Tamización de la escoliosis idiopática del adolescente

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO

MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

TAMIZACIÓN DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE

Fecha: 18 de septiembre de 2008

Expositor: Dr. Fernando Hernández Ruiz  (Residente de segundo año de Medicina Familiar)

Encargado del acta: Dr. Fernando Hernández Ruiz  (Residente de segundo año de Medicina Familiar)

Docente encargado: Dra. Luz Helena Alba T.

JUSTIFICACIÓN

Las alteraciones osteomusculares que afectan a los adolescentes, en especial la escoliosis idiopática, pueden generar no sólo limitaciones en actividades por  dolor sino  problemas de tipo psicológico por alteraciones en la autopercepción física. Algunos estudios muestran que el riesgo de padecer alguna alteración de la columna es del 1 a 3%  en adolescentes entre los 10 y 16, alteraciones que muchas veces no requieren tratamiento(1)(2). La tamización de esta entidad es controversial, por esto el grupo de medicina familiar ha querido revisar la mejor evidencia sobre la racionalidad de su realización para definir, si se justifica, cuál es la mejor manera de hacerla en los escenarios de cuidado primario.  

En algunos estudios se ha observado que si la diferencia de ángulo al nacimiento de la costilla a cada lado de la vértebra apical supera los 20 grados, la tendencia a progresión era alta (50%) (3). Para las curvas juveniles y del adolescente, a mayor inmadurez (menor edad) mayor riesgo de progresión. En general la menarquia (en niños la aparición de vello axilar) constituye el punto a partir del cual la curva deja de progresar o lo hace muy poco (4). La escoliosis idiopática del adolescente tiene una prevalencia de curvas mayores de 10 grados que oscila entre 0,5 y 3 por 100, y de curvas mayores de 30 grados que oscila entre 1,5 y 3 por 1.000 adolescentes(5). Una vez finalizada la madurez esquelética la curva deja de progresar, excepto en aquellas de alta magnitud (por encima de 50 grados)(1).

Se han descrito factores de riesgo para escoliosis idiopática como el género femenino, siendo la razón de 4 a 1,  relación que tiende ha aumentar con la severidad de la escoliosis (6).  La carga genética con una transmisión autosómica dominante y otros factores como la presencia escoliosis en familiares de primer grado, que podría incrementar la presentacion hasta un 7%; la edad de la madre gestante así como el déficit de cobre (7).

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN

La Sociedad Internacional para el Estudio de la Escoliosis (Scoliosis Research Society) (8) define esta entidad como una curvatura lateral de la columna vertebral con rotación de las vértebras dentro de la curva. La deformidad es en realidad tridimensional y la magnitud radiológica de la curva debe ser superior a 10 grados.

CLASIFICACIÓN

Existen diferentes clasificaciones,  definidas de acuerdo con la edad, inicio de la deformidad y localización: 

  1. Según la edad de inicio 
    • Infantil: inicio entre el nacimiento y los 3 años
    • Juvenil: inicio entre los 4 y los 9 años
    • Adolescente: inicio entre los 10 años y la madurez esquelética.(9)
  2. Según el inicio de la deformidad 
    • De inicio temprano: antes de los 5 años. En este caso se desarrolla una deformidad torácica importante y existe un alto riesgo de compromiso cardiopulmonar.
    • De inicio tardío: después de los 5 años. Se trata de una cuestión de apariencia y deformidad sin riesgo de compromiso cardiopulmonar. Es el tipo más frecuente de escoliosis.(9)
  3. Según la localización 
    • Cervicales: entre C1 y C6.
    • Cérvico-torácicas: C7 y T1, grave perjuicio estético por desviación de la cabeza.
    • Torácicas: T2 -T12, mayor riesgo respiratorio. Convexidad derecha.
    • Toraco-lumbares: T12 -L1, convexidad izquierda.
    • Lumbares: L2 -L4, riesgo de dolor en edad adulta. Convexidad izquierda.
    • Otras curvas combinadas. (10)

HISTORIA NATURAL

Respecto a la evolución de la curva, la gran mayoría de las curvas infantiles se resuelven espontáneamente (hasta el 92% de los casos según las series); esto es especialmente cierto en curvas torácicas y toracolumbares, mientras que las dobles curvas tienen un potencial de progresión claro. Metha observó que mirando la inclinación de las costillas a cada lado de la vértebra apical, podía diferenciar las curvas con tendencia a progresar. Si la diferencia de ángulo de nacimiento de la costilla superaba 20 grados, la tendencia a progresión era alta (50%). La escoliosis idiopática juvenil tiende a progresar en la mayoría de los casos llegando a valores de deformidad más altos que la escoliosis del adolescente, ya que el paciente es más inmaduro y tiene más potencial de crecimiento.(1)(3)(5)

