Actualización de los estándares de manejo en diabetes

ACTUALIZACIÓN DE LOS ESTÁNDARES DE MANEJO EN DIABETES, Asociación Americana de Diabetes (ADA) enero de 2008 (Traducción)

Expositor: Dr. Andrés Duarte O.

Encargado del acta: Dr. Javier Gómez

Revisión del acta: Dra. Luz Helena Alba T.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

    • La glicemia en ayunas es el examen de elección para diagnosticar diabetes en niños y en mujeres no embarazadas (E).
    • No se recomienda el uso de la A1C para el diagnóstico de diabetes en la actualidad. (E)

    TAMIZACIÓN PARA DIABETES MELLITUS Y PREDIABETES

      • La tamización para detectar diabetes tipo 2 y prediabetes en individuos asintomáticos debe considerarse en adultos con sobrepeso u obesos (IMC > 25) y en aquellos que tengan uno o más factores de riesgo para diabetes. En aquellos sin factores de riesgo, la tamización debe comenzar a los 45 años de edad. (B).
      • Si los resultados son normales, se debe repetir la tamización por lo menos cada 3 años. (B)
      • La prueba de tamización adecuada es la glicemia en ayunas (GA.) (B)
      • Se debe considerar una prueba de tolerancia oral a la glucosa en pacientes con glicemia alterada en ayunas (GAA), para definir el riesgo de diabetes. (E)
      • En aquellos con pre-diabetes (glicemia alterada en ayunas e intolerancia a los carbohidratos) es apropiado identificar y tratar otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. (B)

      TAMIZACIÓN PARA DIABETES MELLITUS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

        • Se debe tamizar a los niños con sobrepeso (IMC > percentil 85 para la edad y sexo, peso para la estatura > del percentil 85 o peso mayor del 120% del ideal para la estatura), y a aquellos que tengan dos o más de los siguientes factores de riesgo:
        • Historia familiar de diabetes mellitus tipo 2 en un familiar de primer o segundo grado.
        • Raza/Etnia: a todos los nativos americanos, afroamericanos, hispanos, asiáticos-americanos, y aquellos que viven en las islas del pacífico).
        • Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina como acantosis nigricans, hipertensión arterial, síndrome de ovario poliquístico.
        • Historia materna de diabetes, diabetes mellitus o diabetes gestacional. (DG) (E)

        Para estas categorías de riesgo la tamización debe comenzar a los 10 años de edad, o al inicio de la pubertad si ésta se presenta a una edad más temprana, y debe repetirse cada 2 años. (E).

        La prueba diagnóstica de elección es la glicemia en ayunas.

        DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

          • Se recomienda realizar tamización para diabetes gestacional a mujeres con factores de riesgo (C)
          • En mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional se debe hacer tamización para diabetes mellitus entre la semana 6 a 12 del posparto, y se recomiendan seguimientos posteriores para detectar el desarrollo de diabetes mellitus o pre-diabetes. (E).

          PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

            • En los pacientes con intolerancia a los carbohidratos o con glicemia alterada en ayunas, se recomienda una pérdida del 5 al 10% de su peso corporal, así como un incremento en su actividad física, hasta alcanzar por lo menos 150 minutos semanales con intensidad moderada (caminar, bailar, montar en bicicleta, etc).
            • La consejería de seguimiento parece tener un rol importante en la prevención. (B)
            • Dada la disminución potencial de los costos atribuibles a la prevención de la diabetes, esta consejería debería ser cubierta por los seguros de salud. (E)
            • Además de la consejería, debe considerarse el tratamiento con metformina en aquellos pacientes de muy alto riesgo (glicemia alterada en ayunas o intolerancia a los carbohidratos con otros factores de riesgo), y en aquellos que están obesos y tienen menos de 60 años de edad. (E).
            • Se debe hacer seguimiento frente al desarrollo de diabetes en aquellos con pre-diabetes cada año. (E)

