Cirugía bariátrica para el manejo de la obesidad mórbida

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TÍTULO: CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL MANEJO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA

Fecha: 31 de enero de 2008.
Expositor: Dr. Jairo González (Residente de segundo año medicina familiar).
Encargado del acta: Dra. Nelci Becerra (Residente de tercer año medicina familiar)
Docente encargado: Dr. Andrés Duarte.
Revisión del acta: Dra. Luz Helena Alba.

JUSTIFICACIÓN

La obesidad se ha convertido en una condición epidémica mundial. Se calcula que alrededor de 300 millones de personas en el mundo son obesas y que la prevalencia de la obesidad en la población adulta es de alrededor del 30%, representando un gran problema de salud pública.

En los Estados Unidos por ejemplo, el porcentaje de adultos obesos se incrementó de un 15,3% en 1995 a un 23% en el año 2005. En ambos sexos, la prevalencia de obesidad aumenta con la edad y ha experimentado un ascenso brusco durante el último decenio. La prevalencia de la obesidad grado III (IMC de 40 o más) se ha cuadruplicado desde 1986 hasta el año 2000. El Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos ha estimado una prevalencia de obesidad de 35% en la población de ese país y de un 4,8% para los individuos con obesidad mórbida (IMC > 40). En Colombia, de acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN), el porcentaje de población entre 18 y 64 años con sobrepeso es del 32.3% y los adultos obesos constituyen un 13.7% de nuestra población.

La obesidad, particularmente la obesidad abdominal o visceral, se asocia con mayor riesgo de diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, apnea del sueño, dislipidemia, enfermedades metabólicas, problemas ortopédicos, artropatías, reflujo gastroesofágico, algunos tipos de cáncer, infertilidad, enfermedad vascular periférica, depresión, baja calidad de vida y alteraciones en el funcionamiento psicosocial entre otros problemas. Se calcula que el riesgo de muerte en general se incrementa 2 a 3 veces en los pacientes obesos siendo directamente proporcional con el incremento de peso. Se ha sugerido que si las tasas de obesidad continúan en ascenso, la expectativa de vida se vería disminuida de manera global.

La obesidad es una patología cada vez más frecuente en el mundo occidental y los resultados de los tratamientos para la obesidad, desde las modificaciones terapéuticas del estilo de vida hasta la farmacoterapia no han demostrado ser efectivos a largo plazo por una alta tasa de recidiva. La cirugía bariátrica aparece entonces como una alternativa eficaz de tratamiento de la obesidad mórbida, reportándose en diferentes estudios resultados muy alentadores en la reducción sostenida del peso alcanzando éxito hasta en un 50% de los casos y reduciendo de ésta manera la morbi-mortalidad asociada con la obesidad.

Existe un gran interés por evaluar los resultados a largo plazo de las intervenciones quirúrgicas bariátricas en cuanto a reducción sostenida del exceso de peso, efectos adversos, complicaciones a mediano y largo plazo, así como la mortalidad asociada a estos tipos de procedimientos. Por estas razones, surge la iniciativa en el grupo de médicos familiares de la Pontificia Universidad Javeriana de revisar la evidencia disponible al respecto.

DESARROLLO DEL TEMA

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial y compleja, cuya fisiopatología hasta ahora no ha sido completamente comprendida. En su génesis influyen factores genéticos, del comportamiento, psicológicos, ambientales y culturales entre otros. El descenso de las tasas de actividad física y el incremento en el consumo de alimentos con alto contenido calórico juegan un papel fundamental.

Los procedimientos de cirugía bariátrica tienen como objetivo lograr la reducción de la ingesta calórica de un individuo a través de la modificación de la anatomía del tracto gastrointestinal.

La cirugía bariátrica es una alternativa de tratamiento para los pacientes con obesidad mórbida bastante interesante, que ha cobrado gran interés en las últimas décadas. Desde el primer procedimiento quirúrgico realizado en 1950, los avances técnicos y científicos han mejorado su perfil de seguridad. El número de procedimientos se ha incrementado en las últimas décadas, (800% en los EEUU para el 2007); sin embargo se calcula que hasta el momento tan solo el 1% de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica se someten a dichos procedimientos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE OBESIDAD GRAVE Y MÓRBIDA

  • Obesidad grave:
    • IMC > 35 Kg/m2
  • Obesidad mórbida:
    • Sobrepeso mayor del 100% del peso ideal
    • Sobrepeso de 100 libras por encima del peso ideal
    • IMC > 40 Kg/m2
    • IMC > 35 Kg/m2 con morbilidad médica significativa asociada

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

En el campo de la cirugía bariátrica se han descrito a partir del primer procedimiento realizado en los años 50’s, múltiples técnicas quirúrgicas que se derivan de dos principios básicos: la restricción, la malabsorción ó una combinación de las dos. Las técnicas restrictivas como su nombre lo indica, limitan la ingesta como consecuencia de la modificación del tracto gastrointestinal creando un reservorio gástrico más pequeño y un retardo en el vaciamiento gástrico relacionado con el tamaño del estoma; por otra parte las técnicas malabsortivas tienen como fundamento fisiológico la mala absorción de nutrientes como consecuencia de intervenciones de tipo bypass a nivel de la cavidad gástrica y diferentes porciones del intestino delgado.

