los CCR aparecen en pólipos adenomatosos, cuya prevalencia aumenta del 20 a 25% a los 50 años a 50% a los 75 a 80 años.

Los pólipos adenomatosos de menos de 1 cm que acaban sufriendo transformación maligna son menos del 1%, pero alrededor del 10% de los pólipos mayores de 1 cm acaba malignizándose a los 10 años, y el 25% a los 20 años.

La mayoría de los CCR ocurren en personas con riesgo promedio, pero alrededor de un 20% ocurren en pacientes con factores de riesgo específicos, como los antecedentes de CCR en familiares en primer grado. Cerca del 6% de los casos se asocian a síndromes genéticos poco frecuentes, como la poliposis adenomatosa familiar o el CCR no polipósico hereditario.

Además de la edad, como factor de riesgo, existen otras circunstancias con riesgo elevado de desarrollar CCR, como la historia previa de pólipos, la resección previa de CCR, pacientes con antecedentes familiares de pólipos adenomatosos diagnosticados antes de los 60 años y otras enfermedades con potencial maligno aunque infrecuentes, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis ulcerosa de larga duración, la poliposis adenomatosa múltiple y el carcinoma colorrectal hereditario no polipósico. (4).

La mortalidad por CCR está directamente relacionada con el estadío tumoral al momento del diagnóstico; las lesiones detectadas tempranamente tienen una sobrevida igual a la población general mientras que las lesiones avanzadas tienen una sobrevida muy pobre.

El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal va en aumento y conociendo que es una entidad pre­venible si se realiza un diagnóstico temprano, deben establecerse programas institucionales de prevención y detección temprana de esta enfermedad, particu­larmente en la población de mayores de 50 años. Uno de los objetivos más importantes del programa de tamización en la población general es descubrir estas lesiones temprana­mente; o aquéllas con potencial maligno, de mane­ra que al resecarlas se hace prevención del CCR.

DESARROLLO DEL TEMA Y REVISIÓN DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE

La reducción de la mortalidad por el cáncer colorrectal (CRC) se puede lograr mediante la introducción de programas de detección basados en la población.

Los costos humanos y económicos de esta enfermedad han promovido considerables esfuerzos en investigación con el objetivo de evaluar la capacidad de las pruebas de tamización para la detección del cáncer en un estadio precoz.

Las pruebas disponibles para el tamizaje del cáncer colorrectal son las siguientes:

Detección de sangre oculta en materia fecal seriado (DSOMF)
Sigmoidoscopia con endoscopio flexible
Combinación de DSOMF y sigmoidoscopia
Colonoscopia
Enema de bario con doble contraste

Todas las pruebas disponibles para la tamización del cáncer colorrectal tienen ventajas e inconvenientes que varían según el tipo de paciente y el medio en que se encuentre. Trataremos de sintetizar las características más importantes de cada una de las pruebas propuestas para la tamización del CCR, así como la evidencia disponible para la utilización de cada una de ellas.

1. Detección de sangre oculta en materia fecal (DSOMF):

Ha sido desarrollada para detectar sangre no evidente u oculta en las heces a través de la reacción de oxidación de un compuesto fenólico a una estructura quinona.

La detección regular de heces por sangre puede detectar el cáncer colorrectal en su etapa inicial y, en consecuencia, puede reducir la mortalidad en las poblaciones en riesgo, como los pacientes de edad avanzada. Si la prueba de sangre oculta en materia fecal es positiva, el colon se examina estrechamente con una prueba de diagnóstico adicional (colonoscopia, sigmoidoscopia), pero a menudo estas pruebas causan malestar y pueden causar consecuencias adversas graves. La sangre identificada en la materia fecal se puede deber a varios motivos (no relacionados al cáncer), puede causarles a las personas un estrés innecesario y exponerlos a un posible daño.

Para la tamización mediante la prueba de DSOMF se recomienda la obtención de tres muestras de heces consecutivas. La rehidratación de las muestras antes del análisis aumenta la sensibilidad, pero también aumenta considerablemente el número de resultados falsos positivos. En el estudio de Minnesota, la prueba de sensibilidad programada por cáncer fue del 92% para pruebas rehidratadas y del 81% para pruebas no rehidratadas

No se recomienda el tacto rectal ni el uso de una sola muestra obtenida durante el tacto rectal.

