Suicidio en Adolescentes: Enfoque desde el Cuidado Primario

SUICIDIO EN ADOLESCENTES: ENFOQUE DESDE EL CUIDADO PRIMARIO

Fecha: Marzo 5 de 2009

Autor: Dra. Andrea Juliana Parra B. Residente de segundo año de Medicina familiar – Pontificia Universidad Javeriana.

Tutor: Dr. Luis Gabriel Bernal. Médico Familiar PUJ.

Revisado por: Nelci Astrid Becerra Martínez. Médico Familiar PUJ.

JUSTIFICACIÓN

El suicidio es la tercera causa de muerte en adolescentes entre 15 y 19 años, porcentaje que ha aumentado en los últimos 10 años. Se considera un problema de salud pública por su magnitud, costos e impacto en individuos, familias, comunidades y sociedad. En muchos casos los intentos de suicidio no son exitosos y los jóvenes que sobreviven continúan en riesgo de suicidio con todas las implicaciones que ello implica.

Teniendo en cuenta que los médicos de cuidado primario  representan el primer contacto de los adolescentes con los servicios de salud, debemos capacitarnos y adquirir destrezas para detectar oportunamente adolescentes en riesgo y así contribuir en disminuir la incidencia de suicidio.

El objetivo de esta revisión es conocer la situación actual en Colombia y revisar las diferentes estrategias y herramientas que existen para evaluar el riesgo suicida en los adolescentes e iniciar una intervención oportuna en aras de disminuir las tasas de suicidio y los intentos suicidas, y fortalecer el campo de la salud mental en este grupo de edad.

DESARROLLO DEL TEMA

Definiciones

Ideación suicida: Es el pensamiento y deseo de quitarse la vida, sin que lo haya realmente intentado. Los pensamientos pueden variar desde creer que otros quieren que se muera, pensamientos transitorios de cometer suicidio hasta planes específicos de cómo hacerlo. El riesgo suicida es más alto cuando la decisión está claramente definida y el paciente ha pensado en los medios específicos para lograrlo.1

Intento de suicidio: O suicidio frustro o no exitoso. Es aquel realizado por una persona que habiendo decidido terminar con su vida o actuando impulsivamente, escoge el método más efectivo disponible, estando seguro que nadie intervendrá y fracasa.

Conducta parasuicida: conductas riesgosas que pueden llevar a la persona a la muerte, sin desearlo conscientemente.2

Suicidio: la definición es matarse a sí mismo, del latín sui=sí mismo y caedêre=matar.[1] Resultado fatal de la conducta autodestructiva que puede ser determinada por patología forense, toxicología, investigación criminal, evidencia psicológica y declaraciones de familiares o testigos.[2]

Epidemiología

El suicidio se encuentra entre las diez primeras causas de muerte en este grupo de edad. Según datos obtenidos a través del Estudio Nacional de Salud Mental (ENSM) del 2003, en Colombia la prevalencia de intento suicida alguna vez en la vida es de 4.9% y de ideación suicida alguna vez en la vida es de 12.9%, siendo mayor la frecuencia en el grupo comprendido entre los 30 y 44 años,1-[3] teniendo en cuenta que muchos casos dejan de ser reportados ya que los episodios son considerados como accidentales, intoxicaciones exógenas o heridas cortantes.[4]

Actualmente alrededor de un millón de personas se suicidan al año en el mundo. Comparando las edades más frecuentes para cometer suicidio, se ha visto un cambio en las últimas décadas, ya que a mediados del siglo XX, el 60% de suicidas eran mayores de 45 años, mientras que en el año 2000, el 55% de los suicidas se encontraban entre los 15 y 45 años. 5

Los intentos suicidas son doce veces más frecuentes que los suicidios consumados, con diferencias marcadas según el sexo, siendo los suicidios tres a cinco veces más frecuentes en hombres y los intentos de suicidio dos veces más frecuentes en mujeres.4[5]

