Tamización de los trastornos de la conducta alimentaria en niños y adolescentes

ACTA

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

TÍTULO: TAMIZACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Fecha: 21 de febrero de 2008

Expositor: Dra. Nelci Becerra (Residente de tercer año medicina familiar)

Encargado del acta: Dra. Nelci Becerra (Residente de tercer año medicina familiar)

Docente encargado: Dr. Ricardo Alvarado Bestene

JUSTIFICACIÓN

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y cuadros afines no especificados constituyen hoy por hoy un problema importante de salud especialmente en la adolescencia. Su incidencia ha aumentado de manera importante en la última década están asociados a una alta carga de morbilidad y aun mortalidad en los casos más severos del espectro de los trastornos de la conducta alimentaria. Dada la importante morbilidad médica y psiquiátrica que llevan asociados los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), es muy importante un abordaje correcto de estos así como su detección temprana con el fin de disminuir su frecuencia y los problemas asociados a ellos.

Sin embargo la detección de éste tipo de problemas en el ámbito del cuidado primario es muy pobre; The Eating Disorders Association en un boletín publicado en junio de 2007 revela como aproximadamente el 42% de los médicos en su práctica general no hacen un diagnóstico temprano de TCA lo cual hace que se pierda  la oportunidad de un tratamiento oportuno. Se calcula que en la práctica general alrededor de 1 de cada 20 mujeres y 1 de cada 100 hombres que consultan tienen algún problema relacionado con un trastorno de la conducta alimentaria. 

El grupo de médicos familiares de las Pontificia Universidad Javeriana, conscientes de la magnitud del problema, principalmente en el grupo de niños y adolescentes, y de las consecuencias derivadas de los trastornos de la conducta alimentaria, precisó realizar una revisión de la mejor evidencia disponible en el momento en cuanto a las actividades a realizar desde el campo de la medicina preventiva específicamente en lo concerniente a las actividades de tamización (detección temprana) de éste tipo de trastornos.

DESARROLLO DEL TEMA     

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se sitúan como la tercera enfermedad crónica más común del adolescente después de la obesidad y el asma. La prevalencia estimada de los TCA está alrededor del 1-4% en adolescentes y mujeres jóvenes, correspondiendo el 0,5-3% a la Anorexia Nerviosa (AN) y el 1-4% a la Bulimia Nerviosa (BN); para los varones la prevalencia está entre un 5-10% de la estimada para las mujeres. En general, en cuanto a presentación clínica se refiere, la relación hombre-mujer es igual antes de la pubertad para posteriormente ser más frecuente la presentación de los TCA en mujeres. Se calcula una relación hombre: mujer de (1:10) durante la adolescencia y de (1:20) durante la etapa de adulto joven. En promedio, los adolescentes más jóvenes tienden a presentar con mayor frecuencia TCA que van más hacia el extremo de la AN, mientras que los adolescentes finales y los adultos jóvenes tienen mayor tendencia a inclinarse hacia el espectro de la BN.

Según un estudio local realizado en Medellín en el año 2003, la prevalencia total de los TCA en adolescentes escolarizadas de Medellín y el área metropolitana es de un 17,7%, específicamente de un 0,8% para la AN; de un 2,3% para la BN, de un 14,6% para los casos de TCA subclínicos, y alrededor del 30% de la población estudiada estaba en riesgo de presentar un TCA en cualquiera de sus espectros. La prevalencia comparativa con otros países como por ejemplo España (5%), USA (10,2%), muestra la magnitud del problema por lo menos en el área estudiada. Por otra parte éste estudio mostró que no hubo diferencias significativas en cuanto a estratos socioeconómicos, ni en cuanto a tipo de colegio, siendo un factor de riesgo la asistencia a clases de modelaje y adicionalmente se encontró una historia de abuso sexual en un 21,9% de la población estudiada. Aunque este estudio no se puede generalizar a toda la población colombiana, sus resultados si nos demuestra la importancia de este tipo de trastornos para la salud de nuestros adolescentes y la necesidad de realizar más estudios en nuestro medio para estimar la prevalencia real en nuestro país.

