Síndrome de ovario poliquístico

Pontificia Universidad Javeriana

Reunión de equipo de Medicina Familiar

Fecha: 25 de septiembre de 2008

Síndrome de Ovario Poliquístico

Residente encargada: Natalia Camacho Medina

Docente tutor: Dra. Luz Helena Alba T.

Justificación

El síndrome de ovario poliquístico es una de las enfermedades endocrinológicas más prevalentes en mujeres en edad reproductiva  y de trastornos de la fertilidad anovulatorios.  Su prevalencia  tiende a disminuir  conforme aumenta la edad. En diferentes series de estudios se han reportado prevalencias de 16% a 22% y en otras 4% a 12%, lo que demuestra una diferencia notable en diferentes poblaciones. Pese a su alta frecuencia no existe claridad respecto a su etiología.

Desarrollo del tema

Se han propuesto múltiples teorías para explicar este síndrome pero ninguna explica en su totalidad la etiopatogénesis.  Se han descrito asociaciones genéticas autonómicas dominantes presentes en las hermanas y madres de mujeres que presentan el problema. La carga genética incrementa la probabilidad de padecer la condición  hasta en  un 50%. Dada su alta frecuencia y la fuerte carga genética asociada podría afirmarse que esta condición se constituiría  en el corto plazo en un problema de salud pública, dadas las secuelas y consecuencias que desencadena.

El síndrome es definido como una alteración crónica en el patrón menstrual (amenorrea/oligomenorrea), síntomas clínicos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo), incremento del tamaño ovárico,  en la ausencia de enfermedades especificas de las adrenales, ovario o pituitaria.

Este síndrome se expresa  de forma variable pues en algunas pacientes cursa con obesidad pero pueden existir otras con peso normal. El 20% de pacientes que se consideran a si mismas con función reproductiva normal presentan morfología ovárica de síndrome de ovario poliquístico, algunas de las cuales presentan anormalidades bioquímicas (incrementos en LH o andrógenos) con ciclos ovulatorios.

Dentro de las múltiples teorías fisiopatológicas se encuentra aquella que postula la existencia de una anomalía en la respuesta hipófisis – hipotálamo, en la que se encuentran aumentados los pulsos de liberación de la GnRH en intensidad y frecuencia, lo que a su vez genera  una alteración en la producción y respuesta de la LH en el ovario. Este fenómeno desencadena disminución de los pulsos de liberación para la FSH.  Se ha evidenciado además, la producción de filostatina por la pituitaria, sustancia que estimula la activina que produce una inactivación en la FSH. Estos fenómenos producen en el ovario un desequilibrio hormonal y alteran la producción de hormonas sexuales, aumentando la elaboración de andrógenos, sustancias  a su vez  limitantes en la biosíntesis de estrógenos.

Las  hormonas mencionadas son catalizadas por la enzima citocromo p450c17α la cuál se  afecta por la secreción incrementada de GnRH incrementándose su actividad. El  exceso de andrógenos resultante es el responsable de  los síntomas de virilización y de anovulación  de las pacientes.

La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia que se generan por la alteración de la fosforilación de los receptores de insulina a nivel celular, en los trasportadores de glucosa estimulados por insulina y un incremento en la dosis media máxima de insulina para el trasportador de glucosa, impiden el ingreso de glucosa a la célula, a pesar de que se encuentre incrementado a nivel plasmático; por lo que el organismo se ve obligado a cambiar la vía del metabolismo hacia los lípidos. Esto genera un incremento en los ácidos grasos libres no esterificados (triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad) que actúan como segundo mensajero en el hígado y músculo estriado, resultando en un incremento de la salida de glucosa a nivel hepático (glucogenólisis).

La resistencia de las células adiposas a la acción antilipolítica de la insulina puede corresponder con la resistencia tanto periférica como hepática de la insulina; el incremento de los ácidos grasos a nivel plasmático altera la economía del endotelio vascular con hipercoagulabilidad, incremento de endotelina-1, factor de crecimiento endotelial vascular, proteína C, homocisteína, y una disminución notable en los factores protectores del endotelio con disminución de la fibrinólisis y el HDL.