            AUTOMONITOREO DE LA GLUCOSA SÉRICA

              • El automonitoreo debe hacerse 3 ó más veces al día, en aquellos pacientes que utilizan dosis múltiples de insulina o bombas de insulina. (A)
              • En aquellos pacientes que usan esquemas de insulina con menos dosis, terapias no insulínicas o terapia médica nutricional sola, el automonitoreo de la glucosa sérica puede ser útil para alcanzar las metas de glicemia. (E)
              • El automonitoreo postprandial puede ser útil para alcanzar las metas de glicemia postprandial. (E )
              • Cuando se prescribe automonitoreo de la glucosa sérica es preciso constatar que los pacientes reciban una adecuada instrucción inicial y luego hacer seguimiento tanto de la técnica como de la capacidad para usar los datos para ajustar el tratamiento. (E).
              • El monitoreo continuo de glucosa puede ser otra herramienta útil en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 que son insensibles a la hipoglicemia. (E)

              FRACCIÓN A1C

                • Se recomienda hacer el examen con la fracción A1C al menos dos veces en el año a aquellos pacientes que están dentro de metas. (E)
                • Se debe realizar cuatro veces al año en aquellos pacientes en los que se ha modificado el tratamiento o están fuera de los límites. (E)
                • Las decisiones respecto a la modificación del tratamiento deben hacerse de acuerdo al nivel de A1C. (E)

                METAS GLICÉMICAS

                  • Disminuir la fracción A1C a menos de 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes y posiblemente la enfermedad macrovascular; por lo tanto la meta general para adultos no gestantes es de menos de 7%. (A)
                  • Estudios epidemiológicos sugieren algún beneficio (aunque pequeño en términos absolutos), al disminuir los niveles por debajo de 7%. Por lo tanto en pacientes seleccionados la meta puede estar lo más cerca posible a los niveles normales (por debajo de 6%), evitando la aparición de hipoglicemia significativa. (B)
                  • Metas menos estrictas pueden ser las adecuadas en pacientes con historia de hipoglicemia severa, con una expectativa de vida limitada, en niños, individuos con comorbilidades, y en aquellos con diabetes de larga data con complicaciones microvasculares mínimas o estables. (E )

                  TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL (TMN)

                    • Recomendaciones generales.
                      • Los pacientes con diabetes o pre-diabetes deben recibir TMN individualizada para alcanzar las metas de tratamiento, preferiblemente con un profesional certificado en nutrición y capacitado en TMN para diabetes. (B).
                      • La TMN debe estar cubierta por las aseguradoras de salud y otros ordenadores del gasto. (E )
                    • Balance energético, sobrepeso y obesidad.
                      • En individuos con sobrepeso y en obesos con resistencia a la insulina, se ha demostrado que una reducción modesta en el peso, disminuye la resistencia a la insulina. Por lo tanto se recomienda la pérdida de peso para aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad, que padecen o están en riesgo de padecer diabetes. (A)
                      • Para perder peso, tanto las dietas bajas en carbohidratos, como las bajas en grasas, pueden ser efectivas en el corto plazo (hasta un año). (A)
                      • Para aquellos pacientes que siguen una dieta baja en carbohidratos se recomienda monitorizar su perfil de lípidos, función renal e ingesta protéica (en los que tienen neuropatía), y ajustar el tratamiento hipoglicemiante a necesidad. (A)
                      • La actividad física y los cambios en el comportamiento son componentes importantes tanto para perder peso como para mantener dicha pérdida. (B)

                    • Prevención primaria de la diabetes.
                      • En individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 los programas estructurados con énfasis en cambios en el estilo de vida que incluyan una pérdida moderada de peso (7% del peso corporal) y actividad física regular (150minutos/semana), junto con estrategias dietarias (que incluyan restricción en la ingesta calórica y en las grasas) pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto están recomendadas. (A)
                      • En aquellos individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 se recomienda alcanzar la ingesta de fibra diaria sugerida por el Departamento de Agricultura de los EEUU (14 g de fibra/1000kcal), al igual que ingerir alimentos que contengan granos enteros (la mitad de la ingesta de granos). (B)
                    • Ingesta de grasas en el manejo de la diabetes.
                      • La ingesta de grasa saturada debe corresponder a menos del 7% del total de calorías. (A)
                      • La ingesta de grasas trans debe minimizarse. (E)
                    • Ingesta de carbohidratos en el manejo de la diabetes.
                      • El monitoreo de carbohidratos, ya sea mediante conteo, intercambios o estimación basada en la experiencia, permanece como una estrategia clave en el logro del control glicémico. (A)
                      • El uso del índice glicémico y de la carga glicémica puede proporcionar un modesto beneficio adicional, en comparación con el conteo del total de carbohidratos de manera aislada. (B)
                    • Otras recomendaciones nutricionales.
                      • Los alcoholes de azúcar y los edulcorantes no nutritivos son seguros cuando se consumen dentro de los límites de ingesta recomendados por la FDA. (A)
                      • Si un adulto diabético decide consumir alcohol, la ingesta debe limitarse a una cantidad moderada (1 onza de alcohol al 100% para los hombres y la mitad de esta cantidad para las mujeres) (E)
                      • No se recomienda la suplementación rutinaria de antioxidantes ya que no hay evidencia de su eficacia y existe preocupación sobre la seguridad a largo plazo. (A).
                      • No se ha demostrado beneficio de la suplementacón de cromo y por lo tanto no se recomienda. (E)