Estas cifras puede que no sean excesivamente alarmistas, pero si tenemos en cuenta que los TCA aparecen en países o sociedades desarrolladas o en países en vías de desarrollo como el nuestro con fuerte influencia occidental, donde la insatisfacción con la imagen corporal está muy difundida, dado que el modelo a seguir entre los jóvenes es llegar a ser extremadamente delgado, podemos entender la alarma social y el creciente problema de salud pública que se avecina si no se frena ésta tendencia.

ETIOPATOGENIA DE LOS TCA:

Etiopatogénicamente son trastornos complejos, influidos por múltiples factores:

  • Genéticos: La herencia juega un papel en la susceptibilidad para desarrollar este tipo de trastorno.
  • Biológicos: se han detectado anomalías en la neurotransmisión cerebral, así como disfunciones en el eje hipotálamo-hipofisario y gonadal que no son totalmente atribuibles a la pérdida de peso.
  • Psicológicos: existen desencadenantes de orden psicológico como el tipo de personalidad: asociación con rasgos de personalidad de tipo histriónica, narcisista, antisocial, agresivo-sádica, pasivo-agresiva, obsesivo-compulsiva, autodestructiva, esquizotípica y límite (borderline). Numerosos estudios realizados sobre los factores de riesgo para el desarrollo de los TCA coinciden en que la insatisfacción de los adolescentes con su imagen y el deseo de reducir peso alcanza hasta un 50%.
  • Socioculturales: nuestra sociedad, apoyada por la publicidad hace una sobrevaloración de los cuerpos delgados y esto hace que para muchas adolescentes solo haya autoestima con delgadez. La delgadez como modelo estético corporal y valor de éxito social, el rechazo de la obesidad y la presión mediática a favor del cuerpo delgado (moda, productos para adelgazar, gimnasios, el boom de las cirugías plásticas, del cambio extremo…etc) son aspectos que tienen gran importancia y que han causado en los últimos años un aumento de casos claramente relacionados con estos factores
  • Familiares: La fragmentación de la familia tradicional y los cambios en los hábitos y estilos de alimentación de las familias parecen tener gran influencia. Existen varios tipos de familias que interaccionan en el desarrollo de estos trastornos:

Tipos de familias que interaccionan en los TCA

  • Desorganizadas
  • Conflictivas
  • Críticas
  • Poco cohesionadas
  • Con poca capacidad de establecer relaciones de confianza y ayuda entre sus miembros
  • Con baja tolerancia hacia el sufrimiento familiar
  • Madres que se sienten insatisfechas respecto al grado de cohesión familiar y tendencia a muchas críticas en el aspecto físico.

Definitivamente la influencia social sobre la belleza femenina como una construcción cultural es innegable y se corrobora históricamente con el cambio de la silueta femenina a través del tiempo. En la actualidad la fuerte influencia occidental sobre una forma femenina cada vez más delgada ha dado lugar a que algunos autores consideren el proyecto delgadez como un proyecto económico, que se argumenta con estudios socioeconómicos que demuestran los altos ingresos de la industria de las dietas (33 billones de dólares), de la industria cosmética (20 billones de dólares), la industria de la cirugía estética (300 millones de dólares), e inclusive la industria pornográfica (7 billones de dólares).

Evidentemente, el hecho de realizar una dieta no significa que esa persona vaya a desarrollar un TCA, pero si a ello añadimos un deseo de estar delgado combinado con problemas de autoestima, relaciones interpersonales o abuso de otras sustancias, entre otros factores es posible que se desarrolle.

