Manejo de hallazgos anormales en la citología cervical

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

MANEJO DE HALLAZGOS ANORMALES EN LA CITOLOGÍA CERVICAL

Fecha: 23 de octubre de 2008.

Expositora y encargada del acta: Dra. Gigliola Ortiz Bolaños Residente III – Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá.

Docente Encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal Pulido (Especialista en Medicina Familiar, Profesor Instructor,  Pontifica Universidad Javeriana – Bogotá.

JUSTIFICACIÓN.

El cáncer (CA) cervical es el segundo cáncer mas frecuente en el mundo después del de mama. En los EEUU, más de 10.000 mujeres son diagnosticadas con esta entidad anualmente y de éstas 3.700 mueren cada año. (1)

En Colombia, el cáncer de cérvix es la principal causa de incidencia de neoplasia maligna en mujeres, con una tasa ajustada por edad de 36.4 por 100.000, lo que representa 6800 casos nuevos al año, con una mortalidad de 18.2 por 100.000. Cifras que ubican a nuestro país en la franja de países de más alto riesgo para la incidencia de cáncer de cuello uterino en el mundo, con riesgo alto para mortalidad. (2)

La literatura ha documentado ampliamente la relación entre la supervivencia del cáncer de cérvix y el estadio en el que se diagnostica la enfermedad; los estudios hablan de un 92% de supervivencia a 5 años cuando la lesión se encuentra localizada en el momento del diagnóstico y una supervivencia a los 5 años solo del 13% cuando la enfermedad se encuentra diseminada. (3)

La introducción de la tamización del cáncer de cérvix, redujo las tasas de incidencia de un 90% a un 60% a los 3 años de su implementación en los Estados Unidos, reflejándose también una disminución en la mortalidad por el carcinoma invasivo en Norteamérica y Europa, de un 60% a un 20%. (3)  En Colombia, la introducción de programas de tamización (Papanicolau), disminuyó la incidencia y la mortalidad por cáncer invasivo, entre 1970 a 1995, en un 40%. (4)

La tamización con la citología cervical, a pesar de su baja sensibilidad, es una aceptada por varios aspectos como la definición de los estadios premalignos del cáncer cervical, la reducción de riesgo de progresión a enfermedad invasica por el tratamiento temprano de las anormalidades detectadas en la citología y la utilización cada vez mayor de este método por las mujeres americanas.

Al analizar todos estos aspectos, la prevalencia del cáncer cervical, su morbimortalidad, la importancia de su detección temprana y la existencia de una prueba aprobada para su tamización, consideramos importante dentro del grupo de Medicina Familiar realizar una revisión actualizada sobre las indicaciones de la realización de la citología y la interpretación y conducta que debemos asumir ante los diferentes hallazgos anormales, teniendo en cuenta los grupos especiales como las adolescentes y las mujeres embarazadas o inmunosuprimidas y teniendo en cuenta también las recomendaciones especificas para el contexto colombiano, realizadas por el Instituto Nacional de Cancerología y el Ministerio de la Protección Social.

DESARROLLO DEL TEMA

Introducción

La importancia epidemiológica del cáncer de cérvix se centra en su tipo histológico más frecuente, el carcinoma escamoso, cuyas formas preinvasoras han sido establecidas previamente: la Lesión Escamosa Intraepitelial (LEI), que a su vez puede ser de bajo grado, donde se ubican las lesiones producidas por el virus del papiloma humano (VPH) y la Neoplasia Intraepitelial Cervical grado 1 (NIC 1) y las lesiones de alto grado, donde se ubican el NIC 2, 3 y el carcinoma in situ.

Es relevante mencionar también en este punto, la ya establecida relación entre el VPH y el cáncer de cérvix.  Los estudios han mostrado que más de 30 tipos de VPH son trasmitidos sexualmente, de los cuales 15 a 20 tipos son oncogénicos. Los tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68), se han identificado como causa no solo del cáncer de cérvix, sino también de muchos otras neoplasias anogenitales.

