Manejo farmacológico de la obesidad

ACTA

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TÍTULO: MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD

Fecha: 17 de enero de 2008

Expositor: Dr. Javier Gómez (Residente de Primer año medicina familiar).

Encargada del acta: Dra. Rudth Cristina González Bautista (Residente de primer año medicina familiar).

Docente encargada: Dra. Luz Helena Alba.

JUSTIFICACIÓN

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial, compleja y prevalente que afecta alrededor de 1,1 billón de personas en todo el mundo y se asocia con mortalidad prematura, morbilidad crónica e incremento de los gastos directos e indirectos en salud, constituyéndose hoy por hoy en un gran problema de salud pública.

El Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos ha estimado una prevalencia de obesidad de 35% en la población de ese país. Entre las mujeres, las de origen hispano y las de raza negra muestran porcentajes mucho más altos de exceso de peso que las de raza blanca, mientras que estas diferencias raciales son mucho menos marcadas en los varones. En ambos sexos, la prevalencia de obesidad aumenta con la edad y ha experimentado un ascenso brusco durante el último decenio. En Colombia según la encuesta de situación nutricional (ENSIN), la prevalencia de sobrepeso es de 32.3% y la de obesidad de 13%.

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal, que se asocia a enfermedades y riesgos para la salud. El mayor riesgo no reside tanto en la cantidad de grasa acumulada como en su distribución. La obesidad abdominal (central o visceral) es la más peligrosa por su papel en el “síndrome metabólico”, que consiste en presentar, además de obesidad abdominal, otros síntomas del llamado “cuarteto mortal” (hipertensión arterial, resistencia a la insulina, glucosa basal elevada y dislipidemia). El síndrome metabólico, en el que está alterado el metabolismo de los lípidos y de los hidratos de carbono, aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes tipo 2.

La mayoría de guías de práctica clínica recomiendan la modificación del estilo de vida como el tratamiento inicial para la obesidad y sugieren que la terapia farmacológica adjunta se debería considerar en aquellos pacientes con un IMC >30 ó con IMC entre 27 y 29,9 que presentan complicaciones médicas asociadas con la obesidad.

Orlistat, un inhibidor de la lipasa gastrointestinal; sibutramina un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina que puede estimular la termogénesis, y rimonabant, un antagonista de los receptores endocanabinoides, son los medicamentos actualmente aprobados por la FDA para el tratamiento a largo plazo de la obesidad (un año o más).

El tratamiento con estos medicamentos produce costos estimados para el 2005 en 1,2 billones de dólares. Como la pérdida de peso alcanzada con las intervenciones sobre el estilo de vida en los pacientes es tan modesta y limitada por una alta tasa de recidiva y disminución metabólica compensatoria, se genera cada vez más un mayor interés sobre el uso de farmacoterapia como estrategia adicional para lograr mejores resultados en el manejo de esta enfermedad multifactorial.

Por otra parte la necesidad de revisar la efectividad a largo plazo de este tipo de medicamentos así como su perfil de seguridad en el tratamiento de la obesidad, motivaron que el equipo de médicos familiares de la Universidad Javeriana revisaran la evidencia disponible al respecto.

DESARROLLO DEL TEMA

En términos cuantitativos, el sobrepeso en personas adultas se define como un índice de masa corporal (IMC) de 25 a 29.9 kg/m2 y la obesidad como un IMC de 30 kg/m2 ó más.

IMC = Peso (kg)/Talla (m2).

Como el exceso de peso y la distribución de la grasa corporal son factores importantes para predecir los riesgos de salud asociados con la obesidad, conviene definir claramente los términos utilizados para describir el problema. El exceso de peso es su aumento en relación con la talla por encima del esperado, de acuerdo a la población de referencia utilizada, y la obesidad consiste en un porcentaje anormalmente elevado de grasa corporal, que puede ser general o localizado.

Para determinar si una persona es obesa o simplemente tiene exceso de peso por aumento de su masa muscular, se utilizan técnicas antropométricas y normas de referencia que permiten cuantificar el peso y la grasa del cuerpo y establecer la distribución de la grasa en los diferentes segmentos corporales.

