Vacunación en Adolescentes

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

 

VACUNACIÓN EN ADOLESCENTES

Fecha: Marzo 12 de 2009

Expositora y encargada del acta: Dra Natalia Camacho (Residente de primer año de Medicina familiar – PUJ)

Acta revisada por: Dra Luz Helena Alba. Médica familiar . PUJ

INTRODUCCIÓN

La vacunación es tal vez junto con el agua potable una de las intervenciones salud pública de mayor impacto a nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud[1].

La vacunación  en adolescentes es uno de los tópicos olvidados ya que los servicios de salud no han sido encaminados y diseñados para la atención, monitoreo y seguimiento de estas poblaciones[2]. Además por la etapa de vida y la idea de invulnerabilidad que tiene este grupo etareo asociado a los cambios en estilo de comportamientos y en consecuencia una mayor presencia de  riesgos que incrementan la prevalencia de ciertas patologías, no todas propias de esta edad, la inmunoprofilaxis no es un tema prioritario en las intervenciones organizadas para jóvenes1. Adicionalmente, otro fenómeno influyente en lo expresado previamente es la baja frecuencia de consultas con fines preventivos realizadas por los adolescentes a nivel mundial. .

Es por esto que vemos como una necesidad en la población colombiana discutir la pertinencia en la aplicación rutinaria de ciertas vacunas que han sido introducidas recientemente ya que instaurando programas  de vacunación para adolescentes también estamos creamos oportunidades de contacto con este grupo poblacional que permitirían  a su vez abordar de forma completa el mantenimiento de la salud del joven en nuestro medio.1.

En los pasados 5 años la inmunización para adolescentes ha tenido múltiples cambios, ya que varias vacunas han sido licenciadas para uso en este grupo de edad[3].

Los clínicos encargados de la salud de los adolescentes deben tener conocimiento de las recomendaciones de vacunación en adolescentes ya que la vacunación  en edades adecuadas reduce la carga de enfermedad1 2.

Vacuna contra el Virus del papiloma

El cáncer de cuello uterino es la tercera causa de cáncer, y la segunda en mujeres a nivel mundial. En Colombia es la principal causa de neoplasia maligna en mujeres (TAE 36.4 por 100.000), lo que representa 6.800 casos al año, con una mortalidad de 18,2 por 100.000[4].

Existen más de 100 genotipos del vph y de estos, 30  infectan el tracto genital7. El VPH es una de las infecciones trasmitidas sexualmente más comunes en los Estados Unidos con un estimado de 6.2 millones de nuevos casos año, con una infección de más del 40% de las adolescentes activas sexualmente 3. Teniendo en cuenta que la infección por VPH causa, verrugas genitales, cáncer cervical, displasia ano genital, y más raramente papilomatosis de tracto respiratorio y epidermodisplasia verruciforme, la mayoría de estas infecciones son auto limitadas y asintomáticas y hasta un 70% de las mismasse resuelven en un año y el 90% en dos años 3. Mas del 40% de los tipos de VPH conocidos infectan el área genital; la relación que tienen con cáncer cervical varía dependiendo de su ubicación como alto  (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68) y bajo (6,11,42,43,44) riesgo. Los tipos de alto riesgo son detectados en el 99% de los cánceres cervicales;  los tipos 16-18 causan un estimado del 70% del cáncer cervical en el mundo 3 . A pesar de que la infección por VPH no es el único determinante del desarrollo de la condición, el inicio de la vida sexual ha sido identificado como un claro factor de riesgo. En Estados Unidos  el 24% de las adolescentes de 15 años ya han iniciado su actividad sexual  y en Colombia según la ENDS 2005, la prevalencia de inicio en menores de 15 años tuvo un aumento de un 8% en el año 2000 a un 11% en el 2005[5].

La Población blanco para la vacunación son niñas que no han iniciado actividad sexual idealmente en edades entre los nueve y catorce años y hasta los 26 años de edad[6].

Meningococo

La infección por meningococo es causado por la Neiseria meningitidis, un diplococo gran negativo  que afecta 1200 a 2800 personas al año en los Estados Unidos 3, que producemeningitis en el 49% de los casos, bacteriemia en el 33% y neumonía en el 9%2. Del 10-15% de los afectados mueren a pesar del tratamiento correcto, de esos que sobreviven 10-19% tienen secuelas serias como perdida de un miembro e inhabilidades neurológicas. 2  Dentro de  las secuelas de otro tipo se encuentran  pérdida auditiva, convulsiones, hemiplejia, cuadriplejia espástica, y muerte[7]. Por causas desconocidas la mortalidad por meningococo es mayor en población adolescente y adulta que en el grupo de niños pequeños7 .

