Uso de antibióticos en el tratamiento de la sinusitis aguda

ACTA REUNION DE EQUIPO

MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TÍTULO: USO DE ANTIBIOTICOS EN EL TRATAMIENTO DE SINUSITIS AGUDA

Fecha: 14 de febrero de 2008

Expositor: Dra. Ruth Cristina González (Residente de primer año de Medicina Familiar)

Encargado del acta: Dr. Fernando Hernández Ruiz (Residente de segundo año de Medicina Familiar)

Docente encargado: Dr. Ricardo Alvarado Bestene.

JUSTIFICACIÓN

Teniendo en cuenta la frecuencia de la sinusitis aguda en la consulta de atención primaria, el uso de antibióticos y en general su tratamiento es controversial por lo que el equipo de medicina familiar analizó la evidencia disponible.

En Norteamérica, comprende el 14% de los diagnósticos en los servicios ambulatorios. Es el quinto diagnóstico más común por el cual se prescriben antibióticos en los Estados Unidos de Norteamérica. Cerca del 0,5% de los resfriados comunes se complican con signos y síntomas de sinusitis.

En promedio, los adultos sufren 2 a 3 episodios de resfriado común por año y los niños 6 a 8. Por consiguiente, el número absoluto de personas con signos y síntomas compatibles con sinusitis es alto. Es prevalente, cuadro frecuente en atención primaria (aproximadamente 1-2 %) visitas.

Las personas con trastornos de los senos maxilares, en Estados Unidos gastan más de U$ 2 mil millones anualmente en fármacos sin prescripción y hacen 16 millones de visitas al médico cada año en busca de alivio sintomático.

DEFINICIÓN

Se define como una inflamación de la mucosa que recubre los senos paranasales. Usualmente no está limitada a la mucosa de los senos paranasales, sino que también afecta a la mucosa nasal. Por ello se prefiere el término rinosinusitis.

CLASIFICACIÓN

Sinusitis aguda: más de 7 días y menos de 4 semanas de evolución.

Sinusitis subaguda: entre 4 y 8 semanas de evolución.

Sinusitis crónica: más de 8 semanas de evolución.

Sinusitis crónica recurrente: episodios agudos más de 4 veces por año.

FISIOPATOLOGÍA

Los senos paranasales comprenden el seno frontal, el maxilar, el etmoidal y el esfenoidal. Cada uno está recubierto por un epitelio ciliado seudo-estratificado con orificios de drenaje (ostiums) que se abren a la nariz. Cualquier obstrucción de estos conduce a la alteración de la fisiología normal y potencialmente puede producir sinusitis.

Una capa protectora de moco cubre el epitelio ciliar. El moco es movilizado constantemente a lo largo de vías de drenaje predeterminadas hacia el ostium. La capa de moco es secretada en determinadas cantidades y con ciertas características especiales.

La obstrucción del drenaje del seno y la retención de secreciones son los eventos fundamentales en el desarrollo de la infección sinusal. Varios factores pueden contribuir a la obstrucción:

  • Inflamación de la mucosa que obstruye el ostium.
  • Anormalidades en el sistema ciliar.
  • Anormalidades anatómicas y estructurales.
  • Sobreproducción de moco.

Las infecciones virales o los daños del epitelio debilitan las defensas y facilitan la penetración de bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, el decúbito prolongado y el uso de sondas o tubos nasales, también contribuyen a la inflamación de la mucosa nasal y pueden obstruir el ostium de drenaje de los senos paranasales.

ETIOLOGÍA

Los gérmenes implicados en la sinusitis aguda son:

  1. Streptococcus pneumoniae (30-40%).
  2. Haemophilus influenzae (20-30%).
  3. Moraxella catarrhalis (12-20%).
  4. Streptococcus pyogenes (3%).
  5. Otros patógenos encontrados menos frecuentemente incluyen Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp.
  6. Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes.
  7. Rinovirus es el virus mas frecuente.

CRITERIOS CLÍNICOS

El diagnostico de la sinusitis aguda es clínica, depende en la presencia de por lo menos dos síntomas mayores, o un síntoma mayor y dos menores.