Según datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el 2005 se realizaron 1786 necropsias cuya probable manera de muerte fue suicidio. La tasa de mortalidad específica para suicidio fue de 3.9 casos por cada 100000 habitantes, que representa el 6.3% de muertes violentas; se calcula una pérdida de 55000 años de vida por esta causa (AVPP – años de vida potencialmente perdidos) con implicaciones no solo socioeconómicas, sino también psicológicas, de pareja y familia, ya que la mayoría de los suicidas son personas jóvenes, que dejan hogares, hijos y familias a la deriva.[6]

Las estadísticas mostraron que el 79% de los suicidas fueron hombres, con una relación hombre: mujer de 4:1. El mayor número de casos se presentó entre los 18 y 24 años (21.6%) y entre 25 y 34 años (19.5%). De los datos disponibles sobre escolaridad, la mayoría de casos se presenta en personas con baja escolaridad; según ocupación, los grupos más afectados son los estudiantes, amas de casa, agricultores y desempleados. El mecanismo de muerte que predominó fue el ahorcamiento en hombres y el envenenamiento en mujeres, y entre los motivos más frecuentes se encontraron los conflictos de pareja y la enfermedad aunque no hubo mucha información al respecto. El escenario más frecuente de ocurrencia fue la residencia, confirmando que es un evento íntimamente ligado a la vida familiar. La ocurrencia en zona urbana es mayor (66%), con una relación urbana: rural de 3.4:1 para hombres y de 2.8:1 para mujeres.6

Los datos por departamentos reportan las tasas más altas de suicidio en Risaralda (6.7%), Tolima (6.4%) y Huila (6.2%), por encima de la tasa nacional; y los municipios con las mayores tasas fueron Cepitá-Santander, Nilo-Cundinamarca, Andes-Antioquia, Suratá-Santander, Tena-Cundinamarca, señalando una realidad local que debe ser identificada, analizada e intervenida oportunamente.1-6

Etiología

Se considera un evento multicausal que está relacionado con factores biológicos, genéticos, psicológicos o mentales, y sociales y ambientales.213 Estos factores participan en cualquiera de las características conductuales del sujeto y según la calidad o cantidad de su presencia en él van a causar el signo, el síntoma o la enfermedad de acuerdo a su proporcionalidad.1

Factores de riesgo

Biológicos: Existen dos teorías. La primera de ellas relacionada con concentraciones bajas de metabolitos de serotonina y variación (mutaciones) en los genes relacionados con la síntesis, transporte y catabolismo de serotonina.2-5 La segunda hace referencia al condicionamiento en el  desarrollo neurobiológico que hace que el adolescente se enfrente a conductas de riesgo. El sistema límbico madura más rápido que el área prefrontal, por lo que lo emocional y emotivo predomina en la toma de decisiones en un momento determinado y el análisis de las situaciones se hace primero con las emociones y luego con  la racionalidad. Se considera una madurez asincrónica asociada a una problemática social específica y al tipo de pensamiento, que inicialmente es concreto, no abstracto.[7]

Personales: en esta categoría se encuentra el sexo masculino, la edad (jóvenes y adultos jóvenes), la orientación sexual (homosexualidad y bisexualidad), historia familiar o personal de intentos de suicidio, historia de abuso físico y sexual personal o en personas cercanas.  1-4[8] También considerar la presencia de comorbilidades como enfermedades neurológicas, musculoesqueléticas e infecciosas y consumo crónico de medicamentos.2

Socio-ambientales: familias disfuncionales que incluyen relaciones padre-hijo deficientes, familias disueltas y problemas económicos, problemas académicos, bajo rendimiento escolar o mala relación con los compañeros de colegio.5 Eventos estresantes como divorcios, rupturas, pérdidas o problemas legales. Señales mediáticas, en que aparecen la violencia y agresión en imágenes de cine, televisión, prensa e internet fácilmente imitables, presencia de armas en casa.4

Psicológicos: La presencia de algún desorden mental se considera el factor de riesgo más importante para cometer suicidio. El 90% de las víctimas cumple criterios para trastornos como depresión, trastorno afectivo bipolar, abuso de sustancias (alcoholismo, farmacodependencia y drogadicción), psicosis, estrés postraumático, ataques de pánico, o historia de agresión, impulsividad o ira incontrolada.4-5 Teniendo en cuenta la importancia de estos trastornos, es relevante conocer que hasta el 80% de las víctimas no tienen un tratamiento óptimo de su patología o no tienen tratamiento.14 Entre las enfermedades psiquiátricas mencionadas, la depresión es la más importante, encontrándose en 90% de las víctimas de suicidios.

