Tamización para enfermedad celiaca en atención primaria

Fecha: 6 de marzo de 2008

Expositor: Dr. Javier Gómez (Residente de primer año de medicina familiar)

Encargado del acta: Dra. Rudth Cristina González Bautista (Residente de primer año de medicina familiar)

Docente encargado: Dra. Luz Helena Alba Talero

Justificación

La enfermedad celiaca es una enfermedad genética crónica; el inicio de la enfermedad suele ser hacia los dos años de edad, tras la introducción de trigo a la dieta y en los adultos las manifestaciones frecuentemente se presentan entre los 30 y los 40 años. Algunos datos epidemiológicos establecen que:

  • La EC (enfermedad celiaca) afecta a uno de cada cien individuos a nivel mundial.
  • Dejó de ser una enfermedad rara, para ser un trastorno frecuente
  • Hay evidencia en Brasil y México de su expansión.

La enfermedad celíaca, antes identificada como una entidad rara que afectaba a escasos individuos de ancestro europeo con una definida predisposición genética, pasó a ser un trastorno frecuente con una prevalencia extraordinariamente uniforme de uno de cada cien individuos de la población general, tal como ha sido demostrado en la mayoría de los países donde se la ha estudiado dicha prevalencia.

Definición de enfermedad celiaca

La enfermedad celiaca es una intolerancia permanente a la fracción proteica del gluten que

produce daño en la mucosa del intestino delgado proximal. Se presenta en individuos genéticamente predispuestos. Su diagnóstico se basa en los hallazgos histopatológicos de la mucosa intestinal. Los marcadores serológicos: anticuerpos antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa tisular (tTGA) tienen utilidad para seleccionar a qué individuos se les debe practicar una biopsia intestinal.

Magnitud del problema

Prevalencia de enfermedad celiaca en diferentes países y áreas geográficas

La prevalencia de la EC ha aumentado en los últimos años debido, en parte, a la utilización generalizada de marcadores serológicos que nos han permitido conocer la existencia tanto delas formas latentes como de las silentes de esta enfermedad. La presentación clásica de la EC, con los síntomas descritos inicialmente por Samuel Gee, son hoy en día menos frecuentes.

Prevalencia de la enfermedad celiaca en diferentes países y áreas geográficas

Prevalencia Enf. celiaca

Enfermedad celiaca

Síntomas por edades

En los niños se pude manifestar como una enteropatía grave causada por gluten. Estos pacientes tienen anticuerpos séricos positivos. En algunos casos los niños presentan síntomas digestivos como diarrea, pérdida de peso, anorexia, flatulencia, irritabilidad, tristeza y apatía. Con cierta frecuencia se aprecia distensión abdominal, desnutrición, hipotonía muscular, pelo ralo y quebradizo, anemia ferropénica y retraso del crecimiento. A menudo los niños con EC están totalmente asintomáticos.

En los adolescentes la EC produce dolor abdominal, cefalea, artralgias, retraso de la menarquía. El hábito intestinal es a menudo irregular e incluso se puede presentar estreñimiento En la exploración se encuentra en muchos casos aftas , hipoplasia del esmalte dental, distensión abdominal, talla baja, queratosis folicular y anemia. Sin embargo puede no haber ningún signo ni síntoma.

En los adultos el espectro de manifestaciones clínicas va desde la presencia de dispepsia, diarrea crónica, dolor abdominal, síndrome de intestino irritable, dolores óseos y articulares, abortos recurrentes, infertilidad, parestesias, tetania, ansiedad, depresión, epilepsia asociada a calcificaciones cerebrales en región occipital o ataxia, hasta ausencia total de síntomas. En la exploración se observan en algunos casos signos de malnutrición, edemas, baja talla, neuropatía periférica, anemia, miopatía proximal, aumento de las transaminasas o hipoesplenismo.

