Otitis media en niños

ACTA DE REUNION DE MEDICINA FAMILIAR

OTITIS MEDIA EN NIÑOS

Fecha: Agosto 21de 2008

Expositor y encargado del acta: Dra Rudth C. González (Residente de segundo año de Medicina Familiar).

Docente: Dr. Ricardo Alvarado Bestene (Esp. en Medicina Familiar, Docente Pontificia Universidad Javeriana).

Justificación

Las infecciones respiratorias constituyen un motivo de consulta frecuente tanto en urgencias como en la consulta ambulatoria de los médicos familiares y pediatras, siendo la otitis media una de las enfermedades más prevalentes. Su incidencia se ha aumentado con el adelanto de la edad de escolarización y mayor prevalencia de alergia en niños.

La presencia de derrame o secreción en el oído medio asociado a uno o más síntomas de inflamación como otalgia o tirones en los lactantes, otorrea, irritabilidad y fiebre; de instauración brusca, en un tiempo menor a 48 horas o irritabilidad con otorrea u otalgia ha sido postulado por la Academia Americana de Pediatría como la forma de caracterizar esta enfermedad, que debe diferenciarse de la otitis media serosa u otitis media con exudado o derrame sin signos inflamatorios.

Epidemiología

  • žEn Colombia, datos del Ministerio de Trabajo y Protección social demuestran que las infecciones respiratorias constituyen entre el 30-40% de las consultas y generan entre 1600 y 2000 muertes al año en menores de 5 años (13,75% de todas las muertes) igualmente se producen unos 200.000 egresos hospitalarios al año.
  • Diferentes estudios demuestran que las infecciones respiratorias causan entre el 40% y el 75% de las consultas ambulatorias y de urgencias en niños (30-45% en adultos).
  • žEl reporte anual de la organización mundial de la salud, indica que las infecciones respiratorias bajas generan aproximadamente el 3% de los AVISAS.
  • žDiferentes estudios de cohortes señalan que entre el 17 al 30% de los lactantes experimentan a la edad de los 3 años, en un 50% al menos un episodio de otitis media aguda, cifra que aumenta a 75% a la edad de los 10 años, y si se presenta antes de los 6 meses existe una mayor probabilidad de recurrencia.

Prevalencia

žLa otitis se presenta mas frecuentemente en niños desde los 6 meses hasta los 6 años, con una incidencia mayor a los dos años. (1 a 4 episodios al año).

žEs mas frecuente en niños provenientes de medio socioeconómico bajo y en pacientes en guardería o jardines infantiles con mayor densidad poblacional.

žEntre los factores de riesgo que contribuyen a la otitis media se encuentran las infecciones de las vías respiratorias altas. Estudios prospectivos de casos y controles han identificado como factores de riesgo la asistencia a guarderías, historia de otitis en padres u hermanos, el uso de chupo o biberón, infecciones frecuentes de las vías respiratorias altas y ,controversialmente, la exposición al humo de tabaco en casa.

žLa prevalencia disminuye ostensiblemente a partir de los 6 años.

žSe ha considerado como un factor clave la colonización nasofaringea del neumococo, factor que se incrementa si la colonización existe en un hermano mayor, si recibió antibióticos en el curso del mes anterior y si asiste a guardería en el caso de niños mayores de 2 años.

žEn Colombia la resistencia bacteriana al neumococo por el uso excesivo de antibióticos, con cambios estructurales en las proteínas fijadoras de la penicilina ha aumentado el problema.

Definición

žInflamación del oído medio, mastoides y trompa de Eustaquio con presencia o no de secreción, efusión en la caja timpánica (serosa, purulenta, mucosa o mixta).

Clasificación

1. OTITIS MEDIA AGUDA: Definida por tres características : (1) Inicio agudo y rápido, (2) uno o más signos de efusión del OM y (3) uno o mas signos o síntomas de inflamación del OM.

2. OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN: Inflamación del oído medio con presencia de liquido por detrás de la membrana timpánica intacta, asintomática sin signos o síntomas de infección aguda (otalgia, fiebre o irritabilidad).

3. OTITIS MEDIA CRÓNICA: Descarga crónica o intermitente de secreción a través de una perforación timpánica con o sin sobreinfección, la cual puede manifestarse a su vez por otorrea.

4. OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE: Episodios repetitivos de OMA con periodos intermedios asintomáticos de aparente remisión.

