Vacunación contra la hepatitis A: Revisión de la evidencia

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA (PUJ)

DPTO. MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

BOGOTÁ (COLOMBIA)

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO – Jueves 10 de Abril de 2008

EXPOSITOR Y ENCARGADO DEL ACTA:

Dra. Nelci Astrid Becerra Martínez, Residente III – Medicina Familiar (PUJ).

DOCENTE RESPONSABLE:

Dr. LUIS GABRIEL BERNAL, Esp. Medicina Familiar – Profesor Instructor (PUJ).

TEMA: VACUNACIÓN CONTRA LA HEPATITIS A: REVISIÓN DE LA EVIDENCIA

JUSTIFICACIÓN:

La hepatitis A continúa siendo un problema de salud global y de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud es una de las cuatro enfermedades infecciosas más prevalentes en el mundo. Es la más frecuente entre las hepatitis de causa viral, representando el 75 a 85 % del total de las hepatitis. Esto se relaciona con las condiciones sanitarias básicas deficitarias, pero de todos modos su predominio aún se mantiene en países con mejores niveles socioeconómicos.

A nivel mundial se presentan anualmente entre 80 y 100 millones de casos, y aproximadamente un 40% de la población habita en zonas de riesgo para hepatitis. La incidencia real es de 3 a 10 veces mayor que lo reportado como consecuencia del alto número de subregistro, por una parte como consecuencia del curso benigno de la enfermedad, y por otra, como consecuencia de inadecuados programas de vigilancia epidemiológica, situación a la cual no escapa nuestro país. En Colombia, a pesar del esfuerzo por notificar estas infecciones debido al enorme subregistro existente, no ha sido posible determinar con exactitud la magnitud con que ésta enfermedad afecta a la población.

En cuanto a la carga de la enfermedad, aunque la tasa de letalidad es baja y las muertes generalmente ocurren en los adultos mayores y en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas subyacentes, la tasa de hospitalización por hepatitis A está alrededor del 11 al 22% de los casos; en cuanto a pérdida laboral se estima en promedio 27 días sin contar la alta tasa de ausentismo escolar y los altos costos directos e indirectos derivados de la infección aguda y de sus complicaciones. Aunque en la hepatitis A casi siempre se produce una remisión espontánea y la enfermedad raramente es letal, puede representar una carga económica sustancial, sobre todo en los países con una tasa de incidencia baja e intermedia. En los Estados Unidos, país con una endemicidad relativamente baja de hepatitis A, los cálculos basados en los datos de la vigilancia a partir de 1989 indican que los costos anuales correspondientes a servicios médicos y jornadas de trabajo perdidas ascienden a unos 200 millones de dólares.

En los últimos años se han desarrollado vacunas a partir de virus de hepatitis A inactivados que proveen protección prolongada y son bien toleradas. Varias de estas vacunas están disponibles en Latinoamérica, han probado ser efectivas y generan títulos de anticuerpos que se mantienen como mínimo durante 10 años.

Las posibilidades de control y eliminación del VHA son reales ya que el reservorio es exclusivamente humano, no se ha descrito la infección crónica y si bien se han identificado 4 genotipos a lo largo del mundo, sólo se conoce un serotipo, de distribución universal. En buenas cuentas el individuo infectado una vez no se reinfecta. Ésta es la premisa para diseñar vacunas y anunciar el control de la enfermedad, en la medida que las poblaciones sean inmunizadas artificialmente.

El equipo de médicos familiares de la Pontificia Universidad Javeriana interesados en el tema, realizaron una revisión exhaustiva de la mejor evidencia disponible en el momento en cuanto a la efectividad y las recomendaciones actuales de la vacuna contra la hepatitis A, con el fin de determinar si en nuestro país aplican las recomendaciones internacionales sobre la vacunación universal contra la Hepatitis A en los niños mayores de un año de edad.