                    EDUCACIÓN PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES MELLITUS (EAM)

                      • La gente con diabetes debe recibir EAM de acuerdo con los estándares nacionales, cuando se diagnostica la condición y en seguimientos posteriores. (B).
                      • El automanejo de los cambios de comportamiento es el desenlace clave de la EAM, y debe ser medido y monitorizado como parte del manejo.(E).
                      • La EAM debe abordar aspectos psicosociales ya que el bienestar emocional se asocia con desenlaces positivos en pacientes con diabetes. (E)
                      • La EAM debe ser cubierta por los seguros de salud.

                      ACTIVIDAD FÍSICA

                        • Se recomienda por lo menos 150 minutos semanales de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima). (A)
                        • Si no hay contraindicaciones, se recomienda entrenamiento de resistencia 3 veces en la semana. (A).

                        HIPOGLICEMIA

                          • La glucosa (15-20 g) es el tratamiento de elección para el paciente hipoglicémico sin pérdida del conocimiento, aunque se puede utilizar cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Si el automonitoreo de la glucosa sérica 15 minutos después del tratamiento muestra persistencia debe repetirse el tratamiento. Una vez que la glucometría regresa a lo normal el paciente debe consumir una merienda para prevenir la recurrencia de la hipoglicemia.(E)
                          • Debe prescribirse glucagón en aquellos pacientes con un alto riesgo de hipoglicemia o con hipoglicemia importante y los cuidadores deben estar entrenados para su administración. Su uso no se limita a profesionales de la salud. (E).
                          • Individuos con insensibilidad frente a la hipoglicemia, o con uno o más episodios severos, deben aumentar sus metas de glicemia, para evitar futuras hipoglicemias por lo menos durante varias semanas, para reducir la insensibilidad frente a la hipoglicemia y las recurrencias. (B).

                          INMUNIZACIONES

                            • Se recomienda vacunación anual contra influenza en aquellos pacientes diabéticos con una edad igual o superior a 6 meses. (C).
                            • Se recomienda vacunación contra neumococo al menos una vez en la vida para adultos con diabetes. Se recomienda un refuerzo en aquellos pacientes de 65 o más años que fueron vacunados cuando tenían menos de 65 o se vacunaron hace más de 5 años. Otras indicaciones para repetir la vacunación incluyen el síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica y otros estados de inmunocompromiso tales como después de un transplante. (C)

                            CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

                              • Metas.
                                • Menor de 130/80 (C)
                              • Tratamiento.
                                • Cambios en el estilo de vida por un máximo de 3 meses. Luego añadir tratamiento farmacológico. (E )
                                • Los pacientes con HTA severa (mayor de 140/90) en el momento del diagnóstico, deben recibir tratamiento farmacológico además de cambios en el estilo de vida. (A).
                                • El tratamiento debe incluir un IECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina. Si es necesario se puede agregar un diurético tiazídico en aquellos pacientes con una GFR mayor de 50 ml/min por 1,73 m2, o un diurético de ASA en aquellos paciente con una GFR inferior. (E ).
                                • Generalmente se requiere terapia múltiple: 2 ó más medicamentos antihipertensivos a dosis tope, para alcanzar las metas. ( B).
                                • Si se usan IECAs, ARA II o diuréticos debe monitorearse la función renal y el potasio. (E).
                                • En embarazadas con diabetes e HTA crónica las metas son de 110 a 129/65 a79 mmHg. Los IECAs y ARA II están contraindicados durante el embarazo.(E)