Riesgo de complicaciones metabólicas y de salud según el Índice de Masa Corporal (IMC)

IMC Riesgo
18.5-24.9 Promedio
25.0-29.9 Aumentado
30.0-34.9 Alto
35.0-39.9 Muy alto
>40.0 Extremadamente alto

INDICACIONES PARA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. (ADULTOS)

  • IMC > 30
  • IMC > 27 mas factores de riesgo como DM 2 ó dislipidemia.

MEDICAMENTOS APROBADOS POR LA FDA

USO A CORTO PLAZO USO A LARGO PLAZO
FENDRIMETAZINA (Bontril) SIBUTRAMINA (Reductil)
DIETILPROPION (Tenate) ORLISTAT (Xenical)
BENZFETAMINA (Didrex)  
FENTERMINA (Loramin)  

MEDICAMENTOS PARA USO A CORTO PLAZO.

  • Pertenecen a la clase de las anfetaminas.
  • Inhiben la recaptación de norepinefrina y de dopamina en las terminales nerviosas del centro hipotalámico del apetito.
  • Pierden eficacia en unos pocos meses.

FENTERMINA.

  • Estudios ente 1975 y 1999.
  • Pérdida de peso promedio 3,6 Kg (IC 06-6,0).
  • Efectos adversos importantes hasta en 15% de los pacientes.

DIETILPROPIÓN.

  • Estudios ente 1965 Y 1983.
  • Pérdida de peso promedio 3 Kg (IC -1,6-11,5).
  • Efectos adversos importantes hasta en 15% de los pacientes.

SIBUTRAMINA.

  • Inhibidor de la captación de norepinefrina y sibutramina.
  • Anorexígeno, incremento de la termogénesis.
  • Aprobado FDA 1998.
  • Dosis 10-20 mg/día.

MEDICAMENTOS PARA USO A LARGO PLAZO.

ORLISTAT.

  • Inhibidor selectivo de lipasas gástrica, pancreática, e intestinal.
  • Síntomas GI en el 95% de los pacientes.
  • Contraindicado en malabsorción y colestasis.
  • Precaución en nefrolitiasis.
  • Administrar junto con un multivitamínico.

EVIDENCIA:

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA SIBUTRAMINA EN LA PÉRDIDA DE PESO. Arch Intern Med. 2004; 164:994-1003.

La meta fundamental de la pérdida de peso es prevenir o reducir morbilidad y mortalidad asociadas a la obesidad, mejorando el riesgo cardiovascular y metabólico. Se realizó una revisión sistemática para determinar la eficacia y la seguridad del clorhidrato de sibutramina para la pérdida de peso.

MÉTODOS:

En abril de 2002, se inició la búsqueda en MEDLINE, EMBASE, la biblioteca de Cochrane y otras herramientas bibliográficas automatizadas usando las palabras claves “sibutramina,” “Meridia,” y “Reductil” (en todos las idiomas y todos los años disponibles). Se incluyeron estudios clínicos controlados, aleatorizados, que utilizaron sibutramina, 10 a 20 mg/d, en adultos obesos. Al final se seleccionaron 29 estudios de 1225, que cumplieron con todos los criterios de inclusión y con datos completos para el análisis final.

RESULTADOS:

1. Pérdida de peso en estudios clínicos con sibutramina de 8 a 12 semanas de tratamiento:

El resumen de la diferencia de la media en cuanto a pérdida de peso para estudios de 8 a 12 semanas de duración fue de -2,78 kg IC 95% (-3,29, -2,26), resultados estadísticamente significativos, sin evidencia estadística de heterogeneidad en los estudios analizados, ni evidencia de sesgos de publicación.

2. Pérdida de peso en estudios clínicos que utilizaron sibutramina de 16 a 24 semanas:

El resumen de la diferencia de la media en cuanto a pérdida de peso para estudios de 8 a 12 semanas de duración fue de -5,06 kg IC 95% (-6,16, -3,96), resultados estadísticamente significativos, sin embargo en éste análisis se encontró en los doce estudios revisados evidencia estadística de heterogeneidad (p< 0.01) y evidencia de sesgos de publicación.

