Dermatitis Atópica: opciones de tratamiento

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DPTO. MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 DERMATITIS ATÓPICA: OPCIONES DE TRATAMIENTO

Fecha 8 de enero de 2009

Docentes encargados:  Ricardo Alvarado Betesne, Luis Gabriel Bernal (Especialistas em Medicina Familiar, Docentes Dpto. Medicina Preventiva y Social, Universidad Javeriana, Bogotá)

Residente encargado: Rudth Cristina González B.(Residente II Medicina Familiar) 

JUSTIFICACIÓN

  • La dermatitis atópica es una condición inflamatoria de la piel que generalmente afecta a niños, se trata  de una enfermedad crónica, con periodos de remisión y brotes  que afectan negativamente la calidad de vida de  los pacientes y sus familias. Existen pruebas que la dermatitis atópica, es un factor de riesgo para el asma infantil en relación con la inmunoglobulina E y deterioro inmunológico conduciendo a un aumento en la producción de interleuquina 4, que promueve la producción de inmunoglobulina E.
  • La dermatitis atópica puede tener un importante impacto en la morbilidad y la calidad de vida de los niños pequeños, quienes pueden verse afectados  por prurito y se asocia a alteraciones del  sueño. Se ha estimado que los niños pierden un promedio de 1.9 horas de sueño por noche y  sus padres 2.1 horas.
  • Otros problemas importantes son la irritabilidad, cansancio durante el día, la dependencia, el miedo y los cambios de humor.

DESARROLLO DEL TEMA

  • La prevalencia de la dermatitis atópica ha aumentado de dos a tres veces en las ultimas décadas.
  • Afecta el 15 al 20% de los niños.
  • El pronóstico  por lo general es favorable.
  • La persistencia de los casos se asocia con aparición temprana de  enfermedades graves generalizadas.
  • Existen enfermedades concomitantes como asma o fiebre del heno.
  • La dermatitis atópica es de causa multifactorial, en la que participan la genética, el medio ambiente y el deterioro de la respuesta inmune, entre otros factores.
  • Etapa  de la genética  se ha demostrado en el estudio de las familias numerosas. 

Definición de dermatitis atópica

Se conoce como dermatitis atópica a un padecimiento inflamatorio cutáneo crónico, intensamente pruriginoso que suele ocurrir en niños con antecedentes familiares de enfermedades encuadradas en el espectro de la atopia. El término atopia describe las características clínicas de la hipersensibilidad tipo I, que incluye asma, eccema, fiebre del heno y urticaria en personas con historia familiar de trastornos similares y que muestran positividad en las reacciones cutáneas inmediatas. 

Factores

  • La exposición a alergenos irritantes, bacterias, estado socioeconómico, familias numerosas. sudoración, estrés emocional, entre otros. 

Prevalencia

  1. Según el estudio internacional  del asma y la alergia  en la infancia , la prevalencia de los síntomas  de la dermatitis atópica  en  niños de 6 a 7 años durante un periodo de un año varía  en 2%  en IRAN  y hasta en el  20% en CHINA, AUSTRALIA, INGLATERRA y ESCANDINAVA.
  2. Una alta prevalencia también se encuentra en los Estados Unidos; en el Reino Unido una encuesta de la población de 1760 afectados en niños de 1 a 5 años de edad, encontró que el 84% de los casos fueron leves, 14% han sido moderados y 12% fueron graves.
  3. El 50% tienen recurrencias en la edad adulta.
  4. Un reciente estudio de cohortes, mostró que en los niños alemanes, el pronóstico está relacionado con la gravedad de la enfermedad.
  5. El 60 % de los afectados inicia su sintomatología en el primer año de vida y se estima que afecta al 10 % de la población.
  6. Su incidencia es mayor en las áreas urbanas en comparación con las áreas rurales. Existe tendencia natural a su resolución con la edad, con tasas de desaparición de la enfermedad tras 20 años próximas al 40%.
  7. Su presentación familiar y la alta concordancia entre gemelos univitelinos hablan en favor de una base genética de la enfermedad, si bien el tipo de herencia no ha podido ser establecido con seguridad; además, parece existir un fuerte vínculo entre reactividad IgE y el cromosoma 11.

 Patogenia de la dermatitis atópica.

