¿Realmente existen los Dolores de Crecimiento?

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

¿REALMENTE EXISTEN LOS DOLORES DE CRECIMIENTO?

 

Fecha: Febrero 12 de 2009.

Expositor y encargado del acta: Dr. Javier Gómez. (Residente II de Medicina Familiar PUJ)

Docente: Dra. Luz Helena Alba. (Especialista en Medicina Familiar Universidad del Valle, Coordinadora Académica de la Especialización en Medicina Familiar PUJ).

 JUSTIFICACIÓN.

 El termino “dolores de crecimiento” se ha usado desde hace casi 200 años para hacer referencia a aquellos dolores nocturnos en las extremidades, que afectan comúnmente a los niños. Constituye un motivo frecuente de consulta en pediatría, donde la prevalencia entre infantes varía del 3 al 37% según la publicación que se consulte (10).

 Estos dolores se describieron por primera vez en  la literatura médica en 1823 (19). A lo largo de varias décadas, se han formulado diversas hipótesis sobre su origen sin que ninguna de ellas haya podido probarse más allá de toda duda razonable. De la misma forma, las definiciones y la aproximación diagnóstica y terapéutica han evolucionado, como lo veremos más adelante.

 Este artículo no pretende ser una revisión exhaustiva del tema. Sin embargo trata los aspectos más relevantes en cuanto a la etiología, la epidemiología,  el abordaje y el manejo de los dolores de crecimiento.

 DESARROLLO DEL TEMA.

 2.1.      DEFINICIÓN.

 

Si bien no existe una definición universalmente aceptada (26) una de las más completas fue enunciada en 1972 por Osler: (28)

 “Los síntomas consisten en dolor intermitente y con frecuencia incapacitante, localizado profundamente en los brazos y/o piernas de los niños o personas jóvenes. El dolor no es articular. Ocasionalmente se acompaña se sensación de pesadez, pero nunca de sensibilidad, enrojecimiento o edema local. No se desencadena al caminar y la marcha es normal. El dolor desaparece en la mañana.”

Aunque esta definición aún se considera apropiada y vigente, (11) se han hecho intentos por establecer unos criterios diagnósticos más estrictos.

CRITERIOS DE NAISH (1). 

Datan de 1951 y son los siguientes:

  • Exclusión de causa orgánica de la enfermedad.
  • Ocurren especialmente en el invierno.
  • Involucran los miembros inferiores, o los 4 miembros pero nunca solo los miembros superiores.

Los dolores son de 3 grupos: de localización vaga, dolores diurnos que aparecen después del ejercicio o dolores paroxísticos nocturnos.

CRITERIOS DE PETERSON (29).

Son de 1986 y actualmente se consideran los más aceptados. (19, 7)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

  • 1. El dolor debe ser intermitente y autolimitado, con una duración de 30 minutos a dos horas. No se presenta durante el día y hay días libres de dolor.
  • 2. El dolor se ubica en las piernas, en los muslos y la cara posterior de los músculos de la rodilla. La presencia de dolor articular excluye el diagnóstico.
  • 3. El dolor se presenta al final de la tarde o en la noche.
  • 4. El examen físico es normal así como los laboratorio

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

  • 1. El dolor es persistente o se incrementa en intensidad.
  • 2. El dolor es unilateral.
  • 3. El dolor es articular.
  • 4. El dolor esta presente aun en la mañana.
  • 5. Hay edema, eritema, sensibilidad, limitación y cojera.
  • 6. Algunos exámenes paraclínicos son positivos.

2.2.      FISIOPATOLOGÍA Y TERMINOLOGÍA.

 El siguiente gráfico ilustra la evolución que con el tiempo han tenido las diferentes teorías sobre su origen, así como los cambios en la terminología que se ha venido usando para referirse a esta condición. Si el lector desea información más detallada acerca de estos tópicos, deberá consultar los artículos que se han listado en la bibliografía. (1, 6, 7, 10, 11, 12, 19, 20, 23, 24, 26, 31)

2.3.      EPIDEMIOLOGÍA. 

Debido a la heterogeneidad en la definición, los datos sobre epidemiología difieren entre sí. Sin embargo una completa revisión de la base de datos Dynamed (6) nos da algunas luces al respecto:

-Los reportes son inconsistentes, pero parece haber un pico de incidencia entre los 4 y los 12 años.

