Acné en adolescentes: Abordaje desde el cuidado primario

ACTA DE MEDICINA FAMILIAR

Tema: ACNÉ EN ADOLESCENTES: ABORDAJE DESDE CUIDADO PRIMARIO

Expositor y encargado del acta: Dr. Jairo Hernán González (Residente II Medicina Familiar, Universidad Javeriana – Bogotá).

Docente: Dra. Luz Helena Alba (Esp. en Medicina Familiar, Profesor asistente, Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá).

Fecha: 11 septiembre de 2008

INTRODUCCIÓN

El acné es una condición crónica que  puede iniciarse en cualquier etapa de la vida, aunque es más frecuente durante la adolescencia, afectando a  casi la totalidad  de los jóvenes. Además de  sus efectos cosméticos, los cuales pueden incluir hasta cicatrices permanentes, el acné tiene repercusiones en la autoimagen causando una variedad  de alteraciones psicológicas cuyo denominador común es la  baja autoestima.  A pesar de su alta prevalencia el acné es una condición parcialmente comprendida y en la mayoría de los casos manejada de manera inadecuada.

FISIOPATOLOGÍA

El acné es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebacea  (glándula pilosebacea, vello  y canal folicular). Afecta con más frecuencia áreas como la cara, tórax y espalda dado que las unidades pilosebaceas son más densas y activas en estas zonas.

Aunque la patogénesis del acné no ha sido claramente definida, sí se conoce que el proceso involucra el aumento en la producción de andrógenos,  lo cual ocurre típicamente durante la pubertad. Los factores  asociados con la patogénesis del acné incluyen:

  1. El aumento en la producción de sebo en las glándulas sebáceas en respuesta a la estimulación androgénica.
  2. La formación de comedones por obstrucción del folículo sebáceo, debido al exceso de producción de queratinocitos.
  3. La colonización de la bacteria anaerobia Propionibacterium acnes del folículo pilosebaceo.
  4. La inflamación causada por la liberación de sebo en la piel y la presencia de mediadores inflamatorios secretados por P. Acnes.

La herencia familiar aunque se reconoce como factor de riesgo, no ha sido bien definida y su presencia no predice la severidad de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

En muchas ocasiones el diagnóstico del acné es sencillo dado el cuadro florido con el que el paciente consulta. Sin embargo, es importante realizar una buena historia clínica para confirmar el diagnóstico y excluir otros desórdenes que pueden semejar  al acné.   

La historia debe reunir información sobre edad de inicio, duración,  naturaleza intermitente de los síntomas, exacerbaciones, utilización de  productos cosméticos tópicos y uso de  medicamentos  incluyendo corticosteroides,  terapias hormonales, esteroides anabólicos, isonizida, antiepilepticos, litio, etc.  En las mujeres es muy importante obtener una historia ginecológica completa para descartar entre otros, hiperandrogenismo o  síndrome de ovario poliquístico.

El examen físico requiere la inspección cuidadosa de los sitios en donde el acné es más frecuente.

Para hacer el diagnóstico de acné deben existir comedones en una o más de las áreas frecuentemente afectadas (cara, tórax anterior y espalda). Es frecuente pero no  necesario para el diagnóstico las lesiones inflamatorias, las cuales incluyen pápulas eritematosas, pústulas  y nódulos quísticos.

CLASIFICACIÓN 

Existen múltiples sistemas de clasificación del acné. En general es clasificado de acuerdo a  su predominancia morfológica o a su severidad.

Desde el punto de vista morfológico, el acné pude ser clasificado como no inflamatorio o inflamatorio;  el acné no inflamatorio involucra principalmente comedones con poco o ningún enrojecimiento mientras que el acné inflamatorio involucra pápulas eritematosas, pústulas y algunas veces nódulos.

Con respecto a la severidad, el acné puede ser clasificado como leve, moderado o severo dependiendo del tipo de lesión y número de lesiones presentes. 

A pesar de que no hay un único consenso de clasificación es relevante utilizar alguno de los actualmente disponibles  dado que una buena clasificación será la clave para el inicio y seguimiento del tratamiento. Dos de las clasificaciones más utilizadas se describen a continuación:  (Tablas 1 y 2.) 

