Tamización de hipertensión arterial en niños

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

POTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TÍTULO: TAMIZACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS

Fecha: 4 octubre 2007

Expositor: Dra. Gigliola Ortiz (residente segundo año de medicina familiar)

Encargado del acta: Dra.: Aida Esperanza Escobar P. (Médica familiar)

Docente encargado: Dr: Luis Gabriel Bernal (Docente de medicina familiar)

JUSTIFICACIÓN

La hipertensión arterial (HTA) en niños es una enfermedad de baja frecuencia en su presentación, pero cobra importancia porque su presencia en esta época de la vida está relacionada con el desarrollo de hipertensión en la edad adulta y a su vez es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (encefalopatía hipertensiva, accidentes cerebro-vasculares, falla cardiaca e hipertrofia ventricular izquierda).

Es posible que su detección y manejo temprano pudiera representar la prevención de complicaciones a largo plazo.

Por el peso que las enfermedades cardiovasculares tienen en la carga de enfermedad en Colombia, toma relevancia para el grupo la revisión del tema determinar si recomienda la tamización con la toma de tensión arterial en niños y adolescentes.

DESARROLLO DEL TEMA

Epidemiología

La incidencia de HTA persistente en niños es de baja presentación, entre el 1% y 3%, con incremento en la última década.

En un estudio realizado en niños (5102 niños – Houston), se encontró aumento de la prevalencia de la obesidad y de otros factores que se relacionan con el estilo de vida, tales como escasa actividad física y aumento en la ingesta calórica y de sodio.

En niños y niñas de 8 a17 años, afroamericanos no hispanos y americanos blancos y mexicanos que participaron en el National Health Examination (NHES), the Hispanic Health and Nutrition Examination Survay (HHANES) y el NHANES 1963-2002, se observó:

Que la presión arterial, la pre-hipertensión y la hipertensión tuvieron una tendencia descendente de 1963 a 1988, con posterior incremento (Pre- HTA 2.3%, HTA 1%). Este cambio se vio relacionado con el aumento en la prevalencia de la obesidad abdominal en niños.

También se observó que afroamericanos no hispanos y los mexicanos-americanos tuvieron la mayor prevalencia de pre-HTA e HTA, en comparación con los no hispanos blancos, más en hombres que en mujeres.

En estudios de tamización en escolares en Europa se encontró un aumento en las cifras de tensión arterial (de 1.8% a 4.2% mmHg) y en Estados Unidos, de 4.5% a 13.8%, según el NHANES (PAS 1.4 mmHg PAD 3.3 mmHg (1988-2000).

Hay datos insuficientes para poder definir el papel de la raza y la etnia en la presentación de hipertensión infantil, aunque estudios demuestran que los niños afroamericanos tienen cifras de presión arterial más altas que los blancos, el 50% de la hipertensión arterial en niños es hereditaria, la hipertensión arterial primaria se presenta con una frecuencia del 40%, 40% de los casos son atribuibles a HTA secundaria y que en el caso de los adolescentes, el 86% tienen hipertensión primaria.

Definición

Para determinar si las cifras de presión arterial en niños y adolescentes se encuentran en los rangos normales o no, se utilizan algunos parámetros como la talla corporal, la edad y el género y se describen como percentiles.

En las tablas de la tensión arterial, se incluyen los percentiles 50, 90, 95 y 99 para el sexo, la edad y la talla, basados en el National Health and Nutrition Examination Survey data 1999-2000.

Y se define:

  • Presión arterial normal como la presión arterial sistólica y diastólica por debajo del percentil 90.
  • Pre -hipertensión cifras comprendidas entre el percentil 90 y 95, o cifras de tensión mayores o iguales a 120/80 mmHg.
  • Hipertensión arterial se considera si se documentan 3 cifras iguales o mayores al percentil 95, tomadas en momentos diferentes.
  • Estadio 1 se considera desde el percentil 95 al 99 más 5 mmHg,
  • Estadio 2 se considera cifras mayores del percentil 99 más 5 mmHg.

Medición de la tensión arterial

El método más utilizado para la medición de la tensión arterial es la auscultación por medio de manómetro aneroide, siendo muy precisos cuando son calibrados mínimo cada 6 meses.

Para la medición adecuada de la tensión arterial en niños, se requiere del uso de un brazalete acorde al tamaño de la parte superior del brazo del niño, ya que un brazalete demasiado grande puede registrar una presión menor a la real y un brazalete pequeño puede a su vez registrar una presión mayor a la real.

Por lo tanto las medidas recomendadas son:

  • RN- prematuros: 4×8 cm.
  • Infantes: 6×12 cm.
  • Niños mayores: 9×18 cm.

Etiología

Se conocen múltiples causas para la hipertensión infantil que dependen de la edad, además hay que mencionar que la hipertensión secundaria está inversamente relacionada con la edad del niño y que en adolescentes la hipertensión primaria se presenta en 85 a 95 % de los casos.

Como causas de hipertensión se encuentran según la edad y en orden de prevalencia de uno a seis años, las enfermedades del parénquima renal, la enfermedad vascular renal, enfermedades endocrinas, coartación de la aorta y la hipertensión esencial.

En niños de 6 a 12 años se encuentran enfermedades del parénquima renal, hipertensión esencial, enfermedad renal vascular, enfermedades endocrinas, coartación de la aorta, y secundarias a iatrogenia.

En adolescentes entre los 12 y 18 años, las causas más frecuentes son hipertensión esencial, iatrogénicas, enfermedades del parénquima renal, enfermedad vascular renal, enfermedades endocrinas y la coartación de la aorta.

