Contracepción en adolescentes

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

CONTRACEPCIÓN EN ADOLESCENTES

Fecha: Marzo 19 de 2009

Expositora  y responsable del acta: Dra. Gigliola Ortiz Bolaños, Residente de III  año de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana

Docente encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal, Médico Familiar de la PUJ.

Revisión del Acta: Dr. José Manuel Vivas, Médico Familiar de la PUJ.

Justificación

Los  adolescentes son parte importante de la población mundial, de los seis mil millones de habitantes del planeta, aproximadamente mil millones se encuentran en la etapa de la adolescencia. En América Latina, los adolescentes constituyen el 21% de la población general, y en Colombia ocupan la quinta parte de la población. (1)

En la actualidad, La salud sexual en el adolescente se ha convertido en una prioridad. Los adolescentes comienzan su actividad sexual cada vez más precozmente y esto,  asociado a un comportamiento sexual no seguro, puede arrojar consecuencias adversas como los embarazos no deseados, los abortos clandestinos y las enfermedades de transmisión sexual (ETS).

En Colombia, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de PROFAMILIA de 2005 (2)  encontró que en las últimas dos décadas las mujeres menores de 20 años han aumentando su tasa de fecundidad, el embarazo en adolescentes sigue incrementándose pasando del 19%  al 21% entre los años 2000 y 2005, lo que significa que una de cada cinco mujeres entre los 15 y 19 años de edad, está o ha estado alguna vez embarazada. Esta encuesta, también evidenció que las adolescentes saben y emplean menos los métodos de planificación familiar con respecto al resto de las mujeres y que son las adolescentes quienes tienen más dificultades para controlar su fecundidad, para ejercer sus derechos y recibir información oportuna y adecuada sobre su salud sexual y reproductiva.  

Dentro de esta problemática, tampoco podemos olvidar que las adolescentes en embarazo son consideradas de alto riesgo reproductivo, por las implicaciones tanto físicas como psicológicas de la gestación en este grupo etario. 

Epidemiología

En los Estados Unidos (EU), el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) reportó que en 2005, un poco menos de la mitad (46.8%) de los estudiantes de bachillerato, manifestaron haber tenido relaciones sexuales durante su vida y aproximadamente un tercio de todos los estudiantes (34.3%), expresaron haber tenido relaciones sexuales durante los 3 meses anteriores y se consideraron sexualmente activos.

Cada Año, casi 850.000 adolescentes  quedan embarazadas. Aproximadamente el 41% de la totalidad de embarazos en EU se presentan en adolescentes entre los 15 y 19 años de edad. Aproximadamente el 20% de los abortos son realizados por adolescentes, aunque esta cifra ha venido disminuyendo paulatinamente (3).

A pesar de la tendencia a disminuir el número de embarazos en adolescentes norteamericanas, actualmente el 22% de las mujeres en EU reportan un embarazo antes de los 20 años, situando a EU por encima de otros países como Gran Bretaña que reporto  una tasa  de embarazos en adolescentes del 15%, Canadá del 11% y Francia del el 6% (4).

En Colombia, según la ENDS 2005, el porcentaje de la población que inició relaciones sexuales antes de los 15 años en mujeres colombianas, aumento de un 8% en el año 2000 a un 11% en el 2005.

La encuesta ENDS 2005, evidenció también que la mortalidad materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia del uso anticonceptivo, al mostrar que en nuestro país las zonas donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es superior a 74%, la mortalidad materna es de 74 x 100.000 recién nacidos vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o menos, la mortalidad materna asciende a 111 x 100.000 recién nacidos vivos (5).

Generalidades

Antes de abordar específicamente el tema de los diferentes tipos de contracepción en la población adolescente, recordemos de manera rápida algunas características las diferentes etapas de la adolescencia, y el ciclo vital individual del adolescente en cada una de estas etapas, para contextualizar al adolescente y tratar de encaminar de la mejor manera posible una consejería adecuada según el momento de la adolescencia que este viviendo nuestro paciente.

Adolescencia temprana

Periodo comprendido entre los 8 y los 13 años de edad, en el cual predomina el pensamiento concreto lo que dificulta la comprensión clara de la relación comportamiento/salud (6).