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DEL ACNÉ SEGÚN EL TIPO Y NÚMERO DE LESIONES

TIPO DE ACNÉ CARACTERÍSTICAS
Leve Menos de 20 comedones o menos de 15 lesiones inflamatorias o menos de 30 lesiones en total
Moderado 20 a 100 comedones, más de 15-50  lesiones inflamatorias ó 30 a 125 lesiones en total
Severo Más de 100 comedones, 50 lesiones inflamatorias o 125 lesiones en total

Es importante resaltar, que la evaluación global debe considerar el impacto total del acné sobre el paciente incluyendo la esfera psicosocial. Los pacientes con alteraciones psicológicas como resultado de su acné pueden necesitar un manejo más agresivo de lo que su apariencia clínica podría indicar, sin olvidar que estos pacientes requieren un manejo multidisciplinario.

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DEL ACNÉ SEGÚN EL COMPROMISO FACIAL

TIPO DE ACNE CARACTERISTICAS
Leve Un cuarto de la cara está comprometidaAbundantes comedonesEscasos pápulas y pústulasNo hay nódulos ni cicatrices
Moderado La mitad de la cara está comprometidaPápulas y pústulas abundantes. Pocos nódulosPocas cicatrices
Severo Tres cuarto de la cara o más están comprometidosAbundantes pápulas y pústulasNodulos y cicatrices están presentes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algunas de las siguientes condiciones pueden semejar el acné:

  • Adenoma sebáceo: se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas o nódulos localizados en pliegues naso labiales. Las lesiones con frecuencia ocurren durante la niñez, los comedones están ausentes.
  • Acné rosácea: típicamente ocurre en adultos. Las lesiones inflamatorias, eritema y telangiectasias  están localizadas en la región central de la cara.
  • Acné inducido por esteroides: usualmente agudo y rápidamente progresivo. Hay  escasos comedones,  y las erupciones son de aspecto mono mórfico.
  • Acné inducido por esteroides anabólicos: Se presenta en atletas o físicoculturistas. Esta caracterizados por comedones de gran tamaño.  
  • Foliculitis por gram negativos: Aparición súbita de acné en pacientes que han recibido antibióticos por largo tiempo. Es frecuente en hombres y se presenta principalmente en forma de  pústulas alrededor de nariz y la barba.
  • Desórdenes neoplásicos y granulomatosos tales como la sarcoidosis, esclerosis tuberosa, y múltiples tricoepiteliomas pueden semejar el acné, los comedones usualmente están ausentes y las lesiones tienden a ser sésiles.

 

PRUEBAS DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio son rara vez necesarias para el diagnóstico del acné. Cultivos, biopsias de piel y demás exámenes  deben ser realizados si existe una alta sospecha clínica de diagnósticos diferenciales.

TRATAMIENTO

El tratamiento del acné está encaminado a:

  1. Reducir la cantidad y severidad de las lesiones.
  2. Prevenir la aparición de nuevas lesiones y la mala cicatrización de las existentes.
  3. Minimizar posibles impactos psicológicos .

Educación del Paciente

El primer paso en el manejo del acné es describir brevemente las causas, eliminar  creencias erróneas, e impartir información  básica sobre el cuidado de la piel (ver Tabla 3).

TABLA 3. MITOS Y REALIDADES SOBRE EL ACNE

MITOS
  • 1. El Acné es el resultado de una dieta inadecuada con excesivo consumo de chocolates, azúcar y grasas.
  • 2. El Acné es el resultado de una mala higiene. El lavado frecuente disminuirá el acné.
  • 3. El estrés causa acné. (Es importante aclarar que no hay una relación causal entre estrés y acné, pero la evidencia demuestra que la severidad del acné puede incrementarse dependiendo de los niveles de estrés)
  • 4. El beneficio de los medicamentos para el acné se obtendrá inmediatamente. (Se debe esperar al menos seis semanas para evaluar el resultado de un medicamento dado para el acné)

 

INFORMACIÓN
  • 1. Es desaconsejable la manipulación de las lesiones, ya que puede aumentar el tiempo de inflamación, prolongar la resolución e incrementar la probabilidad de formación de cicatrices permanentes
  • 2. Los cosméticos, bloqueadores solares y humectantes que contienen aceites empeoran el acné. Se deben utilizar productos etiquetados como no comedogénicos
  • 3. Las mujeres pueden presentar exacerbaciones del acné durante la segunda mitad del ciclo causados por los efectos androgénicos de la progesterona.