Sólo algunas curvas no progresan, y podríamos considerarlas variantes de la escoliosis infantil. En las curvas no tratadas, la progresión de la deformidad suele ser de unos 6 grados anuales en el período juvenil, mientras que con el tratamiento con corsé la progresión baja a 1-3 grados durante el período juvenil y aumenta a 4.5-11 durante el crecimiento rápido puberal. Son indicadores de progresión los valores angulares superiores a 45 grados, la presencia de cifosis o cuando el ápex de la deformidad está entre T8 y T10. La escoliosis idiopática del adolescente tiene una prevalencia de curvas mayores de 10 grados que oscila entre 0.5 y 3 por 100, y una prevalencia de curvas mayores de 30 grados que oscila entre 1.5 y 3 por 1000 adolescentes.(4)

Si bien se han descrito varios patrones de curva, los cuatro principales, dependiendo de dónde se localiza el ápex de la curva, son: torácica, lumbar, toracolumbar y doble curva mayor. El riesgo de progresión de la deformidad viene determinado marcadamente por el potencial de crecimiento del paciente, y también, pero en menor medida por el grado y tipo de curva. A mayor inmadurez mayor riesgo de progresión. En general la menarquia constituye el punto a partir del cual la curva deja de progresar o lo hace muy poco. En los varones el análogo a la menarquia es la aparición del vello axilar.

Una vez finalizada la madurez esquelética, las curvas pueden continuar progresando durante toda la vida dependiendo del tipo de curva y de la magnitud de la misma, siendo especialmente importante en las curvas torácicas por encima de los 50 grados.

La incidencia de dolor de espalda en estos pacientes es comparable con la de la población general.

Se estima que un 1% requerirán cirugía por dolor de espalda, incidencia similar a la población general. Pueden aparecer curvas lumbares y toracolumbares de novo en la edad adulta, que provocan dolor importante y requieren muchas veces corrección quirúrgica, pero estas no son producto de la evolución de una escoliosis idiopática del adolescente.

Respecto a la capacidad pulmonar, sólo en curvas torácicas existe una correlación directa entre la magnitud de la curva y los efectos en la función pulmonar, provocando un patrón de tipo restrictivo, especialmente aquellas que presentan un aplanamiento de la cifosis torácica. Sólo en pacientes con curvas torácicas por encima de los 100 grados existe  riesgo de cor pulmonale y falla ventricular derecha.(2)

La incidencia de problemas relacionados con el embarazo y el parto en pacientes con escoliosis idiopática no es mayor que la de la población general. 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza con una evaluación clínica completa.

Anamnesis:

  • Antecedentes familiares de escoliosis o enfermedades asociadas.
  • Antecedentes personales: enfermedades padecidas anteriormente que puedan originar o relacionarse con una escoliosis.

La edad actual, edad de detección de la escoliosis, presencia o no de la menarquia y aparición de caracteres sexuales secundarios, son datos que nos ayudan a clasificar la escoliosis, hacer un pronóstico y decidir el tipo de tratamiento a instaurar.

Exploración:

La exploración de la espalda incluye la observación en bipedestación, sedestación, decúbito supino y decúbito prono.

Bipedestación.

  • La exploración comienza con la observación de la marcha y la inspección del cuello, tronco y extremidades para comprobar si están simétricas.
  • La diferencia de altura de los hombros, la prominencia de la escápula, la presencia de gibosidades, la hipocifosis de la columna torácica, la asimetría de la cintura o la oblicuidad pélvica orientan a que existe una deformidad vertebral.
  • El signo de Gower es un indicador de la debilidad de los músculos de la cintura pelviana y para ello se observa cómo se agacha, o se sienta y cómo se levanta después.
  • La pérdida o disminución de la flexión lumbar puede medirse mediante la prueba de Schöber. Para ello el médico se coloca detrás del niño y marca una línea a la altura de la articulación lumbosacra. Después marca otra línea 5cm por debajo y 10cm por encima. Mide la distancia en bipedestación y con el niño en inclinación anterior. Son normales incrementos de 6cm o más.