DESARROLLO DEL TEMA

DESCRIPCIÒN DE LA ENFERMEDAD:

La hepatitis A es una enfermedad infecciosa aguda, causada por un hepatovirus RNA de la familia picornaviridae. El virus es endémico a lo largo del mundo y con una alta prevalencia en países subdesarrollados con malas condiciones de higiene y sanidad. Aunque existen varios genotipos, sólo un serotipo se ha mantenido estable a través del mundo. El único reservorio del virus de la hepatitis A es el ser humano. El virus es relativamente estable a pH bajo y temperatura moderada, pero se inactiva por el calor (casi instantáneamente a 85 °C/185°F) y por el formol o el cloro.

Su vía de transmisión es fecal-oral y la multiplicación del virus ocurre solamente en las células hepáticas. Las modalidades más frecuentes de esta transmisión, son el contacto personal estrecho con personas infectadas y la ingestión de alimentos y agua contaminados. El virus se excreta en las heces de las personas que tienen la infección tanto asintomática como sintomática. En condiciones favorables, el VHA (Virus Hepatitis A) puede sobrevivir en el medio ambiente durante meses. El período medio de incubación es de 28 días, pero puede variar entre 15 y 50 días. Unos 10-12 días después de la infección, el virus se puede detectar en la sangre y las heces. Los enfermos suelen ser más contagiosos durante los 14 a 21 días anteriores a la aparición de los síntomas y en los 7 días siguientes.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Existe una correlación directa entre la edad y el riesgo de que aparezca una forma sintomática de la enfermedad tras la infección por el VHA. En los niños menores de 6 años, la infección por el VHA suele ser asintomática, produciéndose ictericia sólo en el 10% de ellos. En los niños de más edad y en los adultos, la infección normalmente lleva a la enfermedad clínica, acompañada de ictericia en más del 70% de los casos. Por consiguiente, las regiones en las que el VHA es fuertemente endémico se caracterizan por la infección asintomática en la infancia, con la aparición solamente ocasional de hepatitis A clínica.

No es posible distinguir entre la evolución clínica de la hepatitis A aguda y la de otros tipos de hepatitis vírica aguda. Los síntomas suelen ser fiebre, malestar general, anorexia, náuseas y malestar abdominal, seguidos de orina oscura e ictericia. El diagnóstico etiológico se realiza mediante la demostración de la presencia de anticuerpos séricos de IgM contra el VHA.

Entre las complicaciones de la hepatitis A figuran la recaída, la hepatitis colestática y la hepatitis fulminante; ésta última se registra en alrededor del 0,3 al 0,4% de las infecciones clínicas y se caracteriza por el deterioro rápido de las funciones hepáticas y por una tasa muy elevada de letalidad.

No se produce infección crónica por el VHA. No se dispone actualmente de ningún tratamiento antiviral específico.

DEFINICIONES OPERATIVAS DE LA HEPATITIS A:

Caso probable: Paciente joven, con anorexia y náuseas no explicables por otra causa, que puede estar acompañado de fiebre, dolor abdominal, ictericia, coluria, acolia y dolor en hipocondrio derecho.

Caso confirmado: Caso probable con uno o más de los siguientes criterios:

  • Confirmación por laboratorio: IgM específica para el virus de la hepatitis A.
  • Asociación epidemiológica: contacto de riesgo en los últimos 30 días con un caso confirmado.

Caso compatible: caso probable sin confirmación por laboratorio, ni asociación epidemiológica.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS A:

Para efectos prácticos, el mundo se puede dividir en zonas con endemicidad baja, intermedia y alta, aunque la endemicidad puede variar de una región a otra dentro de un país. En las zonas con endemicidad baja, la enfermedad se produce fundamentalmente en los adolescentes y los adultos pertenecientes a los grupos de alto riesgo (por ejemplo, los homosexuales, los consumidores de drogas por inyección), en las personas que viajan a países con endemicidad del VHA intermedia y alta y en ciertos grupos de población (por ejemplo, las comunidades religiosas cerradas). En las zonas con endemicidad baja se pueden producir brotes ocasionales de hepatitis A debidos a la transmisión por el agua o los alimentos.

En las zonas con endemicidad intermedia, la transmisión en la comunidad general se produce fundamentalmente de una persona a otra, a menudo con brotes epidémicos. En estos países hay numerosas personas que escapan a la infección en la primera infancia y la exposición al virus tiene lugar más tarde, cuando la evolución hacia la forma clínica es más frecuente. La mayor parte de los casos en dichas zonas, se observan hacia el final de la infancia y el comienzo de la edad adulta.

