Dolor Lumbar

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DOLOR LUMBAR

Fecha: Marzo 26 de 2009

Residente encargado: Rudth Cristina González B. (Residente de segundo año Medicina familiar – PUJ)

Docente encargado: Dr. Luis Gabriel Bernal. Médico familiar PUJ

DOLOR LUMBAR

Justificación

El dolor lumbar es un problema de salud pública que suele presentarse en algún momento de la vida en un 80% de la población; según múltiples reportes se señala que en EEUU el 90% de los adultos han experimentado dolor lumbar una vez en la vida y el 50% de los que trabajan han presentado un episodio de dolor lumbar cada año. Se calcula que la incidencia anual del dolor lumbar es del 1 al 2% y diversos autores estiman que este evento afectará entre 70 al 80% a los adultos.

Teniendo en cuenta que es una entidad que no puede explicarse exclusivamente por un factor de riesgo sino por condiciones multifactoriales un conocimiento apropiado del tema, sustentado en evidencia, permitiría un abordaje apropiado a nuestros pacientes con disminución de los costos en el Sistema General de seguridad Social.

Desarrollo del tema

Definición

Se define como dolor, tensión muscular,  rigidez,  localizada  por debajo de la reja costal  y por encima del pliegue de los glúteos. Suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. (CIE 10: M54).

Epidemiología 

ž  Incidencia anual de 4% a 93%

ž  Anualmente se producen en Estados Unidos cerca de 15 millones de consultas médicas por dolor lumbar

ž  El dolor lumbar es segundo en frecuencia, después de los síntomas respiratorios de la vía aérea superior

ž  Tan sólo en 5% a 10% de los casos el dolor lumbar es manifestación de una enfermedad más grave

ž  La prevalencia varia del 49% al 70%

ž  Punto de prevalencia es del 12% al 30%

ž  En Colombia, el dolor lumbar se ha encontrado entre las 10 primeras causas de diagnóstico reportadas por las EPS. En el 2001 el dolor lumbar representó el 12% de los diagnósticos (segundo lugar), en el 2003 el 22% y en el 2004 el 15% (Guía de atención Integral en Salud para dolor lumbar, Ministerio de Protección Social, Pontificia Universidad Javeriana, 2007, página 29).

Impacto socioeconómico:

Un estudio calculó en US$ 149 millones la pérdida anual de días productivos en Estados Unidos por causa del dolor lumbar.

Otro estudio trató de medir el impacto económico por la pérdida de días productivos en dicha nación y estimó que sólo por éstos, se pierden anualmente US$ 28 mil millones.

Aunque los costos totales derivados del dolor lumbar son difíciles de calcular, pueden estar hoy entre los US$ 100 y 200 mil millones anuales

Un estudio realizado en el Reino Unido concluye, luego de proyectar los costos indirectos derivados de esta entidad, que el dolor lumbar es el trastorno más costoso de la sociedad

Algunos artículos mencionan costos de hasta US$ 100 mil millones tan sólo derivados del dolor lumbar de origen ocupacional 

Dolor mecánico

Cursa con dolor en la columna vertebral o en sus estructuras de apoyo. Este se irradia a menudo en la parte superior de los muslos y las nalgas , El dolor musculo esquelético  es tipo vibración, a menudo causados por eventos traumáticos, como una caída o colisión de vehículos de motor.

Dolor neuropático

  • Existe dolor  lumbar, Presenta síntomas  que derivan  la irritación de un nervio. describen el dolor como tipo “puñalada, el Dolor se presenta  por debajo de la rodilla. La hernia discal es la mas probable causa.

 

Signos de irritación de un nervio:

  • Dolor de la pierna  es mayor  al dolor de la espalda, Irradiación  en la parte baja de la pierna y el pie., Parestesias en la distribución de un dermatoma, Disminución de los reflejos de la pierna, Test positivo al levantar la pierna (nervios l4-S1 ), Test de estiramiento femoral positivo.(Nervio L2-L4), Dolor de la pierna exacerbado , con estornudar , toser o maniobras de Valsalva

Clasificación de dolor lumbar

ž  Dolor agudo ( 4 semanas  de evolución)

ž  Dolor sub agudo (4 semanas a 3 meses)

ž  Crónico ( Persiste por mas de tres meses) 

Causas de dolor lumbar

Mecánicas: (80-90%)

  • Usualmente atribuido al daño de músculos y ligamentos (65%-70%), Degeneración discal Fracturas vertebrales, Enfermedades Congénitas, Espondilólisis, Inestabilidad

Neurológicas (5-15%)

  • Herniación discal, Estenosis espinal, Osteofitos en la composición de la raíz del nervio, Fisura anular con irritación de la rai del nervio, Síndrome de falla de cirugía, Infección herpes zoster