Al recordar brevemente algo de la historia natural del VPH, podemos decir que es una enfermedad de transmisión sexual, que en el 70 al 90% de los casos, desaparece espontáneamente; incluso el tipo 16 del VPH, ampliamente reconocido como uno de los tipos de más alto riesgo y responsable del 50 al 60% de los cánceres cervicales, produce infecciones frecuentemente transitorias. Sin embargo, los tipos de VPH de alto riesgo, son un marcador de riesgo para lesiones NIC 2 ó 3, siendo su hallazgo condición necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de cáncer cervical, teniendo en cuenta que otros factores como por ejemplo el tabaquismo, aumentan el riesgo de progresión a lesiones NIC 3. También se ha establecido la máxima prevalencia de este virus en las adolescentes, en las que es baja la incidencia de cáncer de cérvix, característica que asociada con la historia natural del virus, hacen de esta población un grupo especial en quienes varían las indicaciones de manejo de las lesiones por VPH halladas en la citología cervical, como veremos mas adelante.

Métodos de Tamización

En 1940, el Dr. George N. Papanicolau, implementó la prueba de Papanicolau (citología convencional) como prueba de tamización, la cual se difundió rápidamente como la prueba estándar para la detección tanto del cáncer cervical como de sus lesiones premalignas, disminuyendo en un 70% las muertes por esta entidad en los EEUU.

La sensibilidad de esta prueba es de 30-87%, su especificidad de 86-100%. Aproximadamente un 10% de las mujeres tamizadas con este método, requerirán de evaluaciones adicionales.

La FDA en 1996, aprobó un nuevo método de tamización debido a las limitaciones del test de Papanicolau, las preparaciones de capa delgada de base líquida. Se consideró que esta prueba tenía mayor sensibilidad para detectar lesiones precursoras, aunque con los diferentes estudios realizados, no se ha podido establecer la sensibilidad exacta de la prueba. Se argumenta que las ventajas de la prueba radican principalmente en la facilidad de recolección de una muestra delgada y uniforme, mediante un proceso automatizado, que facilita el trabajo final del patólogo.

Finalmente, aparece dentro de las pruebas de tamización del cáncer cervical, la prueba de DNA del VPH, una prueba denominada de captura híbrida II, que permite detectar el DNA del VPH a partir de la muestra de citología cervical, mediante un proceso de amplificación del acido nucléico del virus.

Esta prueba permite detectar tanto los tipos de VPH de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44), como los de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y68). Este método ha demostrado una mayor sensibilidad que la de la citología convencional, para la detección de lesiones NIC 2 y mayores. Tiene una sensibilidad del 97.1% y una especificidad del 95.8%. (5)

Indicaciones de Tamización

Al tratar de establecer las indicaciones sobre cuándo iniciar la tamización para cáncer cervical, con qué frecuencia hacerlo y cuándo descontinuar dicha tamización, encontramos diferentes recomendaciones según la fuente que se consulte.  Para conocer estas indicaciones haremos referencia a los diferentes expertos a nivel internacional en este tema, como la Sociedad Americana de Cáncer (ACS), el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) y el Instituto Nacional de Cancerología, a nivel nacional.

Las siguientes son las recomendaciones generales en el escenario de la mujer sin un perfil de riesgo para cáncer de cérvix.

Iniciación de la tamización

  • Se debe iniciar la tamización a los 3 años después del inicio de la actividad sexual o a la edad de los 21 años (ACOG). (1)
  • La edad para iniciar la tamización primaria de neoplasias de cuello uterino, debe ser a partir de los 21 años (GINC: Guías del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia). (2)

Frecuencia de Tamización

—  En mujeres menores de 30 años,  la frecuencia de tamización debe ser anual. En las mayores de 30 años, que tengan 3 citologías consecutivas negativas, pueden ser tamizadas cada 2 o 3 años (ACOG).

—  Tamización anual en mujeres menores de 30 años, cuando se realiza con la prueba de Papanicolau convencional, o cada dos años si se realiza con la citología de base líquida (ACS).

—  En Colombia, la frecuencia de tamización primaria de neoplasia de cuello uterino con citología convencional debe ser anual; si se obtienen dos resultados negativos consecutivos se tamizará cada 3 años, es decir según esquema 1-1-3 (GINC).