-Niñas y niños pueden tener una incidencia similar, o en algunos estudios pueden tener una incidencia mayor con una razón de 3:2.

-Un estudio australiano (32), que incluyó a 1445 niños entre los 4 a 6 años de edad y que usó como definición operativa los criterios de Peterson, encontró una prevalencia del 36,9% (95% CI, 32,7-41,1).

-Las prevalencias reportadas en 9 estudios varían del 2,6% en 1754 niños de 5 a 15 años hasta el 49,4% en 324 niños entre los 8 y los 15 años de edad.

-11,4% de prevalencia al reportar cualquier dolor en brazos, piernas o articulaciones en los 12 meses previos, en 1605 niños australianos que completaron la encuesta.

-El dolor en las extremidades es el motivo de consulta en el 7% de las consultas al pediatra.

-2,6% de prevalencia (95% CI, 1,9-3,4)  en un estudio que se enfocó especialmente en niños con dolor severo recurrente en quienes se excluyeron otras causas mediante entrevista clínica.

-De acuerdo con otra fuente, 23 estudios sobre dolor musculoesquelético en adolescentes informan prevalencias que van del 1,2% al 57,9%. Cabe anotar que estos estudios no se hicieron específicamente para dolores de crecimiento sino que incluyeron dolor lumbar, hombro doloroso, fibromialgia y otros trastornos. (8)

-La prevalencia de dolor musculoesquelético en consultas de pediatría de atención primaria en España en mayores de 3 años oscila entre 3,6% (Vizcaya) a 6,1% (Madrid). (4)

2.4.      ABORDAJE. 

Las patologías que pueden cursar con dolor en las extremidades son muy variadas (15, 22, 23). Básicamente el papel del interrogatorio y del examen clínico es determinar si la causa del dolor puede ser un trastorno potencialmente serio. (6) VerTabla 1 (anexo). 

2.4.1.ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO. 

Citamos aquí apartes de un artículo de la Revista Colombiana de Reumatología (33) que en nuestra opinión es bastante ilustrativo.

“Se debe indagar sobre las características del dolor, si se acompaña de otros síntomas, cual es su localización, articular o extraarticular, óseo o muscular, si existe evidencia de inflamación, averiguar sobre la presencia de edema, eritema, calor, aumento de volumen e impotencia funcional. ¿Hay o no compromiso del estado general? Si presenta fiebre, cuánta?, ¿qué características y periodicidad tiene?, ¿ Se acompaña de brote cutáneo?

¿Existe historia familiar de enfermedad reumática u osteomuscular?

¿Cómo se instaló el dolor? Si es súbito y reciente puede indicar trauma, infección o malignidad. ¿Tiene predilección diurna o nocturna? El osteoma osteoide produce dolor nocturno, lo mismo que algunas enfermedades malignas, los dolores de crecimiento son de presentación exclusivamente nocturna.

La rigidez matinal o después del reposo es un síntoma de mucha importancia en la identificación de las artropatías inflamatorias, especialmente en la artritis reumatoide juvenil, pero desafortunadamente de muy difícil precisión particularmente en el grupo pediátrico. La debilidad muscular en niños con polimiositis, a menudo es erróneamente presentada como rigidez matinal o puede presentarse con dolor lumbar como síntoma principal.

El examen físico general es absolutamente necesario, pero el examen dirigido al sitio del dolor, precisa en muchos pacientes la naturaleza del padecimiento. Se deben responder varios interrogantes durante la revisión del paciente: ¿El dolor está localizado en tejidos bandos, huesos o articulaciones?, ¿Existe más de un punto o zona dolorosa?, ¿Es evidente la inflamación?, ¿Se presentan cambios de coloración y/o temperatura locales?, ¿Cómo se afecta la postura y/o marcha?” Ver Tabla 2.

