Salud Sexual y Reproductiva en el cuidado primario

 

ACTA REUNIÓN DE EQUIPO – MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN EL CUIDADO PRIMARIO

Fecha: 2 de Abril del 2009

Expositora: Dra. Adriana Marcela Ibarra Medina (Residente de I año de Medicina familiar – Pontificia Universidad Javeriana).                             

Docentes Encargados: Dr. Andrés Duarte Osorio – Dr. Luis Gabriel Bernal (Especialistas en Medicina Familiar – Docentes de la Pontificia Universidad Javeriana)                                                     

INTRODUCCIÓN

Durante la práctica de la Medicina General, Medicina Familiar y de otras especialidades, se hace evidente el vacío que existe, para integrar la salud sexual y reproductiva de los pacientes a la historia clínica en relación con su motivo de consulta, antecedentes patológicos y psicosociales.

Este tema con frecuencia genera temor para abordarlo, pasa desapercibido y no se indaga a profundidad a menos que el paciente lo consulte directamente.

Adicionalmente, es claro que hace falta desarrollar competencias en materia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, en el curso de la atención médica de pacientes sanos y enfermos y específicamente en el tema de la salud sexual y reproductiva, en donde la consejería durante la visita médica reduce riesgos.

JUSTIFICACIÓN

Tradicionalmente, los médicos e investigadores se han centrado en el desarrollo y aplicación de pruebas y tratamientos contra las Infecciones de Transmisión Sexual, tales como las ocasionadas por el VIH (Virus Inmunodeficiencia Humana), el Virus del Herpes y el Virus del Papiloma Humano, entre otras; se ha enfatizado en la utilización acertada de los medicamentos para solucionar flujos vaginales o uretrales, pero poco se discute respecto a la salud sexual de los pacientes que ya han contraído dichas enfermedades y a quienes les solucionamos el problema en la consulta sin buscar una causa o realizar una consejería que le permita ser consciente de los factores de riesgo y factores protectores relacionados. 

El mundo se globaliza, la información y las creencias van cambiando a medida que surgen nuevas tendencias y diferentes estilos de vida, no es raro que hoy en día un paciente acuda al servicio médico consultando por su salud sexual, surgiendo varios interrogantes: ¿estaríamos preparados para atender la disfunción sexual de un paciente discapacitado?, ¿de una mujer homosexual o de un hombre homosexual? ¿Sería tal vez igual que un chequeo de rutina o consulta de prevención o de sexología? .

La salud sexual comprende múltiples factores en la vida de cada ser humano, cada paciente le otorga un valor diferente que  representan diversas connotaciones determinadas por la cultura,  el género,  la religión,  el país de procedencia, el nivel educativo etc;  aún cuando puedan existir avances científicos, nuevos medicamentos o técnicas para considerar una salud sexual adecuada no hay estándares generales al respecto, existen especificidades que varían según el contexto.

La mayoría de los médicos se sienten incómodos teniendo que realizar historias sexuales, no saben cómo abordar el tema con sus pacientes;  frecuentemente se aborda el tema solo si el paciente tiene un motivo de consulta relacionado con su vida sexual.

Un estudio realizado en California en 1000 médicos de atención primaria encontró que sólo un 10% de los médicos realizan una historia sexual en sus pacientes, comparados con un tercio de 429 médicos encuestados en Nueva York. Otro estudio de 2766 mujeres en USA encontró que sólo una tercera parte había hablado con su médico acerca de sus parejas y prácticas sexuales en los últimos tres años.  Dichos estudios han demostrado que el entrenamiento rutinario de los profesionales, en los temas de la sexualidad humana y su abordaje cotidiano a través de la inclusión de la historia sexual dentro de la historia clínica de los pacientes, incrementa el confort de los médicos al tratar el tema.

DESARROLLO DEL TEMA – GENERALIDADES

La Salud sexual abarca la integración biopsicosocial de todo paciente, comprende un ejercicio de derechos para un tipo de comportamiento sexual, de género, de gustos, una expresión sexual sin explotación, opresión o abuso; además sus antecedentes patológicos, los medicamentos que usa,  los factores de riesgo para Infecciones de Transmisión Sexual, la planificación familiar, la infertilidad, la disfunción sexual, la consejería para toma de decisiones y la pareja o las parejas relacionadas, entre otras. 

La unión de la salud sexual a la historia clínica rutinaria disminuye morbilidad y mortalidad; el dar información o argumentos a los pacientes para tomar decisiones de vida sexual saludable,  depende de las creencias, de la personalidad, de la religión, de sus conocimientos y de su género.   

