¿Se justifica la tamización para el aneurisma de aorta abdominal?

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

¿SE JUSTIFICA LA TAMIZACIÓN PARA EL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL?

Fecha: 22 de Mayo de 2008.

Expositor y encargado del acta: Dr. Javier Gómez (Residente I)

Docente: Andrés Duarte Osorio (Especialista en Medicina Familiar, Candidato a MSc en Epidemiología Clínica).

De nada sirve morir. Hay que hacerlo a tiempo
Jules Renard, escritor francés (1864-1910)

1. JUSTIFICACIÓN.

Los aneurismas de aorta abdominal son una condición frecuente, con una alta tendencia hacia ruptura y muerte como desenlaces finales. El 66% de los pacientes que debutan con un aneurisma roto, fallecen antes de llegar al hospital, o en el hospital, antes de entrar a cirugía. De los pacientes que van a cirugía de urgencia, del 41 al 48% fallecen, mientras que la mortalidad a 30 días para cirugía electiva es del 5 al 8%. (1,14)

En las últimas dos décadas, los hallazgos sobre esta patología han avanzado notablemente. El propósito de esta acta es examinar estos nuevos conocimientos, a la luz de los criterios de tamización adoptados por la Organización Mundial de la Salud, y revisar las posiciones que diversos grupos internacionales han asumido al respecto, incluyendo el grupo de médicos familiares de la Universidad Javeriana.

2. DESARROLLO DEL TEMA.

2.1. ¿ES UNA ENFERMEDAD IMPORTANTE?

Sí. En Estados Unidos se estima que hay 1,7 millones de personas que padecen de aneurisma de aorta abdominal. Cada año se diagnostican 190.000 casos nuevos y se hacen 50.000 reparaciones. (37) Es la décima causa de muerte en varones americanos de más de 65 años. La incidencia se ha triplicado desde 1970, (19) tendencia que también se ha visto en países como Holanda (22) y Noruega (16). En el Reino Unido, causaron 6800 muertes en el año 2000. (8).

Es 5 veces más frecuente en hombres que en mujeres, y el pico de incidencia se ha establecido en la edad de 70 años (35). Los factores de riesgo son (21, 18, 19): el sexo masculino (HR 5,46;IC 95% 4,20-7,11), el tener más de 65 años (HR 7,74; IC 95% 5,42-11,05), el tabaquismo, con una relación dosis dependiente (HR 2,79; IC 95% 2,09-3,73 si fuman menos de un paquete diario, HR 5,11; IC 95% 3,96-6,60 entre 1 y 2 paquetes diarios y HR 5,17; IC 95% 3,72-7,18 para más de 3 paquetes diarios), la historia familiar (OR 2,65), el antecedente de hipertensión arterial (HR 2,10; IC 95% 1,57-2,82), la hipercolesterolemia, un elevado conteo de leucocitos en sangre, el antecedente de enfermedad coronaria (HR 3,21; IC 95% 1,58-6,52) y la presencia de claudicación intermitente (HR 1,33; IC 95% 1,04-1,71). No se ha podido establecer una relación clara entre diabetes, obesidad, enfermedad renal crónica y el desarrollo de aneurisma de la aorta abdominal. El sexo femenino se considera un factor “protector” (OR 0,17).

La siguiente es la prevalencia por países (28,32,32,34), en hombres mayores de 65 años.

PAÍS PREVALENCIA
ESTADOS UNIDOS 3.2%
ITALIA 8.8%
DINAMARCA 4.2%
SUIZA 8.21%
UK 8,2%
ESPAÑA 4,2%
ARGENTINA 4.5%
BRASIL 1,7%

En Colombia, un estudio de la Universidad Militar Nueva Granada (30), encontró que la prevalencia entre hombres mayores de 65 años, pensionados de las fuerzas armadas es del 5,26%.

2.2. ¿EXISTE UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LA ENFERMEDAD?