La prevalencia es mayor en niños menores de un año a pesar de que el grupo entre 11-19 años tiene prevalencias más altas que la población general 2. Las personas con mayor riesgo para adquirir el meningococo son las esplenectomizadas anatómicas o funcionales, aquellas con deficiencias del complemento, reclutados militares, personas viajeras a áreas endémicas (áfrica subsahariana) y microbiólogos expuestos 3. El meningococo posee 13  diferentes serogrupos que son clasificados serológicamente por los polisacáridos de la capsula en A-C-Y-W-135; la cápsula es la que le permite resistir la fagocitosis y la lisis medida por complemento 3. Los serogrups B-C-Y son los que causan más infecciones en los Estados  Unidos en un 33% de los casos y en los jóvenes los más implicados son los serogrupos C-Y O W-1353 .  Existen dos vacunas contra el meningococo MPSV4y MCV4,  las dos vacunas son tetravalentes y proveen protección contra los serotipos (A-C-Y-W-135); no existe vacuna contra el serotipo B ya que es pobremente inmunogénico en humanos al parecer por la similitud de los polisacáridos con los tejidos humanos 2. La vacuna MPSV4 es una vacuna de polisacáridos tetravalente para ser aplicada en niños mayores de 2 años, dosis única, subcutánea.  No produce inmunidad de larga duración después de la inoculación y no provee protección contra el trasporte nasofaríngeo 2. La eficacia para los serogrupos A y C se estima en un 85-100% y para  los otros serogrupos no hay datos disponibles 2. La duración de la protección es de 3 años o más en niños en edad escolar y adultos. La vacuna MCV4 es una vacuna conjugada, para aplicación en poblaciones de 11 a 55 años, en dosis única, intramuscular3;esta diseñada para producir una respuesta inmunogénica alta con la re exposición a la bacteria, además de disminuir notablemente el trasporte nasofaringeo3. Las dos vacunas mostraron inmunogenicidad a los 28 días pero los títulos de anticuerpos contra los 4 serogrupos fueron mayores en los vacunados con MCV43.  En junio 2007 el comité asesor sobre prácticas de inmunización  ACIP  recomendó que todos los niños de de 11-18 años de edad reciban una dosis de MCV4 lo antes posible además de vacunar a todos los adultos entre 19 y55 años de edad que se encuentren en población de riesgo ( universitarios que viven en residencias estudiantiles, reclutamiento militar, microbiólogos expuestos a la bacteria, los viajeros de zonas  afectadas, los pacientes asplénicos, o con deficiencias del complemento)3. A pesar de la vigilancia epidemiológica (VAERS) se han reportado casos de síndrome de guillan barre posterior a la aplicación de la vacuna MCV4 lo que debe ser tomado en cuenta.

Vacuna contra tétano, tos ferina y difteria

La tosferina es causada por la Bordetela pertusis un coco-bacilo gran negativo. Sus formas de presentación son múltiples desde casos asintomáticos hasta su forma clásica de presentación con síntomas catarrales y tos paroxística con episodios convalecientes. Los adolescentes  entre los 10-19 años son la población más afectada aportando un 38% de casos en 2004 en EU7; sin embargo, la población de mayor riesgo son los niños que presentan más probabilidades de morir por la infección3. La inmunidad contra tosferina disminuye 5 a 10% posterior a la  terminación del esquema de vacunación3. La tosferina se desarrolla en distintas etapas. La fase catarral (1-2 semanas) se confunde con el resfriado común. Desgraciadamente, esta es la etapa más contagiosa de la enfermedad7. La etapa paroxística  puede durar seis semanas e incluye la tos en paroxismos7. Aunque el espectro de la enfermedad va de leve a grave, los pacientes presentan posterior al episodio tusivonáuseas y vómitos, dificultad para dormir, hemorragias esclerales, neumonía, fracturas costales, apnea, cianosis, y, sobre todo entre los lactantes, la muerte. En la etapa  final de convalecencia  pueden  persistir síntomas durante meses con exacerbaciones y resoluciones7.