REPERCUSIONES DE LOS TCA:

Los TCA tienen consecuencias importantes para la salud; desde el punto de vista orgánico todas las alteraciones derivadas de la malnutrición (alteraciones hormonales, amenorrea, osteoporosis, fracturas, anemia, deshidratación, alteraciones electrolíticas…) y desde el punto de vista psicológico (depresión, ansiedad, obsesividad, aislamiento social y problemas familiares…).

Estudios de seguimiento de pacientes tratadas por AN (estudios cohortes prospectivas), como el de Guillbert y cols., y Rastan y cols., muestran que en un 51 pacientes seguidas al quinto año después del reinicio de la nutrición, el 59% no presentaba ningún tipo de TCA, 22% tenían una Bulimia nerviosa, 14% evidenciaba un TCA no especificado y un 6% permanecía con AN al momento del seguimiento. Según la escala de Morgan-Russell, que considera como un buen desenlace aquel en el que se logra la recuperación de las menstruaciones y el peso normal; un desenlace intermedio cuando hay amenorrea o peso bajo (85% del peso corporal promedio para la estructura corporal), y mal desenlace cuando existe amenorrea y peso bajo; el 41% de los pacientes del estudio tuvieron un buen desenlace, el 35% un resultado intermedio y el 24% un mal desenlace. Cuando el seguimiento se realizó a los diez años, el 49% de la cohorte tuvo un buen desenlace, el 41% un desenlace intermedio y el 10% uno malo. La pobre respuesta parece estar relacionada con un período más largo de desnutrición y amenorrea, hostilidad o disfunción familiar, mayor impulsividad, abuso de sustancias o alteraciones de la personalidad. Erzog y cols., señalan la AN de subtipo combinado con atracones y purgas como de mejor repuesta al tratamiento que el subtipo puramente restrictivo y mencionan un 40% de pacientes que presentan recaídas después de la recuperación total. Con relación a las comorbilidades, los estudios de seguimiento reportan entre el 51% y el 84% para depresión mayor, entre el 11% y el 35% para trastorno obsesivo compulsivo (TOC), un 30% para el abuso de sustancias y un 24% para trastornos de personalidad.

Las tasas ajustadas de mortalidad por edad oscilan entre un 4,5 y un 12,8%, siendo significativamente más altas en los pacientes con índices de masa corporal menores a 13 kg/m2. Las tasas de intentos de suicidio oscilan entre el 20-25% en las comunidades estudiadas. Los pacientes con AN mueren por suicidio o por complicaciones derivadas de la malnutrición. Este doble riesgo convierte a la AN en la enfermedad mental de mayor mortalidad, al lado de los trastornos por dependencia de sustancias.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LOS TCA:

Un problema habitual en la práctica diaria es que los TCA tienen unos criterios diagnósticos muy estrictos y hay muy poca investigación sobre las formas de inicio y sobre las formas atípicas que, posiblemente, sean la forma de presentación más frecuente en Atención Primaria. Esto ha de alentarnos en el desarrollo y en la investigación de estos trastornos, ya que hay estudios que demuestran que 5 años antes del diagnóstico de TCA estos pacientes acudieron a su médico de cabecera por diversos síntomas psicológicos, gastrointestinales o ginecológicos, principalmente, y quizás la evolución natural del trastorno hubiera podido ser diferente si se hubiera identificado antes.

Criterios para el diagnóstico de Anorexia Nerviosa (DSM-IV)

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

Criterios para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa (DSM-IV)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.

(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

Criterios para el diagnóstico de TCA No Especificados (TCANE) (DSM-IV)

Se refiere a los TCA que no cumplen todos los criterios diagnósticos para ningún tipo específico de TCA (AN o BN).

Según el estudio de prevalencia de los TCA en adolescentes escolarizadas en Medellín en el año 2003, la proporción de criterios cumplidos para la AN según el DSM-IV es del 58,1% para un solo criterio, del 23,6% para dos criterios, del 6,8% para tres criterios. De forma similar la proporción de criterios cumplidos para la BN es de un 55% para dos criterios, y tan solo de un 15% para el cumplimiento de tres criterios. Entre el 10-30% de los pacientes se cruzan entre AN y de BN.

