Tamización para enfermedad tiroidea subclínica en el adulto mayor

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA (PUJ)

DPTO. MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

BOGOTÁ (COLOMBIA)

ACTA  REUNIÓN DE EQUIPO – Jueves 24 de Abril de 2008

Expositor: Dr. Jairo Hernán González Bautista. Residente de II año de Medicina Familiar. Pontificia Universidad Javeriana.

Encargado del acta: Dra. Gigliola Ortiz, Residente de II año de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana

Docente encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal, Especialista en Medicina Familiar, Profesor – Instructor, Pontificia Universidad Javeriana

Tema: TAMIZACIÓN PARA ENFERMEDAD TIROIDEA SUBCLÍNICA EN EL

ADULTO MAYOR

JUSTIFICACIÓN

Los desórdenes tiroideos no son infrecuentes en la población anciana; se observa  un aumento de la prevalencia de esta patología con la edad. Sus manifestaciones clínicas son escasas y en ocasiones pueden ser mal interpretadas o consideradas como un proceso normal del envejecimiento.

Hoy en día existe controversia alrededor de la definición, importancia clínica y la necesidad de un diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad tiroidea subclínica y con relación a si se debería realizar tamización de dicha condición en este grupo etario, en consideración de los efectos adversos que produce y el riesgo de progresión a enfermedad tiroidea franca.

El propósito de esta reunión de equipo de medicina Familiar, es el de establecer si es o no pertinente la tamización del hipotiroidismo e hipertiroidismo subclínico en la población anciana, basándonos en la revisión de la evidencia al respecto, tomando como referencia los criterios de Frame y Carlson para tamización.

DESARROLLO DEL TEMA

Hipotiroidismo subclínico (HSC)

Definición

Se define hipotiroidismo subclínico como la presencia de una concentración sérica de la hormona estimulante del tiroides  (TSH) por encima del limite superior definido estadísticamente (TSH: 0.45- 4.5 mIU/L), con concentraciones  de  tiroxina libre  (T4)  dentro del rango de referencia normal.

Criterios de Frame y Carlson para tamización

1. La condición debe tener un efecto significativo sobre la cantidad o calidad de vida:

En 1984  Cooper et al, encuentran que el HSC incrementa la prevalencia de síntomas como fatiga y ganancia de peso.  Otros estudios (1) refieren disfunción cognitiva, desórdenes psicosociales, depresión significativamente mayor (56%) en pacientes con HSC, comparado con pacientes eutiroideos (20%).  Un estudio más reciente reportó que no se encontraron diferencias significativas en la función cognitiva y en los síntomas de hipotiroidismo entre sujetos control y aquellos con HSC.

Dentro de los efectos adversos documentados en el anciano,  encontramos principalmente efectos sobre el sistema cardiovascular y el perfil lipoprotéico:

  • Prolongación del tiempo de relajación isovolémica
  • Incremento de la onda A
  • Elevación del tiempo de preeyección/eyección
  • Reducción del tiempo de flujo mitral diastólico temprano
  • Reducción de la tolerancia al estrés durante el ejercicio
  • Disfunción de la actividad cardiaca autonómica
  • Hipertensión diastólica
  • Resistencia a la Insulina
  • Patrón procoagulante
  • Proaterosclerótico
  • Incremento de niveles de colesterol total
  • Incremento de LDL
  • Incremento de niveles de apolipoproteína B
  • Incremento de niveles de lipoproteínas

2. Debe disponerse de métodos apropiados de tratamiento

La disponibilidad de preparaciones de levotiroxina de alta calidad y de bajo costo hace que la terapia de reemplazo sea fácilmente disponible. Queda entonces la duda en cuanto a quienes, cuándo y cómo iniciar el tratamiento.

Por consenso se  recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina cuando el nivel de TSH sea  >10 mUI/ml. La terapia para formas leves <10 mUI/ml es controversial. Dado que los efectos del HSC son sutiles,  los estudios clínicos aleatorizados para definir esta cuestión posiblemente nunca lleguen a realizarse.

