Tamización universal auditiva neonatal

ACTA DE LA REUNIÓN DE EQUIPO

MEDICINA FAMILIAR – DPTO. DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

TÍTULO: TAMIZACIÓN UNIVERSAL AUDITIVA NEONATAL

Fecha: 11 de octubre de 2007

Expositor: Dr. Wilson Fernando Hernández (Residente de primer año de medicina familiar, PUJ)

Encargado del acta: Dr. Jairo Hernán González B. (Residente de primer año medicina familiar, PUJ)

Docente encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal Pulido (Especialista en Medicina Familiar, Profesor Instructor PUJ)

JUSTIFICACIÓN

La hipoacusia congénita  ha sido reconocida como una de las anormalidades congénitas más comunes. Actualmente se reconoce un periodo crítico (primeros 6 meses) para la maduración y plasticidad en el desarrollo del lenguaje. Las investigaciones actuales han demostrado que si la pérdida de audición no se detecta a tiempo retarda el desarrollo del habla y del lenguaje y más aún el desarrollo social y cognitivo.

La incidencia de hipoacusia congénita es muchas veces más alta que la de otras enfermedades congénitas para las que de rutina se hace tamización en países desarrollados (ej. el hipotiroidismo congénito  – 1/3000 – o enfermedades metabólicas como la fenilcetonuria – 3/100 000-).

Actualmente existen  pruebas para detectar déficit auditivos en recién nacidos y están disponibles en nuestro medio a un costo relativamente accesible.

Por todo lo anterior se justifica revisar la evidencia que existe sobre la tamización universal auditivo neonatal

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta aproximadamente a 1-3 por cada 1000 recién nacidos.

El 70% de los casos de hipoacusia congénita no están asociados a síndromes genéticos complejos. (1)

En Colombia la prevalencia de la discapacidad auditiva es de 1.3%; la tasa de prevalencia fue de 12.7 por cada mil habitantes, el 81.6% de las personas con esta deficiencia presenta pérdida auditiva parcial y el 18.4% restante presenta pérdida total.

En nuestro medio  se presentan  3 casos de hipoacusia congénita por cada 1000 recién nacidos vivos.

ETIOLOGÍA

El 60% de los casos de hipoacusia congénita son de tipo hereditario. La mayoría (80%) se heredan en forma autosómica recesiva. Las infecciones intrauterinas  son la segunda causa de hipoacusia congénita, siendo la infección por citomegalovirus la más importante. Otras causas incluyen: medioambientales e idiopáticas.

FACTORES DE RIESGO

Los siguientes son factores considerados de riesgo para hipoacusia congénita:

  1. Historia familiar.
  2. Rubéola y otras infecciones intrauterinas STORCH
  3. Anormalidades anatómicas del oído, nariz y garganta
  4. Bajo peso a nacer: menos de 1500 gr.
  5. Niveles elevados neurotóxicos de bilirrubina sérica
  6. Estancia en Unidad de cuidados intensivos por más de dos días
  7. Estigmas u otros resultados asociados con síndromes congénitos conocidos (Síndrome DE Usher, Waardenburg, Alpont, Turner).
  8. Hipoxia neonatal.

CLASIFICACION

Se puede clasificar en:

  • Según el área comprometida:
    • Hipoacusia conductiva.
    • Hipoacusia neurosensorial.
    • Hipoacusia mixta.
  • Según la edad de inicio:
    • Hipoacusia pre-lingual: primeros meses de edad.
    • Hipoacusia precoz: antes de los 2 años y medio.
    • Hipoacusia tardía: después de los 2 años.
  • Según la intensidad:
    • Mínima: 16-25 db.
    • Leve 26-40 db.
    • Moderada 41-65 db.
    • Grave 66-90 db.
    • Profunda >90 db.

PRUEBAS DE TAMIZACIÓN

Emisiones Otoacústicas (EOA)

Es el método preferido de tamización auditiva porque evalúa la actividad coclear que es la causa más frecuente de hipoacusia infantil.  Las EOA representan la energía acústica generada en las células ciliadas externas de la cóclea,  captada en el oído externo con un micrófono y cuantificada por medio de una computadora.

Respuestas evocadas auditivas tronco cerebral: Potenciales evocados

Los potenciales evocados representan el potencial generado por un estímulo sonoro en el nervio auditivo y en las vías del tronco encefálico, pero su costo es mayor, el estudio requiere más tiempo y personal capacitado. Se han desarrollado versiones automatizadas que facilitan la exploración. Es  una de las  prueba audiológicas con mayor  sensibilidad en el diagnóstico neurootológico de las lesiones que comprometen a la vía auditiva, a nivel del VIII par craneal y del tallo cerebral.