Este panorama nos ilustra cómo la mayoría de los pacientes no se enmarcan dentro de los criterios diagnósticos establecidos, identificándose en su mayoría como TCA No Especificados (TCANE), haciendo aún más difícil su detección temprana.

POBLACIÓN EN RIESGO:

Preadolescentes y adolescentes del sexo femenino, bailarinas, gimnastas, modelos, atletas… cualquier práctica en que el aspecto físico esté especialmente valorado, homosexualidad en varones, problemas médicos crónicos que afectan a la autoimagen: diabetes, obesidad; antecedentes familiares de obesidad y T.C.A, conflictividad familiar, acontecimientos vitales estresantes en los últimos años.

INTERVENCIONES DESDE EL CUIDADO PRIMARIO

PREVENCIÓN PRIMARIA

Los fenómenos de emulación son muy frecuentes en la adolescencia; por ello conviene evitar el mito de considerar la anorexia nerviosa como una “enfermedad” de moda, lo que podría hacerla atractiva a algunos adolescentes.  Hay que tener en cuenta el enorme peso reconocido por todos los autores de la influencia del contexto sociocultural en los trastornos alimentarios. De ahí la importancia de persuadir a los medios de comunicación, en especial a los destinados a la mujer, para que incluyan otros modelos corporales entre sus contenidos y transmitan que un amplio rango de formas y tallas es aceptable y deseable en nuestra sociedad.

No obstante, sin que esté documentada la eficacia, si parece existir un cierto consenso en el papel del profesional de atención primaria para transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre pautas que indirectamente protejan de los TCA (alimentación saludable, realizar al menos alguna comida diaria con la familia, facilitar la comunicación y fomentar la autoestima). La estrategia es la intervención dentro de un plan de educación para la salud más global, desaconsejando actividades específicas que tengan como base el propio trastorno para evitar las conductas de emulación que puedan surgir.

De igual forma, el médico de familia puede ser un pilar importante en la identificación de grupos de riesgo y modificación de conductas precursoras de trastorno, particularmente el inicio de dietas restrictivas o uso de laxantes.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Existen pocos estudios sobre la detección y diagnóstico de los TCA en Atención Primaria. Se apunta una situación de sub-diagnóstico, debida a varios motivos: la escasa conciencia de los profesionales ante estos problemas, la falta de tiempo real por la gran presión asistencial que impiden profundizar en la atención integral de los pacientes y en la realización de actividades preventivas, la baja asistencia de los adolescentes a las consultas de atención primaria y su falta de “conciencia de enfermedad”.

Cuanto más tiempo pasa entre el inicio del trastorno y el tratamiento, peor es el resultado en la evolución y el pronóstico. Es importante identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar TCA, para poder incidir en las etapas tempranas del trastorno y hacer una intervención precoz. Esto hace imprescindible la intervención de los médicos de Atención Primaria en la detección de los síntomas y signos de alarma.

La intervención precoz ha sido considerada por la mayoría de los autores como un importante factor de buen pronóstico en la evolución de los TCA. Sin embargo algunos estudios publicados en la literatura que evalúan la influencia de la intervención precoz como factor pronóstico, no han sido considerados suficientemente válidos desde el punto de vista metodológico; sería recomendable realizar estudios que incluyan análisis multivariados para poder validar y demostrar dicha afirmación. 

Una oportunidad de oro sería la presencia del adolescente sano en la consulta, durante la cual se haría de forma integrada la prevención de los TCA, del consumo de tabaco, alcohol, drogas y sexo seguro dentro de un programa estructurado de mantenimiento de la salud desde el enfoque de la medicina familiar.