Según el Consenso colombiano para el manejo y el diagnóstico de las enfermedades tiroideas (2), se recomienda iniciar tratamiento a pacientes con HSC, cuando presentan:

  • Síntomas sugestivos de hipotiroidismo. Si persisten los síntomas puede optarse por suspender el tratamiento.
  • Bocio. Si hay reducción del bocio y este se instauró con este objetivo, puede optarse por suspenderlo.
  • Anticuerpos antimicrosomales (anti TPO) positivos.
  • Colesterol elevado. Si no hay reducción de los niveles de colesterol con el tratamiento puede optarse por suspenderlo.
  • Hiperprolactinemia que produzca alteraciones del ciclo menstrual.

De no existir ninguna de estas condiciones, según el consenso colombiano, la conducta a seguir es la observación y el seguimiento para lo cual es prudente solicitar como mínimo una TSH cada 6 a 12 meses.

Finalmente, en la revisión de la evidencia en este punto, se encontró que el número de pacientes que necesitan ser tratados para prevenir un caso de hipotiroidismo varía de 4,3 a 14,3 dependiendo de la edad y los niveles séricos de TSH.

3. La condición debe tener un periodo asintomático en el cual la detección y el tratamiento reduzcan significativamente la morbilidad o la mortalidad

El estudio de Whickam no observo asociación entre HSC y enfermedad coronaria, dislipidemia y mortalidad con un seguimiento a 20 años (2800 pacientes).  El estudio Rotterdam: mostró un incremento de la tasa de arteriosclerosis en mujeres mayores  (1149) con HSC. (Arterioescleosis: Odds: 2.7, IAM: Odds: 2.3).  El estudio de salud cardiovascular, en el que se realizó un seguimiento de 13 años a  3233 pacientes mayores de 65 años, no reportó evidencia de que el HSC incremente los riesgos de enfermedad cerebro vascular, enfermedad coronaria y mortalidad total.

De otro lado, una cohorte del Estudio de Framingham sobre 20 años de seguimiento, no evidenció  incremento del riesgo para eventos cardiacos o mortalidad.  Un metaanálisis reciente, que incluyó 14 estudios, mostró un incremento del riesgo de enfermedad coronaria con un Odds Ratio de 1.65.

Ante la inconsistencia de la información referente a morbimortalidad asociada a HSC, surge el cuestionamiento si la detección temprana y el tratamiento durante el periodo presintomático, tendrá efectos en los desenlaces planteados.

4. El tratamiento en la fase asintomática debe tener un resultado terapéutico superior al obtenido una vez aparezcan signos y síntomas

La terapia con levotiroxina no altera la historia natural del HSC. Varios estudios han evaluado los efectos del tratamiento sobre los síntomas del HSC. Los resultados han sido contradictorios, por una parte evidenciaron mejoría estadísticamente significativa o mejoría marginal y por otro lado no mostraron ningún beneficio.

Dentro de los efectos colaterales que se han documentado, está la tirotoxicosis en un 20% de los pacientes tratados con levotiroxina, provocando más serias anormalidades que si se evitara el tratamiento.

En un estudio reciente los pacientes de al menos 85 años con HSC,  no experimentaron efectos adversos ni incremento de la mortalidad sin el tratamiento.

5. Debe disponerse de pruebas aceptables para el paciente, a un costo razonable, para detectar la condición en el periodo asintomático

La alta sensibilidad de la TSH, hace que sea la medida de primera línea para la tamización de la función tiroidea. Una TSH normal indica eutiroidismo, mientras que una concentración elevada o disminuida de T4 libre o T3, evalúa el grado de hipo o hipertiroidismo.

Acerca de la costo-efectividad de la tamización  del HSC, la evidencia en estudios norteamericanos muestra que en mayores de 35 años con TSH cada 5 años, el costo es de $9223 por QALY para mujeres y de $22595 por QALY para hombres. La costo-efectividad es comparable con otros estudios preventivos.  Podemos concluir entonces a este respecto,  que la tamización resultaría más favorable en mujeres mayores y en grupos de más alto riesgo.