Síntomas mayores:

  • Dolor o presión facial.
  • Obstrucción nasal.
  • Rinorrea purulenta.
  • Hiposmia o anosmia.

Síntomas menores:

  • Cefalea.
  • Halitosis.
  • Dolor dental superior.
  • Tos, especialmente en niños.
  • Otalgia o presión en oídos.

La combinación de tres de cada cuatro criterios ha dado una especificidad del 81% y una sensibilidad del 66%. En estudios realizados por Williams y colegas encontraron en hombres adultos, que la congestión nasal, tos, estornudos tienen sensibilidad del 70% al 72%. El síntoma más específico (93%) es el dolor en senos maxilares.

En un estudio en Europa, el indicador más sensible fue el dolor en los dientes (83%). El estándar de oro para el diagnóstico de la sinusitis maxilar es el hallazgo de material purulento a través de la aspiración del seno maxilar. En general no hay signos y síntomas de la sinusitis que son a la vez muy sensibles y específicos.

EVIDENCIA EN EL USO DE ANTIBIOTICOS EN LA SINUSITIS AGUDA

1. “Williams Jr JW, Aguilar C, Cornell J, Chiquette E. Dolor RJ, Makela M, Holleman DR, Simel DL. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.”

1.1 Objetivo

Se examinó si los antibióticos están indicados para el tratamiento de la sinusitis aguda, y en ese caso, qué grupos de antibióticos son más efectivos.

1.2 Criterios para valoración

Tipos de estudios

  • Estudios aleatorios que evaluaban la respuesta clínica a la antibioticoterapia.
  • Estudios que comparaban un antibiótico con placebo, o dos grupos diferentes de antibióticos.
  • Estudios con un tamaño de muestra de al menos 30 sujetos con sinusitis maxilar aguda.

1.3 Métodos

Los estudios pertinentes fueron identificados por medio de búsquedas en MEDLINE y EMBASE en diciembre de 2001, por contacto con las compañías farmacéuticas y por las bibliografías de estudios incluidos.

Tipos de participantes

  • Adultos mayores de 18 años
  • Se seleccionaron los estudios aleatorios que comparaban el antibiótico con un control, o con antibióticos de diferentes grupos
  • Confirmación del diagnóstico por radiografía o aspiración de los senos
  • Resultados que incluían, curación clínica o la mejoría.
  • Un tamaño de muestra de 30 o más adultos de 2058 estudios

Tipos de Intervención.

  • Los tratamientos con fármacos revisados fueron: 1) antibiótico versus control. 2) comparaciones entre antibióticos.
  • Cointervenciones con descongestionantes, antihistamínicos, mucolíticos.

1.4 Resultados

  • La penicilina incrementó las curaciones clínicas [riesgo relativo (RR) 1,72; IC del 95%: 1,00 a 2,96].
  • El tratamiento con amoxicilina no mejoró significativamente las tasas de curación (RR 2,06; IC del 95%: 0,65 a 6,53), pero hubo variabilidad significativa entre los estudios.
  • Los resultados radiográficos mejoraron con el tratamiento con antibióticos.
  • Para la sinusitis maxilar aguda confirmada radiográficamente o mediante aspiración, las pruebas actuales son limitadas, pero apoyan el uso de penicilina o amoxicilina durante 7 a 14 días.
  • Los médicos deben sopesar los beneficios moderados del tratamiento con antibióticos con los potenciales efectos adversos.

No hay pruebas convincentes de que los tratamientos coadyuvantes como los descongestionantes nasales tópicos o los corticosteroides nasales, mejoren los resultados clínicos.

2. “Ian G. Williamson, MD Kate Rumsby, BA Sarah Benge, PhD Michael Moore, FRCGP Peter W. Smith, PhD Martine Cross, BA Paul Little, MD. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial. JAMA, December 5, 2007-Vol 298, No. 21″.