La dermatitis atópica se caracteriza por dos alteraciones inmunitarias generales:

1. Producción excesiva de IgE.

2. Disminución de la inmunidad mediada por células:

a) Mayor susceptibilidad a infecciones cutáneas severas por Herpes simple y  Coxsackie A16.

b) Baja incidencia de dermatitis alérgica de contacto frente a hiedra venenosa. 

Ambas funciones son mediadas por linfocitos T, circunstancia en la que se sustenta la teoría de que existe una producción inadecuada de interferón gamma con producción excesiva de interleuquina 4. Otras teorías sustentan la existencia de un defecto básico de las células hematopoyéticas precursoras al comprobarse la transmisión de la atopia mediante transplante de médula ósea. La actividad elevada del AMPc de la fosfodiesterasa en monocitos orienta hacía un defecto de las células presentadoras de antígeno. 

Causas

  1. La dermatitis atópica es una enfermedad compleja, basándose sobre la interacción  de varios factores.
  2. Se han identificado los genes que se relacionan con su génesis.
  3. Factores socioculturales y económicos determinan su aparición; pej., llama la atención su alta frecuencia en familias grandes y en clases sociales altas. 

Clínica de la dermatitis  atópica

Los fenómenos clínicos más tempranos en la dermatitis atópica incluyen eritema, pápulas y prurito. El rascado subsecuente conduce a erosión, excoriación y liquenificación secundaria. Es frecuente su asociación con urticaria colinérgica que se pone fácilmente de manifiesto mediante estimulación física de la piel. Las alteraciones pigmentarias asociadas incluyen: 1. Despigmentación vitiliginosa.  2. Pitiriasis alba  3. Hiperpigmentación de tipo reticulado. 

La ictiosis es bastante frecuente, existiendo como datos distintivos entre descamación ictiosiforme y dermatitis atópica la hiperlinealidad palmar y la queratosis pilaris, lo que junto a la dermatitis palpebral y el pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan, constituyen datos inespecíficos de dermatitis atópica. Existe queilitis del labio superior que se extiende hacia zonas peribucales. Las fisuras periauriculares con rezumamiento y costras son más frecuentes en los grupos de menor edad.

La enfermedad tiende a afectar las superficies extensoras de los brazos y las piernas durante la lactancia, donde además es frecuente la afectación de cara y cuello. En etapas posteriores las lesiones se localizan en flexuras antecubital y poplítea. En el 30 % de los pacientes la enfermedad empieza sobre las manos y un 70 % de los pacientes tiene afectación de las manos en algún momento. Aunque la dermatitis atópica puede afectar todas las áreas corporales, por lo general deja intactas las áreas inguinales durante la lactancia.

Manifestaciones clínicas  relacionadas con la dermatitis atópica 

Retraso del crecimiento:

Es habitual que los niños con dermatitis atópica tengan retraso del crecimiento, circunstancia que se ha relacionado con la utilización de corticoides tópicos, aunque sin haberse podido demostrar esta asociación. 

Infecciones cutáneas:

Las manifestaciones infecciosas más frecuentes en niños con dermatitis atópica, dependen de S. aureus, Herpes simple y molusco contagioso.

Más del 90% de los adultos con dermatitis atópica están colonizados por S. aureus, más que por la flora plasmo coagulasa negativa habitual. Por ello los lactantes con dermatitis atópica grave y que presentan lesiones costras o pústulas deben considerarse infectados y deben recibir tratamiento antibiótico por vía general. Las lesiones estafilócoccicas tienden a ser superficiales y la presencia de lesiones más profundas podrían considerarse indicativas de síndrome hiper-IgE. 

Los pacientes con dermatitis atópica tienen susceptibilidad aumentada a la diseminación local o generalizada de las infecciones por Herpes simple. Este padecimiento descrito ya a finales del siglo pasado en niños afectos por dermatitis atópica, se denomina también “eczema herpético o erupción variceliforme de Kaposi”. Los individuos con eczema herpético, a menudo tienen una evolución favorable, si bien su curso es prolongado.

Diagnóstico 

  1. La biopsia de piel es de poco valor en la dermatitis atópica, en cambio el diagnostico se basa en características clínicas
  2. El diagnostico diferencial depende de la edad y el país de residencia.
  3. La dermatitis atópica es difícil de definir  debido a su morfología y distribución variable y su naturaleza intermitente.
  4. Amplio espectro de severidad de la enfermedad.
  5. Presencia o anuencia de trastornos del sueño, la ubicación de  los sitios involucrados y el curso clínico. 