La observación en inclinación anterior (prueba de Adams) se realiza indicando al paciente que se incline hacia adelante con los brazos colgando libremente y las piernas extendidas. Si se  observa deformidad la prueba es positiva, la sensibilidad es del 92% (IC 95% 85 – 100%), con una especificidad del  60% (IC 95% 47- 74%) para escoliosis torácica; y para escoliosis lumbar la sensibilidad es del 73% (IC 95% 60 – 86%), con una especificidad del 68% (IC 95% 57 – 80%) (11). Otra prueba útil es el uso del escoliómetro  que nos permite obtener una medición objetiva del ángulo de rotación del tronco. Cuando se obtiene una medición igual o superior a 7 grados, se debe realizar una exploración radiológica para documentar el diagnóstico de escoliosis, la sensibilidad es del 71% (IC 95% 59- 84%), con una especificidad del 83% (IC 95% 73- 93%) para escoliosis torácica;  para escoliosis lumbar la sensibilidad es del 51% (IC 95 47- 57%), con una especificidad del 83% (IC 95% 74 – 93%) (11).   

Sedestación.

  • El médico debe sentarse delante del niño e iniciar la evaluación en sentido cráneo caudal.
  • En primer lugar se buscarán deformidades del cuello, cráneo y cara, y se evaluará la movilidad cervical. El signo de L’Hermitte sensación de descarga eléctrica a lo largo de la columna o extremidades con la flexión de la cabeza- se asocia a tumores cervicales o medulares, esclerosis múltiple y mal de Pott.
  • Un cuello corto con una implantación baja del cabello y una disminución de la movilidad cervical se asocia a síndrome de Klippel-Feil.

Decúbito supino y decúbito prono.

  • En decúbito supino se evalúa el abdomen y los reflejos cutáneos abdominales. Los reflejos abdominales asimétricos asociados a escoliosis indican una posible siringomielia.
  • El dolor lumbar puede confundirse a menudo con el dolor de la cadera. Por ello deben valorarse la movilidad de la cadera y las articulaciones sacroilíacas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Radiografía.

La radiografía establece el diagnóstico de escoliosis sospechado por la historia clínica y la exploración física. La técnica básica consiste en la radiografía con proyecciones posteroanterior y lateral del raquis completo en bipedestación, incluyendo la parte superior de la pelvis para establecer el estadio de Risser de madurez esquelética. La apófisis de la cresta ilíaca se osifica en dirección lateromedial. Risser dividió la cresta ilíaca en cuatro cuadrantes para establecer el grado de osificación de 1 a 4. El grado 0 indica la ausencia de apófisis (inmadurez) y el grado 5 el cierre completo de la apófisis y su fusión con la cresta ilíaca (final de la maduración). Los niños con grados 0 y 1 presentan la mayor probabilidad de progresión de la escoliosis. Otra referencia para conocer el grado de maduración lo constituye el cartílago trirradiado de la cadera, que suele cerrarse antes de la aparición de la apófisis ilíaca (grado 0 de Risser), durante el período de crecimiento vertebral máximo (12).

La magnitud de la curva se determina por el método de Cobb: se traza una línea sobre el platillo superior de la vértebra craneal y otra línea en el platillo inferior de la vértebra caudal. Se trazan las perpendiculares y se mide el ángulo que forma su intersección. Los extremos de la curva corresponden a las vértebras más inclinadas y menos rotadas. En el ápex está la vértebra más rotada y menos inclinada. La rotación vertebral se mide en la proyección anteroposterior mediante el método de Nash y Moe sobre la vértebra apical (13).

Tomografía Computada.

Se emplea la tomografía  tridimensional en el estudio detallado  de escoliosis congénitas graves.

Resonancia Magnética.

De utilidad en la evaluación del saco dural en escoliosis atípicas y en las malformaciones vertebrales. Debe realizarse el estudio del raquis completo, porque las anomalías medulares no siempre asientan en la zona de más deformidad.

Sus indicaciones precisas son: pacientes con escoliosis idiopática infantil o juvenil, escoliosis congénita (malformaciones vertebrales) que requieran corrección quirúrgica, en alteraciones neurológicas asociadas, defectos de cierre del tubo neural o neurofibromatosis. La escoliosis idiopática torácica izquierda y la escoliosis idiopática en los varones se asocia en mayor medida con alteraciones medulares que pueden representar una indicación para el estudio por resonancia magnética.

Gammagrafía ósea.

Tiene poco papel en las escoliosis pero puede ser un método de estudio en el caso de sospecha de infecciones o tumores que provoquen una escoliosis. Especialmente indicada en escoliosis acompañadas de dolor.