El tétano es causado por las esporas de Clostridium tetani, bacilo gran negativo anaerobio obligado, flagelado, formador de esporas; las esporas resisten  la desecación y  la desinfección.  Es una enfermedad no transmisible producida por la neurotóxina del Clostridium la cual altera el componente inhibitorio de los arcos reflejos espinales de modo que los reflejos excitatorios se multiplican sin control. La vía de entrada son generalmente laceraciones en piel, usualmente heridas sucias o tejido necrótico lo cual genera condiciones de anaerobiosis para que los bacilos germinen y produzcan tetanospasmina, la cual es la encargada de producir las contracciones músculo esqueléticas características con espasmos, trismos, rigidez generalizada y eventualmente dependiendo de su compromiso, falla respiratoria3. La vacuna fue introducida en los Estados Unidos en la década de 1940, con 624 casos reportados desde 1990-2004 de los cuales el 3% fueron reportados en personas de 11-18 años3.

La difteria es una enfermedad producida por un bacilo gran positivo anaerobio el cual posee un gran número de géneros y especies que viven en el ambiente, en la piel y en las mucosas de animales. Es una enfermedad aguda causada por cepas toxigénicas de Corynebacterium difteriae3. La infección produce una membrana grisácea en la faringe, el paladar o la mucosa nasal que puede generar obstrucción de las vías aéreas3.

Vacunación Td

Protege contra el tétanos (lockjaw) y la difteria.

•En sujetos en los que no se tiene certeza de vacunación con DPT en la infancia se propone una serie de 3 inyecciones para ser plenamente vacunados con la vacuna Td.
• Después de la primera serie de 3 inyecciones, se recomienda una dosis de refuerzo de Td,  cada 10 años para ayudar a prevenir el tétano y la difteria.

• La  (Tdap), la vacuna se recomienda para reemplazar una sola dosis  de refuerzo de (Td). Las dosis posteriores se  deben dar de Td.

Vacunación Tdap

Protege contra el tétanos Pertusi y difteria)

La edad para su aplicación es de 11-12.

Dosis

En adultos de 19-64 años  quienes recibieron su última dosis de Td, 10 o más años atrás podrían recibir una dosis única de Tdap para sustituir  una dosis única de refuerzo de Td para la inmunización contra el tétanos y la difteria . Las mujeres embarazadas que no han recibido Tdap deben ser vacunados con Tdap después del parto. .  Lactantes de menos de 12 meses de edad y los trabajadores de la salud que tengan contacto directo con pacientes afectados deben recibir un refuerzo Tdap si tienen más de 2 años desde su última dosis de Td.

Vacuna  influenza

La influenza es un virus RNA, pertenece a la familia orthomixoviridae, género influenza. Es un virus que posee serotipos definidos con base en los antígenos protéicos de la nucleocápside y de la proteína M; los virus de la influenza se dividen en 3 tipos A, B, C[8]; la influenza A infecta a los humanos, cerdos, aves, caballos; los b y c  sólo afecta a los humanos. La influenza A se divide en 3 subtipos H1n1, el H2n2, y el H3N2 de acuerdo a la diferencia antigénica de las glicoproteínas de la envoltura: la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA)8. La vacuna debe administrarse anualmente a niños de 6 meses a 18 años. A niños menores de 9 años que estén recibiendo la vacuna antigripal por primera vez o en la última temporada de influenza se recomienda d dosis  de 0,2 ml, con un   intervalo de 4 semanas). 10.

Personas entre 2 y 49 años de edad pueden utilizar la vacuna antigripal viva atenuada (LAIV) o la trivalente inactiva (TIV)10.   La vacuna inactiva tiene múltiples presentaciones comerciales como son fluzone, fluvirin, flulaval(TIV)6 con los tipos A(H3N2), A(H1N1), B, compuesta por un subvirion o antígeno purificado de la superficie, para pacientes de 6 meses en adelante, se requiere 1 dosis anual, intramuscular, en cambio la vacuna atenuada viva conocida comercialmente como flumist (LAIV)6, contiene los tipos A)H3N2), A(H1N1), B, y para pacientes de 2 a 49 años una dosis anual, intranasal sería suficiente3 6.                                                         

Población con patologías  en los que este tipo de vacuna estaría indicada son: Mayores de 50 años, Mujeres embarazadas, problemas corazón, pulmón, o enfermedad renal, asma, diabetes, anemia u otros trastornos hemáticos6,  VIH / SIDA, terapias inmunosupresoras, trastornos musculares o nerviosos, como convulsiones, parálisis cerebral severa, trauma  de la médula espinal, o con problemas para respirar o tragar. Los trabajadores de la salud,  estudiantes en entornos institucionales (residen en dormitorios), viajeros en riesgo de complicaciones de  gripe. Se debe tener presente las precauciones en niños 6 meses a 18 años de edad como por ejemplo aquellos que reciben aspirina a largo plazo pues pueden desarrollar el síndrome de Reye.

