Abordaje de una paciente con amenorrea secundaria

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

ABORDAJE DE UNA PACIENTE CON AMENORREA SECUNDARIA

Fecha: 2 de octubre de 2008.

Expositora y encargada del acta: Dra. Adriana Ibarra, Residente I – Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá.

Docente Encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal Pulido, Especialista en Medicina Familiar, Profesor Instructor,  Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá.

INTERROGANTES: ¿Cuál es el abordaje y estudio de una paciente con amenorrea secundaria? ¿Están relacionados los cambios del peso corporal, los estilos de vida y el estrés en la génesis de amenorrea secundaria?

JUSTIFICACIÓN:

Las alteraciones del ciclo menstrual son una causa frecuente en la consulta del médico familiar. Entre un 10-15% de las mujeres consultan por ausencia o cambios en la frecuencia o  intensidad de su sangrado menstrual, siendo la amenorrea un síntoma de múltiples condiciones.

Las causas de amenorrea se correlacionan con la edad de la paciente. La primera causa a descartar siempre es el embarazo en una mujer fértil, pero en una paciente cercana a los 50 años es la menopausia;  la segunda causa es la anovulación, la cual hace parte de un amplio espectro de enfermedades y tiene componentes de orden psicológico que son importantes de abordar en el estudio de las causas; en la medida en que se corrijan las condiciones de base, volverá la regularidad del ciclo menstrual.

Son comunes en la práctica clínica las dificultades y los múltiples interrogantes en cuanto al enfoque y estudio de las amenorreas secundarias, razón que motivó la presente revisión y discusión dentro del grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana.

FISIOLOGÍA DEL CICLO MENSTRUAL:

La iniciación del ciclo menstrual y su mantenimiento a través de la vida para soportar la función reproductiva de la mujer, depende de la secreción por el hipotálamo de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), la cual actúa sobre la hipófisis enviando mensajes de síntesis y liberación de LH (hormona luteinizante) y de FSH (hormona folículoestimulante).  Estas dos hormonas, también llamadas gonadotrofinas, son las encargadas de la producción en el ovario de las hormonas esteroideas sexuales (estrógenos y progesterona), últimas que a su vez ejercen su acción en múltiples órganos blancos como útero, mama, cuello uterino, piel, hueso, etc. y retroalimentan la liberación de GnRh por el hipotálamo.

Existen 3 fases en éste proceso: la fase folicular, la fase ovulatoria y la fase lútea.

La fase folicular comprende cerca de 14 días iniciando el primer día con la menstruación, la FSH estimula el ovario para que produzca estrógenos, que a su vez van a estimular el desarrollo folicular del ovario y el engrosamiento del endometrio entre 3 a 5 veces su espesor (fase proliferativa del endometrio).

Los niveles de estrógenos son máximos el día 14 del ciclo, provocando una retroalimentación positiva sobre la LH la cual al liberarse y disminuir la FSH, produce la ovulación.  Posteriormente, se inicia la fase lútea, los restos del folículo en crecimiento forman el cuerpo amarillo (cuerpo lúteo), el cual sintetiza progesterona que va incrementando su concentración hasta alcanzar su valor máximo 5 a 7 días después de la ovulación.  Si no se produce la concepción, la función del cuerpo amarillo y los niveles de progesterona declinan, iniciando la fase secretoria del endometrio en donde las arterias espiraladas se obliteran produciendo hemorragia (menstruación). Al final de esta fase comienza a incrementarse la FSH para iniciar la folículogénesis del siguiente período menstrual.

En síntesis los primeros 14 días del ciclo se denominan fase folicular (ovario) o fase proliferativa (endometrio); luego viene la Ovulación, con la que se inicia la fase lútea (ovario) o fase secretora (endometrio).

DESARROLLO DEL TEMA

CONCEPTOS:

Amenorrea: es la ausencia de menstruación por cualquier alteración en la sincronía del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio-tracto de salida. Se clasifica en amenorrea primaria y secundaria.

Amenorrea Primaria: ausencia de menstruación espontánea en niñas de 14 años que no han desarrollado caracteres sexuales secundarios o en niñas de 16 años con presencia de caracteres sexuales secundarios.  La presencia o no de dichos caracteres, define el estudio de las posibles causas.

Presencia de caracteres sexuales secundarios:

  • Síndrome de insensibilidad androgénica.
  • Agenesia Mulleriana: ausencia de vagina y desarrollo normal del útero.

Ausencia de caracteres sexuales secundarios:

  • Hipogonadismo hipogonadotrópico
  • Hipogonadismo hipergonadotrófico (disgenesia gonadal o falla ovárica – Síndrome de Turner 45-46 XO).

Amenorrea Secundaria: es la ausencia de menstruación por 3 meses (90 días) en mujeres con menstruaciones previas normales, o ausencia de 3 ciclos menstruales consecutivos. Es más frecuente que la amenorrea primaria.

Para las pacientes con oligomenorreas no se ha llegado a un consenso, en esta acta la definiremos como menos de 9 ciclos menstruales al año.

CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA:

ORIGEN HIPOTALÁMICO-HIPOFISIARIO:

  • Prolactinoma
  • Neoplasias hipofisiarias
  • Síndrome de silla turca vacía
  • Infarto hipofisiario (Síndrome de Sheehan)
  • Anorexia nervosa
  • Estrés
  • Embarazo

DISFUNCIÓN OVÁRICA:

  • Menopausia
  • Síndrome de ovario poliquístico
  • Fracaso ovárico (menopausia precoz, radiaciones, endometriosis, quimioterapia).
  • Resistencia a la FSH

DISFUNCIÓN UTERINA:

  • Obliteración de la cavidad uterina (sinequias)

ENDOCRINOPATIAS:

  • Hipotiroidismo
  • Enfermedad de Cushing
  • Hiperandrogenismo
  • Hiperprolactinemia
  • Diabetes mellitus

OTRAS:

  • Pérdida brusca de peso o alteraciones nutricionales.
  • Ejercicio intenso (atletas)
  • Enfermedades sistémicas
  • Fármacos
  • Idiopática
  • Síndrome de Kallmann
  • Consumo de drogas: cocaína
  • Estimulación de los senos
  • Quimioterapia más radioterapia pélvica

¿QUÉ DEBEMOS INDAGAR EN LA HISTORIA CLÍNICA?

HISTORIA PERSONAL:

  • Ejercicio, pérdida de peso, antecedentes de enfermedades crónicas, consumo de drogas ilícitas.
  • Antecedentes farmacológicos
  • Quimioterapia o radiación del sistema nervioso central
  • Radiación pélvica
  • Estresores psicosociales – historia nutricional
  • Actividad sexual
  • Cefalea
  • Alteraciones visuales
  • Fracturas – osteoporosis

HISTORIA FAMILIAR:

  • Defectos genéticos
  • Infertilidad, abortos
  • Menarquia e historia menstrual
  • Historia puberal

¿QUÉ DEBEMOS OBSERVAR AL EXAMEN FÍSICO?

  • Signos vitales: hipotensión, bradicardia
  • Medidas antropométricas
  • IMC: sobrepeso, obesidad, bajo peso
  • Características dismórficas
  • Caracteres sexuales secundarios – Escala de Tanner
  • Examen genital (himen imperforado, vello púbico, hipertrofia de clítoris)
  • Examen de la tiroides: caída de cabello, piel seca, uñas frágiles, reflejo aquiliano retardado, intolerancia al frío
  • Hirsutismo (Escala de Ferriman – Gallwey)
  • Anosmia
  • Galactorrea
  • Acné
  • Anormalidades en la función cognitiva.

ESTUDIOS HORMONALES: (VALORES NORMALES)

  • Prolactina normal: Hasta 20-25 ng/ml en mujeres no embarazadas
  • TSH normal: 0,5-5 mUl/mL
  • FSH normal: 5-30 mUl/mL
  • LH normal: 5-20 mUI/ml (en el pico ovulatorio este valor se multiplica por 2 ó por 3).
  • Falla ovárica: FSH > 40 mUl/mL
  • Disfunción hipotálamo-hipofisiaria: FSH < 5 mUl/mL y LH< de 5 mUl/mL

METAS PARA EL ABORDAJE Y MANEJO DE LA AMENORREA SECUNDARIA:

  1. Detectar las causas de base
  2. Preservar la función sexual
  3. Recuperar la fertilidad
  4. Manejar los síntomas asociados
  5. Brindar apoyo y consejería a pacientes, parejas y familias.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Diversas posturas se plantean para el abordaje de la amenorrea secundaria. El grupo de Medicina Familiar de la Universidad Javeriana, después de haber revisado el tema, teniendo en cuenta diferentes propuestas de estudio  y  posturas al respecto, concluye que no hay un abordaje estándar para la amenorrea secundaria debido a que este diagnóstico se orienta dependiendo básicamente de la historia clínica, que incluye antecedentes dentro de los que vale la pena tener en cuenta los estilos de vida y el  estrés, frecuentemente relacionados con la amenorrea; de otra parte, se recalca la importancia de adelantar un examen físico completo, en el que deben tenerse en cuenta la presencia o ausencia de los caracteres sexuales secundarios, el peso y la talla de las pacientes.  Este acercamiento inicial, guiará el estudio de las posibles alteraciones, que pueden estar determinando un funcionamiento anormal del Eje hipotálamo- hipófisis- ovario-útero-tracto de salida.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jim Johnson, Agnes H. Whitaker. Adolescent Smoking, Weight Changes, and Binge-Purge Behavior: Associations with Secondary Amenorrhea. Am J Public Health. Jan 1992; 82: 47-54.
  2. Jonathan R, Pletcher, Gail B. Slap. Menstrual Disorders Amenorrhea. Pediatric Clinics of North America. June 1999; 46: Issue 3.
  3. Bryan McIver, Susan A Romanski; Todd B Nippoldt. Evaluation and Management of Amenorrhea. Mayo Clinic Proceedings Dec 1997; 72: 1161-1169.
  4. Tarannun Master Hunter, Diana L.Heiman. Amenorrhea: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician 2006; 73: 1374-1382.
  5. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current Evaluation of Amenorrhea. Fertility and Sterility Nov 2006: 86  Supl 4: 148-155.
  6. Alessandro D. Genazzani, Federica Ricchieri, Chiara Lanzoni, Claudia Struchi, and Valerio M. Jasonni. Diagnostic and Therapeutic Approach to Hypothalamic Amenorrhea. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006; 1092: 103-113.
  7. Claudia Dreyer, Vilda Discacciati, Karina Bakalar. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. Trastornos del Ciclo Menstrual. 3 ed. Panamericana; 2006 p.638-647.

2 Comentarios

  1. MONICA DE LA OSSA dice:

    Excelente este acercamiento a una consulta mas frecuente de lo k se piensa.

  2. Sandra dice:

    La amenorrea secundaria tiene que ver con quiste?

Los comentarios están cerrados.