Sí. Desde que el Dr. Charles Dubost realizó la primera resección de un AAA en 1951 y lo reemplazó con un injerto cadavérico (38), se inició la era moderna de las reparaciones quirúrgicas. No es este el lugar para discutir ampliamente las técnicas. Basta con saber que son de dos clases: la cirugía abierta y la reparación endovascular, y que ambas son efectivas. El estudio EVAR (13), un RCT de 1082 pacientes, no encontró diferencias significativas entre las dos técnicas, en cuanto a mortalidad por AAA, ni en la mortalidad por todas las causas, luego de 4 años de seguimiento, pero si encontró una tasa menor de complicaciones y de reintervención en el grupo sometido a reparación endovascular. El estudio DREAM (39) por el contrario, encontró para el desenlace combinado de mortalidad y complicaciones severas, un riesgo mayor en el grupo sometido a reparación abierta (RR 2,1; IC 95% 0,9-5,4). En Colombia, un estudio (40) con pacientes del Hospital Militar Central (n=70) a quienes se les practicó reparación de AAA por cualquiera de las dos técnicas, encontró que el costo promedio total de una intervención endovascular es superior al del procedimiento abierto, (COL$34.352.078 vs. $COL13.519.563). Es decir 19.676 vs. 7.744 dólares. El principal porcentaje de este costo fue atribuido a la prótesis endovascular misma, que cuesta entre 22 y 26 millones de pesos. Sin embargo, el costo promedio de las estancias en UCI, piso, y las tasas de íleo, anemia, acidosis metabólica, oliguria, soporte inotrópico y ventilatorio, fueron mayores en aquellos pacientes en quienes se hizo cirugía abierta.

En general, se considera que la sobrevida a 5 años después de una reparación exitosa es del 90%, pero la supervivencia específica dependiendo del género, la edad, el tamaño del aneurisma y las comorbilidades no ha sido suficentemente estudiada. (41)

2.3. ¿SE CONOCE ADECUADAMENTE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD?

Sí. Con el transcurrir de los años, diversos hombres de ciencia han ido desentrañando algunos de los misterios relacionados con la progresión de esta enfermedad e introduciendo mejoras para su tratamiento.

1542: Fernelius hace la primera descripción de un aneurisma de aorta abdominal,(42) aunque otros la atribuyen a Vesalio.

1806: Laplace formula la ley que en física, lleva su nombre, y de acuerdo con la cual en un tubo largo y maleable, el sitio de mayor diámetro requiere la menor presión para ser distendido.

1923: Rudolph Matas cirujano de Louisiana, conocido como el padre de la cirugía vascular, hace la primera ligadura aórtica exitosa en un paciente. (43)

1948: Rea envuelve celofán alrededor de un AAA para inducir fibrosis y limitar su expansión. Esta técnica fue usada con éxito en Einstein en 1949, quien sobrevivió 6 años antes de morir por ruptura. (44)

1953: Blakemore introduce las prótesis de nylon. (44)

1962: David y Creech introducen la técnica de la endoaneurismorrafia. (44)

1980: Parodi describe la técnica del stent intravascular. (44)

Desde mediados de la década de los 60, se conoce que el riesgo de ruptura esta relacionado con el tamaño del aneurisma. (Revista Col. Cirugía)

DIÁMETRO

RIESGO ANUAL DE RUPTURA

Menos de 4cm

0%

4 a 5cm

0,5-5%

5 a 6cm

3-15%

6 a 7cm

10-20%

7 a 8cm

40%

Más de 8cm

40-50%

2.3.1. ¿EXISTE UNA ESTRATEGIA PARA DETERMINAR CUÁLES PACIENTES DEBEN SER TRATADOS Y CUÁLES NO?

Sí. De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirugía Vascular y de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular, las indicaciones para operar son las siguientes: (40)

  1. Pacientes sintomáticos por expansión aguda o ruptura independientemente del tamaño.
  2. Aneurismas que alcanzan los 5cm.
  3. Aneurismas complicados con embolismos, trombosis o enfermedad vascular periférica.
  4. Aneurismas atípicos (mIcóticos, saculares o con disecciones).