Se han descrito además una serie de signos de alarma que orientan hacia la presencia de una causa potencialmente grave de dolor musculo esquelético (17): Dolor que mejora con la actividad y que empeora con el reposo, rigidez matinal, dolor nocturno que no cede con analgésicos y empeora con el masaje, rigidez articular, hipersensibilidad ósea, debilidad muscular, alteración pondo estatural, tumefacción de partes blandas, osteopenia, hemograma alterado, elevación de recatantes de fase aguda, líneas matafisiarias radiolucentes y lesiones líticas.

 

Tabla 2. Claves diagnósticas.  ANAMNESIS
Fiebre Artritis séptica, osteomielitis, leucemia, neuroblastoma, ACJ, LES, vasculitis.
Antecedente de trauma Músculos: Hematomas, contusiones, roturas fibrilares.Ligamentos: Esguinces.Huesos: Contusiones, Fracturas con deformidad o sin ella (rodete, tallo verde, epifisiolisis).
Localización Diafisiaria: Traumatismos musculares, fracturas, tumores óseos.
Patrón doloroso Metafisiaria: Epifisiolisis, osteomielitis, tumores.
EXAMEN FÍSICO  
Inspección general Cojera al entrar a la consulta.
Examen articular Edema, asimetrías, hipermovilidad, estabilidad ligamentaria.
Extremidades Diferencias en la longitud de los miembros, diferencias en el diámetro cuadricipital o rotuliano pueden sugerir artritis inflamatorias asimétricas.
Lesiones cutáneas Púrpura de Henöch-Schonlein, parvovirus, urticaria, LES, vasculitis, dermatomiositis.
Palpación Adenopatías, visceromegalias: Neoplasias, ACJ, infecciones virales.Músculos y huesos: El “dolor a punta de dedo” puede sugerir compromiso fibrilar y/o fracturas.

2.4.1 ¿CUÁNDO INVESTIGAR?, ¿TODOS LOS PACIENTES CON DOLORES DE CRECIMIENTO NECESITAN EXAMENES? 

Hablando específicamente de dolores de crecimiento, la revisión de Dymaned (6) dice que no hay ningún examen de laboratorio útil, y que si la presentación es típica, es adecuado educar a los padres sobre el curso benigno y autolimitado de los dolores de crecimiento.  El artículo de Uziel (23) concuerda con esta afirmación.

Durante la búsqueda de la literatura que se hizo para la Reunión de Equipo de Medicina Familiar, solamente se logró identificar un estudio (34) que aborda la pregunta de si en los pacientes con presentación típica de dolores de crecimiento,  son necesarios los exámenes de laboratorio.

Por tratarse de un punto crítico en el proceso de toma de decisiones, describimos brevemente ese estudio a continuación:

Tipo de estudio: Casos y controles.

Población: Niños iraníes entre 3 y 15 años. (100 casos, 150 controles)

Criterios de inclusión: Dolores en las extremidades, que fueran recurrentes pero intermitentes, con al menos 3 meses de duración.

Criterios de exclusión: 1. Cualquier síntoma o anormalidad sistémica como fiebre y malestar general. 2. Signos locales incluyendo sensibilidad, calor, rubor y edema. 3. Cojera o limitación funcional.

Intervención: Hemograma, velocidad de sedimentación globular, calcio y fósforo séricos, fosfatasa alcalina y factor reumatoideo tanto para los casos como para los controles.

Resultados: No hubo diferencias significativas entre los casos y los controles con respecto a los exámenes de laboratorio que se hicieron.

Ahora, si durante la anamnesis y el examen físico encontramos alguna alteración que nos sugiera que el origen del dolor es otro diferente a los dolores de crecimiento, hay consenso en que estos pacientes deben estudiarse adecuadamente (2, 15, 22). Se estima que en el 19% de los niños con dolor musculoesquelético se pedirá algún tipo de examen paraclínico. 

Un algoritmo que consideramos de bastante utilidad en la evaluación y diagnóstico del niño con dolor musculoesquelético  puede ser consultado en el website de American Family Physician (2).