La lipoproteína lipasa se ve también directamente afectada por los niveles de testosterona con disminución de su función, por lo que dificulta su actividad a nivel de de las células beta 2 y 3 localizadas en la grasa visceral y esplácnica que finalmente es la que genera más riesgo a nivel cardiovascular.

Las secuelas a largo plazo son uno de los componentes más importantes de esta patología  ya que promueve incremento  3 veces en la presentación de hipertensión arterial, y mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular como el IAM hasta de 7.4 veces y de ACV.

La hiperinsulinemia es un factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria; La sensibilidad a la insulina se ve disminuida en un 30-40% en esta condición, disminución que se ve también en las pacientes con DM2. Esta disminución de la sensibilidad es independiente de la presencia o no de obesidad, y genera un incremento en la producción y liberación de insulina para mantener los niveles de glicemia plasmática estables, a pesar de que las cantidades secretadas son insuficientes para generar estabilidad en la glicemia lo que evidencia una clara alteración en la funcionalidad de la célula beta pancreática, que puede preceder a  una intolerancia a la glucosa.

Estos dos defectos asociados son los que más se han encontrado en asociación para diabetes tipo 2, aumentando el riesgo de presentación hasta siete veces; este riesgo se incrementa si se suman, otras condiciones como la obesidad. El incremento de estas patologías se correlaciona en el embarazo con un mayor número de  abortos en el segundo trimestre.

Los incrementos en las hormonas sexuales libres, dada la disminución en  sus trasportadores,  aumentan  la presentación de carcinomas de endometrio y de seno. El riesgo de osteoporosis también se incrementa por el cese temprano del estímulo estrogénico, el principal en la formación de hueso. La hiperlipidemia dada por el incremento de ácidos grasos libres genera asociado a los factores anteriores incremento en la aterogénesis. La disminución de la acción en las células beta 2 y 3 del tejido adiposo a nivel esplácnico y visceral produce obesidad abdominal.

Su diagnósstico se realiza principalmente por sospecha clínica, con evidencia de hiperandrogenismo  dado por hirsutismo, amenorrea, incrementos en el tamaño de los ovarios, obesidad y cambios en los niveles  de LH y FSH en una relación 2:1 respectivamente. El advenimiento de la  ultrasonogratía de alta resolución corresponde la mayoría de las veces (90%) con cambios morfológicos y bioquímicos en el ovario a pesar de que se puede presentar la condición sin cambios visibles a este nivel.

Tratamiento

Se debe enfocar a la paciente en particular,  teniendo en cuenta su deseo de paridad y los efectos secundarios  generados por la condición. El principal objetivo debe ser evitar complicaciones a largo plazo, la presentación de otras condiciones asociadas a la enfermedad y normalizar la fertilidad de la paciente. Para esto se tienen una gran gama de medicamentos dependiendo del  enfoque y los factores de riesgo particulares

Existen dos tipos de tratamiento: el médico, que  inicia con cambios en el estilo de vida promoviendo el ejercicio y la dieta sana, y por otro lado el tratamiento farmacológico que busca disminuir la resistencia a la insulina y la liberación hepática de glucosa; se ha encontrado que las biguanidas, como la metformina, tienen una muy buena respuesta al tratamiento porque disminuyen la resistencia periférica a la insulina mejorando la actividad del receptor y la liberación hepática de glucosa, disminuyendo los ácidos grasos libres  y el peso corporal. Todo esto produce una disminución en la resistencia periférica a la insulina, además de  mejorar la calidad del oocito, y disminuir el número de abortos, por lo que esta opción se convierte en el tratamiento de primera línea.

Conclusiones y recomendaciones

El grupo de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Javeriana concluye que dada la alta presentación y las consecuencias a largo plazo para estas pacientes, se debe investigar siempre que presenten síntomas y  características compatibles con  síndrome de ovario poliquístico. Las características mencionadas anteriormente son la pauta  para iniciar tratamiento temprano y tratar de disminuir las secuelas;  para su diagnóstico no es necesaria la medición de todos los niveles hormonales. Los exámenes paraclínicos deben estar enfocados según el caso  e interpretados a la luz de la sintomatología del paciente, con esto se evitará subdiagnosticar o sobrediagnosticar la condición.

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