Sin embargo la decisión de operar o no debe individualizarse en cada caso, y deberá basarse en el riesgo de ruptura, en el riesgo de la reparación electiva y en la expectativa de vida. En general se propone la cirugía cuando el AAA alcanza los 5cm de diámetro, puesto que el riesgo de ruptura anual (3-15%) es superior al riesgo de morir por un procedimiento electivo.

Existen pequeñas variaciones entre distintas sociedades científicas acerca de la forma como debe hacerse la vigilancia periódica en aquellos pacientes con aneurismas pequeños (menores de 5cm). Presento aquí el esquema propuesto por el Departamento de Medicina Cardiovascular de The Cleveland Clinic Foundation.(45)

DIÁMETRO BASAL

INTERVALO DE VIGILANCIA

2,5-2,9cm

Ninguno o a los 60 meses si los factores de riesgo persisten.

3,0-3,4cm

24-36 meses

3,5 -3,9cm

12-24 meses

4,0-4,4cm

12 meses

4,5-5,0 cm

6 meses

> de 5cm o tasa de expansión > 1 cm/año

Remitir a cirugía vascular.

2.3.2. ¿EXISTEN FACILIDADES ADECUADAS PARA EL DIAGNÓSTICO?

Si. El ultrasonido abdominal es una tecnología de bajo costo, y ampliamente disponible en nuestro medio.

2.3.3. ¿EXISTE UN ESTADIO LATENTE O SINTOMÁTICO TEMPRANO? Y ¿EL TRATAMIENTO EN FASES TEMPRANAS TIENE UN EFECTO FAVORABLE EN EL PRONÓSTICO?

Sí. Los aneurismas de aorta abdominal tienen un estado asintomático pero detectable. De los asintomáticos, uno de cada tres se romperá si se deja sin tratamiento. (46)

Un aneurisma de aorta abdominal roto tiene un mal pronostico, con una tasa de mortalidad muy alta, que en algunas series (19 y 20 del Cleveland) llega al 75%. Por el contrario, la tasa de mortalidad para cirugía electiva se sitúa alrededor del 5%. En Colombia, un estudio pequeño, de 1987 (36) que incluyó 90 pacientes, 72 hombres y 19 mujeres, de quienes el 85% tenían entre 60 y 75 años, encontró una tasa de mortalidad por cirugía de urgencia superior a la de la cirugía electiva (16,6% vs 0%). Aquellos con aneurisma toracoabdominal tuvieron una tasa de mortalidad aun mayor: 33%. Las causas de muerte mas comunes fueron shock hipovolémico, hemorragia pulmonar masiva, paro durante la inducción anestésica, aortitis séptica, sepsis y falla multisistémica.

Hay 4 estudios aleatorizados y controlados que han abordado el problema de si tamizar trae algún beneficio. (8,9,10,11) (6).

El estudio MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study).

Incluyó 67.800 hombres entre los 65 a 74 años, de 4 ciudades del Reino Unido. Fueron asignados aleatoriamente a tamización con ultrasonido o a no intervención. Aquellos con un aneurisma de 3 a 4,4cm fueron re examinados al cabo de un ano, y aquellos con un aneurisma de 4,4 a 5,4cm fueron re examinados cada 3 meses. A los que tenían mas de 5,5cm se les ofreció cirugía, igual que a los que tenían una tasa de crecimiento de mas de 1cm/ano. El seguimiento fue a 4,1 años. El porcentaje de perdidas fue de menos de 1%, y se hizo análisis por intención de tratar. Este estudio mostró una reducción del 42% en el riesgo de morir por la ruptura de un AAA (OR 0,58; IC 95% 0,42-0,78).

El estudio Chichester.