Anatomía clínica y funcional

žEl oído medio es un espacio que se encuentra dentro del hueso temporal, localizado entre el oído externo e interno formado por la membrana timpánica, que la comunica con el oído externo.

Fisiopatología

El tener la trompa Eustaquio más ancha y más corta, (18mm en la infancia contra 35 mm en los mayores) y mas horizontal en los niños (10 grados de inclinación) que en los adultos (45 grados), es un factor predisponente muy importante en la génesis de la enfermedad, toda vez que posterior a la invasión por parte de un agente viral, se produce la congestión nasal de la trompa, con disfunción de la misma, generando producción de gas que difunde al tímpano, produciendo presión negativa y retracción del mismo, lo que conlleva a que difundan los microorganismos de la nasofaringe par equilibrar las presiones.

Por lo anterior se deduce como secuencia o factor predisponente la función anormal de la trompa resultante de la inflamación, con posterior invasión directa o por vía hematógena de bacterias al oído medio, seguido de congestión, edema y obstrucción en la mucosa de la trompa de Eustaquio y aumento de secreciones o transudado.

Factores de riesgo

  • žAsistencia a jardín infantil y guarderías
  • žAlergia
  • žLactancia materna
  • žExposición al tabaco
  • žAnomalías craneofaciales
  • žFactores genéticos
  • žReflujo gástrico

El Estreptococo neumonie con un 33%, seguido del Haemofilus influenzae no tipificable con un 27% se constituyen en los dos agentes etiológicos más frecuentes. Otros: estreptococo tipo A (5%), Moraxella catarralis.

Entre los virus se encuentra el Virus Sincitial Respiratorio, seguido por el Influenza, Parainfluenza y Adenovirus. Hay que tener en cuenta que los virus producen igual sintomatología, favorecen la perpetuación de la infección bacteriana (coinfección) y debe sospecharse cuando hay persitencia de la sintomatología a pesar del uso del antibiótico.

Diagnóstico

Se fundamenta en tres pilares: clínica, otoscopia y movilidad timpánica.

žEl diagnóstico clínico se basa en la presencia de los síntomas que permite sospechar el diagnóstico, donde el síntoma más específico es el dolor, la otalgia o sus equivalentes, la irritabilidad, el insomnio o la incapacidad para comer, teniendo en cuenta que el 40% de los pacientes pueden reportar exclusivamente estos equivalentes.

  • El dolor de oído, predictor positivo en mayores de 2 años
  • žEn menores es manifestado como llanto, irritabilidad, trastornos del sueño
  • žOtalgia (50-75%)
  • žFiebre ( 21-45%)
  • žSíntomas adicionales: como hiporexia, vómito, fatiga, diarrea, vértigo
  • žEl diagnóstico de OM no puede basarse exclusivamente en el interrogatorio, ni en los síntomas.
  • žLa movilidad timpánica, otoscopia neumática, timpanogramna o reflectometría acústica. La neumatoscopia tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 80%

žEl examen otoscópico con una buena fuente de luz, con un espéculo adecuado a la edad del paciente, sujetando firmemente el niño para evitar aumentar la molestia o trauma, con tracción del pabellón auricular hacia atrás y abajo para corregir la angulación del conducto auditivo externo; permite valorar el color (normalmente gris perla) y la traslucidez del tímpano, observándose los relieves óseos de la apófisis corta y mango del martillo y el triángulo luminoso de Politzen.

Se considera patológico una membrana retraída, un tímpano abombado, con depresión central, atenuación del martillo y otorrea. En caso de duda siempre realizar la prueba de movilidad.

žOtros exámenes:

  • Timpanometría: Es un examen objetivo y cualitativo de la función del oído medio, la medición de la energía que es entregada a la membrana timpánica, determinando cuanta energía es absorbida y cuanta es reflejada.
  • žAudiometría: Es de extrema utilidad como instrumento para medir las secuelas en cuanto a la audición y el lenguaje se refiere, pero no es muy útil.
  • žDiagnóstico por imágenes: las imágenes no aportan ninguna ayuda en el diagnóstico de la OMA. Son útiles en complicaciones de la otitis y en colesteatoma.

Revisión de la Evidencia

Comparison of study designs for acute otitis media trials.

OBJETIVO

Revisar la importancia y las limitaciones de pruebas en estudios y sus posibles resultados en otitis media.