PROPUESTAS DE TAMIZACIÓN DE LOS TCA:

Se han ideado numerosas formas de cuestionario o auto-reportes como instrumentos de detección precoz de los TCA que permitan la valoración sistemática del comportamiento alimentario, como por ejemplo:

  • — Eating Attitudes Test (EAT)
  • — Eating Disorders Inventory (EDI)
  • — Encuesta SCOFF
  • — Body shape questionary (BSQ)

Todos ellos incluyen preguntas sobre los hábitos personales de alimentación y dieta, peso, ejercicio, menstruación, percepción de la figura corporal, autoimagen,  autoestima, uso de drogas, relación con la familia y con los demás, entre otras, ya que en la mayoría de las ocasiones los pacientes con un TCA incipiente acuden al médico por otra sintomatología, como pérdida de peso, amenorrea, depresión, irritabilidad, etc.; de ahí la importancia de interrogar sobre estos aspectos.

Uno de los más utilizados es el cuestionario SCOFF que es fácil de aplicar debido a la reducida cantidad de preguntas. Éstas exploran los elementos mayores que definen la presencia de un TCA.

Traducción al español del cuestionario SCOFF:

  1. Usted se provoca el vómito porque se siente muy llena?
  2. Le preocupa que haya perdido el control sobre la cantidad de comida que ingiere?
  3. Ha perdido recientemente más de 7 Kg en un período de 3 meses?
  4. Cree que está gorda aunque los demás digan que está demasiado delgada?
  5. Usted diría que la comida domina su vida?

Cada respuesta positiva equivale a 1 punto, la presencia de dos o más puntos indica la probabilidad de un TCA, lo cual sugiere la necesidad de ser estudiados con mayor profundidad por el profesional de atención primaria.

Se realizó un estudio de validación de la encuesta SCOFF  en adolescentes colombianas escolarizadas, mediante un muestreo probabilístico de una traducción al español del cuestionario SCOFF para la tamización del TCA. La población encuestada estaba constituida por las estudiantes de sexto a undécimo grado de tres colegios mixtos seleccionados por conveniencia. Se incluyó a las adolescentes que aceptaron participar en el proyecto tras obtener el consentimiento informado de los padres. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Se tomó una muestra aleatoria de 247 mujeres, de manera proporcional a la población de cada colegio. Según el estudio éste cuestionario tiene una sensibilidad del 81,9% (70,7-89,7), una especificidad del 78,7% (71,7-84,6), una razón de probabilidad positiva de un 3,85 (2,84-5,27) y una razón de probabilidad negativa de un 0,23 (0,14-0,36).

Al igual que Morgan et al, en este estudio se probó que el cuestionario SCOFF es un instrumento altamente efectivo para tamizar formas completas de AN, tanto restrictiva como purgativa, y de BN de tipo purgativo. Sin embargo, en este primer estudio no se incluyó a pacientes con TCANE, que es la forma de presentación más frecuente en la población general entre adolescentes escolarizadas y en atención primaria, por lo que hay que comparar con precaución las propiedades psicométricas halladas en este estudio. Esto podría explicar que al utilizar el cuestionario SCOFF en atención primaria en mujeres de 18-50 años se observe una disminución en la sensibilidad, debido a la dificultad para seleccionar los casos con TCANE, lo cual a su vez limita la potencialidad de éste cuestionario como método de tamización debido a su baja sensibilidad.

Otra propuesta de tamización de los TCA es mediante el cuestionario con dos preguntas:

  1. Interrogar sobre el vómito autoprovocado
  2. Interrogar sobre el ayuno mayor de 24 horas

En éste caso, tener por lo menos una de las dos respuestas positivas da una sensibilidad en hombres 16,3%  y en mujeres 48,3%, y una especificidad del 97,9% en hombres y del 94% en mujeres. Al igual que en el caso anterior, la baja sensibilidad de éste cuestionario corto limitaría su uso como herramienta de tamización.