Formas clínicas de enfermedad celiaca

Desde hace algunos años se viene observando que cada vez hay más casos de presentación atípica y muchas menos formas clásicas. En un estudio retrospectivo realizado sobre datos de 52 años anteriores, se vió que las formas clásicas han pasado del 71,4% antes de 1980 a un 37,2% después del 2000. El espectro de manifestaciones clínicas de la EC se ajusta de forma gráfica a lo que podríamos denominar fenómeno del iceberg, descrito por Logan en 1991.

EC silente: No hay manifestaciones clínicas pero sí lesiones características de EC en las vellosidades intestinales. Estos casos suelen descubrirse bien por tamización poblacional o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo que motivan una determinación serológica de marcadores. Suelen presentar también el marcador de histocompatibilidad HLA-DQ2

EC latente: Presentan una biopsia intestinal normal con dieta con gluten, pero en otros momentos han presentado una biopsia característica de EC. Pueden mostrarse sintomáticos o asintomáticos. Suelen tener anticuerpos elevados, aunque no de forma constante.

EC potencial: No tienen alteraciones histológicas propias de EC en la biopsia intestinal, pero tienen algún marcador positivo propio de EC o un aumento de linfocitos intraepiteliales típicos de la EC. En ocasiones también son HLA-DQ2 positivos.

Enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca

Grupos de riesgo

Existen algunas situaciones en las que es mucho más probable la asociación con una EC. Estas situaciones son el síndrome de Down, que presenta una probabilidad de EC del 2,5-6%, la diabetes mellitus tipo 1, con 2,5-5% y los familiares de primer grado de pacientes con EC: 13%. Otras enfermedades y trastornos serían: déficit selectivo de IgA, tiroiditis, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Sjögren, enfermedad de Addison, lupus eritematoso sistémico, nefropatía por IgA, hepatopatía crónica activa autoinmune, artritis reumatoide, cirrosis biliar primaria, psoriasis, vitíligo y alopecia areata. En trastornos neurológicos, como encefalopatía progresiva, síndromes cerebelosos, leucoencefalopatía, demencia con atrofia cerebral, epilepsia y calcificaciones. En enfermedades metabólicas, como síndrome de Williams y en la cistinuria y en otras cromosomopatías como el síndrome deTurner y en enfermedades genéticas como la fibrosis quística de páncreas.

Pruebas de tamización

Marcadores serológicos

Son determinaciones analíticas que nos ayudan a seleccionar a aquellos individuos con mayor probabilidad de presentar una EC. Debe quedar claro que son instrumentos de cribado y que el diagnóstico requiere de la práctica de una biopsia intestinal en la que se observen las alteraciones histológicas características de esta enfermedad.

  • Anticuerpos antigliadina (AGA).- Fueron los primeros en utilizarse. Son de clase tanto IgA como IgG. Pero se utilizan preferentemente los de tipo IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en niños que en adultos.
  • Anticuerpos antireticulina (ARA).- Son de tipo IgA y de sensibilidad y especificidad más bajas. Su utilidad por lo tanto es menor. Se determinan por inmunofluorescencia indirecta sobre riñón, hígado y estómago de rata.
  • Anticuerpos antiendomisio (EMA).- Reaccionan con la sustancia interfibrilar del músculo liso (endomisio). Se detectan por medio de inmunofluorescencia indirecta sobre esófago de mono. Son también de tipo IgA. Su sensibilidad y su especificidad son variables según la edad y los diferentes estudios. Pueden presentarse falsos positivos en individuos con intolerancia a las proteínas de la leche de vaca.
  • Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTGA).- En realidad la sustancia sobre la que reaccionan los EMA es también la transglutaminasa, que es una enzima que se libera tras el daño tisular. Se determinan por ELISA. Los tTGA se han mostrado como el marcador más útil y hoy en día existe acuerdo generalizado en utilizar sólo los tTGA para la tamización de EC. Para mejorar la sensibilidad de la tamización es importante determinar simultáneamente la IgA total, ya que al ser estos anticuerpos de tipo IgA, pueden darse falsos negativos para tamización de EC si existe un déficit asociado de esta inmunoglobulina.
TIPO DE ANTICUERPO Sensibilidad % Especificidad %
Antigliadina Ig A 64 92
Antiendomisio IgA 86 100
Antitransglutaminasa tisular Ig A 91 96
Antigliadina IgG 84 86
Antiendomisio Ig G 94 99
Antitransglutaminasa tisular Ig G 96 99