Precauciones ante la presencia de alergia al huevo y  en pacientes con enfermedades renales la vacuna LAIV está contraindicada.

Hepatitis A

El virus de la hepatitis A es un virus de la familia picornaviridae,  RNA cuya cápsula está compuesta por diferentes antígenos que corresponden a estructuras protéicas denominadas con las siglas VP1, VP2, VP3 y VP4. Estas estructuras juegan un papel en el desarrollo de la vacuna8.

En mayo de 2006 el comité asesor sobre prácticas de inmunización    ACIP,  realizó sus nuevas recomendaciones, basadas en los nuevos datos epidemiológicos y  estudios económicos para la inmunización universal en niños6. Todos los niños deben ser vacunados contra hepatitis A al año de edad (12-23 meses), con la primera dosis entre los 12-15 meses y la segunda dosis 12 meses después.  Los niños que no han sido vacunados a los dos años de edad deben ser vacunados en visitas posteriores6.

Tres vacunas están disponibles, dos vacunas de hepatitis A monovalentes y una en combinación con hepatitis B3. Las dos vacunas monovalentes están hechas de virus inactivados y son administradas en series de dos dosis (para individuos de 12 meses de edad y más)3. Estas se ofrecen en dos diferentes formulaciones una designada para niños de 12 meses hasta 18 años y la otra para pacientes de 19 años en adelante. Las dos vacunas han demostrado 100% de seroconversión 1 mes posterior a la segunda dosis dada 6 meses posteriores a la primera. Para una protección completa, necesitan dos dosis de la vacuna con un mínimo de 6 meses entre una aplicación y otra.

Existen programas para inmunizar grupos de alto riesgo: pacientes quienes viven, trabajan, o viajan a una región endémica para  la hepatitis A (alta o intermedia), condiciones médicas crónicas, estilo de vida (adolescentes o adultos varones que tienen relaciones sexuales con hombres, drogas ilícitas inyectables o no), personas con enfermedades hepáticas6, los pacientes que reciben factores de coagulación, y aquellos que trabajan en un laboratorio en donde se manipulen estos virus3.TWINRIX (GlaxoSmithKline Biológicas)(HAVRIX+ Engerix-B) es la combinación de VHA y VEB; esta vacuna esta aprobada para pacientes mayores de 18 años y debe ser dada en series de 3 a  4 dosis.

Hepatitis B

El virus de la hepatitis B es un virus de la familia hepadnaviridae, es el único virus DNA de los hepatotropos8.  Posee una envoltura y una estructura central llamada core, tiene cuatro genes principales, los cuales determinan la síntesis de los diferentes componentes del virus así: S1, S2 determinan la síntesis del antígeno de superficie, el P determina la síntesis de la RNA polimerasa, y el gen X participa en la replicación del virus y en el desarrollo de carcinoma hepatocelular8. Es un virus que causa un espectro de desórdenes incluyendo enfermedad subaguda, hepatitis clínica con ictericia, hepatitis fatal fulminante, infecciones crónicas, carcinoma hepatocelular y cirrosis3.

Está indicada en poblaciones con  riesgo de exposición a sangre contaminada, fluidos corporales,  expuestas al virus de la hepatitis B a causa de una condición médica, de acuerdo a la prevalencia en su país de origen, o por  su estilo de vida, o cualquier adulto que quiere ser protegido contra la hepatitis B, adolescentes no inmunizados, niños en alto riesgo, e inmigrantes6.

Las recomendaciones de dosis de hepatitis no han cambiado, se recomienda 0.5ml  en series de 3 dosis, al nacimiento, a los dos meses y a los 6 a 12 meses de edad, una dosis extra debe darse a los 4 meses cuando la combinación de vacunas es dada. Pero esta no debe remplazar la dosis de los 6 meses6. Los niños de madre seropositivas deben ser vacunados 12 horas posteriores al nacimiento después de recibir la inmunoglobulina6.