Biopsia cutánea: Las lesiones de dermatitis atópica son similares a las de las lesiones eccematosas, no revelando datos distintivos. Dependiendo de su gravedad pueden encontrarse cambios paraqueratósicos e hiperqueratósicos epidérmicos. El infiltrado dérmico es mononuclear y la presencia de las células cebadas se hace importante en las áreas de afección crónica. Las glándulas sebáceas suelen ser hipoplásicas en las áreas afectadas, en las áreas no afectadas las glándulas sebáceas son normales. 

Biopsia ganglionar. Las adenopatías son secundarias a infección cutánea y su imagen histológica es inespecífica.

Biometría hemática. Puede ser un buen indicador de infección bacteriana (leucocitosis y neutrofilia), de proceso inmunoalérgico (eosinofilia), de inmunodepresión (leucopenia, linfopenia) y de discrasias sanguíneas.

El diagnóstico de dermatitis atópica se realiza mediante la constatación de una serie de síntomas consensuados en 1979 por un Grupo de Estudio Internacional, revisados posteriormente por Hanifin y Rajka, 1988, que aparecen recogidos a continuación:

Datos mayores (debe haber más de tres):  
1. Prurito. 
2. Morfología y distribución característica: 

– Facial y superficies extensoras en lactancia.

– Liquenificación y linealidad flexural en adolescencia.

 

3. Dermatitis crónica. 
4. Antecedentes familiares o personales de atopia. 

Las reacciones retardadas tardan 6-12 horas en producirse, con un máximo de 48-72 horas; clínicamente son eccematosas.

Datos menores (menos específicos):  
1. Xerosis. 
2. Fisuras periauriculares. 
3. Ictiosis/Hiperlinealidad palmar/Queratosis pilar. 
4. Reactividad de IgE. 
5. Dermatitis de manos/pies. 
6. Queilitis. 
7. Dermatitis del cuero cabelludo. 
8. Susceptibilidad a infecciones cutáneas (S. aureus y Herpes simple). 
9. Acentuación perifolicular (más en razas de piel oscura). 

Diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica 

  • Dermatitis seborréica
  • Eritrodermia seborréica
  • Escabiosis
  •  Dermatitis numular.
  • Dermatitis alérgica de contacto
  • Dermatofitosis.
  • Escarlatina.
  • Inmunodeficiencias.
  • Deficiencia de Biotina.
  • Pitiriasis rubra pilar.

Tratamiento

  • En la dermatitis atópica existe una barrera defectuosa del estrato córneo, por lo que existe una exposición continua a irritantes presentes en el ambiente. Los detergentes y los jabones lesionan más el estrato córneo; por lo que tras el baño la piel debe enjuagarse con prontitud y aplicarse una humectante.
  • Las cremas son mucho más aceptables en ambientes calientes y húmedos; en situaciones de poca humedad ambiental es posible que se requieran ungüentos. Los aceites para el baño proporcionan cierto beneficio. Las preparaciones que contienen úrea y lactato, frecuentemente no se utilizan por su poder de irritación. Deben evitarse las fragancias por el potencial de originar dermatitis de contacto.
  • Los sujetos que tienen piel muy seca pueden utilizar como humectantes ungüentos, los sujetos con xerosis relativamente leve evolucionan bien con cremas del tipo de Nivea.  

Corticoesteroides tópicos

  1. Una revisión sistemática identificó 83 estudios aleatorios controlados con la utilización de corticoesteroides tópicos, los cuales muestran que el 80% de las personas tienen excelente respuesta al tratamiento.
  2. Como norma general la triamcinolona al 0.1% es eficaz para controlar los brotes y la hidrocortisona al 1 % es eficaz como tratamiento de mantenimiento.
  3. La potencia de los corticoesteroides  está clasificada por el  potencial de vasoconstricción.
  4. En los niños mas pequeños se utilizan en ráfagas de tres a siete días solo para dermatitis leve a moderada, En el periodo de liquenificado la dermatitis atópica  requieren periodos más largos.
  5. Hay poca evidencia de que la aplicación de corticoesteroides tópicos dos veces al día sea mas eficaz que una vez al día, un uso mas frecuente causa mas efectos secundarios.
  6. Aunque el uso inadecuado de potentes preparados pueden causar adelgazamiento de la piel, durante un año un estudio no demostró ningún efecto significativo  sobre la síntesis de colágeno.
  7.  En otro estudio se demostró que después de un año consecutivo  se desarrollaron estrías.