TRATAMIENTO

Básicamente existen tres opciones de tratamiento: observación, ortesis y cirugía. La elección dependerá del grado de la curvatura, pérdida de la función (no deambulantes), edad, maduración ósea y etiología de la escoliosis.

Basado en el grado de maduración y la magnitud de la curva, la Scoliosis Research  Society recomienda el siguiente protocolo de tratamiento (1)(8)(14):

Risser Magnitud de la curva Tratamiento recomendado
0 – 1
0 – 1
0 – 20 grados
20 – 40 grados
Observación
Corsé
2 – 3
2 – 3
0 – 30 grados
30 – 40 grados
Observación
Corsé
0 – 30 – 4 40 – 50 grados50 grados o mas Corsé/cirugía (zona gris)
Cirugía.

Observación

Está indicada la observación en curvas de baja magnitud. Debe realizarse cada 4-12 meses (según maduración y ritmo de crecimiento del niño). Se debe realizar un examen clínico y radiológico completo. Igualmente, tras la maduración esquelética se recomienda el control evolutivo clínico y radiológico cada cinco años en curvas por encima de 30 grados. (14).

Tratamiento con corsé.

El objetivo del corsé es modificar el crecimiento vertebral mediante la aplicación de una fuerza externa; por lo tanto sólo tiene sentido cuando aún quede un grado notable de crecimiento vertebral (Risser 0-3). La mayoría de estudios confirman que el corsé no tiene efecto en disminuir el grado de deformidad de la curva. Sólo consigue evitar la progresión de la deformidad. (14)

Existen varios modelos de corsés:

  • El corsé de Milwaukee: desarrollado en la década de los 40 tiene un diseño funcional con apoyo submentoniano y occipital y se basa en un concepto funcional de tracción vertebral con fuerzas transversales mediante aplicación de soportes en el tronco.
  • Corsés de contacto por debajo de los brazos, tipo Boston o Cheneau. Actúan por moldeamiento directo del tronco con efecto antirotatorio, y su mayor inconveniente es el control de las curvas altas torácicas porque los hombros no permiten actuar directamente sobre la curva.
  • Corsé de contacto pero modelado en hipercorrección y de uso exclusivo por la noche, tipo Charleston. Su principal indicación son las curvas lumbares.

Tratamiento quirúrgico

Los objetivos del tratamiento quirúrgico incluyen la mejoría de la alineación y del balance de la columna y la prevención de la progresión de la deformidad. Consiste en conseguir una fusión vertebral sólida en la postura de máxima corrección posible. Toda cirugía se acompaña de instrumentación metálica cuyo objetivo es fijar la columna en la postura de reducción conseguida y mantener esta postura hasta que se ha producido la fusión vertebra l(15). La cirugía está indicada en aquellas curvas que sobrepasan los 50 grados, porque por encima de estos valores angulares existe progresión de la curva más allá de la maduración esquelética y existe más incidencia de dolor de espalda.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Diversas posturas se plantean alrededor de la tamización y su realización es controvertida. El grupo de medicina familiar de la Pontificia Universidad Javeriana después de haber revisado el tema y teniendo en cuenta  las diferentes revisiones y posturas concluye que la tamización para la población general adolescente en la escoliosis idiopática no se justifica. La escoliosis idiopática es un diagnóstico de descarte y por tanto requiere un estudio etiológico exhaustivo para descartar síndromes asociados como síndrome de Marfan, síndrome Ehlers-Danlos, siringomelia, neurofibromatosis, osteogénesis imperfecta.(16)(17)

Existe poca evidencia de que la tamización en adolescentes asintomáticos detecte la escoliosis en fases tempranas, y se ha observado que la escoliosis idiopática en la mayoría de los casos (desviaciones leves) no requiere tratamiento; adicionalmente los desenlaces no se modifican con una intervención temprana y y la mayoría no evolucionan clínicamente.

Las pruebas disponibles para la realización de la tamización son observador dependientes ya que hacen parte del examen físico y por tanto su interpretación es variable. La prueba de Adams es la maniobra que ha demostrado un mayor rendimiento tanto en  sensibilidad como en especificidad sobre todo en escoliosis torácica. Se sugiere utilizar esta prueba en todo adolescente en el cual se sospeche la existencia de escoliosis. (18)

Adicionalmente, la evidencia está a favor de que el tratamiento durante la adolescencia es útil sólo en una pequeña proporción de casos lo que confirma la ausencia de justificación para la tamización universal de esta condición. .(20)

BIBLIOGRAFíA

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