Hay pocos datos para determinar la eficacia del tacto rectal o de la DSOMF realizada en la consulta con una muestra aislada de heces obtenida mediante tacto rectal. De cualquier modo, se sabe que los CCR al alcance del dedo explorador son menos de 10%. La sensibilidad de una única muestra para DSOMF realizada en la consulta es probablemente bastante inferior a la conseguida con múltiples pruebas de DSOMF realizadas en el domicilio del paciente.

La sensibilidad de la DSOMF depende del protocolo. La sensibilidad y especificidad estimadas de una sola prueba son de 40% y de tres pruebas 96 a 98%, respectivamente. La rehidratación de las muestras aumenta la sensibilidad (60%), pero reduce la especificidad (90%). En un estudio (5), el tamizaje anual con rehidratación de las muestras detectó 49% de los nuevos cánceres. Las muestras no rehidratadas y las pruebas bianuales detectan una menor proporción de cánceres (27 a 39%), pero requieren menos colonoscopias (5 a 28%).

Se realizó una búsqueda de la mejor evidencia disponible sobre la efectividad de la prueba de DSOMF para la detección temprana de cáncer colorrectal, encontrando una Revisión Cochrane actualizada para el 2007, (6) cuyo objetivo era determinar si la detección del cáncer colorrectal mediante la prueba de sangre oculta en materia fecal (guayaco o inmunoquímico) reduce la mortalidad del cáncer colorrectal y considerar los beneficios, daños y posibles consecuencias de la detección. Se incluyeron en esta revisión todos los experimentos clínicos, controlados, aleatorizados de detección del cáncer colorrectal que comparaban la prueba de sangre oculta en materia fecal en más de una ocasión con ninguna detección o informe de mortalidad por cáncer colorrectal. Los datos publicados y no publicados para esta revisión fueron identificados mediante la revisión de los estudios incluidos en la revisión anterior Cochrane; búsqueda en varias bases de datos electrónicas (Cochrane Library, Medline, Embase, CINAHL, PsychInfo, Amed, SIGLE, HMIC); y contacto por escrito con los principales investigadores de estudios potencialmente elegibles.

Los resultados combinados de cuatro experimentos clínicos controlados aleatorizados seleccionados en la revisión muestran que los participantes asignados a la detección con la prueba de sangre oculta en materia fecal obtuvieron una reducción en el riesgo relativo del 16% para la mortalidad por cáncer colorrectal (RR: 0,84; IC: 0,78 a 0,90). En los tres estudios que usaron la detección bianual (Funen, Minnesota, Nottingham), hubo una reducción del riesgo relativo del 15% (RR: 0,85, IC: 0,78 a 0,92) en la mortalidad por cáncer colorrectal. Esta revisión encontró que la detección con prueba de sangre oculta en materia fecal tiene la probabilidad de evitar aproximadamente 1 de cada 6 muertes por cáncer colorrectal.

Conclusiones de la Revisión Cochrane: Otros beneficios de la detección incluyen una modesta reducción en el cáncer colorrectal, una posible reducción en la incidencia del cáncer a través de la detección y extracción de los adenomas colorrectales y, potencialmente, la cirugía menos invasiva que el tratamiento precoz de los cánceres colorrectales podría conllevar. Los efectos perjudiciales de la detección incluyen las consecuencias psicosociales de recibir un resultado falso positivo, las complicaciones potencialmente significativas de la colonoscopia o un resultado falso negativo, la posibilidad del sobrediagnóstico (lo que resulta en investigaciones o tratamientos innecesarios) y las complicaciones asociadas al tratamiento.

2. Sigmoidoscopia con endoscopia flexible:

La tamización de cáncer colorrectal con sigmoidoscopia flexible de 60 cm. permite visualizar el colon distal y detecta el 98% de las lesiones allí localizadas. La primera sigmoidoscopia detecta unos 7 cánceres y unos 60 pólipos grandes o de alto riesgo por cada 1000 exámenes. Aunque es difícil cuantificar su tasa de falsos positivos, el tamizaje endoscópico puede llevar a la extirpación de muchos pólipos con bajo potencial de malignidad o que no se habrían manifestado clínicamente.