Condiciones espinales no mecánicas (1-2%)

  • Neoplasias,  infecciones (osteomielitis, abscesos), artritis inflamatoria ,espondiloartropatia incluyendo anquilosante, enfermedad de piaget

Dolor visceral referido (1-2%)

  • Dolor gastrointestinal, (pancreatitis, Diverticulitis), enfermedad renal(pielonefritis, nefrolitiasis), aneurisma  aortica abdominal

Otros (2-4%)

  • Fibromialgia, síndrome somatomorfo

Abordaje desde el cuidado primario

Abordaje del paciente

ž  Las principales herramientas con las que se cuenta hoy en día para el manejo de pacientes con dolor lumbar, siguen siendo, como en muchas otras entidades, la historia clínica y el examen físico

ž  La marcha, la postura, el grado de impedimento funcional y su estado de ánimo, antecedentes, La revisión por sistemas debe ser igualmente completa, Datos de identificación, Localización, momento de inicio, Historia asociada de trauma, Progresión, características, Irradiación, relación con los cambios de posición, Respuesta analgésicos, Historia de episodios previos

ž  Cuando el médico general se enfrenta a un paciente con dolor lumbar, debe tener previamente en su mente un esquema para organizar los aspectos que deben ser más relevantes en la historia clínica, el examen físico y el trabajo diagnóstico.

ž  Todos los antecedentes del paciente deben ser preguntados. Esto es de particular importancia para poder descartar la relación del dolor con aquellas enfermedades más delicadas, como neoplasias o infecciones que, no son tan frecuentes pero requieren un estudio más complejo. 

ž  La revisión por sistemas debe ser igualmente completa, pero dirigida a buscar otras entidades que se estén presentando concomitantemente con el episodio de dolor lumbar, hasta 2% de los casos de dolor lumbar son producidos por enfermedades de origen visceral que producen dolor referido[

ž  Actualmente, se ha establecido una serie de hallazgos considerados de particular importancia en la historia clínica y el examen físico, los cuales se han denominado “banderas rojas” Se les llama de esa manera porque su presencia debe alertar al médico sobre la posibilidad de una enfermedad más seria que explique el dolor lumbar

Banderas rojas en dolor lumbar:

  • Edad de inicio antes de los 20 años o después de los 55 años, Historia reciente de trauma importante, dolor constante, progresivo, no mecánico no se alivia con el reposo, dolor que empeora de noche dolor torácico, Antecedente de neoplasias malignas, (o sospecha fuerte de neoplasias malignas), uso prolongado de corticoesteroides, abuso de drogas ilícitas, inmunosupresión, VIH, malestar general, perdida no explicada de peso, deformidad estructural, fiebre, infección urinaria reciente, herida penetrante cerca de la columna, perdida sensitiva o ,motora progresiva, historia de osteoporosis, falta de mejoría después de seis semanas de manejo conservador apropiado, anestesia en silla de montar, ciática bilateral, dificultad para orinar , incontinencia fecal.

Recomendación:

El médico de atención primaria a través de la historia clínica y el examen físico, debe realizar el diagnóstico diferencial y descartar enferemdad potencialmente seria, tomando en consideración los siguientes criterios:

Dolor lumbar Inespecífico:

  • Se presenta entre los 20 y 55 años.
  • Dolor lumbosacro, en glúteos y muslos.
  • “Dolor mecánico”
  • Buen estado general.

Dolor radicular. No siempre requiere  remisión a especialista en las primeras 4 semanas.

  • Dolor en una pierna de mayor intensidad que el dolor lumbar
  • Se irradia a pies y dedos.
  • Adormecimineto y parestesias en distribución radicular
  • Lasègue reproduce el dolor
  • Signos neurológicos localizados.

Posible causa de patología espinal seria: remisión urgente:

  • Presentación en personas menores de 20 años o mayores de 55 años.
  • Dolor no mecánico
  • Dolor torácico
  • Antecedentes de cáncer, consumos de esteroides, VIH.
  • Signos constitucionales tales como fiebre, pérdida de peso, malestar general.
  • Signos neurológicos generales
  • Deformidad estructural
  • Antecedentes de trauma.

Síndrome de Cola de caballo. Remisión inmediata.

  • Disfunción de esfínteres.
  • Alteraciones de la marcha.
  • Anestesia en silla de montar.