Después de la depresión, los factores de riesgo más significativos son: intento suicida previo, historia familiar de enfermedades psiquiátricas, enfermedades crónicas, consumo y abuso de alcohol y de otras sustancias.5

Factores protectores

Relaciones familiares: en múltiples estudios se ha demostrado la importancia de la familia como fuente de apoyo, soporte y buenas influencias. También se ha demostrado la relación entre familias disfuncionales y comportamientos riesgosos en adolescentes. Se considera importante considerar la adecuada comunicación entre sus miembros, el establecimiento de límites entre ellos, soporte familiar, padres involucrados en asuntos escolares y expectativas altas como factores determinantes para que una familia sea funcional y por lo tanto cumpla su misión como factor protector. [9]

Religión/Espiritualidad: varios estudios han demostrado que niveles altos de religiosidad y espiritualidad están asociados con una mejor salud mental en adolescentes, dados por comportamientos y actitudes saludables, asociación que ha mostrado ser más fuerte en hombres, adolescentes tardíos que en mujeres, adolescentes tempranas. [10]

Resiliencia: es la capacidad que tiene una persona para adaptarse a condiciones adversas. Para esto se necesitan habilidades para resolver problemas, tener límites claros (distancia física y emocional), buen trato, metas, capacidad de reflexión, adecuadas relaciones con pares, sentido de pertenencia, confianza, autoestima, equilibrio en demanda y oferta de afecto.1

Otros factores protectores son: evitar consumo de sustancias incluyendo alcohol y sustancias psicoactivas,  realización de actividades extracurriculares como deportes, arte, idiomas, matemáticas y música.

Lactancia materna: para adquirir un buen desarrollo cerebral, es básico que los lactantes reciban por lo menos hasta los seis meses lactancia materna, lo que genera en los niños sentimientos estables de confianza en sí mismos y apego.1

Tamización

Los servicios preventivos de los Estados Unidos dan una recomendación Insuficiente para tamización de suicidio y depresión en niños y adolescentes (7-11 años) ya que no hay suficiente evidencia que demuestre que alguna intervención disminuya los intentos de suicidio o las tasas de mortalidad; en adolescentes entre 12 y 18 años recomiendan tamización para depresión mayor siempre y cuando los servicios de salud puedan garantizar un adecuado diagnóstico, manejo integral y seguimiento (recomendación B).[11]

Otras academias y asociaciones proponen que ante la sospecha de un adolescente en riesgo, es necesario indagar síntomas depresivos, presencia de trastornos del ánimo, dificultades familiares o escolares y abuso de sustancias. Además, recomiendan reforzar actividades protectoras como actividad física, prevención de accidentes y asesoría sobre consumo y abuso de alcohol o sustancias, todo esto con el fin de estratificar el riesgo y orientar a los adolescentes y sus familias.[12]

Para identificar individuos en riesgo se puede iniciar la búsqueda de factores de riesgo y comportamientos suicidas, con preguntas generales dirigidas a detectar trastornos del ánimo (depresión) como:4

  • ¿Hay algo que le genere estrés últimamente?
  • ¿Cómo están las cosas con amigos, el colegio, la familia?

Recordar que en los adolescentes, la depresión puede tener un gran espectro de presentación, desde ánimo triste hasta irritabilidad y cambios de comportamiento.4

A pesar de esta propuesta, no hay evidencia de que tamizar para riesgo de suicidio reduzca el número de intentos o la mortalidad por suicidio. Tampoco hay evidencia de la eficacia de las herramientas disponibles para tamizar.