En el ciclo vital se experimenta la perdida de la identidad infantil, se presentan nuevos comportamientos, un rechazo a la disciplina y un despertar sexual, dado principalmente por el reconocimiento y comparación de las características sexuales secundarias.

Adolescencia media

Periodo entre los 14 y los 17 años de edad. Etapa de un desarrollo físico importante, acompañado de cambios emocionales y sociales. El pensamiento es principalmente abstracto, complejo y lógico (6). El ciclo vital está enmarcado por el desarrollo de nuevas relaciones dentro del grupo heterosexual, experimentación de nuevas sensaciones corporales, sensuales y eróticas. Periodo de búsqueda de la identidad.  Se manifiesta la curiosidad por la contracepción.  

Adolescencia tardía

Periodo entre los 18 y los 19 años. Se presenta el pensamiento longitudinal por lo que se comprende mejor la  influencia del comportamiento sobre la salud (6). El Ciclo vital se caracteriza por el desarrollo de  metas y objetivos, la preparación para la vida, el contemplamiento del establecimiento de la familia propia. Se experimenta preocupación por el estilo de vida saludable, incluida una sexualidad responsable.

Consejería sobre salud sexual en el adolescente

La consejería en este grupo etario es particularmente difícil, por lo que se han desarrollado e implementado diversas estrategias para abordar esta labor de una forma apropiada.

Al evaluar las diferentes estrategias de la consejería sobre salud sexual y reproductiva en el adolescente, se han encontrado varias razones que influyen en el rechazo o en el retraso de la utilización de métodos de contracepción en este grupo de la población:

Algunas de estas razones son:

  • Falta de monitoreo de los padres
  • Miedo a ser descubiertos
  • Percepción de que el control de la natalidad es peligroso o que puede causar efectos adversos no deseados (como ganancia de peso),
  • La idea de ser  inmunes a los problemas o consecuencias alrededor de la actividad sexual (7).

Los adolescentes representan un reto para el rol del médico como consejero y  promotor de la prevención de la salud. Dentro de la variedad de estrategias implementadas para lograr estos objetivos, podemos mencionar las siguientes:

  • El cuestionario de entrevista para el adolescente basado en el modelo HEADDSS (home/health, Education/emploiment, Activities, Drugs, Depression, Safety, Sexuality) (8). En este cuestionario, en lo que respecta a la sexualidad, se le realizan al adolescente las siguientes preguntas: alguna vez ha tenido relaciones sexuales?, ha utilizado algún método de control de natalidad?, utiliza el condón cada vez que tiene relaciones sexuales?, alguna vez ha estado en embarazo?, alguna vez alguien le ha hecho algo que usted no quería? 
  • Para la  promoción de la contracepción en el cuidado primario, los británicos proponen: permitir un acceso fácil a los condones sin necesidad de consejería o citas previas. Asegurar la disponibilidad  y la distribución de información sobre contracepción de emergencia.  Ofrecer métodos contraceptivos atractivos para los jóvenes (sin estigmas, precios bajos, métodos que no interfieran con la relación sexual). Aconsejar el método “doble Dutch”: utilizar contraceptivos orales más métodos de barrera (protección tanto para embarazos como para ETS) (9).

Las guías del departamento de salud del Reino Unido, respecto a la consejería del médico a las personas menores de 16 años, sobre temas de contracepción, sugieren (10):

  • Los jóvenes deben entender la consejería sobre sexualidad y sus implicaciones morales, sociales y emocionales
  • Los jóvenes no deben ser persuadidos a contarle a sus padres que están buscando consejería sobre contracepción
  • Tener en cuenta que los jóvenes pueden llegar a tener, o seguir teniendo, relaciones sexuales sin protección a pesar de la consejería

Sobre las características de un servicio de salud sexual para adolescentes, estas guías británicas aconsejan:

