Tamización para glaucoma primario de ángulo abierto

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO

REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TÍTULO: TAMIZACIÓN PARA GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO

Fecha: 15 mayo de  2008

Expositor: Dra. Rudth Cristina González Bautista (Residente de primer año medicina familiar)

Encargado del acta: Dr. Jairo Hernán González Bautista (Residente de segundo año de  medicina familiar)

Docente encargado: Dr. Andrés Duarte Osorio

DEFINICIÓN

El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva que produce cambios estructurales característicos en el nervio óptico que conduce a defectos  del campo visual y ceguera.

CLASIFICACIÓN

El glaucoma se clasifica de acuerdo a los siguientes parámetros:

  • La edad de comienzo: congénito, infantil, juvenil y del adulto.
  • El origen: glaucoma primario (no es consecuencia de otra enfermedad ocular o sistémica) y glaucoma secundario
  • La anatomía del segmento anterior del ojo (ángulo): glaucoma de ángulo  abierto y glaucoma de ángulo cerrado.

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) también llamado glaucoma crónico simple, es el tipo más frecuente llegando a representar el 60 % de los glaucomas. No se relaciona con otra alteración ocular,  suele ser bilateral aunque con frecuencia asimétrico.

EL GPAA está caracterizado por pérdida de axones de ganglios de la retina, se manifiesta inicialmente por disminución del campo visual periférico y en un número incierto de casos progresa a  una importante pérdida visual y a ceguera irreversible.

Al inicio de la enfermedad  el GPAA  es asintomático y progresa  de manera silente hasta etapas avanzadas de la enfermedad cuando se compromete la visión central.

Dada la naturaleza de la enfermedad se justifica evaluar la evidencia disponible sobre la tamización de GPAA en atención primaria.

EPIDEMIOLOGÍA

El glaucoma ha sido identificado como la segunda o tercera causa  de ceguera no traumática a nivel mundial, se estima que seis millones de personas están ciegas por esta enfermedad.

La prevalencia varía en diferentes grupos étnicos,  la raza africana  tiene cuatro a cinco veces más prevalencia de GPAA que los europeos o asiáticos.

La prevalencia de GPAA en mayores de  40 años es del 2.1%,  con un rango de 0.3% a los 40 años y de  3.3% en personas mayores de 70 años, el 67% de los casos no son detectados. La incidencia varía entre 30 a 181 casos  por cien mil personas/año.

La edad promedio de diagnóstico es a los 62 años en población no blanca y a los 70 años en población blanca.

HISTORIA NATURAL

La historia natural de GPAA es heterogénea y no está bien definida.  Hay un subgrupo de pacientes en los cuales la enfermedad progresa tan lentamente que nunca tendrá un efecto importante sobre la visión. El tamaño de este subgrupo es incierto y depende de la edad y raza de la población. Otros experimentan un progreso rápido de la enfermedad conduciendo a una pérdida marcada de visión dentro de los primeros 10 años. En el momento no existe la posibilidad de predecir con exactitud cuales progresarán  más rápido.

FACTORES DE RIESGO

  • Raza negra: 3.8 (IC 95% 2.56 -5.64).
  • Incremento de la presión intraocular: El riesgo de tener glaucoma en pacientes con presión intraocular mayor de 26 mmHg es 13 veces mayor. Sin embargo, 25 – 50% de los pacientes con glaucoma tienen presiones intraoculares normales.
  • Diabetes mellitus: riesgo relativo RR 1.93 (IC 95% 1.38 – 2.69).
  • Historia familiar de glaucoma: RR 3.14 (IC 95% 2.32 – 4.25). La más fuerte asociación es con hermanos del caso afectado.
  • Miopía: Riesgo relativo 1.88 (IC 95% 1.53-2.31).

PRUEBAS DE TAMIZACIÓN

Existen muchas pruebas utilizadas de manera individual o combinada para detectar glaucoma.  Sin embargo,  ningún test ha sido identificado como una prueba definitiva de tamización para glaucoma. Los que más se usan son:

  • Tonómetro de contacto y no contacto para medir presión intraocular.
  • Oftalmoscopía directa e indirecta.
  • Fotografía del disco óptico.
  • Campimetría.

Los peligros potenciales de la tamización incluyen irritación ocular y disgeusia asociado con el uso de anestésicos tópicos,  abrasión corneal e infecciones, aprensión acerca del examen y ansiedad por resultados de las pruebas.

Aunque algunos estudios  recientes  han conducido a un progreso en el entendimiento de las etapas iniciales del  GPAA y el potencial de la tamización, existen vacíos en el conocimiento por la pobreza de estudios experimentales aleatorizados (RCT)  que permitan tomar decisiones frente a recomendar o no la tamización general.

En una  revision Cochrane  ” Screening for prevention of optic nerve damage due to chronic open angle glaucoma.” (Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4) no se encontraron  estudios experimentales aleatorizados que comparen  estrategias de tamización y se concluye que a la luz de la evidencia actual no se recomienda la tamización en población general.

Una revisión sistemática sobre la tamización de glaucoma que incluyó un modelo económico (Health Technology Assessment 2007) concluyó que la tamización para GPAA no es costo efectiva para población general, pero podría serlo en grupos seleccionados de alto riesgo o con prevalencia incrementada y a edades tardías (mayores de 60 años).

TRATAMIENTO

Los resultados del estudio de intervención en glaucoma (AGIS), estudio de glaucoma en fase temprana (EMGT) y otros grupos concluyen que: “La detección y el tratamiento temprano dan mejores resultados que el tratamiento tardío”. El tratamiento temprano y la disminución de la incidencia de ceguera aumenta la calidad de vida de los pacientes.

Utilizando RCT de tratamiento versus no tratamiento el hazard ratio de progresión fue de 0.65 (IC 95% 0.49-0.87). Extrapolando los resultados, una persona tratada progresará de una forma leve a ceguera unilateral  en aproximadamente 35 años. En pacientes no tratados el tiempo de progresión es estimado en 23 años.

En una revisión sistemática y metaanálisis  de la efectividad del tratamiento para GPAA se encontró  que la disminución de la presión intraocular fue efectiva para reducir la progresión de glaucoma  (Maier 2005). La reducción fue particularmente efectiva para aquellos pacientes con incremento de la presión intraocular de 24 mm hg o mayor.  En pacientes GPAA con tensión normal no se encontró una reducción estadísticamente significativa.

CONCLUSIÓN

El grupo de medicina familiar de la Universidad Javeriana después de revisar la evidencia disponible concluye:

  1. No existe una prueba de tamización definitiva para glaucoma.
  2. No hay evidencia suficiente a favor  de la tamización de población general para GPAA.
  3. La tamización en grupos de alto riesgo podría ser costo efectiva, pero  dada la calidad de la evidencia disponible no se puede concluir a favor o en contra de su utilización.
  4. El tratamiento para pacientes con GPAA es efectivo sobre todo en aquellos que presentan incremento de la presión intraocular.
  5. En nuestro medio, se recomienda realizar búsqueda de caso, con bajo umbral de sospecha y con evaluación por el servicio de oftalmología.

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