Los datos existentes sobre la efectividad de la sigmoidoscopia en la detección precoz de cáncer colorrectal es limitada y procede únicamente de estudios de casos y controles. Uno de dichos estudios (7), con un gran número de participantes indicó que la sigmoidoscopia reduce en 59% el riesgo de muertes por CCR localizados al alcance del sigmoidoscopio rígido.

3. Combinación de prueba de DSOMF y sigmoidoscopia:

Se ha propuesto la combinación de la DSOMF con sigmoidoscopias periódicas como forma de aumentar la sensibilidad. En tres experimentos clínicos aleatorizados recientes (8), la sigmoidoscopia tras la prueba de DSOMF permitió diagnosticar unos 7 cánceres o pólipos grandes adicionales por cada 1 000 exámenes, en comparación con la DSOMF aislada. En cambio, la DSOMF tras la sigmoidoscopia no aumentó el número de casos diagnosticados por ésta.

No se han realizado estudios aleatorizados controlados para determinar si esta combinación reduce la mortalidad o la morbilidad más que cualquiera de las dos pruebas por separado. En un estudio controlado no aleatorizado (9), al añadir la prueba de DSOMF se detectaron más cánceres en el tamizaje inicial que al usar solo la sigmoidoscopia rígida, pero la mortalidad a los 9 años no fue significativamente menor. No se sabe si estos resultados son generalizables a la sigmoidoscopia flexible.

4. Colonoscopia:

La colonoscopia es la prueba más sensible y específica para detectar cánceres y pólipos grandes, pero también conlleva mayores riesgos que las demás pruebas (perforaciones, hemorragia, arritmias durante el procedimiento, infección). No es seguro que los potenciales beneficios adicionales de la colonoscopia en comparación con las otras pruebas justifiquen los riesgos adicionales y las molestias para el paciente. Los costos iniciales de la colonoscopia también son mayores que los de las demás pruebas.

Recientemente se ha defendido el uso de la colonoscopia como prueba de tamización, bien a intervalos de 10 años, o bien una sola vez en la vida, a los 55 a 65 años. Resulta difícil determinar la exactitud de la colonoscopia, puesto que se suele utilizar como prueba de referencia. La sensibilidad estimada de una colonoscopia aislada es de 90% para los pólipos grandes (mayores de 1 cm) y de 75% para los pequeños: la especificidad es del 99%. La sensibilidad de la colonoscopia depende de quien la lleva a cabo y de la extensión del colon visualizado. El ciego es visualizado en el 80-95% de los casos. Muchos pacientes son sometidos a la extirpación de pólipos durante la colonoscopia, aunque solo una minoría de ellos se habrían malignizado.

No se han realizado estudios aleatorizados controlados sobre la eficacia de la colonoscopia para reducir la morbilidad o la mortalidad del CCR. En el National Polyp Study se estimó que la colonoscopia periódica podría prevenir 76 a 90% de los cánceres.

5. Enema de bario con doble contraste (EBDC):

Estudio usando doble contraste de bario que permite detectar lesiones de la mucosa del colon. Identifica menos que el 50% de pacientes con pólipos. Una prueba positiva requiere una colonoscopia confirmatoria.

La mayoría de los estudios sobre esta prueba tienen importantes limitaciones que no permiten determinar su exactitud en poblaciones asintomáticas.

En estudios anteriores se registró una alta sensibilidad (86 a 90%) y especificidad (95%), pero en el National Polyp Study el EBDC solo detectó 48% de los pólipos de más de 1 cm.

Otras pruebas de tamización de CCR utilizadas:

6. Colografía por tomografía computadorizada (CTC):

Esta prueba puede ser relativamente sensible y específica (85 a 90%) cuando se practica en el contexto de investigaciones, pero informes recientes indican que es menos exacta cuando la practican examinadores con menos experiencia. Los pólipos pequeños y los pólipos planos se visualizan peor que los cánceres y los pólipos grandes.

Todavía no se han realizado estudios sobre la eficacia de estas pruebas para reducir la mortalidad o la morbilidad del CCR.

Intervalo entre pruebas

El intervalo óptimo entre pruebas depende de cuáles se utilicen.

La detección de sangre oculta en las heces (DSOH) una vez al año proporciona una mayor reducción de las tasas de mortalidad que la DSOH bianual, pero el número de resultados falsamente positivos también es mayor.

No hay datos que permitan determinar el intervalo óptimo entre otras pruebas.