En USA solo el 35% de los médicos de cuidado primario reportan que frecuentemente (75% del tiempo) o siempre realizan una historia sexual, las principales razones para no preguntar incluyen: vergüenza en la consulta al abarcar el tema, no sentirse preparados para el abordaje y respuesta de preguntas del paciente, creer que la historia sexual  no es relevante para el motivo de consulta del paciente y por su puesto las limitaciones de tiempo durante la relación médico – paciente.

Los pacientes reportan que el malestar que genera el tema sexual en sus médicos y sus respuestas no enfáticas anticipadas a sus problemas, son las principales barreras para no discutirlas.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Y ESTADÍSTICOS

La disfunción sexual en hombres y en mujeres es más común de lo que uno creería; Laumann y colaboradores reportan que el 31% de los hombres y el 43% de las mujeres en USA entre los 18 a 59 años tienen preocupaciones acerca de su vida sexual. 

En contraste con las cifras anteriores los resultados de un estudio descriptivo realizado en Atlanta-Georgia (USA), tuvo como objetivo determinar la realización de la historia sexual por médicos de cuidado primario durante los años 2003-2004, incluyendo las especialidades de Medicina Familiar, Medicina Interna, Ginecología-Obstetricia y Pediatría, a través de un cuestionario enviado por mail en la primera ronda, con posterior insistencia a través del correo postal a los que no respondían vía mail; en total se encuestaron 1632 médicos de la base de datos de Georgia Board of Medical Examiners, que tiene registrados 2127 médicos.  Es así como se reportó que el 55% de los encuestados declaró haber preguntado por la actividad sexual de sus pacientes durante un examen anual, 3,6% preguntó en cada visita médica, menos del 34% reporta haber preguntado por el número de parejas sexuales durante los exámenes anuales, solo el 12% pregunta por las prácticas sexuales y sólo el 11% indagó por abuso sexual.

No se encontraron diferencias por edad en el médico para la toma de historia de salud sexual, se observó que las médicas (72,4%) preguntan más a sus pacientes acerca de la actividad sexual en comparación con los médicos hombres (45%); los Pediatras (75,4%) y Gineco-Obstetras preguntan con más frecuencia 68,2% una historia sexual versus Medicina Familiar y Medicina Interna 57%  y el 91% de los pacientes piensan que es apropiado que los médicos obtengan una historia sexual.

¿ Cuál es el objeto de indagar sobre la salud sexual de nuestros pacientes ?

  1. Propiciar la reducción de la Morbilidad y Mortalidad causada por el VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana), Hepatitis, Sífilis y otras Infecciones de Transmisión Sexual.
  2. Identificar oportunamente y manejar a tiempo causas relacionadas con la infertilidad, así como discapacidades y complicaciones neonatales secundarias a la transmisión vertical de Sífilis, Herpes Genital Simplex y Clamidia.
  3. Fortalecer la prevención y vacunación contra el  Papiloma Virus Humano, como factor dominante en la génesis del Cáncer de Cérvix.
  4. Identificar y manejar oportunamente la disfunción Sexual y sus causas, cuya prevalencia está  estimada en 52%  para las mujeres y en 63% para los hombres. Adicionalmente, los problemas sexuales han sido reportados en el 75% de las parejas que asisten a terapia de pareja; también predominan en las pacientes que consultan rutinariamente al ginecólogo.Es de anotar que la disfunción sexual puede ser un indicador de Enfermedad Orgánica y/o Psiquiátrica: como en el caso de la  Diabetes, la enfermedad cardiovascular y la Depresión.  La disfunción sexual puede ser un efecto secundario de un tratamiento médico, procedimiento quirúrgico o farmacológico, como en los pacientes con resección de prósta, expuestos a radioterapia, en los que se pueden ajustar las dosis o escoger otro tratamiento que tenga menos efectos secundarios y que a la vez mejoren también adherencia.
  5. Establecer las posibles asociaciones de la historia sexual con el motivo de consulta como en el caso de la  relación ansiedad y depresión con abuso sexual.
  6. Determinar los cambios de la función sexual a lo largo de la vida de los pacientes, la frecuencia sexual disminuye con la edad en ambos sexos, pero sigue siendo importante para el bienestar y felicidad de hombres y mujeres.

Es así como la historia clínica sexual se convierte también en una oportunidad para practicar medicina preventiva,  la mayoría de los pacientes valoran las observaciones de sus médicos; dar información sobre salud sexual reduce los riesgos, ya que realizando una consejería adecuada se pueden abordar mitos, aclarar dudas, temores y miedos, promover un autocuidado, hacer tomar conciencia a los pacientes de los riesgos a los cuales pueden estar expuestos, generando así responsabilidad en las decisiones sexuales.

Hay ignorancia y temor con respecto a los Trastornos sexuales y de la identidad sexual que se encuentran clasificados en el DSM IV; se suelen omitir diagnósticos, muchas veces por desconocimiento, impidiendo un manejo adecuado de los mismos, además del seguimiento y orientación oportuna. Dentro de estos diagnósticos encontramos: 

– Los Trastornos del deseo sexual: deseo sexual hipoactivo y el Trastorno por aversión al sexo.