2.1 Objetivo

Estudiar la eficacia de un antibiótico (amoxacilina 500 mg/día durante 7 días) y de un corticoide nasal (budesonida 200mcg/ día en cada orificio nasal durante 10 días). Solos o en combinación en un grupo de pacientes atendidos en atención primaria que cumplen criterios clínicos de sinusitis bacteriana aguda.

2.2 Métodos

  • Se invitaron a participar a pacientes >15 años de edad que consultaron a sus médicos de familia con un cuadro de sinusitis aguda <28 días de evolución.
  • Se excluyeron los pacientes que habrían sufrido más de 2 episodios en los últimos 12 meses.
  • Los pacientes llevaron un registro de sus síntomas durante 14 días en un diario diseñado.
  • Participaron en el estudio 240 pacientes.
  • El 70% de los pacientes cumplían 2 de los 4 criterios diagnósticos y el 30% con 3 criterios.

2.3 Resultados

  • 29% de pacientes que reciben un antibiótico tenían síntomas que duran 10 días o más comparado con 36% de pacientes no terapia antibiótica (adjusted odds ratio, 0.99; P=not significant [NS]).
  • 32% de pacientes que reciben la terapia del esteroide tópico tenían síntomas que duran 10 días o más comparado con 33% para aquéllos no receptores esteroides (adjusted odds ratio, 0.93; P=NS).
  • El análisis de subgrupo sugirió que los esteroides tópico son significativamente más eficaces en las personas con los síntomas menos severos en la línea de fondo, pero puede ser perjudicial en aquéllos con los síntomas severos.

CONCLUSIONES

El grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana después de revisar la evidencia concluye:

En la revisión sistemática revisada los autores concluyen que ni los antibióticos ni los corticoides tópicos son eficaces para el tratamiento de la sinusitis aguda. En atención primaria, ante un cuadro de sinusitis, parece adecuado utilizar estrategias de prescripción de antibióticos, aunque sería conveniente disponer de estudios que comprobasen su utilidad y aceptabilidad por parte de los pacientes.

Aplazar el tratamiento con antibióticos de pacientes seleccionados hasta un máximo de 7 días después del diagnóstico, de acuerdo a la evolución de su cuadro inicial siempre y cuando hayan criterios de sinusitis.

El patrón de oro en el diagnóstico de sinusitis maxilar aguda es el aspirado y cultivo de senos paranasales, sin embargo es un procedimiento invasivo, doloroso y puede conllevar complicaciones y sobreinfecciones.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Williams Jr JW, Aguilar C, Cornell J, Chiquette E. Dolor RJ, Makela M, Holleman DR, Simel DL. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.
  2. Ian G. Williamson, MD Kate Rumsby, BA Sarah Benge, PhD Michael Moore, FRCGP Peter W. Smith, PhD Martine Cross, BA Paul Little, MD. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial. JAMA, December 5, 2007-Vol 298, No. 21.
  3. STEVEN W. HEIM, MD, MSPH, and KAREN L. MAUGHAN, MD. Foreign Bodies in the Ear, Nose, and Throat. Am Fam Physician, 2007;76:1185-9.
  4. Rohit Katial, MD. Roxanne S. Leung, MD. The Diagnosis and Management of Acute and Chronic Sinusitis. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 11-24
  5. B Arroll, T Kenealy. Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis? Systematic review and meta-analysis of placebo controlled randomised trials. BMJ 2006;333;279.
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3 comentarios en “Uso de antibióticos en el tratamiento de la sinusitis aguda”

  1. damian capurro Dice:

    me recomrndaron un ttto con amoxicilina 875 mg + clavulanico cada 12 hs por 20 dias tengo sinusitis cronica hace 2 haños soy de uruguay y estoy cansado de sufrir esta enfermedad me opere con endoscopia fria elaño pasada y a los 7 meses otr avez empece igual

  2. kary Dice:

    k medicamentos se debe de tomar ??

    • mfpuj2012 Dice:

      Sólo los que sean ordenados por su médico tratante. No se deben autoformular antibiticos, por el alto riesgo de resistencia bacteriana.


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