Incluyó 15.775 hombres y mujeres entre los 65 y 80 años en Chichester (Reino Unido) que fueron asignados aleatoriamente a tamización con ultrasonido o no intervención. A aquellos con aneurisma entre 3 a 4,cm se les ofrecía un nuevo examen en un año. Entre 4,5 a 5,9cm cada tres meses. Más de 6cm o tasa de progresión superior a 1cm/año, se les proponía tratamiento quirúrgico. Seguimiento promedio: 30,5 meses. El análisis se hizo por intención de tratar. No se menciona el porcentaje de pérdidas. En hombres, este estudio mostró una reducción no significativa del riesgo de fallecer por AAA, (OR 0,59; IC 95% 0,42-0,78). En mujeres no se encontró ningún beneficio. (OR 1,99; IC 95% 0,36-10,88).

El estudio Western Australia.

Incluyó 41.000 hombres entre 65 a 83 años, identificados a través del censo electoral de Perth, Australia. Fueron aleatorizados a tamización con ultrasonido o no intervención. El desenlace principal fue la muerte por AAA dentro de los 5 años siguientes después de la tamización. Seguimiento promedio: 43 meses. Se hizo análisis por intención de tratar. No se menciona el porcentaje de pérdidas. Mostró una reducción no significativa del riesgo de morir por AAA en hombres entre 65 a 83 aos (OR 0,72; IC 95% 0,39-1,1,72). Cuando se consideró solamente el grupo etario de 65 a 75 años, hubo un pequeño beneficio. (OR 0,19; IC 95% 0,04-0,89).

El estudio Viborg.

Incluyó 12639 hombres entre 65 a 73 años, residentes del Condado de Viborg, Dinamarca. Fueron aleatoriamente asignados a tamización con ultrasonido o a no intervención. A aquellos con AAA mayor de 5cm se les ofreció tratamiento quirúrgico, mientras que el resto fueron seguidos con ultrasonido anual. El seguimiento fue a 5,1 años. No se menciona el porcentaje de perdidas. El análisis se hizo por intención de tratar. El grupo intervenido mostró un reducción riesgo 67% menor de fallecer por AAA que el grupo control (HR 0,33;IC 95% 0,16-0,71).

Al ser meta-analizados los 4 estudios muestran un riesgo un 40% menor de muerte por AAA en aquellos hombres mayores de 64 años, en quienes se hizo la tamización. (RR 0,60; IC 95% 0,45-0,80). (1).

2.3.4. ¿EXISTEN PRUEBAS CONFIABLES PARA SU DETECCIÓN? Y ¿ES ACEPTABLE LA PRUEBA PARA LA POBLACIÓN?

El método para tamización debe ser preciso, económico y seguro. La ultrasonografía es un método no invasivo, que cumple estas condiciones. La escanografía y la angioresonancia también son precisos, pero usualmente no son los exámenes de primera línea debido a su costo, disponibilidad y a los posibles efectos secundarios derivados del medio de contraste. También se han descrito algunos protocolos empleando ecocardiografía. (32,33)

El ultrasonido tiene la desventaja de ser operador-dependiente, y que su sensibilidad disminuye en pacientes muy obesos.

El rendimiento de este método es excelente, con una sensibilidad del 98,9% y una especificidad del 99,8% para aneurismas de la parte distal de la aorta infrarrenal. Para aneurismas de la aorta parte proximal, la sensibilidad es del 87,4% y la especificidad del 99,9%. (47).

2.3.5. EL PROGRAMA DEBE SER COSTO-EFECTIVO.

Sí. En Estados Unidos se considera que el costo por año de vida salvado es de US$11.285, y en el Reino Unido de 28.389 libras esterlinas. El punto de corte para que una intervención sea coto efectiva es de 50 mil dólares en EEUU y de 53000 libras esterlinas en UK.