Emolientes:

  1. No hay pruebas de que emolientes mejoran la apariencia y síntomas de resequedad de la piel.
  2. Un estudio demostró que los emolientes pueden reducir la necesidad de corticoesteroides  tópicos en aproximadamente 50%.

Antihistamínicos.  

Existe controversia sobre su utilidad. La hidroxicina origina disminución del prurito en 30-50% de los casos. Gran parte del efecto terapéutico de los antihistamínicos parece residir en sus propiedades sedantes, por ello los antihistamínicos no sedantes de más reciente aparición parecen ser menos eficaces. 

Inhibidores de la calcineurina Tópicos:

Tacrolimus y Pimecrolimus. Ambos han demostrado ser efectivos.

Recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis realizados sobre 25 ensayos clínicos controlados y un total de 6897 pacientes con dermatitis atópica que comparan la eficacia de Tacrolimus 0.03%, Tacrolimus 0.1%, Pimecrolimus 1% y corticoides tópicos, han demostrado que Pimecrolimus al 1% es menos efectivo que los corticoides tópicos mas potentes. Tacrolimus al 0.1% es mas efectivo que los corticoides tópicos. Un ensayo compara Tacrolimus al 0.03% Pimecrolimus al 1% y no encuentra diferencias en su efectividad entre ambos. Las indicaciones del Tacrolimus serían pues aquellos casos de dermatitis atópica resistente a los corticoides tópicos o para aplicación en aquellas zonas donde el riesgo de atrofia cutánea o la aparición de telangiectasias son mayores en la cara.

Estudios a corto plazo sugieren que el Tacrolimus tópico es similar en potencia  a   los   corticoesteroides;

Pimecrolimus tópico es considerablemente mas débil y reducción de un 51%, no produce efectos secundarios de adelgazamiento de la piel. Un buen perfil de seguridad de estos agentes.

Hospitalización. 

Puede estar indicada en los casos de amplia afectación y gran estrés familiar en que se decida la utilización de glucocorticoides por vía sistémica. Se indica en estas circunstancias una hospitalización durante 5 a 7 días para que el paciente y los familiares comprueben que las lesiones regresan y no dejan áreas cicatriciales. 

Recomendaciones:

  • Los Emolientes son el soporte principal de terapia de mantenimiento para la dermatitis atópica (Evidencia B).
  • Los corticoesteroides tópicos deben ser los tratamientos del primera línea para los pacientes con dermatitis atópica (Evidencia A).
  • Se indican los antihistamínicos  para el tratamiento de dermatitis  atópica cuando los pacientes tienen  dificultad para dormir  y  condiciones alérgicas concomitantes (Evidencia A).
  • Deben reservarse los antibióticos para el tratamiento de lesiones agudamente infectadas (Evidencia A).
  • Los inhibidores de la calcineurina deben ser los tratamientos de segunda  línea (Evidencia A).

BIBLIOGRAFÍA

  1. Darren M. Aschroft, Paul Dimmock, Ruth Garside, Ken Stein, and Hywel C. Williams. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 330:516-525, 2005.
  2. LUCINDA M. BUYS, PHARM.D., B.C.P.S., Siouxland Medical Education Foundation, Sioux City, Iowa American Family Physician http://www.aafp.org/afp Volume 75, Number 4 􀁖 February 15, 200.7
  3. Thomas Bieber, M.D., Ph.D.  N Engl J Med 2008;358:1483-94. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. Atopic Dermatitis.
  4. Atopic Dermatitis Hywel C. Williams, Ph.D. N Engl J Med 2005;352:2314-24. Copyright © 2005 Massachusetts Medical Society
  5.    Williams H. Dermatitis atópica. Conceptos actuales sobre el origen. Salud Hoy 2001:1
  6. Laughter I. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon schoolchildren. J Am Acad Dermatol 2000; 43:321-6.
  7. Pimecrolimus shows promise as maintenance therapy for atopic dermatitis. Annual Meeting of the American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology 2002: 1.
  8. Gang J, Jong KY. Clinical improvement and immunohistochemical findings in severe atopic dematitis treated with interferon gamma. J Am Acad Dermatol 2000; 42:1033-40