Enfoque diagnóstico y tratamiento de la Tos Crónica no especificada en niños

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

ACTAS DE MEDICINA FAMILIAR

 Fecha: Febrero 5 de 2009

TEMA: ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TOS CRONICA NO ESPECIFICA EN NIÑOS

EXPOSITOR: Jairo Hernán González Bautista MD – Residente III Año de Medicina Familiar.

DOCENTE ENCARGADO: Luis Gabriel Bernal P. MD. Especialista en Medicina Familiar

GENERALIDADES

La tos es uno de los síntomas más frecuentes vistos en la consulta pediátrica. La prevalencia de la tos crónica está entre 5-10%. Como síntoma la tos está relacionada la gran mayoría de las veces con compromiso del tracto respiratorio, comprendiendo desde infecciones respiratorias leves hasta enfermedades severas, crónicas e incapacitantes como la fibrosis quística1,2.   

La tos crónica significativamente afecta la calidad de vida del niño y su familia3. La carga de la enfermedad es también reflejada en los billones de dólares gastados anualmente en medicamentos antitusígenos4.  

La tos es una respuesta fisiológica cuya principal función es remover secreciones, cuerpos extraños y factores irritantes para el tracto respiratorio. Se presenta a través de un mecanismo reflejo por la estimulación de receptores que están localizados a lo largo de las vías respiratorias. Los receptores se estimulan por irritación mecánica, química e inflamatoria y transmiten estímulos excitatorios por ramos de los nervios vago y laríngeo que llegan al centro de la tos, ubicado  en el sistema nervioso central, a nivel de la médula oblonga5

La tos comprende tres fases: Fase inicial, que corresponde a una inspiración profunda; fase compresiva, en la que se produce el cierre de la glotis, la relajación diafragmática y simultáneamente, la contracción de la musculatura respiratoria, con un importante aumento de la presión intratorácica y la fase expulsiva, en la que se abre la glotis en forma súbita, produciéndose un escape explosivo del aire atrapado en la vía aérea. La eficiencia de la tos es dependiente de aspectos físicos- mecánicos (músculos respiratorios, moco, calibre de la vía aérea y laringe) y de la integridad de la vía neurofisiológica de la tos5.

Se desconoce si el estimulo primario de la tos crónica es idéntico al de la tos aguda. Adicionalmente, tampoco se sabe el porqué la tos asociada con infecciones virales del tracto respiratorio superior resuelve en la mayoría de los casos, pero persiste en una minoría significativa. Se cree que tanto factores del huésped como virales jueguen un papel importante en la fisiopatogénesis de la tos crónica6.

DEFINICIÓN

Desde el punto de vista clínico7 la tos se puede clasificar en

Según el tiempo de evolución

•           Aguda: menor a 2 semanas

•           Subaguda: Entre 2 y 4 semanas

•           Crónica: mayor a 4 semanas

Según la probabilidad de identificar etiología primaria subyacente

•           Especifica (Tos asociada  con otros síntomas y signos que son sugestivos de una enfermedad subyacente)

•           No específica (Tos seca en la ausencia de cualquier enfermedad  respiratoria identificable o etiología conocida)

No hay estudios que hayan definido con claridad el tiempo para considerar la tos como crónica (variabilidad de 3-12 semanas).  Dado que la tos relacionada  con infecciones del tracto respiratorio superior resuelve en 10 días en el 50% de los casos y en 3 semanas en el 90%, se considera razonable hablar de tos crónica cuando la tos es persistente por más de 4 semanas8-10

EVALUACIÓN CLÍNICA

Lo principal en el momento de evaluar un niño con tos crónica es definir si  la tos es específica o no especifica. Si la tos es específica se debe realizar una investigación completa para aclarar la causa subyacente. Los diagnósticos que necesitan ser considerados incluyen entre otros: Bronquiectasias, cuerpo extraño retenido. Enfermedad pulmonar aspirativa, infecciones respiratorias atípicas, anomalías cardiacas y enfermedad intersticial6. Ver tabla 1. 