En las zonas con endemicidad alta, donde el riesgo de contraer la infección a lo largo de toda la vida supera el 90%, la mayor parte de las infecciones se producen en la primera infancia y son asintomáticas. Así pues, raramente se observa hepatitis A clínica en estos países.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS A EN AMÉRICA LATINA:

La incidencia anual esperada en países en desarrollo es de 5 – 100 x 100.000 habitantes. Los casos estimados por año en América Latina oscilan entre 350.000 – 400.000. La mortalidad estimada en menores de 15 años está entre 1500 a 3.000/anuales.

El subregistro en Latinoamérica es importante, en promedio por 1 caso reportado hay mínimo 4 casos no reportados. Así mismo la alta contagiosidad de la enfermedad se pone de manifiesto porque por cada caso clínico se presentan entre 2 a 4 nuevas infecciones.

NIVELES DE ENDEMICIDAD EN AMERICA LATINA:

  • Alta endemicidad: Salvador, Guatemala, Ecuador, Bolivia, República Dominicana.
  • Transición a endemicidad intermedia: México, Costa Rica, Colombia, Venezuela, Argentina.
  • Endemicidad intermedia: Chile, Uruguay.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN COLOMBIA:

En Colombia, no hay muchos estudios sobre la seroprevalencia de la hepatitis A, sin embargo, dentro de la búsqueda realizada, algunos datos proporcionados en un estudio de la superintendencia de salud (2001), muestra que de 3699 niños entre 6 meses y 10 años presentaban una seropositividad (IgG Anti VHA) del 51.56%.

Un estudio descriptivo de corte transversal realizado en la ciudad de Bogotá por María del Pilar Rubio y colaboradores, para evaluar la presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis A (VHA) y la varicela en la población que acudió a Organismos de Salud de Bogotá, como indicador de la prevalencia de estas enfermedades en la población, mostró que la prevalencia de anticuerpos contra el VHA global encontrada fue de 69,5%. La seropositividad por grupo de edad se inicia en 27,8% en los niños de 1 a 4 años para llegar a 91,4% en los individuos que tienen entre 30 y 39 años; en el grupo de 10 a 14 años se encontró un 62% de seropositividad. . La población más afectada es la de estrato socioeconómico bajo, en la cual antes de los 15 años existen anticuerpos positivos en 75,5% de la población, mientras que en el estrato alto solamente 31,8% de los individuos de la misma edad presenta tales anticuerpos. La hepatitis A en la ciudad de Bogotá es de endemicidad intermedia. En comparación con el Estudio Nacional de Salud, realizado por el Instituto Nacional de Salud en 1979, se observa que la situación ha mejorado, pasando de ser de endemicidad alta a intermedia; se encontró sin embargo que la población afectada en mayor proporción por este virus es la de los adolescentes y adultos jóvenes, grupos en los cuales, no hay que olvidar, existe un riesgo mayor de complicaciones como la hepatitis fulminante.

VACUNAS CONTRA LA HEPATITIS A:

En 1995 se licenció la primera vacuna contra Hepatitis A. Las técnicas de cultivo del VHA en células permiten obtener cantidades suficientes de virus para la producción de vacunas. Se han preparado varias vacunas contra la hepatitis A, inactivadas o vivas atenuadas, pero en la actualidad solamente hay cuatro disponibles a nivel internacional. Las cuatro presentan perfiles semejantes de eficacia y efectos secundarios. La vacuna está indicada para inmunización activa contra el VHA a partir de los 12 meses. Las vacunas se administran por vía parenteral en series de dos dosis separadas por un intervalo de 6-18 meses.

Los productos Havrix® (belga), Avaxim® (francés) y Vaqta® (norteamericano) contienen hidróxido de aluminio como coadyuvante inmunopotenciador. La vacuna Epaxal® elaborada por el Instituto Suizo de Sueros y comercializada por Berna, Biotech Ltda., ha sido desarrollada con la estrategia de vehiculizar el VHA en la superficie de virosomas; esta estrategia se denomina IRIV (immunopotentiating reconstituted influenza virosomes).