  • Confidencialidad
  • Conocer el marco jurídico que cubre los servicios para adolescentes
  • Acceso fácil. Ambientes  amigables para los adolescentes
  • Espacios solo para hombres y espacios solo para mujeres
  • No utilizar actitudes de juicio
  • Tener en cuenta el contexto cultural
  • Aconsejar métodos contraceptivos apropiados según la edad del paciente
  • Lugares que provean de manera fácil y gratis, tratamientos para ETS
  • Consejería apropiada para la edad
  • Rutas claras de referencia a otros servicios 

Podríamos mencionar muchas otras estrategias sobre las diferentes formas de realizar la consejería en el adolescente, sin evidencia científica suficiente, que nos permita establecer el método más apropiado disponible. Siendo este un vasto tema, que no pretendemos profundizar en esta revisión, continuaremos con los diferentes métodos de contracepción y su pertinencia en este grupo etario especifico de los adolescentes.

Criterios médicos de elegibilidad para el inicio del uso de métodos contraceptivos

Es importante tener en cuenta, en el momento de elegir un método contraceptivo, los criterios médicos que han clasificado los diferentes métodos en 4 categorías:

  • Categoría 1: Una condición para la que no hay ninguna restricción en el uso del método contraceptivo.
  • Categoría 2: Una condición donde las ventajas de utilizar el método pesan más que los riesgos teóricos o probados
  • Categoría 3: Una condición donde los riesgos teóricos o probados normalmente pesan más que las ventajas de usar el método
  • Categoría 4: Una condición que representa una condición de salud inaceptable si el método contraceptivo se usa.

Métodos de Contracepción:

Abstinencia

Es el método más efectivo para el control de la natalidad y la prevención de las ETS.  Su eficacia en la disminución del comportamiento sexual de riesgo, no ha sido probada (11). Este método, se enfoca en el retraso de la iniciación de la actividad sexual hasta el matrimonio o la edad adulta, aunque algunos estudios han mostrado que muchos de los jóvenes que intentan la abstinencia, fallan y tienen relaciones sexuales. Por otro lado, muchos estudios también mostraron que este método es efectivo para retrasar el inicio de la actividad sexual entre los adolescentes y que no aumenta la frecuencia de la actividad sexual ni el número de parejas en adolescentes sexualmente activos (12).

Abstinencia Periódica

Hacen parte de este método, el ritmo o calendario, el método del moco cervical, el método de la temperatura y el método sintotérmico.

Se basan en la observación de los signos y síntomas que aparecen espontáneamente en la fase fértil del  ciclo menstrual.

Presentan una tasa de fallo durante el primer año de uso del 20%. Estos métodos, requieren de un profundo conocimiento, ya que si se utilizan de manera incorrecta, son extremadamente ineficaces. Todas estas características, incluyendo el hecho de que la ovulación no puede ser predecible hasta aproximadamente 1 año después de la menarquía, hacen de estos métodos, una alternativa no ideal para el grupo de los adolescentes.

Métodos de Barrera

Condones Masculinos

Este método presenta una tasa de fallo al final del primer año del 3% con un uso perfecto, y de un 14% con el uso típico (13).

Dentro de las ventajas de este método, se encuentran: la reducción de la transmisión de las ETS, su acceso fácil y disponibilidad sin necesidad de prescripción médica, y su bajo costo.

Condones Femeninos

Tienen una tasa de fallo del 0.8% con el uso perfecto, y del 12%-15% con un el uso típico (14).

También ofrecen protección contra las ETS, pero al contrario de los condones masculinos, estos pueden generar dificultad para su inserción, requieren idealmente una educación para ambos géneros y representan un mayor costo económico.

No debe utilizarse este método de forma simultánea con el condón masculino.

Diafragma y Capuchón cervical

Dispositivos que deben ser insertados antes de la actividad sexual, con tasas de fallo importantes con el uso típico. No son métodos recomendados para adolescentes, requieren prescripción médica, asesoría profesional adecuada, y el capuchón cervical se ha relacionado con una incidencia alta de infecciones de vías urinarias (IVU), e incluso con episodios de shock tóxico cuando se ha utilizado por más de 48 horas.

Espermicidas Vaginales

Se encuentran en diferentes formas para aplicación intravaginal, en gel, espuma, supositorios o películas. Combinado con el uso del condón, representa un método contraceptivo eficaz.