Esa misma publicación, hace una serie de recomendaciones para la práctica clínica y les asigna su correspondiente nivel de evidencia:

“-El hemograma y la velocidad de sedimentación globular se recomiendan en niños con dolor articular  crónico para ayudar a descartar infección y malignidad. Recomendación grado C.”  (Consenso de expertos).

“-Los ANA y el factor reumatoideo tienen un pobre valor predictivo positivo en el escenario de la atención primaria y no se recomienda su uso rutinario en el diagnóstico inicial de dolor articular. Recomendación grado C.”

“-La radiografía simple debería ser el primer estudio radiológico en utilizarse. Sin embargo esta es más útil para excluir ciertas condiciones (por ejemplo malignidad) que haciendo un diagnóstico positivo de artritis. Recomendación grado C”.

2.5.      PRONÓSTICO. 

El pronóstico de los dolores de crecimiento es benigno y usualmente hay mejoría a medida que el sistema musculo esquelético va madurando (6).  Usualmente se resuelven en uno o dos años a partir del momento en que aparecen (26). Otras fuentes (23) dicen que tienden a desaparecer espontáneamente en la adolescencia.

2.6.      TRATAMIENTO 

-No existe una guía de práctica clínica sobre dolores de crecimiento.

-La intervención más importante es explicar el curso benigno y autolimitado de esta condición, para reducir la ansiedad en los padres (23).

-Al 52% de los niños se les prescribe AINE o acetaminofén (11).

-El único estudio controlado (no aleatorizado) que existe sobre tratamiento (6, 27) es un estudio pequeño (18 pacientes en el grupo de intervención y 16 en el de control) que mostró que los pacientes que hacían ejercicios de estiramiento, mejoraban más rápidamente sus síntomas al final del seguimiento de 18 meses. Nivel de evidencia 2 (Moderada): RCT con menos del 80% de seguimiento. Estudios de comparación no aleatorizados. La evidencia de nivel 2 no implica una evidencia confiable.

-Se han usado otras medidas simples para el control del dolor (6), que incluyen calor, hielo, masaje, distracción o el ser confortado por los padres. Nivel de evidencia 3 (Falta de evidencia). Recomendación C: Ausencia directa de evidencia.

2.7.   CONCLUSIONES.

-“Dolores de crecimiento” es un término histórico y quizá obsoleto que se usa para describir un síndrome común, benigno y no inflamatorio de la infancia, que usualmente se resuelve con el tiempo, sin necesidad de tratamiento específico.

-Aunque no es estrictamente un diagnóstico de exclusión, se vuelve tal si el paciente no se presenta con un cuadro típico o se encuentran anormalidades al examen físico.

-Aquellos pacientes en los que el dolor de crecimiento es inmediatamente claro, deben ser evaluados adecuadamente.

-Se requieren más estudios tanto sobre la patogenia como sobre el tratamiento de este fenómeno.

TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NIÑO CON DOLOR EN LAS EXTREMIDADES.

INFECCIONES/RELACIONADA CON INFECCIONES.
Artritis séptica.
Osteomielitis.
Artritis reactiva.
Fiebre reumática.
Enfermedad de Lyme.
Sinovitis tóxica.
TRAUMA/SOBREUSO.
Fractura.
Trauma de tejidos blandos.
Enfermedad de Osgood-Schlatter.
Hipermovilidad.
MALIGNIDAD.
Leucemia
Neuroblastoma
Tumores óseos.
HEMATOLOGIA.
Hemofilia.
Anemia falciforme.
INFLAMATORIO.
Artritis juvenil idiopática.
Lupus eritematoso sistémico.
Púrpura de Henöch-Schonlein.
ORIGEN ORTOPEDICO/MECANICO
Deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral.
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes.
CAUSAS NO INFLAMATORIAS.
Dolores de crecimiento.
Fibromialgia.
Distrofia refleja simpática.
Trastorno conversivo/Síndrome de las piernas inquietas.

 

  1. BIBLIOGRAFIA

 

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