INMUNOGENICIDAD:

Las vacunas contra la hepatitis A son muy inmunogénicas. Prácticamente el 100% de los adultos producen niveles protectores de anticuerpos en un plazo de un mes desde la administración de una sola dosis de vacuna. Se obtienen resultados semejantes con los niños y los adolescentes de los países tanto en desarrollo como desarrollados. La efectividad protectora de la vacuna contra la enfermedad clínica se ha determinado mediante tres experimentos clínicos controlados, aleatorizados y doble ciego, efectuados en niños en zonas con alta endemia (Provincia de Kamphaeng Phet, Tailandia; Monroe, Nueva York; León, Nicaragua):

  • En Tailandia, Havrix® 360 UE, tuvo un 94% de eficacia (intervalo de confianza del 95%: 82%-99%), contra infección sintomática con dos dosis (0-1 meses) en 33.174 niños entre 1 y 16 años con un seguimiento de 11 meses. Se empleó como control la vacuna anti hepatitis B. La eficacia alcanzó a 100% luego de administrar la tercera dosis 12 meses más tarde de la primera, con un plazo de observación aproximado de 500 días.
  • En Nueva York, Vaqta® 25 UI, alcanzó 100% de eficacia con una dosis (intervalo de confianza del 95%: 87%-100%), en 519 niños entre 2 y 16 años, seguidos a 100 días en promedio, fue empleado como control un placebo.
  • En Nicaragua, Epaxal® tuvo eficacia de 100% con una dosis de 24 UI (0/122 versus 17/117, en 122 niños entre 1,5 y 6 años de edad) con un seguimiento a 14 meses. Se usó un placebo como control. En el grupo vacunado se detectó 4 casos antes de 6 semanas de administrada la vacuna.

Aunque una sola dosis de vacuna proporciona protección a corto plazo, los fabricantes actualmente recomiendan dos dosis para garantizar una protección prolongada. En los estudios realizados para evaluar la duración de la protección de dos o más dosis de vacuna contra la hepatitis A, el 99%-100% de las personas vacunadas tenían a los 5-8 años de la vacunación niveles de anticuerpos indicativos de la existencia de protección. Los modelos cinéticos de la disminución de los anticuerpos parecen indicar que es probable que la protección dure 20 años por lo menos y tal vez toda la vida. Son necesarios estudios de vigilancia posteriores a la comercialización para verificar la protección a largo plazo inducida por la vacuna y determinar la necesidad de dosis de refuerzo. Esto es particularmente aplicable en zonas con endemicidad baja, en donde no se estimula de manera natural el sistema inmunitario.

Memoria inmunológica anti VHA:

Existe comprobación experimental de que individuos vacunados con preparados inactivados anti VHA desarrollan inmunidad celular (Linfocitos T (LT)) específica temprana y tras 6 años de aplicada la vacuna, la respuesta inmune anti VHA mediada por células persiste, sugiriendo fuertemente que existen poblaciones de LT con memoria específica anti hepatitis A.

Inmunidad de rebaño:

La vacunación programática beneficia indirectamente a individuos de otras cohortes no vacunadas, hecho que fuera observado en Israel. En este país la vacunación de lactantes a los 18 y 24 meses de edad causó una notable y rápida reducción de la incidencia de la enfermedad en 3 años, no sólo en las cohortes vacunadas sino que a toda edad. En Butte County, California por otra parte, la vacunación de aproximadamente 2/3 de los niños entre 2 y 12 años, produjo en 3 años una reducción de 94% en la incidencia de la enfermedad en todas las edades. Los individuos vacunados no sólo no enferman de hepatitis sino que además, si tienen contacto con el virus natural cursando con una nueva elevación de IgG específica anti VHA, no lo excretan en las deposiciones.

Perfil de Seguridad:

Hay ya millones de personas vacunadas contra el VHA. Las vacunas actuales se toleran bien y no hay una relación estadística entre su utilización y la aparición de efectos adversos graves. Las principales reacciones locales (dolor, irritación en el sitio de la inoculación) y generales (fiebre, rash, malestar general, cefalea) tienen una frecuencia similar a otras vacunas empleadas en el PAI, observándose 10 a 15% de alguna reacción local con las dos dosis de vacuna y refirieron dolor alrededor de un 20% de ellos.