Descontinuación de la tamización

—  La evidencia no es conclusiva para establecer un límite superior (ACOG).

—  Descontinuar la tamización a los 70 años en mujeres de bajo riesgo, con 3 citologías consecutivas negativas recientes, que no hayan presentado anormalidades citológicas en los últimos 10 años (ACS)

—  Descontinuar la tamización a los 65 años en mujeres sin alto riesgo para cáncer cervical (USPSTF: The United States Preventive Services Task Force). (6)

—  En Colombia, la edad para terminar la tamización primaria de neoplasia de cuello uterino, en mujeres que han tenido o tienen vida sexual activa, debe ser a los 69 años (GINC).

Tamización en las mujeres Post  histerectomía

  • En mujeres con Histerectomía total, sin antecedentes de NIC, se debe descontinuar la tamización. En mujeres con antecedentes de NIC 2-3, o sin documentación de citologías anteriores, se debe continuar la tamización con frecuencia anual hasta obtener 3 citologías negativas consecutivas (ACOG).
  • En mujeres con histerectomía total, en quienes se desconozca la razón de la histerectomía, se debe continuar la tamización para cáncer cervical (GINC).

Otras recomendaciones de las GINC

  • El método base para la tamización primaria de neoplasias del cuello uterino, en un programa organizado en Colombia, debe ser la citología convencional.
  • La técnica de inspección visual directa (acido acético, solución de lugol), no se debe incorporar como prueba de tamización primaria en Colombia.
  • No hubo consenso acerca de cuándo utilizar en Colombia, la citología en base líquida para tamización primaria. Pero se consideró que en caso de utilizarla como método de tamización primaria, la frecuencia de su uso debe seguir el mismo esquema de la citología convencional (1-1-3).
  • La tamización primaria en mujeres embarazadas que no han cumplido el esquema regular, debe realizarse en cualquier momento del embarazo.
  • El esquema de tamización primaria en mujeres homosexuales, debe ser igual al de las mujeres heterosexuales.
  • El esquema para tamización primaria de cáncer cervical en Colombia, en las mujeres que han sido previamente vacunadas contra el VPH, debe ser igual al de las no vacunadas.

Manejo de los hallazgos anormales en la citología

1. CELULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS  DE SIGNIFICADO INDETERMINADO  (ASC-US)

Según la ASCCP, la estrategia óptima de manejo de este hallazgo citológico puede ser cualquiera de las siguientes 3 opciones:

a. Repetir la citología a los 6 y a los 12 meses: si ambas pruebas son negativas, volver a la tamización rutinaria. Si cualquiera de los dos resultados es ASC o una lesión mayor, realizar colposcopia.

b. Realizar colposcopia: si no hay reporte de NIC y se desconoce la exposición al VPH, repetir citología a los 12 meses. Si no hay reporte de NIC pero la prueba de VPH es positiva, se debe repetir la citología a los 6 y a los 12 meses o repetir la prueba del VPH a los 12 meses. Si el resultado de alguna de las pruebas de seguimiento es  ASC o lesión mayor o el VPH es positivo, repetir la colposcopia. Si los resultados de las dos citologías de seguimiento son negativos, volver a la tamización rutinaria.

c. Prueba del VPH: si es positiva, realizar colposcopia. Si es negativa, realizar citología a los 12 meses. (7)

Grupos especiales:

  • Adolescentes con ASC-US: si el resultado es menor a la lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), repetir la citología a los 12 meses. Si el resultado es mayor a HSIL, realizar colposcopia. Si la citología de seguimiento es negativa, retornar a la tamización de rutina, si es positiva para ASC o mayor, realizar colposcopia.
  • Mujeres inmunosuprimidas y pos menopausicas: igual manejo que las mujeres de la población general.
  • Mujeres embarazadas: en mayores de 20 años, igual manejo que el de la población general. En este grupo es aceptable diferir la colposcopia hasta por lo menos 6 semanas post parto. El curetaje endocervical durante el embarazo es inaceptable.

Las recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado en Colombia (8), según las guías de práctica clínica del INC, incluyendo los grupos especiales, no difieren de las anteriores recomendaciones de la ASCCP.