                              DISLIPIDEMIA

                                • Tamización.
                                  • En la mayoría de pacientes se debe hacer perfil lipídico por lo menos anualmente. En aquellos pacientes con LDL < 100 mg/dl, HDL > 50 mg/dl y Triglicéridos < 150 mg/dl, se recomienda hacerlo cada 2 años. (E ).
                                • Tratamiento y metas.
                                  • Las modificaciones en el estilo de vida, con énfasis en reducción de las grasas saturadas, trans y colesterol, pérdida de peso e incremento en la actividad física, deben recomendarse para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. (A).
                                  • Se deben agregar estatinas, independientemente de los niveles basales de lípidos en pacientes con:
                                    • Enfermedad cardiovascular establecida. (A)
                                    • En aquellos sin enfermedad cardiovascular establecida, pero mayores de 40 años con uno o más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. (A)
                                    • También deben considerarse en adición a los cambios en el estilo de vida, si el LDL permanece por encima de 100 mg/dl o en aquellos pacientes con múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. (E)
                                    • En individuos sin enfermedad cardiovascular establecida la meta de LDL es menor de 100 mg/dl. (A)
                                    • En individuos con enfermedad cardiovascular establecida la meta de LDL es menor de 70 mg/dl. (E) En pacientes tratados con estatinas a dosis máximas que no logran las metas, una reducción de LDL de un 40%, es una meta alternativa aceptable. (A)
                                    • Se prefieren niveles de triglicéridos menores de 150 mg/dl, y HDL mayor de 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres. Sin embargo la terapia con estatinas para disminuir el LDL permanece como la estrategia de elección. (C)
                                    • Se puede considerar la terapia combinada con estatinas y otros hipolipemiantes pero esta terapéutica no ha sido adecuadamente evaluada en términos de desenlaces para enfermedad cardiovascular ni en relación a la seguridad. (E)
                                    • Las estatinas están contraindicadas en el embarazo. (E)

                                ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA

                                  • Se recomienda usar ASA (75-162 mg/día) como una estrategia de prevención secundaria en diabéticos con historia de enfermedad cardiovascular. (A)
                                  • Se recomienda usar ASA en las mismas dosis, como estrategia de prevención primaria en aquellos pacientes con diabetes 1 y 2 con un riesgo alto, incluyendo aquellos de más de 40 años, con factores de riesgo adicionales (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (A)
                                  • No se recomienda ASA en menores de 30 años porque no hay evidencia de sus beneficios y está contraindicada en menores de 21 años, por la asociación con síndrome de Reyé. (E)
                                  • Debe usarse ASA en combinación con otros agentes como clopidogrel en pacientes con enfermedad cardiovascular severa y progresiva. (E)
                                  • En caso de alergia a ASA y alto riesgo otros antiplaquetarios son una alternativa razonable. Al igual que en aquellos con tendencia a presentar sangrados en los anticoagulados, en aquellos con sangrado gastrointestinal reciente y con enfermedad hepática activa. (E)

                                  CESACIÓN DE TABACO

                                    • Se debe aconsejar a todos los pacientes que no fumen. (A)
                                    • Se debe incluir consejería anti tabaco y otras formas de tratamiento en el cuidado de los pacientes con diabetes. (B)

                                    ENFERMEDAD CORONARIA

                                      • Tamización.
                                        • En pacientes asintomáticos se debe evaluar el riesgo cardiovascular a 10 años,y se debe manejar los factores de riesgo. (B)
                                      • Tratamiento.
                                        • En pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, se deben usar IECA, ASA y estatinas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.(A)
                                        • En pacientes con IAM previo se debe agregar B bloqueador si no hay contraindicación, para reducir la mortalidad. (A)
                                        • En mayores de 40 años, con otros factores de riesgo, se deben usar IECAs, ASA y estatinas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. (B)
                                        • En pacientes con falla cardiaca congestiva, están contraindicadas la metformina y las tiazolidindionas. (C)