El utilizar estos espermicidas en dosis altas pueden causar irritación vaginal, escoriaciones   y aumentar la susceptibilidad a la transmisión de enfermedades como el VIH, si se tienen posteriormente relaciones sin métodos de barrera.

No se recomiendan como método contraceptivo único.

Contraceptivos Orales

Es un método efectivo para el control de la natalidad. Presentan una tasa de fallo del 3% con el uso típico y solo del 0.1% con el uso perfecto. Es el método más popular  entre las adolescentes en Estados Unidos, de los 2.7 millones de mujeres adolescentes, el 44% utilizan los contraceptivos orales (CO) (14).

Clasificación de los CO:

1.       Combinados:

  • Monofásicos: dosis fijas, es decir, píldoras con igual cantidad de Estrógenos (Es) y Progestágenos (Ps). Dentro de estos encontramos:

-Etinilestradiol (EE)+ Gestodeno (Ps de 3ra generación): Minulet, Femiane, Mirelle.

-EE + Levonorgestrel (Ps de 2da generación): Neogynon, Mycroginon y Norgestrel.

-EE + Desogestrel (Ps de 3ra generación): Mercilón.

-EE + Drosperinona: Yasmín .

También existen los CO monofásicos de rango extendido, método de toma ininterrumpida de píldoras durante 84 días, alargando los periodos a cada tres meses. Estas píldoras contiene 30 mcg de EE y 0.15 mg de Levonorgestrel (nombres comerciales: Seasonale, Anubis).

Estos CO son particularmente apropiados para adolescentes con condiciones médicas como anemia, dismenorrea severa, endometriosis, hemorragia uterina disfuncional, alteraciones de la coagulación, o para aquellas adolescentes que prefieren la amenorrea (15).

  • Bifásicos y trifásicos: píldoras con dosis variables, que difieren básicamente en su concentración de Es y Ps.

Los CO bifásicos, contienen 11 píldoras con una dosis inicial de Es y Ps, y otras 10 píldoras con dosis diferentes de Es y Ps.

Los CO trifásicos se dividen así:

Primera Fase: 6 días con concentraciones bajas tanto de Es como de Ps.

Segunda Fase: 5 días con concentraciones altas tanto de Es como de Ps.

Tercera Fase: 10 días con concentraciones de Es en dosis descendentes y concentraciones de Ps que van aumentando paulatinamente.

 Nombres comerciales de CO trifásicos: Ginelea T, Tridestán N y Tridette

  1. 2.       Minipíldora:

Contienen únicamente Ps. Se administran de forma continua durante todo el ciclo.

 Dentro de estas encontramos:

-Levonorgestrel: Microlut

-Norgestrel: Norgeal

-Desogestrel: Cerazette

Muchas de las nuevas formas de CO contienen dosis bajas de Es (20 a 30 mcg) y  nuevas formas de Ps. Estos generalmente hacen parte de la terapia de primera elección para iniciar la contracepción oral en adolescentes (14). Por lo general, se prescriben las píldoras convencionales de 21 días de hormonas y 7 días de placebo, siempre alentando al adolescente al cumplimiento diario principalmente de los primeros 21 días, para maximizar su eficacia y minimizar las irregularidades menstruales.

Es importante también tener en cuenta las interacciones medicamentosas que pueden disminuir la eficacia de los CO, tal como sucede con: antibióticos como la rifampicina, anticonvulsivantes como el fenobarbital, la fenitoína, la carbamazepina y el topiramato; antimicóticos como la griseofulvina y antirretrovirales como los inhibidores de las proteasas.

Beneficios  no contraceptivos de los CO:

Mejoría del acné, disminución de los dolores menstruales, disminución de las pérdidas sanguíneas, menor frecuencia de quistes ováricos, después de tres años de uso ofrecen protección contra el cáncer de ovario y de endometrio (13).

Efectos adversos de los CO:

Náuseas, sensibilidad mamaria, cefalea y en algunos casos sangrados intermenstruales.

Contraindicaciones para el uso de CO:

Tromboembolismo, trombofilias, enfermedad cardiaca, hipertensión arterial pulmonar, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, enfermedad renal y la disfunción hepática (13).