La valoración de niños y adolescentes debe incluir entonces una historia clínica completa y una cuidadosa exploración física, lo cual a su vez debe orientar a la detección de hallazgos relacionados con una posible causa de la hipertensión y a la detección de daño de órgano blanco.

También se recomiendan los siguientes estudios según pertinencia:

  • Para determinar la causa: hemograma completo, úrea, creatinina, electrolitos, calcio, fósforo, ácido úrico y ecografía renal.
  • Para identificar comorbilidades: exámenes de tamización para drogas, glucosa basal, perfil lipídico, insulina y polisomnograma.
  • Para determinar daño de órgano blanco: examen de la retina y ecocardiograma.

Manejo

En el manejo se recomienda el uso de medicaciones tales como: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de receptores de angiotensina, bloqueadores de canales de calcio y diuréticos.

Al no ser este el tema central de la discusión del grupo, se sugiere para mayor información de dosificaciones y otras recomendaciones dirigirse a la bibliografía anotada.

EVIDENCIA

En realidad ningún estudio ha examinado la asociación entre la elevación de la tensión arterial en niños y adolescentes y el riesgo a futuro para eventos cardiovasculares.

La prevalencia de hipertensión secundaria en niños es del 28% comparada con el 1% en adultos; sin embargo, son limitados los datos con relación a las causas secundarias tratables tanto en niños como adultos.

En cuanto a tamización, la medición de la tensión arterial con tensiómetro de mercurio, aneroide o electrónico es la prueba estándar, ya que aporta una medida de la tensión muy bien correlacionada con la medición intra-arterial, altamente predictor del riesgo cardiovascular.

La monitorización ambulatoria está mejor correlación con la masa ventricular izquierda. Es el mejor predictor de desenlaces clínicos cardiovasculares y predictor más preciso del riesgo de daño a órgano blanco.

En cuanto a la efectividad en el tratamiento se ha encontrado evidencia de que los antihipertensivos se comportan de forma diferente en su eficacia para reducir futuros eventos cardiovasculares.

Además la evidencia es insuficiente para determinar el impacto de combinar simultáneamente intervenciones no farmacológicas y farmacológicas.

Existen muy pocos estudios que hayan evaluado las intervenciones asociadas a reducción en las cifras de tensión arterial.

El USPSTF encontró pobre evidencia de que la toma rutinaria de la tensión arterial en niños y adolescentes identifique el aumento de riesgo cardiovascular y pobre evidencia para determinar si el tratamiento de la hipertensión arterial tempranamente en niños contribuye a disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Como conclusión el USPSTF no puede hacer un balance entre el beneficio y el daño de realizar tamización rutinaria de hipertensión arterial en niños y adolescentes. Ya que la evidencia es insuficiente, la recomendación de este grupo de trabajo es I.

De otra parte, las Clínicas Pediátricas de Norte América (2006) recomienda la tamización a menores de 3 años, niños con historia de prematurez, bajo peso al nacer, enfermedad cardiaca congénita, enfermedad renal, historia familiar de enfermedad renal congénita, transplante de órgano sólido o medula osea, enfermedad asociada a hipertensión arterial (neurofibromatosis) y uso de medicamentos que aumenten la presión arterial.

CONCLUSIONES

El grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana concluye entonces que no hay suficiente evidencia para afirmar que la tamización para hipertensión arterial en niños y adolescentes y el tratamiento oportuno de las causas de la misma, modifiquen los desenlaces, es decir el daño a órgano blanco.

Ante la insuficiente evidencia, pareciera que representa mayor beneficio hacer prevención primaria para sobrepeso y obesidad, ya que se cuenta con evidencia indirecta de que la obesidad está relacionada con la presencia de hipertensión.

Si se hiciera tamización para hipertensión arterial, se identificarían los niños con pre-hipertensión o hipertensión instaurada, lo que conduciría a iniciar un tratamiento oportuno, del cual no se han evaluado de manera suficiente los resultados y los efectos adversos según la edad. Tampoco tenemos hoy en día la posibilidad de detectar la enfermedad en periodo asintomático ni existe evidencia suficiente que demuestre que esto contribuiría a disminuir morbimortalidad o costos, en el caso de iniciar tratamiento temprano.

Se debe tener en cuenta que el perfil epidemiológico en niños y adolescentes ha cambiado y posiblemente vamos a empezar a encontrar otras alteraciones del adulto en ellos, por lo que sería adecuado buscarlas tempranamente. Sin embargo, si tenemos en cuenta los criterios de Frame y Carlson, no habría sustento para recomendar la toma de tensión arterial en este grupo de personas. Lo que sí nos debemos preguntar, es si contamos con formas apropiadas de tratamiento para la hipertensión en niños y adolescentes.

Finalmente habría que decir que la decisión de tamización de hipertensión arterial ha de ser hecha de manera racional e individual para cada caso y en cabeza de cada profesional de la salud que se vea enfrentado a dicha situación, no sin antes haber revisado el material bibliográfico y la evidencia existente a la fecha.

BIBLIOGRAFIA

  1. Pediatric Clin N Am 2006; 53: 493-512
  2. Luma G., Spiotta R., Hypertension in Children and Adolescents, American Family Physician May 1, 2006, 73 (9): 1558-1568
  3. Circulation 2007; 116: 1488-1496
  4. Pediatrics Agosto 2004; 114 (2)
  5. USPSTF, Screening for High Blood Pressure Recommendations and Rationale, 2003: 1-8.