                                        NEFROPATÍA

                                          • Recomendaciones generales.
                                            • Reducir el riesgo o minimizar la progresión de la nefropatía optimizando el control glucémico. (A)
                                            • Optimizar el control de la presión arterial. (A)
                                          • Tamización.
                                            • Evaluar la excreción urinaria de albúmina una vez al año en pacientes con diabetes 1 con una duración de la enfermedad superior a 5 años y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 comenzando al momento del diagnóstico. (E)
                                            • Medir la creatinina anualmente en todos los pacientes, independientemente del nivel de albuminuria. Establecer la GFR para estatificar la ERC si está presente. (E)
                                          • Tratamiento.
                                            • Se recomienda el uso de IECAs o ARAs en pacientes no embarazadas.(A).
                                            • Aunque no hay comparaciones directas entre IECAS y ARAs existe suficiente evidencia para afirmar lo siguiente:
                                            • En pacientes con diabetes tipo 1 con HTA y cualquier grado de albuminuria, los IECAs han mostrado retardar la progresión de la nefropatía.(A)
                                            • En pacientes con diabetes tipo 2, HTA y microalbuminuria, ambas grupos farmacológicos han mostrado retardar la progresión a macroalbuminuria. (A).
                                            • En pacientes con DM tipo 2, HTA, microalbuminuria y ERC (creatinina mayor de 1,5 mg/dl), los ARAs han mostrado disminuir la progresión de la neuropatía. (A).
                                            • Cuando se usen ICAs, ARAs, o diuréticos se deben monitorizar los niveles de creatinina y potasio para vigilar el desarrollo de enfermedad renal aguda y de hiperkalemia. (E).
                                            • Se recomienda monitorear la albuminuria, para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad.(E).
                                            • Considerar la remisión a nefrología, si no es clara la etiología de la enfermedad renal, ante dificultades en el manejo o ante la presencia enfermedad renal avanzada. (B).

                                          RETINOPATÍA

                                            • Recomendaciones generales.
                                              • Optimizar el control glucémico y de la presión arterial (A).
                                            • Tamización.
                                              • Los adolescentes y adultos con diabetes tipo 1 deben tener un fondo de ojo dilatado, dentro de los 5 primeros años posteriores al diagnóstico. (B).
                                              • Los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser examinados por un oftalmólogo u optómetra al poco tiempo de hacerse el diagnóstico.(B).
                                              • Se debe repetir el examen oftalmológico cada año. Se puede hacer cada 2 a 3 años en pacientes con un examen previo normal. Se requiere un seguimiento más frecuente en aquellos pacientes con retinopatía progresiva.(B).
                                              • En mujeres con diabetes preexistente que buscan o están en embarazo se debe tener un examen oftalmológico exhaustivo y se les debe advertir sobre el riesgo de desarrollo y progresión de la retinopatía diabética. El examen debe hacerse en el primer trimestre y debe continuarse durante todo el embarazo y en el primer año posparto. (B ).
                                            • Tratamiento.
                                              • Se recomienda remitir a cualquier paciente con edema macular, retinopatía no proliferativa severa y cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo. (A).
                                              • La fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de pérdida de la visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa, edema mácular y en algunos casos de retinopatía diabética no proliferativa.(A).
                                              • La presencia de retinopatía no es una contraindicación para ASA ya que no incrementa el riesgo de hemorragia retiniana.(A)

                                            TAMIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA

                                              • Todos los pacientes deben ser tamizados para polineuropatía distal simétrica en el momento del diagnóstico y anualmente mediante pruebas diagnósticas clínicas sencillas. (B).
                                              • Rara vez son necesarios los estudios de electrofisiología a menos que las características clínicas sean atípicas.(E)
                                              • Se debe educar a todos los pacientes en autocuidado de los pies. En aquellos con neuropatía se debe intensificar la consejería y remitir para la prescripción de calzado especial. (B)
                                              • Buscar signos y síntomas años después del diagnóstico en DM tipo 1. (E ).
                                              • Se recomiendan los medicamentos que tienen efecto sobre los síntomas de la neuropatía ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