En síntesis, los resultados de este estudio indican que la sibutramina es más efectiva que el placebo en alcanzar pérdida de peso en adultos obesos que realizan medidas terapéuticas del estilo de vida. Al año de tratamiento con sibutramina a dosis de 10 a 15 mg/día, se alcanza una pérdida de peso promedio de 4,5 kg más que los pacientes que recibieron placebo. Es decir que se necesitaría tratar entre 3 y 5 pacientes con sibutramina a las dosis señaladas durante un año para alcanzar un 5% de pérdida de peso. Por otra parte se encontró que la suspensión de la sibutramina está asociada con re-ganancia de peso. En cuanto al perfil de efectos adversos cardiovasculares, aunque el uso de sibutramina se asoció con incremento de cifras de tensión arterial sistólica y diastólica, estos y otros desenlaces cardiovasculares y metabólicos no fueron consistentemente reportados y los resultados no fueron estadísticamente significativos, lo cual hace que la evidencia analizada en este estudio sobre perfil de seguridad de la sibutramina a largo plazo sea insuficiente.

FARMACOTERAPIA PARA OBESIDAD Y SOBREPESO: META-ANÁLISIS

BMJ 2007;335;1194-1199; originally published online 15 Nov 2007; Metanálisis de estudios clínicos controlados aleatorizados.

OBJETIVO:

Eficacia de medicamentos para reducción de peso a largo plazo y mejora en el estado de salud.

MÉTODOS:

Búsqueda de experimentos clínicos controlados, aleatorizados en bases de datos de Medline, Embase, Cochrane de diciembre 2002 a diciembre 2006 con el fin de evaluar los efectos de los medicamentos para la reducción de peso en paciente obesos mayores de 18 años de edad, durante un año o más.

RESULTADOS:

Treinta estudios con una duración de tratamiento farmacológico para la obesidad entre 1 y 4 años cumplieron los criterios de inclusión. Entre ellos 16 estudios de orlistat, 10 estudios de sibutramina y 4 estudios de rimonabant.

Orlistat: Reducción de peso de 2.9 kg IC95% (2.5 kg a 3.2 kg) comparado con el placebo. Resultado estadísticamente significativo.

Orlistat redujo la incidencia de diabetes tipo 2 de 9.0% a 6.2% (RR 0.63; IC 95 (0.46 a 0.86) en cuatro años, y adicionalmente redujo los niveles de colesterol total, colesterol LDL y hemoglobina glicosilada, resultados estadísticamente significativos. Los niveles de colesterol HDL tuvieron una tendencia a la disminución.

Los pacientes que recibieron este medicamento presentaron más efectos gastrointestinales secundarios.

Sibutramina; los pacientes quienes usaron este medicamento perdieron 4.2 kg más que los que tomaron placebo, IC 95% (3.6 kg a 4.7 kg).

El tratamiento con sibutramina reduce el índice de masa corporal significativamente, la circunferencia de la cintura, concentraciones del triglicéridos y las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y el colesterol total.

Comparado con el placebo, la sibutramina, aumenta la tensión arterial sistólica por 1.7 mm Hg (0.1 mm Hg a 3.3 mm Hg; siete estudios), la tensión arterial diastólica por 2.4 mm Hg (1.5 mm Hg a 3.3 mm Hg; siete estudios), y el pulso en 4.5 latidos/minuto.

Rimonabant; los pacientes quienes tomaron este medicamento perdieron 4.7 kg IC 95% (4.1 kg a 5.3 kg) en comparación con el placebo.

Rimonabant significativamente vs placebo redujo la circunferencia de cintura, la tensión arterial sistólica y diastólica; las concentraciones de triglicéridos, colesterol y lipoproteínas de alta densidad así como las concentraciones de la glucosa y hemoglobina de A1C.

Los efectos adversos se relacionan con incidencia aumentada de desórdenes psiquiátricos (depresión, ansiedad, irritabilidad, agresión).