Examen físico

  • El examen medico diagnostico se realiza para especificar la etiología importante ver si es por trauma, debe señalarse deformidades , perdida sensorial, debilidad neurológica ( frente al dolor relacionado con evitar el movimiento y la disminución  o asimetría, reflejos de la rodilla y el tobillo puede indicar la participación de la raíz de un nervio lo que puede inducir graves trastornos subyacentes
  • El examen físico del paciente con dolor lumbar debe ser, al igual que la historia clínica, dirigido pero completo. Puede dividirse en dos grandes partes: el examen físico general y el examen neurológico. La primera parte debe estar enfocada a buscar activamente signos sugestivos de

Enfermedad visceral

  • Otros signos clínicos que sirvan para excluir las causas mecánicas más frecuentes de dolor. Igualmente, se debe evaluar la integridad estructural de la columna, para descartar deformidades o desviaciones. Por último, deben revisarse los arcos de movilidad y buscar zonas específicas de dolor. En cuanto al examen neurológico, se debe tratar de ser lo más preciso en cuanto el tiempo lo permita; debe hacerse especial énfasis en descartar los trastornos neurológicos más frecuentes o graves que se pueden presentar con alteraciones de la columna, como radiculopatía o el síndrome de cauda equina.
  • E pacientes con graves o progresivos hallazgos neurológicos un tacto rectal es necesario para evaluar el `posible síndrome de cauda Equina o conos medulares disfuncional   

Se debe realizar imágenes para el Diagnóstico

ž  la presencia de cualquier bandera roja, el médico debe iniciar los estudios que considere pertinentes para complementar el trabajo diagnóstico

ž  Aproximadamente el 30% de los adultos sin tener dolor de espalda tienen evidencia de protrusión de un disco en imágenes de la resonancia magnética, mas de la mitad tienen inflamación o discos degenerativos, y un quinto tienen fisuras anulares,

ž  La utilidad de diagnóstico por imagen para el dolor lumbar en ausencia de  anormalidades estructurales como (tumor o  infección) se ve  limitado por la alta prevalencia de los trastornos  degenerativos en  adultos asintomáticos.

ž  Por lo general, los estudios complementarios suelen iniciarse con el uso de imágenes diagnósticas. Éstas no deben usarse a menos que se encuentre alguna de las “banderas rojas” Existen múltiples tipos de estudios radiológicos, que van desde las simples radiografías de la columna lumbar hasta la resonancia magnética. Cada tipo tiene ventajas y desventajas, tema que por su extensión se sale de los límites de este trabajo. No obstante, ante la presencia de cualquier bandera roja, el médico debe iniciar los estudios que considere pertinentes para complementar el trabajo diagnóstico. Dicho esto, revisamos a continuación el tratamiento del dolor lumbar agudo más común, el de origen mecánico.

Rayos X

ž  Una radiografía muestra los huesos de la columna y se determina si hay un desgaste o enfermedad ósea. También se visualiza si los huesos están alineados correctamente o si el disco se ha degenerado

Para radiografía simple los estudios no han demostrado un beneficio, aunque los pacientes con radiografía han mostrado mayor satisfacción.Mielografía

ž  La melografía es una radiografía con un material especial que resalta a la médula y a las raíces nerviosas.

Tomografía

ž  Es un mapa computarizado de la columna. Se muestra la anatomía de la columna en mejor detalle y diferentes ángulos. Además define mejor la relación de los discos o espículas óseas con la médula y la raíz nerviosa.

Resonancia Magnética

ž  La resonancia Magnética usa un poderoso campo magnético en lugar de Rayos X, para producir un detalle anatómico de la columna y sus estructuras

ž  Estudios como la resonancia magnética y otros métodos de imagen en los pacientes con dolor lumbar, independientemente se han tenido síntomas radiculares , no han podido demostrar beneficio

Factores de Riesgo de cronicidad

ž   factores de cronicidad ,  psicológicos , estados depresivos, los mecanismos de adaptación y, actitudes   , el tipo de trabajo , el tiempo de dolor , tratamiento sin resultados

Tratamiento

ž  El asesoramiento de los pacientes para mantenerse activos son las piedras angulares En pacientes con dolor persistente con o sin radiculopatía un régimen de tratamiento multimodal que incluye un programa regular de ejercicios, pérdida de peso, farmacoterapia, psicoterapia.