Edad de inicio e interrupción de las pruebas

Hay pocos datos para determinar la edad óptima de inicio y de interrupción de la tamización del CCR.

La DSOMF ha demostrado ser eficaz en personas de 50 a 80 años, y la sigmoidoscopia se ha asociado a una disminución de la mortalidad en mayores de 45 años.

En pacientes con un riesgo medio de CCR se recomienda iniciar la tamización a los 50 años.

Es razonable iniciarlo antes en individuos con mayor riesgo, como aquellos con familiares en primer grado con CCR antes de los 60 años.

Existen directrices clínicas para la realización de estas pruebas en pacientes de muy alto riesgo, como los que tienen antecedentes de poliposis familiar, CCR no polipósico hereditario o colitis ulcerosa de larga duración.

En pacientes con síndromes genéticos puede estar indicada la realización precoz de colonoscopias y pruebas genéticas.

No se sabe a qué edad se deben interrumpir las pruebas de tamización, pero los estudios realizados se han limitado generalmente a los menores de 80 años.

Riesgos de la Tamización del Cáncer Colorrectal

La DSOMF tiene escasos riesgos, pero los falsos positivos pueden llevar a la realización de procedimientos innecesarios, como la colonoscopia.

La sigmoidoscopia puede producir perforación intestinal, aunque se trata de una complicación rara (1 a 2 casos por 10 000 exámenes).

El EBDC (Enema de Bario con Doble Contraste) también tiene pocas complicaciones importantes (1 por 10 000 exámenes), entre ellas la perforación intestinal (1 por 25 000) y la muerte (1 por 55 000).

La colonoscopia de tamización tiene más riesgos que la DSOMF o la sigmoidoscopia, riesgos que son todavía mayores cuando también se usa para procedimientos terapéuticos, como la polipectomía. En dos estudios de colonoscopias de tamización en más de 5000 pacientes, 0,2 a 0,3% de ellos sufrieron complicaciones durante la prueba o inmediatamente después, siendo la más frecuente la hemorragia grave, con necesidad de hospitalización o tratamiento de urgencia.

No hay datos sobre las complicaciones de la CTC (Colografía por tomografía computadorizada).

Preferencias y Adherencia de los pacientes

Del 50 al 70% de los pacientes completan la DSOMF cuando así se lo aconseja el médico. (USPSTF).

La adherencia a la sigmoidoscopia inicial es del 25 a 50%, pero no hay datos con respecto a su repetición.

En un estudio, (Wolf, SH. The best screening test for colorectal cancer, a personal choice. N Engl J Med. 2000; 343: 1641-1643), después de informarlos sobre las pruebas y darles a elegir entre la DSOMF aislada, la sigmoidoscopia y la combinación de ambas pruebas, la mayoría de los pacientes optaron por la DSOMF aislada o ambas pruebas, y solo el 8 a 13% prefirió la sigmoidoscopia aislada. Sin embargo, la adherencia a la combinación de ambas pruebas es menor que la adherencia a cualquiera de ellas por separado.

No se ha investigado la aceptación del EBDC por parte de los pacientes.

Costo – Efectividad de las pruebas

Las estimaciones realizadas indican que, desde el punto de vista social y en comparación con la ausencia de tamización, todos los métodos de detección precoz del CCR presentan una relación costo-efectividad tan buena como muchos otros servicios clínicos preventivos: menos de 30.000 dólares estadounidenses por año de vida ganado. (USPSTF).

Hay divergencias con respecto a la estrategia con mejor relación costo-efectividad.

Recomendaciones de otras organizaciones

Las recomendaciones de la American Cancer Society se resumen en el siguiente cuadro. El American College of Surgeons, el American College of Obstetricians and Gynecologists, la American Academy of Family Physician, y la American Gastroenterological Association han hecho recomendaciones similares.

Recomendaciones de American Cancer Society para Tamización del CCR en personas > 50 años con riesgo promedio

Detección de sangre oculta en materia fecal (DSOMF) anual
Sigmoidoscopia flexible cada 5 años
DSOMF anual y sigmoiodoscopia flexible cada 5 años
Enema de bario con doble contraste cada 5 años
Colonoscopia cada 10 años

The Canadian Task Force on Preventive Health Care ha concluido que hay buenos datos para recomendar la DSOMF anual o bianual y datos aceptables para recomendar la sigmoidoscopia como parte de los exámenes periódicos de adultos de más de 50 años con riesgo normal, pero que no hay datos suficientes, favorables ni en contra, para recomendar la colonoscopia o la combinación de la DSOMF con la sigmoidoscopia.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

De las cinco pruebas de tamizaje para CCR, la de sangre oculta en materia fecal tiene la más sólida evi­dencia.