Las reacciones locales son atribuibles mayoritariamente a la presencia de hidróxido de aluminio, el coadyuvante de algunos de los productos, información que se desprende de las comparaciones de la reactogenicidad entre los productos que incluyen este compuesto y la vacuna virosomal. No se han reportado efectos adversos mayores con vacuna Havrix® habiéndose evaluado sobre 120.000 dosis administradas.

Contraindicaciones:

Tratándose de un antígeno inactivado, la posibilidad de reversión a virulencia es inexistente, de manera que un estado de inmunocompromiso no constituye contraindicación para su aplicación. Si bien estas vacunas pueden ser administradas a pacientes inmunocomprometidos sin mayor riesgo para su salud, la respuesta inmune y la memoria inmunológica inducidas pueden ser inferiores a la observada en personas con su inmunidad indemne. No hay estudios realizados en mujeres embarazadas.

Como contraindicaciones a la vacunación contra la hepatitis A, cabe mencionar una alergia conocida a cualquiera de los componentes de la vacuna.

Se puede administrar con todas las otras vacunas incluidas en el Programa Ampliado de Inmunización y con las que normalmente se prescriben para los viajes. La administración simultánea de inmunoglobulinas séricas no parece tener ningún efecto significativo en la producción de anticuerpos.

HISTORIA DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE VACUNACION CONTRA LA HEPATITIS A:

Desde la introducción de la vacuna en 1996, el centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaciones (ACIP), recomendaron la administración de la vacuna contra la hepatitis A para grupos de alto riesgo, incluyendo viajeros internacionales a lugares de endemicidad alta e intermedia, homosexuales, usuarios de drogas ilegales, personas con trastornos de la coagulación como la hemofilia, personas que trabajan con animales infectados con el VHA o que trabajan en un laboratorio de investigación con el virus; personas con enfermedad hepática crónica que nunca han tenido hepatitis A, ya que hay una tasa mayor de hepatitis A fulminante en este grupo de riesgo, así como los niños que vivían en comunidades con alta tasa de la enfermedad. Normalmente la vacuna contra la hepatitis A no se recomienda para trabajadores de salud.

En 1999, ACIP-CDC también recomendaron la aplicación de la vacuna en niños que viven en estados, condados y comunidades donde las tasas de hepatitis A son al menos el doble del promedio nacional ( ≥ 20 casos/100,000) por período de base y también recomendó se considerara la vacunación en niños que vivían en estados con tasas de 10-20 casos por 100,000 habitantes.

En el año 2005, ACIP-CDC expandieron éstas recomendaciones para incluir la vacunación rutinaria de todos los niños entre los 12 y los 23 meses de edad. Los niños no vacunados hacia los 2 años de edad pueden vacunarse en visitas subsecuentes. En las áreas con un programa de vacunación existente la recomendación es mantenerlo. En las áreas sin un programa de vacunación establecido, debe considerarse enganchar a los niños aún no vacunados entre los 2 y los 18 años de edad.

En Colombia se encuentra disponible la vacuna contra el VHA, pero no está dentro de las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones, que incluye los biológicos de aplicación sin costo, subsidiados por el Estado; no obstante, actualmente se adelanta una jornada masiva de vacunación gratuita para niños entre los 12 y 23 meses de edad, dentro del marco de la Jornada de Vacunación de las Américas 2008.

Justificación de la vacunación:

Aunque normalmente esta enfermedad remite de manera espontánea sin dejar secuelas graves y la tasa de letalidad es baja, el sufrimiento humano que entraña puede ser considerable. Además, los gastos médicos directos e indirectos, incluidas las medidas de lucha contra la infección, pueden representar una carga económica importante para la sociedad. El análisis realizado en los Estados Unidos sobre la relación costo-beneficio, parece indicar que en algunas comunidades podrían resultar rentables los programas de inmunización en gran escala. Sin embargo, las cifras de esa relación pueden variar considerablemente de un país a otro en función de los costos que conllevan la enfermedad clínica y la vacunación (vacunas y administración).