En el grupo de las mujeres posmenopáusicas en las que exista atrofia, recomiendan tratamiento con estrógenos intravaginales, si no hay contraindicación y una semana después de que este haya terminado repetir la citología. En las mujeres sin atrofia, repetir citología a los 6 y a los 12 meses o colposcopia inmediata.

2. CELULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO PUEDEN EXCLUIR  HSIL (ASC-H)

Realizar colposcopia

  • Si no hay reporte de NIC 2-3, repetir citología a los 6 y a los 12 meses o prueba de VPH a los 12 meses. Si alguna de las pruebas de seguimiento reportan ASC o mayor o VPH positivo, realizar colposcopia. Si todas las pruebas de seguimiento son negativas, volver a la tamización rutinaria.
  • Si hay reporte de NIC 2-3, seguir guías de manejo para estas lesiones.

3. LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO (LSIL)

Realizar colposcopia (en mujeres no embarazadas en las que no se ha identificado lesión o con examen colposcopico insatisfactorio, se debe preferir la citología; en mujeres con colposcopia satisfactoria y lesión identificada, la citología solo es aceptable)

  • Si no hay reporte de NIC 2-3, repetir citología a los 6 y a los 12 meses o prueba de VPH a los 12 meses. Si alguna de las pruebas de seguimiento reportan ASC o mayor o VPH positivo, realizar colposcopia. Si todas las pruebas de seguimiento son negativas, volver a la tamización rutinaria.
  • Si hay reporte de NIC 2-3, seguir guías de manejo para estas lesiones.

Grupos especiales:

  • Mujeres embarazadas: realizar colposcopia (preferiblemente en las no adolescentes) o referir la colposcopia hasta por lo menos 6 semanas posparto. Si se realiza la colposcopia y no hay reporte de NIC 2-3, realizar seguimiento posparto. Si hay reporte de NIC 2-3, seguir las guías para estas lesiones.
  • Adolescentes: igual manejo que en adolescentes con ASC-US.

4. LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO (HSIL)

Dos opciones:

a. Excision electroquirurgica (LOOP) inmediata.

b. Colposcopia con valoración Endocervical: si no hay resultados de NIC 2-3 y la colposcopia es insatisfactoria, realizar procedimiento excisional diagnostico. Si no hay resultados NIC 2-3 y la colposcopia es satisfactoria, hay 3 opciones:

  • Observación con colposcopia y citología cada 6 meses durante 1 año: si reporte de HSIL, realizar diagnóstico excisional. Si las dos citologías de control son negativas, retornar a tamización rutinaria.
  • Procedimiento excisional diagnóstico.
  • Reenviar el material.

Si el resultado es NIC 2-3, seguir las guías para estas lesiones.

Grupos especiales:

  • Adolescentes: colposcopia. Si no hay reporte de NIC 2-3, observación con colposcopia y citología cada 6 meses durante 2 años:
  • Si se reportan dos citologías negativas consecutivas y colposcopia sin anormalidades de alto grado, volver a tamización rutinaria.

    Reporte de HSIL durante mas de 24 meses sin hallazgos de NIC 2-3, realizar procedimiento excisional diagnóstico.

    Lesión de alto grado en colposcopia o HSIL persistente durante 1 año, realizar biopsia, si no hay hallazgo de NIC 2-3, continuar en         observación, de lo contrario aplicar guías para el manejo en adolescentes de estas lesiones.

  • Embarazo: realizar colposcopia, preferiblemente realizada por médicos con experiencia en la evaluación de los cambios colposcopicos inducidos por el embarazo. Realizar biopsia en caso de lesión sospechosa de NIC 2,3 o cáncer. El curetaje es inaceptable durante el embarazo. La excisión diagnostica es inaceptable, a menos que se sospeche cáncer invasivo. La reevaluación con citología y colposcopia es recomendada no antes de 6 semanas post parto.

5. CELULAS GLANDULARES ATIPICAS (AGC)

Manejo inicial

  • Todas las subcategorías exceptuando las células endometriales atípicas: realizar colposcopia (con muestra endocervical) y prueba de VPH y prueba endometrial si tiene mas de 35 años y riesgo para cáncer endometrial.
  • Células endometriales atípicas: tomar muestra endocervical y endometrial. Si no se encuentra patología endometrial, realizar colposcopia.