TERAPIA TÓPICA

ACNÉ LEVE

Se utiliza como primera línea de tratamiento en pacientes con acné leve y se debe utilizar en conjunto con tratamientos orales en casos más severos.

La selección del agente se realiza dependiendo de la morfología de las lesiones:

Acné no inflamatorio

Se considera de primera elección el uso de retinoides, aunque también se puede utilizar el peróxido de benzoilo dado su bajo costo, menos irritación de la piel y gran disponibilidad. El uso del ácido azelaico y el ácido salicílico está limitado por su moderada  efectividad enlos pacientes que no toleran el uso de retinoides. El ácido azelaico  es el único medicamento aprobado por la FDA para pacientes menores de 12 años.

Acné inflamatorio

Requiere el uso de un agente antibacteriano efectivo contra P. Acnes, en adición  a un agente queratolítico  (retinoides) o comedolítico (peróxido de benzoilo). El peróxido de benzoilo es además un poderoso bactericida y no causa resistencia bacteriana por lo cual se utiliza con frecuencia en fórmulas combinado con clindamicina o eritromicina. En cuanto a los retinoides, el adapalene ha demostrado ser mejor tolerado que la tretinoina o el tazarotene.  La formulación en crema es menos irritante a la piel que los geles o las soluciones.  La tabla 4 resume los agentes tópicos más comunes utilizados en el tratamiento del acné.

TABLA 4: TERAPIA TÓPICA MÁS FRECUENTEMENTE  UTILIZADA PARA EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

AGENTE PRESENTACION NOTAS
Tretinoina Crema: 0.025, 0.05, 0.1% Primera línea de tratamiento para el acné, Puede causar irritación de la piel y exacerbación del acné durante las primeras semanas. Categoría C
Adapalene Crema. 0.1%. Gel. 0.1 y 0.3% Tratamiento alternativo de primera línea. Más costoso que otros retinoides. Mejor tolerado.
Peroxido de Benzoilo Gel y crema. 2.5-10% Tratamiento alternativo de primera línea. Tiene efecto antibacterial, no genera rsistencia, Puede causar irritación de la piel y sensibilización. Categoría C
Acido azeláico Crema 20%. Gel 15% Efecto antiocomedolítico menor que los retinoides. Efecto bactericida. Utilizado en piel hiperpigmentada por su efecto hipopigmentante. Categoria B
Clindamicina Loción y gel 1% Tratamiento para acné inflamatorio leve a moderado. Útil en combinación con peróxido de benzoilo para disminuir resistencia. Categoría B
Eritromicina Locion, gel 2% Tratamiento para acné inflamatorio leve a moderado. Útil en combinación con peróxido de benzoilo para disminuir resistencia. Puede causar irritación local. Categoría B

TERAPIA ORAL

ACNÉ MODERADO

La terapia para acné moderado se inicia adicionando antibióticos orales a los medicamentos tópicos utilizados para acné leve. Los agentes más comúnmente prescritos son la tetraciclina, y la eritromicina, ambos han probado su efectividad y no son costosos. Sin embargo, la resistencia bacteriana creciente a la eritromicina limita su uso.

Para aquellos que no toleran la tetraciclina, la doxiciclina o  la minociclina pueden ser utilizadas. Aunque algunos expertos consideran mejor efectividad con estas dos  moléculas, los estudios comparativos con otros antibióticos son escasos y no hay resultados contundentes. Otros agentes menos utilizados son el trimetropim sulfametoxazol y macrólidos como la  azitromicina.

El tratamiento con anticonceptivos orales es el régimen de elección para mujeres cuyos resultados de laboratorio muestran exceso de andrógenos y también para aquellas que además desean métodos hormonales de prevención de embarazo. Recientes estudios documentan que anticonceptivos orales que contienen etinil estradiol (35 mcg) y norgestimato o etinil estradiol (20 mcg) y levonorgestrel mejoran el acné. Un nuevo anticonceptivo oral  que contiene drospirenona, un antagonista de los andrógenos, ha sido mostrado ser efectivo en mejorar el acné. Algunas guías recomiendan su uso independiente de si existe o no androgenización. Los resultados con esta tipo de terapia pueden llegar a tardar hasta cuatro  meses para comenzar a ser visibles.

ACNÉ SEVERO

En pacientes que no responden a antibiótico de primera línea, se propone utilizar  antibióticos de segunda línea. En caso de no respuesta o en caso de acné nodular severo se considera el uso de isotretinoina, un isómero de la vitamina A.  