Evidencia

La tamización de EC en la población general cumple algunos de los criterios establecidos por la OMS para ser considerada una actividad recomendable como política de salud pública (se dispone de métodos de tamización sensibles y específicos, además son potencialmente aceptables por gran parte de la población y la enfermedad tiene un tratamiento dietético considerado como eficaz). Sin embargo no conocemos la prevalencia de esta condición en nuestro medio..y existen muchas dudas sobre la evolución natural de la EC en sus formas silente y latente. Dentro del espectro clínico de manifestaciones no está claro cómo evolucionan estas formas y cómo influiría en ellas la dieta sin gluten, ni cómo afectaría esta dieta a la calidad de vida de las personas asintomáticas.

En un estudio sueco de cohortes se compararon 2.078 mujeres con EC, cuyo diagnóstico se había realizado 4 años antes del parto, con otro grupo similar cuya tamización se realizó con posterioridad al nacimiento. En el grupo de EC diagnosticada después del nacimiento hubo una mayor tasa de cesáreas, recién nacidos de bajo peso y muy bajo peso para la edad gestacional, pesos placentarios menores y en general, resultados fetales peores. Otro estudió inglés similar no comprobó, sin embargo, estos hallazgos.

La adherencia al tratamiento no es diferente en EC diagnosticada por tamización o por sintomatología clínica. Estudios previos postularon una peor adherencia a la dieta por parte de los pacientes de EC diagnosticados por síntomas, frente a los sometidos a tamización. Sin embargo, un reciente estudio finlandés muestra unos niveles de adherencia a las dietas similares en uno y otro grupo. Además, el grupo de tamización tuvo mejores puntuaciones en escalas de salud mental que los de la población general y fueron comparables en otros aspectos de salud.

La tamización parece estar indicada en grupos de alto riesgo, como familiares de primer grado de pacientes con EC diagnosticada, personas con enfermedades autoinmunes en general y en particular la diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis, lupus eritematoso sistémico artritis reumatoide, en la osteopenia y en la anemia ferropénica de causa no conocida, en las parejas infértiles y en las mujeres con abortos de repetición. En los pacientes que presenten los marcadores de histocompatibilidad HLA-DQ8 o HLA-DQ2, déficit aislado de IgA y en los síndromes de Down y Turner.

Finalmente no está clara la edad idónea para realizar la tamización, pero se estima que deberían pasar al menos cuatro años desde la introducción del gluten

Varios artículos de revisión y actualización han tratado de sintetizar el conocimiento actual siendo, el más reciente, publicado en el New England Journal of Medicine por los reconocidos expertos Peter Green de Nueva York y Christophe Cellier de Paris.

En dicho artículo, los autores han profundizado aspectos clásicos de la enfermedad tales como la epidemiología, la etiología y la fisiopatología con su importante componente inmunológico que agrega información a otras recientes revisiones de suma calidad.

Conclusiones

    • No se recomienda la tamización sistemática de la enfermedad celiaca en la población general (adultos y niños). Calidad de la evidencia II-3. Fuerza de la recomendación: C según la clasificación de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).
    • Se recomienda la tamización de enfermedad celiaca en adultos y niños definidos como población de alto riesgo (Calidad de la evidencia II-3. Fuerza de la recomendación C):
      • Familiares de primer grado de personas con EC
      • Diabetes mellitus tipo 1
      • Enfermedades autoinmunes*
      • Síndromes de Down, Turner y Williams
      • Mujeres en estudio de infertilidad y abortos de repetición
      • Anemia de causa no aclarada
      • Osteoporosis de causa no aclarada
      • Niños con talla baja de causa no aclarada
    • No existe evidencia suficiente de su costo efectividad.

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