CONCLUSIONES

Los TCA constituyen un campo en el que la atención primaria puede y debe implicarse para poder disminuir su frecuencia y gravedad mediante la detección temprana y un seguimiento y tratamiento conjuntos con un equipo multidisciplinario. De acuerdo con las altas tasas de morbi-mortalidad de los TCA y las dificultades en el manejo y pronóstico cuando la enfermedad se vuelve crónica, se justifica actuar de una manera rápida e interdisciplinaria, a fin de buscar, lo más pronto posible, la estabilización médica, la realimentación y la interrupción de las conductas de purga o el ejercicio compulsivo. 

Dados el incremento de formas atípicas no incluidas en la definición de anorexia o bulimia nerviosas y la falta de herramientas validadas de detección precoz temprana, el campo abierto a la investigación en nuestro medio es muy importante.

Los adolescentes son un grupo de riesgo para otras enfermedades; por ello la prevención de las conductas de riesgo para desarrollar un TCA (realización de dietas en adolescentes con normopeso) ha de integrarse en la prevención conjunta del hábito tabáquico, uso y abuso del alcohol y otras drogas y práctica del sexo seguro en el marco de un programa estructurado de mantenimiento de la salud desde el enfoque de la medicina familiar.

La encuesta SCOFF es un instrumento breve y sencillo para la tamización de la TCA en población de habla inglesa y validada a nuestro  idioma, sin embargo su baja sensibilidad limita su uso como instrumento de tamización de los TCA, sobre todo por la dificultad para detectar los casos de TCANE (trastornos de la conducta alimentaria no especificados).

Existen vacíos en cuanto a la efectividad de las intervenciones en la literatura revisada. En éste momento la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra la tamización de los TCA, sin embargo existe consenso sobre la importancia de tener un bajo umbral frente la identificación de grupos en riesgo y la utilización de herramientas de detección precoz que se más se ajusten a  la práctica individual.

RECOMENDACIONES PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
  • Transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre pautas que indirectamente protejan de los TCA (alimentación saludable, realizar al menos alguna comida diaria con la familia, favorecer la comunicación y fomentar la autoestima, no facilitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentación y la imagen….).
  • Detección temprana orientada especialmente a población de riesgo, es recomendable hacer una búsqueda activa de casos en la población más vulnerable.
  • Atención a los síntomas y signos de alarma.
  • Medición del peso y talla, con lo que se obtiene el índice de masa corporal (IMC). Un IMC<18 en un adolescente nos obliga a descartar la existencia de un cuadro de AN; esto no sucede tanto en la BN, ya que el IMC puede ser normal o incluso puede haber sobrepeso.
  • Entrevista: Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA es importante considerar que una de las características de estos pacientes es la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negación del trastorno y la escasa motivación de cambio, siendo esta más acusada cuanto menor es la evolución del trastorno.  
  • Aprovechar cualquier oportunidad, es otra premisa básica en la atención a los adolescentes. Si una visita programada puede ser muy rentable en algunos casos, cualquier entrevista es una oportunidad- a veces única- para detectar hábitos de riesgo o trastornos ya establecidos. Sus visitas son infrecuentes, la mayoría de las veces por problemas menores como infecciones respiratorias, traumatismos, acné. Es en estas ocasiones cuando debemos ofrecer una atención integral, detectando riesgos asociados a conductas, a veces todo un reto.

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Un comentario

  1. Jimena Becerra dice:

    Interesante la propuesta preventiva frente a este desorden de la conducta, que generalmente es desarrollado en personalidad tipo B obsesivas- compulsivas. Es un trastorno que se puede evitar reeducando a la poblaciòn en riesgo, cambio de imagen social del esterotipo de cuerpo delgado. Mucho màs acompañamiento de parte del medico, no solo como medico si no tambien ayudando al paciente a que entienda su caso desde otros puntos de vista no solo geneticos o biologicos.

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