Uso de antibióticos en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO

MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TÍTULO: USO DE ANTIBIÓTICOS EN LAS EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Fecha: 07 de febrero de 2008

Expositor: Dr. Fernando Hernández Ruiz (Residente de segundo año de Medicina Familiar).

Encargado del acta: Dr. Jairo González Bautista (Residente de segundo año Medicina Familiar).

Docente encargado: Dr. Ricardo Alvarado Bestene.

JUSTIFICACIÓN

Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son episodios de empeoramiento de los síntomas que comportan una sustancial morbilidad y mortalidad. Estas exacerbaciones están asociadas con una respuesta inflamatoria aumentada en la vía aérea, cuya causa en la mayoría de las veces es difícil de identificar.

Se asume que cerca del 40-50% de las exacerbaciones pueden ser atribuidas a bacterias, por lo cual desde hace décadas se han utilizado los antibióticos como tratamiento. Sin embargo, aún permanece el debate de cuales pacientes con exacerbación del EPOC se benefician de un tratamiento antibiótico. Las pruebas diagnósticas no pueden distinguir de manera confiable el origen bacteriano o viral de las exacerbaciones, y no hay estudios aleatorizados que comparen las características del esputo como patrón clínico para iniciar tratamiento antibiótico.

Por lo tanto es importante para el equipo de medicina familiar de la Universidad revisar la evidencia disponible del uso de antibióticos en exacerbaciones en el EPOC.

EPIDEMIOLOGÍA

Catorce millones de personas tienen EPOC, siendo la cuarta causa de muerte en Estados Unidos. Se registran alrededor de 110 muertes al año y más de quinientas mil hospitalizaciones que pueden ser atribuidas a la exacerbación. En el 56% de las hospitalizaciones no se determina patógeno.

En Colombia para el 2004, la enfermedades respiratorias en adultos estuvieron dentro de las tres primeras causas de morbimortalidad, y el EPOC produjo el 10% de mortalidad en mayores de 65 años.

DEFINICIÓN

Esta definición es la recogida en el reciente consenso sobre EPOC realizado por la Sociedad Americana de Torax (ATS) y la Sociedad Europea de Enfermedades respiratorias (ERS):

“Exacerbación de EPOC es un evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento.” (1)

En esta definición el aumento de disnea es explícitamente mencionado e introduce el concepto que la exacerbación no es un accidente aislado y fortuito sino una recurrencia que forma parte de la historia natural de la EPOC. Esta concepción determina que el tratamiento de una exacerbación no termina con la regresión de los síntomas y explica su valor para el pronóstico de una EPOC.

FACTORES DE RIESGO

Los siguientes son factores que incrementan el riesgo de presentar exacerbación de EPOC:

  1. Edad: Mayores de 65 años,
  2. Severidad del empeoramiento de VEF1,
  3. hipersecreción bronquial crónica,
  4. Exacerbaciones anteriores frecuentes,
  5. Tos y sibilancias diarias,
  6. Síntomas persistentes de bronquitis crónica.

IMPORTANCIA DE LAS EXACERBACIONES

La mayor parte de los pacientes con EPOC tienen alguna exacerbación anual, con una media de dos, que aumenta cuando la gravedad de la enfermedad es mayor.

Esta situación supone:

  1. Un deterioro muy importante de la calidad de vida de los pacientes.
  2. Una caída de la función pulmonar que tarda en recuperarse.
  3. Un descenso de la supervivencia cuando el paciente ha de ser ingresado por una agudización y un coste sanitario (además del personal) que se multiplica en estos casos.

CRITERIOS PARA USO DE ANTIBIÓTICOS EN EXACERBACION

No existe un estándar de oro para evaluar la severidad de la exacerbación, sin embargo, en la práctica clínica diaria se utilizan los criterios de Anthonisen que se describen a continuación:

CRITERIOS DE ANTHONISEN

PROBABILIDAD DE INFECCIÓN BACTERIANA

  1. Aumento de la disnea
  2. Aumento del volumen de esputo
  3. Purulencia del esputo
  • Tipo I (Probabilidad alta): Tres criterios.
  • Tipo II (Probabilidad moderada): Dos criterios.
  • Tipo III (Probabilidad baja): Un criterio.

En contra del uso de los criterios se argumenta que el estudio que sustenta su utilización se realizó en una población extrahospitalaria, en la que no se recogieron muestras bacteriológicas y no se comprobó la etiología bacteriana de las agudizaciones.

Los siguientes son los criterios que definen exacerbación aguda severa por lo cual el paciente debe ser manejado de manera hospitalaria y que se tomaron en una reunión de consenso de la ATS-ERS. 2005

CRITERIOS DE INGRESO EN EXACERBACIONES DE LA EPOC (ERS-ATS 2005) (4)

  1. Comorbilidad: ICC, arritmias, DM, insuficiencia renal o hepática, presencia de neumonía,
  2. Mala respuesta al tratamiento,
  3. Marcado aumento de la disnea,
  4. Imposibilidad de comer o dormir por la disnea,
  5. Empeoramiento de la hipoxemia o la hipercapnia,
  6. Confusión o alteración del estado mental,
  7. Diagnóstico incierto,
  8. Problemas para cumplir el tratamiento.