3. RECOMENDACIONES DE GRUPOS INTERNACIONALES.

3.1. UNITED STATES PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. (3)

  • Tamizar por una vez con ultrasonografía a los hombres entre 65 a 75 años, que hayan sido fumadores (100 cigarrillos en toda su vida). Recomendación grado B.
  • La USPSTF no hace ninguna recomendación a favor o en contra de tamizar a aquellos hombres entre 65 a 75 años, que nunca han fumado. Recomendación grado C.
  • La USPSTF hace una recomendación en contra de la tamización rutinaria en mujeres. Recomendación grado D.

3.2. US VASCULAR SOCIETY. (4)

  • Recomienda la tamización en hombres de 60 a 85 años.
  • Recomienda la tamización en mujeres solamente si tienen factores de riesgo.
  • Recomienda tamización en hombres y mujeres a partir de los 50 años si tiene historia familiar de AAA.

3.3. VETERANS HEALTH ADMINISTRATION OFFICE OF PATIENT CARE SERVICES TECHNOLOGY ASSESSMENT PROGRAM. (12)

  • Adoptan la recomendación del USPSTF para realizar la tamización mediante ultrasonido en hombres de 65 a 75 años que hayan sido fumadores.
  • De forma individual el médico recomendará la entrada el programa de tamización de hombres que no fuman, o mujeres, estudiando los factores de riesgo de cada paciente.

3.4. CANADIAN SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY. (1)

  • Recomienda tamización para hombres entre 65 a 75 años con buen pronóstico quirúrgico y que deseen participar. Evidencia grado alto (RCT). Racionalidad: RR de mortalidad por AAA de 0,49; IC 95% 0,3-0,8 p=0,005.
  • La tamización proporciona solamente un beneficio marginal o ningún beneficio a hombres entre 75 y 80 años. Evidencia grado alto (RCT). Racionalidad: RR de mortalidad por AAA de 0,76; IC 95% 0,51-1,13 p=0,17.
  • No se recomienda la tamización general para las mujeres mayores de 65 años. Evidencia grado alto (RCT). Racionalidad: RR de mortalidad por AAA de 1,49; IC 95% 0,72-3,10.El uso individualizado del ultrasonido en mujeres menores de 65 años con múltiples factores de riesgo (fumadoras, ECV, historia familiar de AAA), puede ser beneficioso. Evidencia grado moderado. Racionalidad: Estos factores de riesgo incrementan el riesgo de AAA de 1 a 7 veces, pero la prevalencia de AAA mayor de 4cm es de 0,1%.
  • El ultrasonido es una modalidad de imagen efectiva para la tamización. Evidencia grado alto.
  • En aquellos en quienes se encuentra una aorta menor de 3cm de diámetro, no se requiere un nuevo estudio antes de 3 a 5 años. Evidencia grado alto. Racionalidad: Cuando se repitió la tamización antes de ese tiempo, se encontró un AAA mayor de 3cm en el 28% de los casos, pero todos fueron menores de 4cm.
  • Para individuos con AAA entre 3,0 a 4,4cm, un ultrasonido abdominal anual es una práctica aceptable. Evidencia grado moderado.
  • Tamizar a individuos con aneurisma de la arteria poplítea, puede ser beneficioso. Evidencia grado bajo (revisión sistemática). Racionalidad: 37% de estos pacientes tienen además AAA.
  • Tamizar de forma generalizada a hombres o mujeres menores de 65 años no parece ser beneficioso. Evidencia grado alto. Racionalidad: La incidencia entre 50 a 65 años es del 0,9%.
  • Tamizar a los hombres entre 65 a 75 años parece ser costo efectivo. Evidencia grado moderado. Racionalidad: El costo por año de vida ganado es de $12.813.
  • Debe investigarse una estrategia que incluya examen físico y ultrasonido. Evidencia grado bajo. Racionalidad: Sensibilidad del examen físico para AAA > 5cm: 82%. Costo 30% menor.
  • La costo efectividad de los programas de tamización deberían reevaluarse. Si los avances en las técnicas quirúrgicas mejoran la mortalidad operatoria de urgencia o selectiva. Evidencia grado alto.