Manejo Posterior

  • Citología inicial con AGC no especificadas
  • Sin hallazgo de NIC o neoplasia: si la exposición a VPH es desconocida, realizar 4 citologías cada 6 meses. Si se conoce la exposición al VPH y esta es positiva, repetir citología y prueba de VPH a los 6 meses, si la exposición al VPH es negativa repetir citología y prueba de VPH a los 12 meses. Si algunas de las pruebas de seguimiento reportan ASC o mayor o VPH positivo, realizar colposcopia. Si las pruebas de seguimiento son negativas, retornara a la tamización de rutina.

    Hallazgo de NIC sin neoplasia glandular: remitirse a las guías de manejo para NIC

    Neoplasia glandular: seguir guías de manejo para esta patología.

  • Citología inicial con AGC favorecedoras de neoplasia o adenocarcinoma in situ: si la enfermedad no es invasiva, realizar procedimiento excisional diagnóstico.

Grupos especiales:

  • Embarazo: Igual manejo que en la población general. No son aceptables el curetaje endocervical ni la biopsia endometrial.
  • Células endometriales de apariencia benigna:
    Premenopausia: en la mujer asintomática no recomendada evaluación adicional.
    Posmenopausia: realizar valoración endometrial sin importar síntomas.
    Poshisterectomía: no recomendadas evaluaciones adicionales.

Uso de la prueba de VPH junto con la citología cervical en la tamización del cáncer cervical

  • Citología negativa: con prueba de VPH negativa, continuar tamización rutinaria no antes de 3 años. Con prueba de VPH positiva, repetir ambas pruebas a los 12 meses:
  • Ambas pruebas negativas, volver a tamización rutinaria a los 3 años.
    Citología normal y VPH positivo, realizar colposcopia.
    Citología anormal, sin importar resultado de VPH, manejar anormalidad según las guías.

  • Citología con ASC o mayor: remitirse a las guías.

Recomendaciones de las GINC:

  • Utilizar las pruebas de detección del ADN del VPH para tamización primaria de neoplasia cervical en Colombia, solo mediante un programa organizado.
  • El rango de edad para hacer tamización con esta prueba debe ser en mujeres entre los 30 y 69 años de edad.
  • El intervalo de tamización con la prueba del ADN del VPH debe ser de 5 años.

Conclusión

Dada la prevalencia e impacto del cáncer cervical a nivel mundial y específicamente en Colombia, es importante que los médicos de cuidado primario tengan presentes las diferentes recomendaciones e indicaciones actuales de la utilización de la citología y las distintas pruebas complementarias de tamización de esta importante patología, además de ser competentes en la interpretación y conducta a seguir frente a los diferentes hallazgos de las mismas.

Bibliografía

  1. American College of Obstetrician and Gynecologist. Focus On Female Cancers: cervical cancer; 2007: 3-29.
  2. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología. Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedente de patología cervical (preinvasora e invasora) en Colombia. Guías de Practica Clínica (No 3); Diciembre 2007.
  3. The United States Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer:  Recomendations and Rationales; 2002.
  4. Instituto Nacional  de Cancerología. Registro Institucional de Cáncer; 2001.
  5. Cuzick J., Szarewski A., Cubie H., Hulman G., Kitchener H., Luesley D., et al. Management of woman who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet 2003; 362:1871-6.
  6. The United States Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer. Recommendations and Rationale; 1996.
  7. Thomas C., Wright Jr., L. Stewart Massad, Charles J. Dunton, Mark Spitzer,  Edward J. Wilkinson, Diane Solomon, For the 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening test. American Journal of Obstetrics and Ginecology 2007: 346-55.
  8. Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Cancerología.  Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en Colombia. Guías de práctica clínica (No.2); diciembre 2007.
  9. Apgar B., Brotzman G. Management of cervical cytologic abnormalities. American Family Physician 2004; 1905-16.

Un comentario

  1. NANCY dice:

    gracias por su informacion, estoy haciendo mi tesis si tuviera mis información sobre lesiones premalignas en mujeres embarazadas les agradecería

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