Identificación de casos

La evaluación y predicción del intento suicida es un problema clínico de gran importancia que potencialmente puede involucrar a cualquier médico, independientemente de su especialidad ya que cerca del 50% de las personas que cometen suicidio han visitado algún médico en los días o semanas previas al evento.1-8

La entrevista constituye el principal y más sensible factor predictor del riesgo suicida y no debe limitarse a la simple recolección de datos.1 Se deben realizar preguntas concretas4 no dicotómicas (que las respuestas no sean si o no) ni intrusivas, iniciando con preguntas facilitadoras que permitan crear un ambiente cómodo para que el adolescente se exprese, tocando el tema de manera tangencial tratando de buscar un hilo conductor. Se debe evaluar la edad, el género, ideación suicida, gravedad del intento suicida, intentos anteriores, estado civil, trabajo, apoyo familiar y situaciones de pérdida. Además, la entrevista debe realizarse en ausencia de los padres, teniendo en cuenta el concepto de confidencialidad condicionada, es decir, la información será confidencial hasta el punto en el que el médico considere que se necesita ayuda adicional o sea necesario contar con la familia para proteger al adolescente. Para esto los médicos de cuidado primario deben sentirse cómodos al preguntar sobre factores de riesgo, riesgo suicida y trastornos del ánimo.4

Una de las propuestas para indagar por factores de riesgo es:

¡  ¿Alguna vez ha pensado en matarse o ha deseado estar muerto? Preguntar en medio de la búsqueda de síntomas depresivos en la medida que den información.  Si no hay empatía, no vale la pena hacerlas.

¡  ¿Alguna vez ha hecho algo para hacerse daño o matarse?

Si alguna es positiva indagar por la naturaleza de los pensamientos y las conductas pasadas o actuales, el tiempo, la intención y las personas que saben de sus planes.4

¡  ¿Cómo preguntar?[13]

  • ¿Se siente infeliz o desvalido?
  • ¿Se siente desesperado?
  • ¿Se siente incapaz de enfrentar cada día?
  • ¿Siente la vida como una carga?
  • ¿Siente que la vida no merece vivirse?
  • ¿Siente deseos de suicidarse?

Se deben hacer preguntas adicionales para valorar la frecuencia y severidad de la idea y la posibilidad de suicidio. Es importante saber si el paciente ha hecho planes y posee los medios para cometer suicidio. Se considera un riesgo mayor si el paciente tiene un plan estructurado y posee los medios para realizarlo.

  • ¿Ha hecho planes para terminar con su vida?
  • ¿Cómo está planeando hacerlo?
  • ¿Tiene acceso a píldoras, armas u otros medios?
  • ¿Ha considerado cuando va a hacerlo?
  • ¿Existe algo que lo detendría? Amigos, familiares

Al evaluar un paciente con un intento de suicidio previo es necesario determinar si lo volvería a hacer, si siente que habría sido mejor morir, cuál sería su consejo hacia un conocido que desea morir, qué cree que estaría haciendo su familia si hubiese muerto, todo esto con el fin de que el paciente tenga una perspectiva diferente, reflexione y encuentre nuevas alternativas.1

Hay que tener presente que cuando un paciente agitado se calma súbitamente, puede haber tomado la decisión de cometer suicidio, y por lo tanto, se siente tranquilo (mejoría engañosa o falsa). Por otro lado, cuando los pacientes tienen serias intenciones de matarse pueden negar tales ideas (Negación).13

Intervenciones

No necesariamente las personas que se suicidan o intentan hacerlo son enfermos mentales; el suicidio no es un trastorno mental pero es una manifestación de sobrecarga emocional que puede asociarse a un trastorno mental o a situaciones en extremo estresantes para el individuo.