CONCLUSIONES

  • El manejo de los problemas de peso es similar al de otras enfermedades crónicas, es decir, se requiere constancia y motivación del paciente para que persista en el tratamiento. De lo contrario, se produce desesperación en el enfermo, poca adherencia al tratamiento y frustración en el equipo de salud tratante.
  • De acuerdo con las guías publicadas por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, las estrategias más exitosas para reducir el peso en las personas obesas incluyen la disminución de la ingesta calórica, el aumento de la actividad física y el apoyo psicológico para mejorar el comportamiento alimentario y los hábitos de actividad física.
  • Los pacientes obesos deben realizar una actividad física diaria moderada, hasta alcanzar 30 minutos o más, preferiblemente todos los días de la semana.
  • El objetivo inicial del tratamiento debe ser reducir alrededor de 10% del peso corporal actual del paciente, lo cual disminuye los factores de riesgo relacionados con la obesidad. Si se tiene éxito y las condiciones del paciente lo permiten, se debe intentar una reducción de peso adicional.
  • Seis meses de tratamiento es un tiempo razonable para reducir 10% del peso corporal, o sea una disminución de 1 a 2 libras de peso por semana.
  • La conservación del peso alcanzado debe ser una prioridad después de los primeros 6 meses de tratamiento para la reducción de peso.
  • Los medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para reducción de peso y uso prolongado, pueden prescribirse como parte de un programa integral que incluye manejo nutricional, actividad física y soporte psicológico, en pacientes cuidadosamente seleccionados (IMC >30 sin factores de riesgo adicional, IMC >27 con dos o más factores de riesgo adicional) y que no han podido bajar de peso o mantener el peso alcanzado con las terapias convencionales no medicamentosas.
  • La terapia con medicamentos puede continuarse durante la fase de mantenimiento del peso alcanzado con el tratamiento convencional. Sin embargo, aun no se ha establecido la efectividad y seguridad del uso de medicamentos por más de un año de tratamiento continuo.
  • La cirugía para reducción de peso es una opción en pacientes cuidadosamente seleccionados, que presenten obesidad clínica severa (IMC de >40 ó IMC de >35 con otros problemas de salud agregados) y cuando otros métodos menos invasivos han fallado y el paciente tiene alto riesgo de desarrollar alguna enfermedad asociada con la obesidad. Se requiere vigilancia médica de por vida después de la cirugía.
  • Todos los pacientes con exceso de peso deben recibir educación alimentaria y orientación sobre las estrategias y opciones que tienen para evitar seguir ganando peso.
  • La edad no debe ser un obstáculo para el tratamiento de reducción de peso en adultos mayores. Una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios potenciales en cada paciente debe ser la guía del tratamiento.

BIBLIOGRAFIA

  1. SNOW, Vicenza, et al.”Pharmacological and surgical management of obesity in primary care. A linical practice guideline from the Americac Collehe of Physycians”. Annals of Internal Medicine.Vol. 142, No.7, 2005.
  2. “Obesity. Guidance on the prevention, identification, asessment and management of overweight and obesity in adults and children”. NICE, Dec 2006.
  3. MATHYS, Monice, et al.”Pharmacologic agents for the treatment of obesity”. Clin Geriatr Med 21 (2005) 735-746.
  4. PADWAL, R, et al. “Long-term pharmacotherapy for obesity and overweigth. Review. The Cochrane Collaboration 2007.
  5. NORRIS, SL, et al.”Pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus”. The Cochrane Collaboration 2007.
  6. KOPELMAN, PG, et al. “New thoughts on managing obesity”. Gut 2004:53;1044-1053.
  7. RUCKER, Diana, et al “Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updates meta-analysis”. BMJ 2007;335;1194-1199
  8. Report of the American Gastroenterological Association Institute Obesity Task Force. Gastroenterology, Vol 132, Issue 6 May 2007.

3 Comentarios

  1. eliana dice:

    yo tengo 18 años los cumpli el 6 de junio pero benia tomando la sibutramina el marzo 11 hasta el 30 de mayo y e presentado bomito mareo nausesas me duele el cuerpo en fin aparte de esto me meti a una estetica y yo estab pesando 86 kilos y haora estoy pesando 57 sera q debo consultar u medico

  2. claudia dice:

    soy R2 de medicicna familiar, relaizo mo tesis sobre obesidad, y segun los articulos que encontre, tambien el rimonobat esta aprobado para tx a largo plazo, y el mazindol para tx a corto plazo, me gustaria que me contestaran si es verdad o no, les agradeco.

  3. Info dice:

    Sibutramina sólo por prescripcion medica

Los comentarios están cerrados.