La isotretinoina es típicamente prescrita por un curso de 20 semanas a una dosis ajustada de acuerdo al peso para una dosis acumulativa total de 120 mg/Kg. Los efectos adversos incluyen resequedad de piel, mucosas, eczema, fotosensibilidad, mialgias y su efecto  más notable es la actividad teratogénica. Un requisito para el inicio del tratamiento en mujeres en edad fértil es la realización de una prueba de embarazo con resultado negativo. Las anormalidades fetales asociadas son anormalidades del sistema nervioso central (hidrocéfalo, microcefalia, malformación cerebelar), del oído (microtia, anotia, hipoplasia o ausencia de canales auditivos externos), cardiovasculares (anormalidades del conus o troncus arteriosus: tetralogía de Fallot, transposición de los capilares mayores…) y del timo.

Se deben tomar precauciones cuando la isotretinoína se administra a pacientes con hiperlipidemia. Antes de iniciar un tratamiento con isotretinoína, se deberán determinar los niveles de triglicéridos, colesterol y perfil hepático.

Reportes de la FDA han documentado el riesgo frente al  desarrollo de depresión o suicidio.

La tabla 5 resume las indicaciones de los principales antibióticos utilizados en el tratamiento del acné. 

TABLA 5: ANTIBIOTICOS ORALES MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

AGENTE DOSIS NOTAS
Tetraciclina 500 mgr/dia. Dos veces al día Primera línea de tratamiento para el acné moderado a severo. Puede presentar dispepsia, anorexia, flatulencia, colitis pseudomembranosa, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad, alteraciones hepáticas, trastornos hematológicos y, en niños, coloración amarilla permanente en los dientes y retardo del desarrollo esquelético. No utilizar en menores de 12 años. Categoría D
Doxiciclina 100 mgr dos veces al día. Alternativa de primera línea en acné moderado o severo. Puede presentar dispepsia, fotosensibilidad con exposición a luz UV, colitis pseudomembranosa rash, urticaria, reacciones de hipersensibilidad, exacerbación del LES, hipertensión endocraneal (pseudotumor cerebral), alteraciones de la función hepática, púrpura, atipia linfocitaria y leucocitosis.. Categoría D.
Minociclina 50- 100 mgr dos veces al día Segunda línea de tratamiento por su más alto costo y perfil de seguridad. Puede presentar dispepsia, fotosensibilidad con exposición a luz UV, alteraciones de la función hepática. Categoría D.
Eritromicina 500 mgr dos veces al día Util en pacientes pediátricos. Se ha documentado casos de  resistencia bacteriana. Categoría B embarazo
Trimetropin sulfa TMP/ SMX160/800 mgrdía Terapia de segunda línea para acné inflamatorio severo. Puede causar dispepsia, rash y síndrome Stevens-Johnson. Se puede utilizar en población pediátrica. Categoría B.
Isotretinoina 0,5 -2 mg/K/dia.  Por 20 semanas. Caps. 10- 20 mgr Tratamiento de elección para acné nodular severo. Remisiones prolongadas son vistas en más del 80%. Efectos colaterales drecuentes: resequedad de mucosas, queilitis, hiperlipidemia, elevaciones transitorias de enzimas hepáticas. Categoría X

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

El efecto del tratamiento  se observavarias semanas después del inicio,  por lo cual se presentan la siguientes recomendaciones de periodos mínimos y máximos de seguimiento. Se debe utilizar terapia antibiótica oral por periodos cortos para evitar resistencia a antibióticos y efectos colaterales.

  • Retinoides tópicos: Mínimo 8 a 12 semanas. No se especifica el tiempo máximo.
  • Peróxido de Benzoilo: 6 a 12 semanas. No se especifica el tiempo máximo.
  • Antibiótico tópico: Mínimo 6-12 semanas. Máximo 2-3 meses
  • Antibiótico oral: Mínimo un curso de tratamiento de 5-10 días. Máximo 2-3 meses
  • Isotretinoína:  Curso de tratamiento de 20 semanas. Ocasionalmente se puede repetir el curso

OTROS AGENTES

ESPIRONOLACTONA

La espironolactona es un bloqueador de los receptores de andrógenos a altas dosis.  No está aprobado por la FDA para el tratamiento del acné, y cuando se utiliza dada la feminización de fetos masculinos debe hacerse conjuntamente con contraceptivos orales.