                                              CUIDADO DE LOS PIES

                                                • Se recomienda examen anual en todos los pacientes con diabetes; este debe incluir el uso de monofilamento, diapasón, inspección y palpación. (B)
                                                • Se recomienda la educación en autocuidado de los pies para todos los pacientes. (B)
                                                • Se recomienda un enfoque interdisciplinario en pacientes con úlceras y pies en alto riesgo, especialmente en aquellos con historia de amputación o úlceras previas. (B)
                                                • Remita aquellos pacientes que fuman, tienen pérdida de la sensibilidad o tienen anormalidad estructural o historia previa de complicaciones de las extremidades inferiores, a un especialista en el cuidados del pie, para cuidado preventivo y vigilancia a largo plazo. (C)
                                                • La tamización inicial para enfermedad arterial periférica debe incluir una historia para buscar claudicación y la valoración de los pulsos pedios. Considere hacer un índice brazo-tobillo, ya que muchos pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos. (C)
                                                • Se deben estudiar los pacientes con claudicación significativa o con índice brazo tobillo positivo. Considere ejercicio, medicamentos y opción quirúrgica. (C)

                                                NIÑOS Y ADOLECENTES

                                                  • Control glicémico.
                                                    • Tenga en cuenta la edad cuando establezca las metas. Estas serán menos estrictas para niños más jóvenes (E ).
                                                  • Nefropatía.
                                                    • Se recomienda tamización anual cuando el niño cumple 10 años de edad o han pasado 5 años a partir del momento en que se diagnósticó la enfermedad (DM 1). (E)
                                                    • La microalbuminuria persistente en dos muestras debe tratarse con IECA (E ).
                                                  • Hipertensión.
                                                    • El tratamiento de la presión arterial normal-alta (PAS o PAD persistentemente por encima del percentil 90 para la edad, sexo y estatura), debe incluir intervención dietaria, actividad física y control del peso. Si no se logran las metas en un plazo de 3 a 6 meses, debe iniciarse tratamiento farmacológico. (E)
                                                    • Debe iniciarse tratamiento farmacológico para HTA (PAS o PAD persistentemente por encima del percentil 95, o consistentemente por encima de 130/80 mmHg), tan pronto como sea diagnosticada. (E).
                                                    • El tratamiento de elección son los IECAs. (E)
                                                  • Dislipidemia.
                                                    • Si hay historia familiar de hipercolesterolemia (colesterol total mayor de 240 mg/dL), o de un evento cardiovascular antes de los 55 años de edad, debe hacerse un perfil lipídico en niños mayores de 2 años, poco después del diagnóstico de diabetes una vez se haya alcanzado el control glicémico. Si la historia familiar no es motivo de preocupación el primer perfil lipídico debe hacerse a los 10 años de edad. Todos los niños diagnosticados como diabéticos después de la pubertad, debe tener un perfil lipídico poco después del diagnóstico una vez se haya alcanzado el control glicémico. (E)
                                                    • Para ambos grupos de edad, si el resultado es normal, se recomienda monitoreo anual. (E)
                                                    • Si el LDL está dentro de límites (< 100 mg/dL), el perfi lipídico podría repetirse cada 5 años. (E )
                                                    • El tratamiento inicial consiste en la optimización del control glucémico y en
                                                    • TMN optimizada siguiendo una dieta paso 2 de la AHA, orientada a disminuir la cantidad de grasa saturada en la dieta. (E)
                                                    • A partir de los 10 años de edad, se recomienda introducir una estatina, si después de haberse instaurado la TMN y los cambios en el estilo de vida, el LDL está por encima de 160mg/dl, o por encima de 130 mg/dl o si además tiene uno a más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. (E)
                                                    • Meta de LDL: < 100 mg/dl. (E).
                                                  • Retinopatía.
                                                    • El primer examen oftalmológico deberá hacerse cuando el niño tenga 10 años de edad, y hayan pasado de 3 a 5 años después del diagnóstico de diabetes. (E)
                                                    • Seguimiento anual. Puede ser más frecuente si el oftalmólogo lo considera necesario. (E)
                                                  • Enfermedad celíaca.
                                                    • En aquellos pacientes con diabetes tipo 1 que comiencen a presentar síntomas de enfermedad celíaca, deberá hacerse tamización, utilizando anticuerpos anti transglutaminasa tisulares (tTg), o anticuerpos antiendomisiales (anti-EMA) junto con documentación de niveles normales de IgA. (E )
                                                    • Aquellos niños con anticuerpos positivos, deben ser remitidos a gastroenterología para evaluación.(E )
                                                    • Aquellos con enfermedad celíaca confirmada, deberán tener cita por nutrición para formulación de una dieta libre de gluten. (E )