6. La incidencia de la condición debe ser suficiente para justificar el costo de la tamización:

La prevalencia de HSC se comporta de la siguiente manera:

  • 4-10% en la población general.
  • 7% de las  mujeres
  • 2.5% de los hombres.
  • 7-26% en el anciano

Según el estudio de Whickman, se encontró una prevalencia en mujeres mayores 60 años del 11.6%.  El estudio de Prevalencia en Colorado mostró una prevalencia en personas  mayores de 74 años del 16% en hombres y del  22% en mujeres.  Aproximadamente un 2-5% de las personas con HSC progresaron a hipotiroidismo anualmente.

Otro estudio evidenció que a los 9 años, el 57% de los pacientes persisten con HSC, el 34% desarrollan hipotiroidismo y el  9% revierten a condición normal.  Otros estudios han mostrado que los pacientes con HSC, presentan TSH >14 en un 100% de los casos a los 5 años.

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Definición

Se define hipertiroidismo subclínico, como la concentración sérica de hormona estimulante del tiroides (TSH) por debajo del limite  definido estadísticamente (TSH: 0.45-4.5 mlU/L), con concentraciones de tiroxina libre (T4) dentro del rango de referencia normal.

Criterios de Frame y Carlson

1. La condición debe tener un efecto significativo sobre la cantidad o calidad de vida:

El hipertiroidismo subclínico está usualmente asociado  con taquicardia, con mayor riesgo de generar arritmias supraventriculares, especialmente fibrilación auricular y con hipertrofia ventricular izquierda asociada a empeoramiento de la función diastólica. Puede disminuir la masa mineral ósea y acelerar el proceso de osteoporosis con incremento del riesgo de fracturas, especialmente en mujeres postmenopáusicas.

Basados en estudios observacionales pequeños, los pacientes con hipertiroidismo subclínico presentan más signos sistémicos, cognitivos y neuropsiquiatricos que los pacientes eutiroideos. Se ha encontrado empeoramiento de la calidad de vida evaluada con el uso de cuestionarios.  El único gran estudio observacional realizado (684 pacientes), no encontró asociación entre TSH bajo y síntomas físicos o sicológicos (3).

2. Debe disponerse de métodos apropiados de tratamiento

Ningún trabajo controlado sobre el tratamiento del hipertiroidismo subclínico ha sido hecho. Pequeños estudios observacionales han evidenciado leve mejoría en el metabolismo óseo y las medidas hemodinámicas después del tratamiento.

Según el consenso Colombiano de Enfermedades Tiroideas (2), el tratamiento está  justificado en cualquier caso de hipertiroidismo debido a los efectos adversos de este. Sin embargo, sugieren que el endocrinólogo debería evaluar cada caso de manera individual, para decidir la conveniencia del tratamiento, después de sopesar los beneficios y riesgos potenciales.

3. La condición debe tener un período asintomático en el cual la detección y el tratamiento reduzcan significativamente la morbilidad o la mortalidad

El estudio Framingham encontró en los mayores de 60 años con TSH >0.1,  riesgo de fibrilación en un 32% a 10 años, comparado con un 8% en el paciente eutiroideo.  Un estudio de cohorte de salud cardiovascular, mostró una  mayor frecuencia de fibrilación auricular (HR. 1.98 con IC 95%1.29-3.03), pero no reflejó un efecto sobre la mortalidad.  Estos datos parecen soportar las ventajas del inicio del tratamiento en el periodo presintomático, pero hacen falta estudios a largo plazo para estimar el efecto en mortalidad, que justifique el tratamiento y diagnóstico precoz de la condición.

4. El tratamiento en la fase asintomática debe tener un resultado terapéutico superior al obtenido una vez aparezcan signos y síntomas

Según un estudio, asumiendo que la terapia antitiroidea reduce el riesgo de arritmia, concluyó que es necesario tratar 4,2 casos para prevenir un caso de fibrilación auricular sobre un periodo de 10 años (4).  Otro estudio mostró que sería necesario tamizar 2500 individuos mayores para prevenir un caso de fibrilación auricular asociado con hipertiroidismo subclínico (5).