TABLA 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA TOS CRÓNICA EN NIÑOS

CAUSA ENFERMEDAD
Enfermedad pulmonar crónica supurativa

 

Bronquitis crónica

Aspiración pulmonar recurrente

Cuerpo extraño retenido

Fibrosis quística

Deficiencias inmunes

Disquinesia Ciliar primaria

Agentes Medioambientales

 

Exposición a cigarrillo

Exposición a otros: biopartículas, combustibles

Lesión vía Aérea Por compresión: Nódulos linfoides, anillos vasculares

Malacia

Enfermedad del tracto respiratorio superior Hipertrofia adenotonsilar

Rinosinusitis

Problemas esofágicos

Enfermedad pulmonar intersticial Desórdenes autoinmunes

Irradiación. Medicamentos citotóxicos

Infecciones

 

Parapertussis, adenovirus, micoplasma, Chlamydia, etc.
Otros

 

Sensibilidad incrementada receptores de la tos

Desorden respiratorio funcional no específico

Asma y condiciones asemejan Asma

Bronquitis no asmática eosinofílica

Tos psicógena

Falla cardiaca

Causas congénitas

Adaptado de: Gupta A, McKean M, Chang AB. Management of chronic non-specific cough in childhood: an evidence-based review. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007 Apr;92(2):33-9.

La tos no específica, al parecer está relacionada con  tos post-viral y/o  incremento de la respuesta de los receptores de la tos. La mayoría de las veces la tos no específica está relacionado con etiologías no graves que resuelven espontáneamente, como  lo evidencian múltiples estudios observaciones y algunos estudios experimentales controlados con placebo11. 

TABLA 2. PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE TOS CRONICA ESPECÍFICA

SIGNOS Y SINTOMAS Posible Etiología
Anormalidades a la auscultación: (Sibilancias, crepitaciones, roncus sobreagregados) Asma, Bronquitis, Enfermedad pulmonar congénita, aspiración cuerpo extraño, otras anormalidades de la vía aérea
Características de la tos (Tos comenzó con el nacimiento, después de episodio de atragantamiento) Anormalidades congénitas

Cuerpo extraño

Anormalidades cardiacas (Ruidos) Cualquier enfermedad cardíaca
Deformidad de la pared torácica Cualquier enfermedad pulmonar
Tos productiva Bronquitis crónica
Hipocratismo digital Enfermedad pulmonar o cardiaca
Disnea Enfermedad supurativa pulmonar
Falla para crecer Cualquier enfermedad sistémica incluyendo Enfermedad pulmonar – fibrosis  quística
Dificultad para la alimentación Cualquier enfermedad sistémica incluyendo Enfermedad pulmón
Hemoptisis Bronquitis, infecciones, TBC
Deficiencia inmune Infecciones respiratorias atípicas
Medicamentos o drogas ACE, drogas ilícitas
Anormalidades del neurodesarrollo Aspiración
Neumonía recurrente Inmunodeficiencia, alteraciones anatómicas y funcionales pulmonares

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Adaptado de : Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:260S–83S. 29.

Todo niño con tos crónica debe ser evaluado de manera completa a través de una historia detallada y un examen físico minucioso. Siempre se debe indagar sobre exposición  a factores

medioambientales: tabaquismo familiar, asistencia a guardería, contacto con animales. En muchos casos esta evaluación será suficiente para reasegurar a los padres del niño que no hay una enfermedad  subyacente grave.  Si se encuentra un hallazgo clínico que sugiera una enfermedad específica esta debe ser manejada según  la sospecha diagnostica.11 

En algunos niños las características de la tos pueden orientar hacia la etiología12 (ver tabla 3). La posibilidad de tuberculosis debe ser considerada; la fiebre intermitente o de bajo grado, asociada a pérdida de peso, falla para crecer y una tos persistente por más de dos semanas son los signos clínicos de TBC pulmonar13. 

La evidencia actual sugiere que la tos crónica aislada (es decir sin sibilancias ni disnea) no es un criterio suficiente para diagnosticar Asma14,15 , siendo más característica la disnea y tos inducida por el ejercicio16.

Dado que la tos puede ser modulada corticalmente en niños de mayor edad, no se debe pasar por alto evaluar la posibilidad de ganancias secundarias y/o trastornos afectivos o psicoemocionales17

TABLA 3. CARACTERÍSTICAS DE LA TOS

TIPOS DE LA TOS

ETIOLOGÍA SUBYACENTE

Tos crónica húmeda sólo en la mañana

Enf. Supurativa pulmonar

Tos perruna o metálica

Croup, traqueomalacia

Tos productiva

Bronquitis

Tos como graznido, desaparece con el sueño

Tos psicógena

Tos paroxística con o sin estertores

Pertusis y parapertusis

Tos “incisiva”

Infección por Chlamydia en niños

Tos asociada a disnea y sibilancias

Asma

Adaptado de: Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:260S–83S. 29.