                                                  HIPOTIROIDISMO

                                                  • En pacientes con diabetes tipo 1, se deben solicitar anticuerpos anti TPO y anti tiroglobulina en el momento del diagnóstico. (E)
                                                  • Medir TSH una vez que se ha alcanzado el control metabólico. Si es normal, repetir en 1 a 2 años, o si el paciente desarrolla síntomas de enfermedad tiroidea. Si es anormal, medir T4 libre. (E)

                                                  CUIDADO PRENATAL

                                                    • Se debe mantener la A1C tan cerca de lo normal (<7%) como sea posible antes de intentar la concepción. (B)
                                                    • Las mujeres con diabetes que están considerando quedar embarazadas, deben ser evaluadas y tratadas para neuropatía, retinopatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular. (E)
                                                    • La medicación usada por estas pacientes debe ser revisada y ajustada, ya que algunos fármacos pueden estar contraindicados. (E)

                                                    ADULTOS MAYORES

                                                      • Adultos mayores funcionales y con buen nivel cognitivo, deben recibir tratamiento para diabetes, con las mismas metas en mente, que para pacientes más jóvenes. (E)
                                                      • Las metas para adultos mayores que no cumplan las condiciones anteriores deberán individualizarse, pero en cualquier caso deberán evitarse las hiperglicemias que conduzcan a síntomas agudos. (E)
                                                      • Se deben tratar los otros factores de riesgo en el marco de los beneficios para el paciente. El tratamiento de la HTA está indicado en todos los ancianos, y el uso de ASA y estatinas podría beneficiar a aquellos cuya expectativa de vida es por lo menos igual a la derivada de los estudios de prevención primaria y secundaria. (E)
                                                      • Se deben tamizar todas las complicaciones de la diabetes prestando particular atención a aquellas que podrían representar un compromiso del estado funcional. (E)

                                                      ATENCION HOSPITALARIA

                                                        • Metas.
                                                          • En pacientes críticamente enfermos: se debe mantener la glicemia tan cerca a 110 mg/dL como sea posible e idealmente menor de 140 mg/dL. (A)
                                                          • La mayoría de pacientes requieren manejo con un protocolo de insulina endovenosa y esta estrategia que ha demostrado ser eficaz sin incrementar el riesgo de hipoglicemia.(E ).
                                                          • Enfermos no críticos: no hay evidencia clara sobre metas específicas de control glicémico. Datos de cohortes sugieren que estos pacientes se benefician de glicemias basales menores a 126 mg/dl, y de glicemias al azar menores de 180 a 200 mg/dl. (E).
                                                          • Las dosis prandiales de insulina deben ajustarse para que sean administradas de forma apropiada en relación con las comidas y deben ajustarse de acuerdo con las metas de control glicémico. Los esquemas de insulina ajustados de acuerdo con la glucometría son ineficaces y no deben recomendarse. (C ).
                                                          • Se recomienda el uso de insulina suplementaria para corregir la hiperglicemia preprandial, además del esquema de insulina prandial.(E ).
                                                          • Se recomienda monitoreo glucémico en todo paciente no conocido como diabético, en quien se vaya a instaurar un tratamiento con el potencial de producir hiperglicemia, como dosis altas de corticoides, nutrición parenteral e nmunosupresores (B). Si se documenta hiperglicemia persistente puede ser necesario iniciar insulinoterapia. Las metas son las mismas que para pacientes diabéticos. (E)
                                                          • Se debe tener un plan para tratar la hipoglicemia en pacientes hospitalizados y se debe vigilar su aparición. (E)
                                                          • Se debe hacer A1C en todos los pacientes diabéticos que se hospitalizan si la prueba de los dos o tres meses anteriores no está disponible. (E)
                                                          • Todos deben estar incluidos en un programa de educación que le proporcione “herramientas de supervivencia” y se deben seguir todos los pacientes de manera ambulatoria. (E ).
                                                          • Todos los pacientes que hagan hiperglicemia mientras están hospitalizados, en quienes no se ha documentado diabetes, deben ser monitoreados y seguidos de forma ambulatoria. (E)

                                                         

                                                        BIBLIOGRAFÍA

                                                        “Executive Summary: Standards for Medical Care in Diabetes-2008” . Diabetes Care, Volume 31, Supplement 1, January 2008.