Los procedimientos restrictivos incluyen: la gastroplastia, la banda gástrica o una combinación de las dos.

Los procedimientos puramente malabsortivos incluyen la derivación biliopancreática y la gastrectomía vertical.

Dentro del grupo de procedimientos mixtos (restrictivos-malabsortivos) se encuentra el bypass gástrico proximal en Y de Roux, que se empezó a preconizar por Mason e Ito a partir de 1967 y desde entonces con algunas modificaciones, es el procedimiento más realizado en la actualidad para el tratamiento de la obesidad mórbida, e inclusive considerado por algunos autores como el procedimiento de oro dentro de las técnicas de cirugía bariátrica. La implementación de ésta técnica por vía laparoscópica la ha convertido hoy por hoy en la cirugía bariátrica más prevalente en los Estados Unidos. La banda gástrica ajustable se ha implementado más recientemente, y es uno de los procedimientos actualmente más realizado en Europa (fue aprobada por la FDA para el manejo de la obesidad mórbida a partir del año 2001).

En general los resultados de la cirugía bariátrica se fundamentan en la disminución de la ingesta calórica mediante la disminución del tamaño de la cavidad gástrica y retardo en el vaciamiento gástrico, sensación de saciedad temprana y síntomas del síndrome de dumping (en el cual se limita la ingesta de alimentos de alta osmolaridad y de alto contenido calórico), malabsorción de nutrientes y una disminución rápida de la presión intrabdominal como consecuencia de la mayor cantidad de grasa visceral en los pacientes obesos.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES

La mayoría de guías de práctica clínica han seguido las recomendaciones propuestas a partir de 1991 por el Instituto Nacional de Salud, que a la vez ha sido respaldado por múltiples autoridades científicas como the National Heart, Lung, and Blood Institute, the American Society for Bariatric Surgery, the European Association for Endoscopic Surgery entre otras organizaciones. La propuesta es ofrecer esta alternativa a:

Pacientes adultos (entre 18 y 60 años) con IMC > 40 ó con un IMC > 35 con complicaciones médicas asociadas a la obesidad, con intentos previos fallidos documentados de pérdida de peso, con ausencia de alteraciones endocrinológicas concomitantes, con riesgos operatorios aceptables, sin alteraciones psicológicas, y en quienes se pueda asegurar un seguimiento postoperatorio adecuado.

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

  • Desórdenes afectivos, alcoholismo y abuso de drogas,
  • Desórdenes psiquiátricos: Psicosis, trastorno de la personalidad,
  • Escasez de cumplimiento con el seguimiento,
  • Enfermedad hepática avanzada,
  • Retardo mental severo,
  • No existen contraindicaciones para la edad cronológica, el antecedente de cirugías abdominales ni la falla a una cirugía bariátrica.

EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE:

Se realizó una búsqueda de la literatura médica disponible en las bases de datos de PubMed y Cochrane, relacionada con la cirugía bariátrica su efectividad en el manejo de la obesidad grave y mórbida y su perfil de seguridad.

Ningún experimento clínico controlado, aleatorizado, con un adecuado tamaño de muestra ha comparado las técnicas actuales de la cirugía bariátrica con el manejo médico de la obesidad mórbida. Una revisión Cochrane del 2005 encontró solamente dos pequeños estudios clínicos experimentales aleatorizados controlados y tres estudios de cohorte los cuales fueron considerados como estudios con un alto riesgo de sesgos a partir de sus diseños metodológicos. El resumen de los datos obtenidos en estos estudios a través de dos meta-análisis sugieren una pérdida de peso entre 20 y 50 Kg con varios de los procedimientos de cirugía bariátrica comparado con una modesta reducción de peso en los pacientes obesos con tratamiento médico (modificaciones terapéuticas del estilo de vida y farmacoterapia).