Con las EOA se reporta una sensibilidad de 76% y una especificidad de 86%. En un programa de tamización en el que las EOA se realizan 2 veces la sensibilidad es del 90% y la especificidad alcanza el  99%.

Desventajas de los EOA

Para su adecuada realización, se requieren bajos niveles de ruido ambiental.

En recién nacidos con hipoxia o infección puede observarse una disminución de la amplitud de las EOA.

Las EOA son muy sensibles a la obstrucción del conducto auditivo externo o a la presencia de líquido en oído medio, por lo que trastornos conductivos temporales pueden hacerlas fallar, a pesar de existir una audición normal.

No pueden utilizarse para determinar el grado, ni la naturaleza de la pérdida auditiva, ya que las EOA están abolidas siempre que la pérdida supera los 50 dB

Las EOA son normales en niños con pérdidas auditivas retrococleares y en niños con trastornos funcionales de la vía auditiva, reportándose falsos negativos en la neuropatía auditiva.

Se reportan elevadas cifras de falsos positivos cuando la prueba se hace en las primeras 24 horas de nacido, lo cual conlleva a la necesidad de una segunda prueba (6-12 semanas), lo que eleva el costo de la tamización y puede producir gran ansiedad en los padres.

TAMIZACIÓN DE GRUPOS DE ALTO RIESGO

Los esfuerzos iniciales en tamización fueron concentrados en grupos de alto riesgo, sin embargo se ha encontrado que entre 19-42% de los recién nacidos con hipoacusia congénita no presentan factores de riesgo. Además el promedio de identificación por los padres o personal médico de los niños con hipoacusia congénita sin factores de riesgo fue de 30 meses.

TAMIZACIÓN UNIVERSAL

Los argumentos en contra de la tamización universal son:

  1. Produce un gran número de pruebas falsas positivas y el resultado de estas pruebas puede generar ansiedad en los padres.
  2. Los costos para implementar el programa de tamización son mayores.
  3. Con las pruebas actuales se puede identificar tempranamente hipoacusia en recién nacidos, pero los resultados de la tamización universal para mejorar las condiciones del lenguaje aún son inciertos.
  4. Se debe contar con un adecuado seguimiento a los pacientes después de la tamización, lo cual no es posible asegurar en todos los sitios.

A pesar de  estas preocupaciones el consenso de múltiples organizaciones entre ellas: Academia Americana de Pediatría, la Academia Americana de Audiología, el CDC, la Asociación Americana de Audición y Lenguaje y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, recomiendan la tamización ya que los beneficios superan los riesgos.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La evidencia disponible se encuentra a favor de la tamización universal. Sin embargo, la evidencia con respecto a que la identificación temprana y la intervención  mejoran el habla, el lenguaje y otros resultados es limitada.

Los Servicios Preventivos de los Estados Unidos  (USPSTF) concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra la tamización rutinaria del recién nacido (Recomendación tipo I).

En la revisión Cochrane sobre este tema se concluye que la evidencia es escasa con relación a la eficacia de los programas de tamización universal. Depende no solo del diagnóstico temprano  sino también  del tratamiento temprano.

CONCLUSIONES

Dado que:

  • La tasa de falsos positivos en la tamización universal puede generar ansiedad en los padres,
  • Hay evidencia limitada a favor del tratamiento temprano de la hipoacusia neonatal
  • En nuestro medio no  hay programas establecidos de seguimiento para recién nacidos con hipoacusia,
  • No hay estudios de costo efectividad y costo oportunidad de la tamización  de hipoacusia neonatal con respecto a otras tamizaciones,

el equipo de Medicina Familiar del Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Universidad Javeriana, con base en la evidencia disponible en la literatura revisada y basándose en la racionalidad clínica, recomienda la tamización de hipoacusia congénita a neonatos pertenecientes a grupos de altos riesgo  y ofrecer la tamización selectiva a los hijos de padres que la soliciten, después de haber explicado los riesgos y beneficios.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Prpic I, Mahulja-Stamenkovic V, Bilis I, Haller H. “Hearing loss assessed by universal newborn hearing screening – The new approach”. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology  Jul 2007: 1-5.
  2. Puig T., Municio A, Medà C. “Universal neonatal hearing screening versus selective screening as part of the management of childhood deafness”. Cochrane Database of systematic reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003731. DOI:10.1002/14651858.CD003731.pub2.
  3. Stevens A. “Universal Newborn Hearing Screening”. American Family Physician May 1 2007; 75 (9): 1349-52.
  4. USPSTF. “Newborn Hearing Screening, Recommendations and Rationale”. Am Fam Physician 2001; 64 (12): 1995-99.