Por lo anterior, la intervención frente a un paciente con conducta suicida se dirige no sólo a su estabilización médica general sino también a la evaluación de sus perspectivas y a ofrecerle asesoría y acompañamiento en la evaluación de alternativas que le permitan reaccionar de diferente manera ante una situación adversa.1

Las intervenciones estarán enfocadas a factores de riesgo causales y modificables.5 Las intervenciones que han demostrado mayor impacto en cuidado primario son el entrenamiento de médicos en reconocer, tratar y si es necesario, referir los pacientes con factores de riesgo o enfermedades mentales, especialmente depresión;5 y el tratamiento con antidepresivos (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) que se han asociado con una disminución de las tasas de suicidio e intentos de suicidio en adultos (la FDA previene sobre aumento en los intentos y conductas suicidas en niños y adolescentes, por lo que recomiendan un seguimiento más estricto)4, otros medicamentos utilizados son el carbonato de litio y neurolépticos, según la patología de base.[14]

Otras intervenciones que se pueden asociar en aras de mejorar los resultados son:

Psicoterapia: para disminuir la posibilidad de nuevos intentos de suicidio y mejorar la adherencia a otros tratamientos. Se puede realizar terapia cognitiva comportamental o asociarla a antidepresivos.

El seguimiento posterior al intento de suicidio se basa en actividades preventivas y programas con pares,5 con buenos resultados cuando son realizados o dirigidos por sus médicos de cuidado primario por la empatía y la regularidad de las visitas con los adolescentes.

Prevención

El paciente sobreviviente de un intento suicida constituye una de las causas de consulta de urgencias más frecuentes, pero la atención por parte del médico suele limitarse a la estabilización del estado general o toxicológico, perdiéndose tal vez la única oportunidad de modificar el riesgo de recurrencias de nuevos intentos.1

En primera instancia se debe iniciar con la educación de los adolescentes y sus familias con campañas públicas y programas escolares y comunitarios para mejorar el reconocimiento del riesgo de suicidio y los desordenes mentales, y disminuir la estigmatización de enfermedades mentales,8 para lo que también es necesario capacitar a los cuidadores (religiosos, farmaceutas, paramédicos, empleados de colegios, prisiones y militares) por su contacto permanente con adolescentes vulnerables;5-14 adicionalmente se debe restringir el acceso a posibles medios como armas, pesticidas o medicamentos, ubicándolos en sitios seguros y finalmente promover un adecuado manejo de los medios de comunicación ya que son fuente de demasiada información, especialmente internet.8

Remisión

Se debe remitir a todo adolescente que se estratifique con alto riesgo suicida es decir, aquellos con planes estructurados, con intentos o ideación recientes, con sospecha o confirmación de trastorno psiquiátrico, con historia de intentos de suicidio previos, historia familiar de suicidio, enfermedades crónicas y pobre red de apoyo.4-13

CONCLUSIONES

El suicidio es considerado actualmente un problema de salud pública por sus implicaciones en múltiples esferas de la vida de una persona, familia y sociedad. Teniendo en cuenta que es una entidad multifactorial y que conocemos muchos de los factores de riesgo asociados, es necesario adoptar en nuestra práctica las intervenciones que han demostrado mayor impacto en cuidado primario, es decir, la capacitación de los médicos de familia para sospechar, identificar, tratar y remitir oportunamente a los pacientes en los que se detecte algún trastorno mental (especialmente depresión) u otro factor de riesgo para intento de suicidio. Además, utilizar sin temor tratamiento farmacológico antidepresivo cuando se crea necesario involucrando a la familia en el tratamiento, brindando educación sobre los beneficios y riesgos de estos medicamentos y realizando un seguimiento estricto en pacientes deprimidos.

No hay que olvidar que un adolescente que sobrevive a un intento suicida tiene un riesgo altísimo de volver a cometerlo, y muchas veces se acercan a los servicios de salud antes de intentarlo nuevamente;13 en la medida que todos estos pacientes sean detectados oportunamente, podremos causar un impacto en la disminución de los intentos de suicidio y disminuir las tasas de mortalidad, sin olvidar que en estos casos es indispensable dar la importancia que se debe a lo que manifieste el adolescente y nunca menospreciar sus intenciones,4 apoyando y proporcionando soporte emocional a aquellos que no cuentan con una adecuada red de apoyo necesaria para afrontar esta clase de problemas.

BIBLIOGRAFÍA


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