El único estudio grande, prospectivo, controlado de cirugía bariátrica es el estudio SOS (Swedish Obese Subjects Trial). En éste estudio un total de 2010 pacientes obesos tratados quirúrgicamente (pacientes hombres con IMC > 34 y mujeres con IMC > 38), se compararon con 2037 sujetos controles que fueron pareados para 18 variables incluyendo edad, sexo, peso y varios factores de riesgo cardiovascular. Los cambios en el peso (reducción de peso) fueron significativamente mayores en el grupo quirúrgico que en el grupo control entre 3505 pacientes seguidos durante 2 años (23,4% de peso perdido vs. 0,1% de peso ganado). En otro estudio de 1035 pacientes que fueron a cirugía bariátrica, el promedio de descenso del IMC fue de 50 a 32,6 con una mediana de seguimiento de dos años . En general, la pérdida de peso lograda a través de procedimientos de cirugía bariátrica de tipo malabsortivo fue mayor que la lograda con procedimientos restrictivos puros.

La mejoría en las condiciones que con mayor frecuencia se asocian con la obesidad posteriormente a la cirugía bariátrica, han sido consistentemente reportadas en diferentes estudios. En un meta-análisis (Buchwald et al.) el 77% de los pacientes con diabetes antes de la cirugía bariátrica no requirieron más medicamentos después de la intervención. Igualmente se han reportado beneficios similares en pacientes con hiperlipidemia (83%), hipertensión arterial (66%) y apnea del sueño (88%). Los datos del estudio SOS sugieren que algunos de éstos beneficios son menos marcados a los 10 años postoperatorios que en los primeros dos años aun cuando todavía conservan la significancia estadística.

MORTALIDAD Y EFECTOS ADVERSOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

En cuanto al perfil de seguridad de la cirugía bariátrica, los estudios al respecto han demostrado que la probabilidad de complicaciones postquirúrgicas es directamente proporcional a la experiencia del cirujano. Los riesgos son mucho mayores cuando los cirujanos han realizado menos de 25 intervenciones de este tipo y los hospitales tienen en sus estadísticas menos de 50 procedimientos por año.

En cuanto al perfil de efectos adversos, en diferentes estudios se han reportado unas tasas de mortalidad asociadaso con la cirugía bariátrica entre un 0,1% a un 2%. Las causas más comunes de muerte entre pacientes sometidos a intervenciones de cirugía bariátrica fueron embolismo pulmonar y falla a nivel de la anastomosis. Se ha encontrado que algunos factores que incrementan estas tasas son la falta de experiencia del cirujano, fallas en el equipo médico tratante, edad avanzada del paciente, sexo masculino, obesidad severa (IMC > 50) y la presencia de comorbilidades médicas.

En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, en agosto de 2007, Long-Term Mortality after Gastric Bypass Surgery, Adams y colaboradores determinaron la mortalidad a largo plazo entre 9949 pacientes que fueron sometidos a bypass gástrico y entre 9628 pacientes obesos mórbidos que aplicaron para obtener su licencia de conducción (grupo control). A través de un estudio de tipo cohorte retrospectivo, los autores obtuvieron los siguientes resultados: durante un período de seguimiento de 7,1 años, la mortalidad por cualquier causa a largo plazo ajustada disminuyó en un 40% en el grupo quirúrgico en comparación con el grupo control, resultados estadísticamente significativos (37.6 vs. 57.1 muertes por 10,000 personas-años, P<0.001).

La mortalidad por causas específicas disminuyó en un 56% en el grupo quirúrgico para el caso de enfermedad arterial coronaria (2.6 vs. 5.9 por 10,000 personas-años, P = 0.006); en un 92% para diabetes (0.4 vs. 3.4 por 10,000 personas-años, P = 0.005), y en un 60% para cáncer (5.5 vs. 13.3 por 10,000 personas-años, P<0.001). Todos estos resultados con significancia estadística.

Sin embargo las tasas de muerte por accidentes y suicidios fueron un 58% mayores para el grupo sometido a cirugía bariátrica en comparación con el grupo control (11.1 vs. 6.4 por 10,000 personas-años, P = 0.04).

En síntesis, la mortalidad a largo plazo después de un procedimiento de bypass gástrico fue estadística y significativamente reducida, particularmente para los casos específicos de mortalidad por diabetes, enfermedad coronaria y cáncer.