Estudios recientes evidencian que en el 25% de los pacientes con tos crónica no específica, se diagnosticó asma o hiperreactividad bronquial, en 23% bronquitis, 20% tos de vía aérea superior y solo en 4% de los casos enfermedad por reflujo gastroesofagico18  El goteo post nasal es una causa infrecuente de tos crónica en niños19

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En niños con tos crónica, las pruebas diagnósticas dependen de los resultados clínicos y la etiología sospechada20. No se deben solicitar imágenes ni pruebas diagnósticas sin criterios clínicos específicos.

Las características de la tos (húmeda-productiva vs seca), junto con el examen clínico del tórax, y pruebas diagnósticas simples como la radiografía de tórax y/o espirometría son las más útiles para predecir si la tos representa una condición pulmonar subyacente que amerita más investigación o tratamiento dirigido21. Es aconsejable solicitar espirometría a niños mayores de 6 años, o en menores si existe personal entrenado para realizarla.22  

TRATAMIENTO DE LA TOS NO ESPECÍFICA

Una revisión Cochrane  evidenció que el salbutamol inhalado no fue mejor que el placebo en el tratamiento de la tos crónica no especifica. La revisión resaltó con base en un pequeño estudio, que no se puede excluir la posibilidad que un subgrupo de niños con tos recurrente sin evidencia de obstrucción de la vía aérea puedan beneficiarse de B2 inhalados23.

El uso de estabilizadores de los mastocitos como cromoglicato y nedocromil, anticolinergicos inhalados y metilxantinas no tienen evidencia de su efectividad y no deben ser utilizados24-26

Aunque se demostró alguna mejoría con el uso de esteroides inhalados después de 2 semanas en tos nocturna, su impacto clínico es cuestionable ya que también se presentó mejoría con placebo27

El reflujo gastroesofágico rara vez causa tos crónica aislada sin otras manifestaciones.  No hay evidencia de  la mejoría en la tos en pacientes a los cuales se les administra inhibidores de la bomba de protones, antieméticos y reguladores de la motilidad gastrointestinal como el cisapride y la domperidona, por lo que no se recomienda su uso en pacientes con tos crónica no específica28. 

No hay evidencia que soporte el uso de antibióticos en el tratamiento de tos crónica no especifica.  La evidencia sugiere que  los antibióticos son eficaces en menores de 7 años con tos crónica húmeda – productiva, con 3 a 4 pacientes curados por cada 10 tratados.29

No hay evidencia para el uso de antihistamínicos, antigripales, antitusivos y medicamentos naturales para el tratamiento de tos crónica no especifica en niños.30-35

Prescribir medicamentos para la tos crónica no específica refuerza la idea de que existe una enfermedad subyacente grave. La gran mayoría de las veces el mejor tratamiento será: observar, esperar y revisar.

CONCLUSIONES

La mayoría de las veces la tos es reflejo de una infección respiratoria de origen viral, sin embargo puede representar un problema significativo, por lo que todo niño con tos crónica debe ser evaluado a través de una historia clínica completa y pruebas diagnósticas dirigidas que nos permitan  identificar la causa respiratoria o sistémica subyacente.

Los niños con tos crónica deben ser manejados siguiendo las recomendaciones de guías especificas existentes36,37.

El tratamiento debe ser basado en la etiología y no se recomienda el uso sistemático de medicamentos sintomáticos.

Las tres principales causas de tos crónica en adultos (Enfermedad por reflujo gastroesofágico, asma y goteo post nasal), son relativamente infrecuentes como causas de tos crónica aislada inespecífica en niño, por lo tanto el tratamiento empírico para estas condiciones no es aconsejable.

Las influencias medioambientales en especial el consumo de cigarrillo por parte de alguno de los integrantes de la familia debe ser evitado. También se debe explorar la expectativas de los padres y los temores que estos tienen para poderlos aclarar. 

Del manejo integral y la buena relación paciente-padres-médico depende la efectividad  de la terapia.

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Un comentario

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