EVIDENCIA DEL USO DE ANTIBIÓTICOS EN LAS EXACERBACIONES

Se evaluaron dos revisiones sistemáticas:

1. “Puhan M, Vollenweider D, Latshang T, Steurer J and Steurer-Stey C.Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respiratory Research 2007, 8:30-35.”

Se incluyeron 13 estudios de moderada a Buena calidad. (1557 pacientes). Heterogeneidad (I2 = 82%). (p =0.016)

Desenlace primario: Falla al tratamiento reportado como (1) no resolución de los síntomas y signos reportados por los pacientes y el personal médico y (2) necesidad de antibióticos adicionales.

Resultados: la utilización de antibióticos no reduce las tasas de falla al tratamiento en pacientes externos con exacerbación leve a moderada intensidad (odds ratio 1.09, 95% CI 0.75-1.59, I2 = 18%).

Los pacientes hospitalizados con exacerbaciones severas tienen un sustancial beneficio sobre fallas en el tratamiento (odds ratio 0.25, 95% CI 0.16-0.39, I2 = 0%; NNT 4, 95% CI 3-5) y sobre la mortalidad (odds ratio 0.20, 95% CI 0.06-0.62, I2 = 0%; NNT 14, 95% CI 12-30).

Conclusión: Los antibióticos reducen falla al tratamiento y tasas de mortalidad en pacientes con exacerbación severa de EPOC. Para pacientes con exacerbación leve a moderada, los antibióticos generalmente no están indicados y futuras investigaciones son necesarias para guiar la prescripción en estos pacientes.

Debilidades del estudio:

  • Dificultad de estandarizar la falla al tratamiento en los diferentes estudios
  • No se puede evaluar la influencia de otros factores como comorbilidad, uso de esteroides sistémicos y/o broncodilatadores que pueden afectar el desenlace estudiado.”

2. “Ram F, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.”

“Esta revisión muestra que en exacerbaciones de EPOC con incrementada tos y esputo purulento los antibióticos reducen el riesgo de mortalidad en 77%, disminuyen el riesgo de falla al tratamiento por 53%. Estos resultados deben ser interpretados con precaución debido a diferencias en la selección de pacientes, elección del antibiótico, pequeño numero de estudios incluidos y escasez de control para intervenciones que influencien los resultados como el uso de esteroides sistémicos y soporte ventilatorio. Sin embargo, esta revisión soporta el uso de antibióticos en pacientes moderada a severamente enfermos”.

CONCLUSIONES

El grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana después de revisar la evidencia concluye:

No hay un patrón de oro para evaluar el grado de exacerbación del EPOC.

Los criterios de Anthonisen no tienen la sensibilidad y especificidad suficientes para discriminar qué pacientes con agudización de EPOC se benefician o no de la indicación de antibióticos.

Los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas presentan gran heterogeneidad por lo cual los resultados deben ser asumidos con precaución. Es evidente que faltan estudios con mayor rigor metodológico, que comparen el uso de antibióticos con el tratamiento expectante y que tengan en cuenta en sus análisis el manejo conjunto con esteroides sistémicos y otros medicamentos que pueden afectar los resultados.

La evidencia es suficiente para justificar el uso de antibióticos en los pacientes con exacerbaciones severas que necesitan tratamiento intrahospitalario.

No hay evidencia suficiente para justificar el uso sistemático de antibióticos en exacerbaciones leves a moderadas del EPOC.

Faltan estudios que evalúen el manejo expectante versus el uso de antibióticos en exacerbaciones leves a moderadas de EPOC.

BIBLIOGRAFÍA

  1. ATS/ERS 2004. Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. http://www.thoracic.org/sections/copd/for-health-professionals/exacerbation/definition-evaluation-and-treatment/definition.html. consultado: Febrero/08.
  2. Puhan M, Vollenweider D, Latshang T, Steurer J. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respiratory Research 2007, 8:30-42.
  3. Ram F, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.
  4. Woodhead M, Blasi F, et al.. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Ers task force in collaboration with Escmid. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180
  5. Bach P, Brown C, et al. Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Summary and Appraisal of Published Evidence. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.
  6. Sohy C, Niederman S, et al. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and antibiotics: what studies are still needed?. Eur Respir J 2002; 19: 966-975
  7. Pauwelsa, R, Calverleyb P, et al. COPD exacerbations: the importance of a standard definition. Respiratory Medicine (2004) 98, 99-107.
  8. Sin D, Anthonisen N, et al. Contemporary Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA. 2003;290:2301-2312
  9. Rodrıguez-Roisin R. COPD exacerbations: Management. Thorax 2006;61:535-544.

Un comentario

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