Finalmente, sobre los CO, podemos decir que son un método seguro para mujeres en edad reproductiva, completamente reversible, sin efectos negativos a largo plazo sobre la fertilidad.

Es importante informar al adolescente sobre el uso correcto de las píldoras, cuando iniciarlas, como utilizar la contracepción de emergencia y que hacer en caso de olvidar tomar las píldoras, y siempre alentarlos a utilizar concomitantemente métodos de barrera como el condón para la prevención de ETS.

Olvidos al tomar las píldoras contraceptivas

La necesidad de usar anticoncepción de emergencia o de tomar otras medidas para prevenir un embarazo luego de haber olvidado una o más píldoras contraceptivas regulares depende de:

  • El tipo de píldoras que se están usando
  • Cuántas píldoras se haya olvidado tomar
  • En cual semana de toma de píldoras se encuentra.

Contracepción Hormonal Inyectable

—  Acetato de Medroxiprogesterona (Depo-provera)

Es una Progestina de larga acción, (11-13 semanas), de alta eficacia, con una tasa de fallo  del 0.3% después del primer año de uso. Se utiliza una dosis única de 150 mg IM de administración trimestral.

Es particularmente útil cuando se olvida frecuentemente la toma de píldoras, cuando existen contraindicaciones para el uso de Es o de otros métodos de contracepción, cuando coexisten patologías como la anemia por deficiencia de hierro y durante la lactancia. Además, ofrece protección contra el cáncer de endometrio. 

Su uso por periodos prolongados está asociado con el retraso en el retorno a la fertilidad, aproximadamente de 9 a 18 meses. Puede disminuir la densidad mineral ósea, aunque los estudios no han reportado aumento de la incidencia de fracturas con su uso.

Implantes de Progestina

  • Levonorgestrel (Norplant)

Método de alta efectividad, de larga acción (5 años), de inserción subcutánea.

  • Implanon

Tiempo de acción de 3 años. 

La principal  ventaja de estos métodos consiste en la ampliación del periodo de protección, disminuyendo los riesgos de olvidar el consumo de las píldoras. Particularmente recomendados en mujeres con gestaciones previas.

Dentro de las desventajas se encuentran: un costo económico inicial alto, sangrados, cefalea y la dificultad para remover el implante.

Otros Métodos Contraceptivos Hormonales Combinados

  • El anillo vaginal (NuvaRing)

Dispositivo que contiene 15 mcg de EE y 120 mcg de etonorgestrel. Se inserta en la vagina durante 3 semanas y se remueve durante 1 semana.

Posee una eficacia mayor del 99% con su correcto uso. No se han realizado estudios en adolescentes sobre este método de contracepción.

Las desventajas de este método son: sensibilidad mamaria, cefalea, nauseas, sangrados, posibilidad de eventos tromboembólicos y descargas vaginales.

  • Parches Hormonales Transdérmicos (OrthoEvra)

Se utiliza un parche cada semana durante 3 semanas y se suspende durante 1 semana. Cada parche de 4.5 cm3 libera 150 mcg de norelgestromin y 20 mcg de etinilestradiol al día.

Estos son métodos altamente eficaces, pero con desventajas como:  desprendimiento de los parches, irritación e hiperpigmentación cutánea, sangrado irregular temporal, sensibilidad mamaria, nauseas, ganancia de peso y alta biodisponibilidad de estrógenos que pueden aumentar la incidencia de eventos tromboembolicos principalmente asociados al consumo de cigarrillo (14).

Dispositivos Intrauterinos

Son generalmente seguros y efectivos, con una tasa de fallo inferior al 1%.

No fueron recomendados inicialmente para las adolescentes por el riesgo de infecciones y la posibilidad de infertilidad.

Hoy en día se sabe que no producen infertilidad cuando no se asocian a infecciones. Se recomiendan principalmente en adolescentes que ya han tenido hijos, siempre aconsejando tener precauciones contra las ETS (14).

Contracepción de Emergencia

1.       Anticonceptivos Orales

  • Régimen combinado (Yuzpe): combinación de Es y Ps.