MÉTODOS

žEn Medline y Embase se realizaron búsquedas en bases de datos. žPalabras clave: otitis media, ensayo clínico, terapia antibiótica, tratamiento,no restricciones de idioma. Los ensayos se clasificaron en 3 tipos de estudios: diagnóstico clínico, etapa simple, etapa doble.

RESULTADOS

ž 157 ensayos publicados entre 1965 y 2005.

ž Participación de 36.710 sujetos.

ž Variables de inclusión y exclusión de criterios diagnósticos.

ž En los criterios diagnósticos se encontraron:

  • ž Inicio de los síntomas
  • ž Presencia de liquido
  • ž Abombamiento de la membrana timpánica.
  • ž Presencia de purulencia

ž 8-16% de los ensayos no especificaron los criterios diagnósticos utilizados.

ž 20-52% de los ensayos utilizados utilizaron miringocentesis, como medida necesaria complementaria.

ž Se utilizaron síntomas específicos como una medida de resultado en 77%, 76% y 52%.

Evidence assessment of management of acute otitis media: the role of antibiotics in treatment of un compleated acute otitis media.

OBJETIVO

ž Eficacia del tratamiento antibiótico en OMA no complicada y la relativa eficacia de regímenes de antibióticos específicos

RESULTADOS

ž Total de 3461 estudios:ž 760 (22%) fueron captados para una revisión adicional, de los cuales 487 eran publicados en inglés yž 273 eran publicados en otros idiomas.

ž De los 487 estudios publicados en inglés el 15% cumplieron con los criterios de inclusión.

ž Los síntomas y signos clínicos en el 78% de los niños resuelven en 2 a 7 días.

ž El porcentaje de error a 15 días de antibiótico 2 veces al día vs 3 veces al día, es de 11 % y 9%.

ž Antes de 10 a 14 días las tasas de fracaso clínico no tienen diferencia significativa.

ž Menor tasa de eventos adversos con el uso de amoxacilina clavulonato.

Recomendaciones:

Los médicos familiares una vez revisada la evidencia señalada, consideramos:

  • Hay que ser acuciosos y hábiles en el diagnóstico clínico para un tratamiento oportuno.
  • El diagnostico de otitis media depende de la apropiada historia clínica y la realización sistemática de un examen físico minucioso del paciente.
  • La otoscopia neumática es el método de examen físico que más información aporta para la evaluación del estado de la membrana timpánica y el oído medio. Su sensibilidad y especificidad es mayor al realizar otoscopia sola.
  • Es importante tener en cuenta los factores de riesgo que, propios del huésped y favorecidos por el ambiente, presenta cada paciente para determinar la probabilidad de otitis media.
  • En pacientes con otitis media serosa persistente, debe considerarse como relevante la presencia de reflujo gastroesofágico y se recomienda insistir en las medidas generales antirreflujo.
  • Revaloración del paciente. Si el paciente no responde satisfactoriamente luego de 48-72 horas de tratamiento, se debe confirmar el diagnóstico de otitis media aguda.
  • Debe estimularse la aplicación de medidas de prevención y reducción de factores de riesgo de otitis media aguda.
  • La otitis media aguda si bien es una enfermedad multifactorial, tiene una etiología microbiana bastante predecible y limitada a 3 gérmenes S. pneumoniae, H. influenzae, y M. Catahrralis. Los cuales han venido desarrollando un patrón de resistencia a los antibióticos.
  • Se debe tratar siempre a pacientes inmunosuprimidos, en otitis media recurrente y en malformaciones craneofaciales.
  • El Departamento de Medicina Preventiva previamente realizó una revisión sobre antibióticos en otitis por lo que sugerimos al lector remitirse a ella para el manejo.

Bibliografía

  1. Ospina JC. Manual de manejo otitis media en niños un enfoque multidisciplinario. 2007.
  2. Pediatrics 2001;108;239-247 S. Michael Marc Glenn S. Takata, Linda S. Chan, Paul Shekelle, Sally C. Morton, Wilbert Mason and Antibiotics in Treatment of Uncomplicated Acute Otitis Media Evidence Assessment of Management of Acute Otitis Media: I. The Role of Prevalence of recurrent otitis media in habitually snoring school-aged children Sleep Medicine 9 (2008) 549-554.
  3. Comparison of study designs for acute otitis media trials. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2008) 72, 737-750.