ž  La mayoría de las personas con dolor lumbar no buscan el cuidado medico, muchos manejan tratamiento libre con medicamentos, cambios de estilo de vida. El dolor lumbar inespecífico suele resolver en dos semanas

ž  Tranquilidad y asesoramiento de los pacientes para mantenerlos activos son Las piedras angulares, pueden beneficiarse de la farmacoterapia

Farmacoterapia

ž  Varios revisiones sistemáticas concluyo una fuerte evidencia , apoyo el uso de antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos para dolor lumbar no neuropático

ž  En cuanto a los analgésicos, la evidencia señala como beneficiosos a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); no obstante, no existe suficiente evidencia en cuanto respecta a otros medicamentos, como los derivados del paracetamol (Acetaminofen)  los opiáceos. Los relajantes musculares pueden ser beneficiosos, particularmente cuando se asocian a algún analgésico

ž  El Acetaminofen es ligeramente menos eficaz que los no esteroideos antiinflamatorios `pero da menos efectos secundarios graves

ž  Existen pruebas para apoyar un efecto pequeño de las no benzodiacepinas relajantes musculares como Ciclobenzaprina  y tizanidina

ž  Evidencia débil para  las benzodiacepinas como el diazepan y el clonazepan dado el perfil de efectos secundarios de las benzodiacepinas y su potencial de acción

ž  Los inhibidores de recaptación de serotonina son mas efectivos que el placebo para la enfermedad crónica y el dolor no  especifico

ž  Para radiculopatía ,dos estudios han demostrado un pequeño beneficio para Gabapentina

ž  Los opioides son generalmente considerados, como una opción razonable para algunas ocasiones de dolor agudo de espalda

Terapias alternativas

ž  Recomendación de prescripción., Tratamiento para dolor sub agudo y crónico, Incluyendo, acupuntura, yoga, masaje.

ž  En cuanto al reposo en cama, los datos no lo recomiendan. Es más, se favorece el retorno temprano a la actividad como medida para evitar la progresión de la enfermedad. En general, los pacientes a los que se les recomienda el reposo en cama tienen más dolor y son más incapaces, en promedio, de realizar actividades de la vida diaria, cuando se comparan con aquéllos a los que se les recomienda la actividad física

ž  Respecto a las medidas locales de calor y frío, sólo existe moderada evidencia para aquellos pacientes con dolor lumbar de duración menor de tres meses para recomendar el uso de calor local para mejorar el dolor. Además, parece ser más efectivo cuando se combina con actividad física. existe suficiente evidencia sobre estas medidas cuando el dolor tiene una duración mayor de tres meses[

ž  No hay datos suficientes para recomendar otro tipo de terapias, como la acupuntura, los sistemas de tracción, la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) o la terapia comportamientos, entre otros. Es interesante anotar que existe evidencia que apoya la realización de masajes para el dolor lumbar, especialmente de duración prolongada, sobre todo si se asocia a ejercicios (especialmente, de estiramientos) y educación

Bloqueos nerviosos

ž  En los pacientes  en cuyos síntomas persisten después de seis semanas, los bloqueos pueden ofrecer  diagnóstico y beneficio terapéutico., Evidencia fuerte en inyecciones  a nivel interlaminar, para dolor  sub agudo y crónico Poca evidencia por fractura. 

Cirugía

ž  Intervenciones quirúrgicas para dolor  lumbar  causado por infecciones, tumores, fracturas  son a menudo eficaces, En pacientes con radiculopatía persistente Mas rápido retorno de la función, importante para aliviar el dolor

ž  El principal beneficio de la cirugía puede ser un mas rápido, retorno de la función

Recomendaciones del dolor lumbar agudo

  • Recomendaciones :Triage para el diagnostico (dolor lumbar no especifico, síndrome radicular y patología especifica, tomar la historia y el examen físico, excluir las banderas rojas
  • Examen físico para tamización neurológica, considerar los factores psicosociales la radiografía se usa para dolores no específicos
  • Recomendaciones de tratamiento, tranquilice al paciente, aconseje al paciente para estar activo, es necesario prescribir Acetaminofen, antiinflamatorios no esteroideos, considerar los relajantes musculares o opioides, considerar la manipulación espinal para el dolor lumbares

Recomendaciones del dolor lumbar crónico,

  • Para el diagnóstico triage para excluir la patología especifica, valoración de factores pronósticos, factores psicosociales, Las imágenes no son recomendadas a no ser por alguna causa especificas, La resonancia magnética  es la mejor opción para síntomas radiculares, radiografía es la mejor opción para deformidades estructurales
  • Recomendación de terapia cognitiva, terapia de ejercicio supervisada, intervenciones educacionales y multidisciplinarias biopsicosociales, uso de antiinflamatorios no esteroideos y drogas opioides

Bibliografía

  1. Bmj volumen 332, 17 de junio de 2006 dolor lumbar
  2. Bmj volumen  338  , 10 de enero de 2009 dolor lumbar
  3. Harwood MI, Smith BJ. Low back pain: a primary care approach. Clin Fam Pract. 2005;7:279-303.
  4. Rubin DI. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin. 2007;25:353-71. 
  5. Katz JN. Lumbar disc disorders and low back pain: socioeconomic factors and consequences. J Bone Joint Surg Am. 2006;88S:21-4.