-Píldoras de micro dosis: se administran 4 comprimidos de 30 mcg de EE y 150 mcg de Levonorgestrel (Nordette , Microgynon ),  durante las primeras 72 horas después del coito sin protección, y 4 tabletas más, 12 horas después.

-Píldoras de macro dosis: se administran dos comprimidos de 50 mcg de EE y 250 mcg de Levonorgestrel (Noral , Neogynon ), durante las primeras 72 horas después del coito sin protección, y 2 tabletas más 12 horas después.

  • Solo progestágenos (plan B)

Píldoras de Levonorgestrel: 1 tableta de 0.75 mg cada 12 horas (durante un día), o 1 píldora de 1.5 mg como dosis única, durante las primeras 72 horas después del coito sin protección. 

Es importante en la consejería para adolescentes, recordarles que este método es más efectivo mientras más temprano se utilice después del coito sin protección. Tiene una efectividad del 90% si se realiza dentro de las primeras 24 horas, 75% a las 72 horas y solo un 60% después de 120 horas (14).

2.       Dispositivo Intrauterino (DIU)

Los DIU pueden ser utilizados para prevenir el embarazo, al insertarlos durante los 5 días después del coito sin protección. No es un método sugerido para adolescentes.

Métodos recientes de Contracepción

  • Contraceptivos orales masticables (Ovcon).
  • Cúpulas suaves de silicona que cubren el cérvix (FemCap). Disponibles en 3 tallas, para un uso de 48 horas.
  • Se estudian implantes (Norplant), inyecciones hormonales semanales o mensuales y parches, para hombres.
  • Anillo vaginal solo de Ps.
  • Norplant II.

Cumplimiento y Seguimiento

Para maximizar el cumplimiento y la utilización apropiada de los diferentes métodos contraceptivos en los adolescentes, es importante realizar un seguimiento frecuente enfocado en  promover y reforzar las decisiones saludables, tamizar comportamientos de riesgo y ETS y valorar la presencia de efectos adversos y complicaciones.

Conclusión

La adolescencia es un periodo especial en la vida de todo ser humano, caracterizado generalmente por comportamientos que pueden poner en riesgo la salud y la vida del adolescente.   

Es importante que como médicos de atención primaria, tengamos el conocimiento necesario para estar en capacidad de realizar una consejería adecuada y oportuna sobre los diferentes métodos de contracepción en los adolescentes, para disminuir en este grupo, las altas tasas de embarazos no deseados (y sus implicaciones) y las enfermedades de transmisión sexual.

Bibliografía

  1. Ana Liliana Ríos García: Alcance de las políticas públicas en el área de salud sexual y reproductiva dirigidas a los adolescentes en Colombia. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2008; 24 (2): 351-358
  2. Encuesta Nacional de Demografía y Salud de PROFAMILIA  ENDS-2005
  3. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ, Sutton PD, Menacker F. Births: preliminary data for 2004. Natl Vital Stat rep. 2005;54:1-17
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  5. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Guía 10, guía para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres.
  6. American Academy of Family Physicians. Preventive Health Counseling for Adolescents. 2006;74:1151-6
  7. Jonathan D. Klein and and the Committee on Adolescence. Adolescent Pregnancy: Current Trends and Issues. Pediatrics 2005;116;281-286
  8. Goldring J, Rosen D. Guetting into adolescent heads: an essential update. Contemp Pediatrics 2004;21:64
  9. John Tripp, Russell Viner. ABC of adolescence. Sexual health, contraception, and teenage pregnancy. BMJ 2005;330;590-593
  10. Best practice guidelines for doctors and other health professionals on the provision of advice and treatment to young people under 16 on contraception, sexual and reproductive health. 2004
  11. Kirby D. Emerging Answers: Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy. Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy; 2001.
  12. Ott M, Labbett R, Gold M. Tips for clinicians: counseling adolescents about abstinence in the office setting. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007;20:39–44
  13. Leon Speroff, Philip D. Darney: A Clinical Guide for Contraception. Segunda edición en español. MARBAN, S.L. 1998
  14. Committee on Adolescence: Contraception and Adolescents. Pediatrics 2007;120;1135-1148
  15. Sucato GS, Gold MA. Extended cycling of oral contraceptive pills for adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002;15:325–327