3.5. UK NATIONAL SCREENING COMMITTEE. (5)

  • Este comité aún no tiene una recomendación definitiva. Un documento preliminar de Mayo de 2007 recomienda la tamización con ecografía, por una sola vez, para hombres cuando cumplen 65 años. En 2008 se han iniciado 5 proyectos piloto de programas de tamización en el Reino Unido.

3.6. SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDICINE VASCULAIRE. (2)

  • La modalidad de imagen recomendada es para la tamización con ultrasonido. Recomendación grado A.
  • Se recomienda la tamización ecográfica en hombres fumadores o antiguos fumadores. Recomendación grado A.
  • Se aconseja la tamización ecográfica para hombres de 60 a 75 años no fumadores. Recomendación grado B.
  • Se aconseja la tamización ecográfica en hombres mayores de 75 años sin comorbilidades y con una esperanza de vida normal para la edad. Recomendación grado B.
  • Se aconseja la tamización ecográfica para las mujeres de 60 a 75 años, que sean fumadoras o hipertensas. Recomendación grado B.
  • Se aconseja la tamización para las mujeres de más de 75 años, sin comorbilidades y con una esperanza de vida normal para la edad. Recomendación grado B.
  • Se recomienda la tamización para hombres y mujeres de más de 50 años, que tengan una historia familiar de AAA (familiares de primer grado). Recomendación grado A.

3.7. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR. (48)

  • Este es un consenso desactualizado, ya que fue publicado en 1998.
  • Recomienda la ecografía para la realización del cribado de AAA, en familiares de primer grado de pacientes con esta patología.

3.8. EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH SYSTEMS AND POLICIES. (4)

  • La tamización debe realizarse por ultrasonido, en hombres mayores de 65 años. Sin embargo la puesta en marcha de un programa de tamización a nivel nacional, dependerá de si las instalaciones y los recursos adecuados están disponibles.

4. CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES.

La tamización de aneurismas de aorta abdominal, cumple los criterios de la OMS para que se implemente un programa de tamización.

Sin embargo, sólo parece haber evidencia suficiente en este sentido, para los hombres mayores de 65 años.

Si las mujeres u otros grupos específicos de alto riesgo se beneficiarían de la tamización no ha sido suficientemente evaluado.

Hay vacíos en la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad, puesto que aunque el AAA es mucho menos frecuente en mujeres, en ellas el riesgo de ruptura es mayor que en los hombres.

Puesto que la evidencia proveniente de un solo RCT, no mostró que la tamización en mujeres disminuya el riesgo de mortalidad por AAA, el Grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana acoge las recomendaciones del USPSTF. Sin embargo también considera que en todos los pacientes (hombres y mujeres) debe hacerse una evaluación individualizada de los factores de riesgo, antes de tomar la decisión de incluirlo en la tamización. Es posible que en el futuro, las recomedación del USPSTF sobre tamización en mujeres, cambie, a medida que se publiquen más estudios al respecto.

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Revisada: Dra. Luz Helena Alba T. MD

Coordinadora académica

Especialización en medicina familiar

3 Comentarios

  1. Julian Ruiz dice:

    Completa revision y bien escrita. Me sirvio para completar mi tarea.

  2. Luciano Cantillo dice:

    Bonita pagina. Sigan asi.

  3. Dr. Mario García dice:

    Hola Dr. Gómez me parece muy interesante su articulo-protocolo de investigación a cerca del screening ultrasonografico para la busqueda de AAA. Yo soy residente de Radiología e Imagen en Monterrey, Mexico y estoy buscando información acerca del tema y la verdad me he encontrado muy poca. Mi protocolo de investigación va encaminado a realizar screening en pacientes de riesgo y AAA con inminencia de ruptura!!!!
    Mucho le agradecere comentarios suyos a cerca de los resultados que usted ha obtenido como clínico!!!!
    Salu2 y espero estar en contacto

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