5. Debe disponerse de pruebas aceptables para el paciente, a un costo razonable, para detectar la condición en el periodo asintomático

La costo efectividad de la tamización en mayores de 35 años con TSH cada 5 años es de $9223 por QALY para mujeres y  de $22595 por QALY para hombres. La costo-efectividad es comparable con otros estudios preventivos.  Lo anterior haría parecer más favorable la detección temprana en mujeres mayores y en grupos de más alto riesgo.

6. La incidencia de la condición debe ser suficiente para justificar el costo de la tamización:

El hipertiroidismo subclínico es poco frecuente (2%) y su frecuencia se reduce aun más (0.7%) si la TSH tiene un valor <0.1.  También se ha evidenciado que son pocas las personas que desarrollan  hipertiroidismo con niveles de TSH >0.1; el 1.5% de las mujeres y 0% de los hombres desarrollan cada año hipertiroidismo.

CONCLUSIONES

Después de analizar la evidencia y el cumplimiento o no de cada uno de los criterios de Frame y Carlson para poder establecer si es pertinente la tamización del hipo e hipertiroidismo subclínico, el grupo de Médicos Familiares de la Universidad Javeriana concluye que a pesar de la alta prevalencia de la enfermedad tiroidea en pacientes adultos mayores y  del bajo costo y la factibilidad  de la tamización, hacen falta estudios clínicos aleatorizados con el poder suficiente para demostrar la relación entre hipo e hipertiroidismo subclínico y morbi-mortalidad.  Por tanto, la evidencia se considera insuficiente para recomendar la tamización en este grupo etáreo.

Respecto a la pertinencia de tratar estas condiciones tiroideas subclínicas en el paciente anciano, el grupo de Medicina Familiar sugiere  tratar el hipotiroidismo subclínico solo en los casos especiales que consideró el consenso Colombiano de Enfermedades Tiroideas (síntomas sugestivos de hipotiroidismo, bocio, anticuerpos antimicrosomales positivos, colesterol elevado e hiperprolactinemia que produzca alteraciones del ciclo menstrual).  En cuanto al hipertiroidismo subclínico, se sugiere tratar únicamente a aquellos pacientes con condiciones asociadas que pudieran ser derivadas o exacerbadas por el exceso de hormona tiroidea o en pacientes de riesgo; es el caso de los pacientes con fibrilación auricular, disfunción diastólica significativa y osteoporosis.

BIBLIOGRAFIA

  1. Papi G, Uberti ED, et al. Subclinical hypothyroidism. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007 Jun; 14(3):197-208.
  2. Consenso Colombiano para el diagnóstico y el manejo de las enfermedades tiroideas. Asociación Colombiana de Endocrinología. XV Congreso Colombiano de Medicina Interna. Cartagena de Indias. Octubre de 1998.
  3. Helfand M; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2004 Jan 20; 140(2):128-41.
  4. Toft  A and Beckett G. Thyroid function tests and hypothyroidism. BMJ, Feb 2003; 326: 295 – 296.
  5. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006; 295:1033-1041.
  6. Cooper D.  Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001; 345(4): 260-264.
  7. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease. Scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: 228-238.
  8. Rodindi N, Aujesky D, Vittinghoff E, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Am J Med 2006; 119:541-551.
  9. Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJM, et al. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004; 292:2591-2599.
  10. M. D. Danese; N. R. Powe; C. T. Sawin; P. W. Ladenson. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examination: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA, Jul 1996; 276: 285 – 292.
  11. Dominguez LJ, Bevilacqua M, Dibella G, Barbagallo M. Diagnosing and managing thyroid disease in the nursing home. J Am Med Dir Assoc. 2008 Jan; 9(1):9-17.
  12. Toft AD. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001 Aug 16; 345(7):512-6.