En las dos vacunas monovalentes Recombivax HB (Merck & Co, Inc), Engerix-B (GlaxoSmith-Kline Biologicals), son necesarias dosis más altas en los pacientes de 20 años o mayores y las dosis más altas se administran en pacientes  en diálisis y  pre diálisis o aquellos inmunocomprometidos3. Para los menores de edad (menores de 20 años),  se recomiendan las mismas tres dosis de los pacientes  pediátricos 3. La segunda dosis debe ser administrada 1 mes después de la primera  y la tercera dosis 4-6 meses después de la primera. Esquemas alternativos pueden darse sin problemas 0-1-6 meses; 0-2-4 meses; o 0-12-24 meses, con iguales resultados de inmunogenicidad3.

Vacunación MMR y varicela

La vacuna de MMR es de virus vivos atenuados. La combinación de rubeola,  paperas, sarampión y  varicela (proQuad) de Merck puede ser administrada a niños de 12 meses a 12 años de edad pero no se encuentra disponible3.  En adolescentes de 13 años puede ser administrada una dosis simple de antígeno de vacuna de varicela (VARIVAX) y la MMR II3.

El intervalo mínimo recomendado entre las dosis de ambas VARIVAX y MMR II para 13 años o mayores es de 4 semanas3.

Poblaciones de alto riesgo con indicación para la vacunación de varicela son  estudiantes en la universidad o  en  escuela secundaria,  los viajeros Internacionales, las mujeres en edad fértil que no están embarazadas, personas que nacieron en 1957 o después y nunca han sido vacunados 9 10.

En personan que Tienen VIH / SIDA o cualquier enfermedad que afecta el sistema inmunológico se aplicarían únicamente por prescripción médica y dependiendo del riesgo.

Contraindicaciones

 

Efectos adversos generales y específicos de las vacunas

Dentro de los efectos adversos generales secundarios a la vacunación se encuentran el dolor local en área de aplicación, enrojecimiento, cefaleas, fiebre, fatiga y los efectos adversos específicos según vacuna aplicada son:

  • Vacuna contra VPH  síncope
  • Vacuna meningococica conjugada mcv4: síncope
  • Toxoide tetánico, diftérico, pertusis acelular: sincope, síntomas gastrointestinales leves, dolor corporal generalizado.
  • Vacuna contra Influenza viva atenuada: rinorrea, congestión nasal, malestar de garganta.
  • Vacuna contra MMR: rash, linfadenopatías leves.
  • Vacuna contra  Varicela : rash

Niveles de recomendación en vacunación

La vacunación ha sido valorada y se han realizado recomendaciones según el nivel de evidencia encontrando que la vacunación en  adolescentes es costo efectivo y clínicamente efectiva nivel de evidencia A3.

Vacuna                                                                                    tipo de recomendación

  • Dtpa, MMR, Hib, HepB, varicela                                           A
  • Neumococo.                                                                                  A
  • Tdap Perfil de seguridad comparado con Td Y tiene Una Excelente Respuesta Inmunogénica en Adolescentes                                                                                A

 Ver tablas: 

The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians (http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease Control and Prevention [9]

The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians (http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease Control and Prevention [10]

 

Bibliografía

 


[1] karen r. Broder, md, faapa,b, amanda c. Cohn, mda,b, benjamin schwartz, mdb,c, et al, adolescent immunizations and other clinical, Preventive services: a needle and a hook?, pediatrics volume 121, supplement 1, january 2008

[2] R. Rupp et al. / Vaccination: An Opportunity to Enhance Early Adolescent, Preventative services, Journal of Adolescent Health 39 (2006) 461–464

[3] Kathryn S. Brigham and Mark A. Goldstein, Adolescent Immunizations,  Pediatr. Rev. 2009;30;47-56

[4] Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Cancerología. Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedente de patología cervical (preinvasora e invasora) en Colombia. Guías de Práctica Clínica (No 3) Diciembre 2007.

[5] Encuesta Nacional de Demografía y Salud de PROFAMILIA  ENDS-2005

[6]Lani K. A ckerman, M D, Update on Immunizations in Children and Adolescents, June 1, 2008 Volume 77, Number 11 http://www.aafp.org/afp American Family Physician

[7] Adolescent immunizations: A position paper of the Society for Adolescent Medicine, Journal of Adolescent Health 38 (2006) 321–327.

[8]

Angela Restrepo M. Victoria Ines Bedoya E., Marcos Restrepo Isaza, Jaime Robledo R,Enfermedades infecciosas‎, Edición: 6 – 2003 – 830 páginas

 

[9] The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians (http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease Control and Prevention 

[10] The Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years are approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/vaccines/recs/acip), the American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org), and the American Academy of Family Physicians (http://www.aafp.org). Department of Health and Human ServicCenters for Disease Control and Prevention