CORTICOESTEROIDES ORALES

Pueden ser utilizados para reducir el acné inflamatorio severo cuando otros métodos han sido infectivos. Con la disponibilidad actual de la isotretinoina su uso es cada vez menor. Se utilizan cursos cortos a dosis altas.

OTRAS TERAPIAS

El uso de los corticoesteroides intralesionales, la remoción de los comedones por métodos quirúrgicos o químicos, la medicina complementaria y la terapia con laser están fuera de los objetivos de esta revisión. Sin embargo, la evidencia actual no es lo suficientemente sólida  como para apoyar su uso en atención primaria.

GUÍAS DE MANEJO

La Academia Americana de Dermatología recientemente ha publicado recomendaciones de manejo basadas en evidencia para pacientes con acné.

A MANERA DE CONCLUSIÓN

Una buena historia clínica y un buen examen físico permitirán un abordaje adecuado del paciente adolescente que consulta con acné. La elección del tratamiento no sólo depende de su efectividad sino que requiere la evaluación de factores como costos, riesgos y beneficios.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Amin K, Riddle CC, Aires DJ, Schweiger ES. Common and alternate oral antibiotic therapies for acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol. 2007 Sep;6(9):873-80.
  2. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004425.
  3. Bershad SV. In the Clinic: Acne. Ann Intern Med. 2008 Jul 1;149(1): ITC1-1-ITC1-16
  4. Fenton C, Wellington K, Moen MD, Robinson DM. Drospirenone/ethinylestradiol 3mg/20microg (24/4 day regimen): a review of its use in contraception, premenstrual dysphoric disorder and moderate acne vulgaris. Drugs. 2007;67(12):1749-65.
  5. Garner SE, Eady EA, Popescu C, et al. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD002086
  6. Goodman G. Acne–natural history, facts and myths. Aust Fam Physician. 2006 Aug;35(8):613-6.
  7. Hull PR, D’Arcy C. Acne, depression, and suicide. Dermatol Clin. 2005 Oct;23(4):665-74
  8. James WD. Clinical practice. Acne.N Engl J Med. 2005 Apr 7;352(14):1463-72.
  9. Krakowski AC, Stendardo S, Eichenfield LF. Practical considerations in acne treatment and the clinical impact of topical combination therapy. Pediatr Dermatol. 2008 Jun;25 Suppl 1:1-14.
  10. Krowchuk DP. Managing adolescent acne: a guide for pediatricians. Pediatr Rev. 2005 Jul;26(7):250-61.
  11. Leyden J, Shalita A, Hordinsky M, et al. Efficacy of a low dose oral contraceptive containing 20 microg of ethinyl estradiol and 100 microg of levonorgestrel for the treatment of moderate acne: A randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2002;47:399-409.
  12. McManus P, Iheanacho I. Don’t use minocycline as first line oral antibiotic in acne. BMJ. 2007 Jan 20;334(7585):154.
  13. Purdy S. Acne vulgaris. Clin Evid. 2006 Jun;(15):2183-201.
  14. Purdy S, de Berker D. Acne. BMJ. 2006 Nov 4;333(7575):949-53.
  15. Simonart T, Dramaix M, De Maertelaer V. Efficacy of tetracyclines in the treatment of acne vulgaris: a review. Br J Dermatol. 2008 Feb;158(2):208-16.
  16. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, Van Voorhees AS, Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R; American Academy of Dermatology/American Academy of Dermatology Association Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. 2007 Apr;56(4):651-63.
  17. Tan JK, Vasey K, Fung KY. Beliefs and perceptions of patients with acne. J Am Acad Dermatol. 2001;44:439-45.
  18. Yan AC. Current concepts in acne management. Adolesc Med Clin. 2006 Oct;17(3):613-37;
  19. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Expert committee recommendations for acne management. Pediatrics. 2006;118: 1188-99.

3 Comentarios

  1. JAIRO HERNAN GONZALEZ B dice:

    Me pareciòn muy buen articulo de mim homònimo, muy casual coincidir en los nombres y los apellidos.

  2. fabiancamilobuitrago dice:

    Que artículo tan completo. Felicito a los autores por hacer asequible su información.

  3. osiris torres dice:

    me parecio un excelente articulo y una buena guia para seguir algunos cuidados sobre este tema que es tan importante para nosotros los jovenes.

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