A largo plazo, el desarrollo socioeconómico reduce la transmisión de la hepatitis A, sobre todo gracias a la mejoría del saneamiento y de la educación sanitaria. Desafortunadamente, este desarrollo es lento en algunas partes del mundo. En este momento no hay ningún medicamento para tratar la infección por el VHA y es poco probable que la medicación antiviral pueda convertirse en una alternativa efectiva a corto plazo. Se pueden administrar inmunoglobulinas con fines profilácticos antes o después de la exposición, por ejemplo poco antes de entrar en una zona endémica o poco después de una exposición probable al VHA. Sin embargo, la inmunización pasiva con inmunoglobulinas ofrece sólo una protección de corta duración (3-5 meses) y es relativamente costosa en comparación con la inmunidad prolongada que confiere la vacunación. En los países donde la hepatitis A representa un problema importante de salud pública, es probable que la inmunización sea el instrumento más rentable de lucha contra la enfermedad.

Es importante recordar los principales efectos de la inmunización contra la hepatitis A. Primero se reduce la transmisión del virus y en consecuencia se previene la diseminación de la infección, reduciendo los brotes y los trasplantes hepáticos pediátricos. El segundo efecto de la vacunación es la inmunidad de “rebaño”, el más claro ejemplo es la experiencia de Israel, en donde la inmunización en niños ha disminuido el índice de enfermedad sintomática entre los adultos en pocos años.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La vacuna anti hepatitis A inactivada es una valiosa herramienta preventiva por su alta inmunogenicidad, inducción de memoria, eficacia y perfil de seguridad. Puede ser utilizada a partir de los 12 meses de vida con excelente seroconversión. Las diferentes vacunas son intercambiables entre sí facilitando su uso en salud pública. Las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A de la Organización Mundial de la Salud, varían de acuerdo a la endemicidad del país o la región. Cualquier estrategia de vacunación debe tomar en consideración los factores que influyen en la epidemiología de la enfermedad y ser adaptadas a las condiciones locales.

La planificación de los programas de inmunización en gran escala contra la hepatitis A, debe incluir un análisis cuidadoso de la relación costo-beneficio y de la sostenibilidad de las diversas estrategias de prevención que se pueden instaurar, así como una evaluación de las posibles consecuencias epidemiológicas a largo plazo con diferentes niveles de cobertura.

Los países en los que la hepatitis A es muy endémica, la exposición al virus es prácticamente universal antes de los 10 años. En estos países su forma clínica suele ser un problema de salud pública de poca importancia, que no justifica la realización de operaciones de inmunización en gran escala.

En los países desarrollados con una endemicidad baja y con una tasa elevada de incidencia de la enfermedad en poblaciones concretas de alto riesgo, se puede recomendar la vacunación de dichas poblaciones contra la hepatitis A. Sin embargo, hay que señalar que los programas de vacunación orientados a grupos específicos de alto riesgo, pueden tener sólo un efecto reducido en la incidencia nacional global de la enfermedad.

En las zonas con endemicidad intermedia, en las que la transmisión en el conjunto de la población se produce sobretodo de una persona a otra, a menudo con brotes periódicos frecuentes, la lucha contra la hepatitis A se puede llevar a cabo mediante programas de inmunización generalizada y se debe considerar la vacunación universal en la infancia.

Nuestro país está geográficamente localizado en la zona de endemicidad intermedia para la hepatitis A; al mismo tiempo es necesario considerar que Colombia está conformado por regiones extensas, cada una de ellas con gran diversidad ecológica, étnica, geográfica y cultural, por lo que se recomienda realizar investigaciones más amplias, de cobertura nacional, que permitan obtener una información detallada acerca de la distribución de esta infección en el país.

En Colombia las indicaciones para la utilización de la vacuna contra el VHA, están en concordancia con las recomendaciones internacionales al respecto. El equipo de médicos familiares de la Pontificia Universidad Javeriana se adhiere a estas recomendaciones, además de enfatizar en las medidas de prevención primaria que pretenden mejorar las condiciones y la calidad de vida de las personas y de este modo disminuir las enfermedades de transmisión fecal-oral en general.

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