En otro estudio publicado en Surgery en octubre de 2007: Trends in mortality in bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis, Henry Buchwald y colaboradores, realizaron una revisión sistemática de la literatura sobre la cirugía bariátrica y mortalidad, entre los años 1990 y 2006, obteniendo los siguientes resultados: Se incluyeron 361 estudios con 478 brazos de tratamiento y en total 85048 pacientes. Los datos de la línea de base mostraron en promedio una edad de 40 años, un IMC de 47, el 85% fueron mujeres y el 11,5% tenían procedimientos bariátricos previos. El meta-análisis de la mortalidad total a los 30 días de la cirugía bariátrica fue del 0.28% (IC 95% 0.22-0.34) en 475 brazos de tratamiento (n: 84,931); la mortalidad total a los 30 días para todos los procedimientos restrictivos fue del 0.30% (IC 95%, 0.15-0.46) para procedimientos abiertos y del 0.07% (IC 95%, 0.02-0.12) para procedimientos laparoscópicos; para los procedimientos restrictivos/malabsortivos (bypass gástrico) fue del 0.41% (95% CI, 0.24-0.58) para procedimientos abiertos y del 0.16% (95% CI, 0.09-0.23) para laparoscópicos; y para procedimientos puramente malabsortivos fue del 0.76% (95% CI, 0.29-1.23) para procedimientos abiertos y del 1.11% (95% CI, 0.00-2.70) para laparoscópicos.

En el meta-análisis de Buchwald et al., las tasas de mortalidad operatoria fueron de un 0.5% para el bypass gástrico, del 0.1% para las bandas gástricas ajustables y del 1.1% para procedimientos malabsortivos. En síntesis, los autores de éste estudio concluyen que las tasas de mortalidad tempranas y tardías posteriores a un procedimiento de cirugía bariátrica son bajas y pueden estar sujetos a estratificación de riesgo para análisis comparativos y valoración prospectiva del riesgo.

Después del análisis de la mortalidad asociada con éste tipo de procedimientos quirúrgicos, se evaluaron otras complicaciones derivadas de la cirugía bariátrica tanto tempranas como tardías.

La complicación más importante por ser catastrófica es la peritonitis secundaria a fuga en las líneas de sutura. Otras complicaciones no fatales asociadas con la cirugía incluyen el tromboembolismo venoso, infecciones del sitio operatorio, sangrado, esplenectomía incidental, hernias incisionales, estenosis del estoma, obstrucción intestinal temprana y gastritis entre otras.

En el estudio SOS, las complicaciones postoperatorias ocurrieron en el 13% de los pacientes, incluyendo sangrado en un 0.5%, embolismo o trombosis en un 0.8%, infecciones de la herida quirúrgica en un 1.8% y complicaciones pulmonares en un 6.1%. Náuseas y vómito ocurrieron en más de la mitad de los pacientes sometidos a intervenciones restrictivas y el síndrome de dumping ocurrió en un 70% de los pacientes posterior al bypass gástrico en Y de Roux.

Las deficiencias de hierro, calcio, folato, vitamina B12 entre otros nutrientes fueron más frecuentemente encontradas en pacientes sometidos a una cirugía de tipo malabsortiva, como el bypass gástrico. La desnutrición protéica alcanza un 12% en procedimientos como el bypass biliodigestivo, el switch duodenal y el bypass gástrico en Y de Roux; sin embargo estas deficiencias son controlables mediante la ingesta suplementaria.

Otras complicaciones gastrointestinales incluyen la deshidratación, erosiones, úlceras, bridas intestinales, hernias incisionales y colelitiasis reportadas entre el 2% al 73% de los casos en diferentes series.

CONCLUSIONES

La cirugía bariátrica es hoy por hoy un procedimiento seguro, cuyas complicaciones son en general limitadas logrando resultados importantes en términos de reducción y mantenimiento del peso corporal logrado. Adicionalmente ha demostrado reducir la morbi-mortalidad asociada con la obesidad. La mayoría de pacientes intervenidos quirúrgicamente con éste tipo de procedimientos si bien no llegan a alcanzar su peso normal, si alcanzan a lograr resultados contundentes y significativos en términos de reducción de morbilidad y mortalidad específicamente para enfermedad arterial coronaria, diabetes y cáncer.

Un meticuloso plan de cuidado y seguimiento a largo plazo para los pacientes candidatos a este tipo de procedimientos debe instaurarse desde el primer momento en que se selecciona a un paciente como posible candidato para este tipo de intervención quirúrgica; esta estrategia se relaciona con mejores resultados en términos de efectividad y seguridad. En lo posible debe contarse con un equipo de trabajo interdisciplinario (cirujano, médico, nutricionista, psicólogo, psiquiatra…) con el fin de asesorar, educar y acompañar a los posibles candidatos a cirugía bariátrica antes, durante y después de la intervención quirúrgica, teniendo en cuenta la multicausalidad y la complejidad de ésta patología.
En síntesis, encontramos una buena evidencia que demuestra que la cirugía bariátrica es más efectiva que las aproximaciones no quirúrgicas en la terapéutica de la obesidad mórbida. Sin embargo, es necesario considerar el enfoque integral e individual del paciente, sin olvidar la importancia y la necesidad de reforzar las modificaciones terapéuticas del estilo de vida, que permitirán resultados sostenidos a largo plazo.

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