Adicionalmente al hacer el ejercicio de aplicar los criterios de Frame y Carlson sobre la efectividad de la tamización, encontramos que para el caso específico de la prueba de detección de sangre oculta en materia fecal para la tamización de cáncer colorectal, se cumplen todos los criterios:

1. La condición debe tener un efecto significativo sobre la cantidad o calidad de vida

2. Debe disponerse de métodos apropiados de tratamiento

3. La condición debe tener un periodo asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reduzcan significativamente la morbilidad o mortalidad

4. El tratamiento en la fase asintomática debe tener un resultado terapéutico superior al obtenido con el tratamiento una vez que aparezcan los síntomas

5. Debe disponerse de pruebas aceptables para el paciente, a un costo razonable, para detectar la condición en el periodo asintomático

6. La incidencia (frecuencia) de la condición debe ser suficiente para justificar el costo de la tamización

El USPSTF recomienda fuertemente a los médicos realizar la tamización para cáncer colorrectal a hombres y mujeres de la población general a partir de los 50 años. Recomendación A.

Evidencia de nivel intermedio es disponible para la sigmoidoscopia y únicamente evidencia in­directa soporta el uso de la colonoscopia y el colon por enema doble contraste. No hay pruebas suficientes de que técnicas más recientes, como la CTC, consigan mejorar los desenlaces de mortalidad por CCR.

Hasta la fecha, dada la prevalencia del cáncer de colon en nuestro medio, los recursos se orientan a otros tipos de tamización más prioritarios como el cáncer de cérvix, pero probablemente esta situación cambiará a mediano plazo, con el nuevo comportamiento epidemiológico del CCR.

El equipo de trabajo de los médicos familiares de la Pontificia Universidad Javeriana, a partir de la evidencia encontrada en la literatura, realizan las siguientes recomendaciones:

La tamización para CCR, debe ser di­rigido a aquellas personas que no tienen síntomas colorrectales, hombre o mujer sin factores de riesgo (población general) a partir de los 50 años.

Probablemente a la estratificación del riesgo por sus antecedentes personales y familiares, debería agregarse la clasificación de las regiones colombianas en áreas de alto o bajo riesgo, para la implementación de programas de prevención; pero lamentablemente esta información es fragmentaria en nuestro medio.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Lieberman, David; Screening for Colorectal Cancer in Average-Risk Populations. The American Journal of Medicine (2006) 119, 728-735
  2. Ángel Arango, L.A.; Giraldo Ríos, A.; Pardo T., C.E., Mortalidad por cánceres del aparato digestivo en Colombia entre 1980 y 1998, Rev Fac Univ Colombia, 2004, 52: 19-37.
  3. Espinosa, G.; Alandete, JC., “La mortalidad por cáncer en Santa fe de Bogotá”, Boletín epidemiológico Distrital, 1998, 3: 1-8.
  4. Cardona, H.J., Otero, W.; Forero, E.; Gutiérrez, O., Significado de los pólipos en colon distal, en una población de un país en desarrollo: Prevalencia y asociación con neoplasia proximal sin­crónica, Rev Col de Gastroenterol, 2004, 19(4): 253-261.
  5. Mandel J, Bond, Reducing Mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood; N Engl J Med, 1993.
  6. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Detección del cáncer colorrectal con la prueba de sangre oculta en materia fecal (Hemoccult) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
  7. Selby, J, Freidman, G. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer, New England Journal of Medicine, 1992; 326: 653-657.
  8. Pignone, M; Screening for colorectal cancer in adults, Systematic Evidence Review No. 7, AHRR, 2002.
  9. Screening of colorectal cancer with fecal occult blood testing and sigmoidoscopy, J Natl Cancer Inst, 1993.
  10. Pubiano Vinueza, J.; Mariño Rugeles, G.; Kestemberg, A., Tamizaje en cáncer gástrico. Guías de práctica clínica, Proyecto ISS, ASCOFAME, 1997.