–  Los Trastornos de la excitación sexual: Trastorno de la excitación sexual en la mujer y Trastorno de la erección en el hombre.

– Los Trastornos Orgásmicos: Trastorno orgásmico femenino, Trastorno orgásmico masculino y Eyaculación precoz.

– Los Trastornos sexuales por dolor: Dispareunia y Vaginismo

– Los Trastornos sexuales debido a patología médica e inducido por sustancias.

– La Disfunción sexual no especificada.

La salud sexual deber integrarse todos los aspectos del paciente, mereciendo el mismo estatus de la parte física, espiritual, social y el cuidado emocional. Debería ser tan natural preguntar por la orientación sexual como preguntar por el hábito intestinal o urinario. 

Se recomienda preguntar con respeto, si el paciente quiere hablar sobre su vida sexual de forma directa y sensible, guardando la confidencialidad, evitando usar términos que transmitan hipótesis sobre el comportamiento u orientación sexual,  explicando claramente la terminología al paciente haciendo similitudes con su argot; el médico debe evitar hacer juicios de valor o morales que sentencien el comportamiento del paciente,  respetar la resistencia del paciente a revelar todos los detalles y más aún durante la primera discusión. 

En las mujeres se puede introducir la historia sexual al preguntar sobre sus antecedentes gineco-obstétricos, en los hombres se puede introducir al indagar los síntomas prostáticos o hábito urinario. Otra estrategia para el abordaje del tema, puede ser el referirse a las enfermedades de base; por ejemplo: muchas personas con diabetes notan un cambio en su función sexual.  Se podría entonces preguntar: ¿Ha notado usted algún cambio?. 

Se recomienda preguntar sobre el número de compañeros sexuales, frecuencia de sus relaciones sexuales, uso de medicamentos, orientación sexual, prácticas sexuales (oral, anal, vaginal, etc.), antecedente de abuso sexual e historia de Infecciones Transmisión Sexual. 

No hay modelos totalmente aceptados a seguir para abordar el tema de la salud sexual y reproductiva en la práctica médica; sin embargo, Anno JS. in The Behavioral treatment of sexual problems, propone el Modelo PLISSIT que sugiere primero solicitar permiso al paciente, segundo dar información y educar con referencia a las respuestas sexuales, anatomía, fisiología, aclarar mitos de las relaciones entre hombres y mujeres, cambios en el ciclo de vida y consecuencias o secuelas de las enfermedades; tercero dar sugerencias específicas para que el paciente tome decisiones; cuarto tratamiento intensivo sobre el problema del paciente incluyendo o no a la pareja, así que el abordaje de la salud sexual es personal, no sigue reglas, es espontáneo, depende de la relación médico-paciente establecida y puede ser preguntada de forma directa o indirecta. 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIÓN

Hay que recordar que en la Salud Sexual de los pacientes, es importante enfatizar su ámbito familiar, ocupacional y de pareja, ya que en una separación, un divorcio o un duelo, se puede ver afectada; también a causa de ideas confusas y principios religiosos que generan conflicto en los pacientes;  los valores familiares que son transmiten como memes, la calidad de la educación sexual recibida a través de la vida, las influencias socioculturales a las cuales está expuesto el paciente y las experiencias sexuales positivas o negativas. 

Las barreras que deben removerse, para tratar durante la consulta médica la salud sexual y reproductiva de nuestros pacientes, comienzan a eliminarse cuando comprendemos más el tema, cuando cambiemos el esquema tradicional de dividir a la persona e integremos su salud sexual dentro de su cuidado integral; es por eso que debemos continuar nuestro entrenamiento y educación sexual para tener información científica actualizada que permita orientar, informar y tratar a nuestros pacientes, al igual que habilidades para abordar estos tópicos durante la práctica cotidiana. 

The U.S. Preventive Task Force and the National Academy of Sciences’ Institute of Medicine,  recomiendan que los médicos obtengan una historia sexual al menos 1 vez al año en cada paciente, para determinar y evaluar riesgos de infecciones de transmisión sexual. 

BIBLIOGRAFIA

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  2. Understanding Women´s Sexual Health: a case-based approach Mayo Clinic Proceedings. December 2008; 83 (12): 1382-1387.
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  6. Sexual History-Taking among Primary Care Physicians Yolanda H. Wimberly, MD, MSc; Matthew Hogben, PhD; Jada Moore-Ruffin, MD; Sandra E. Moore, MD; and Yvonne Fry-Johnson, MD Atlanta, Georgia, Journal Of The National Medical Association Vol. 98, No. 12, December 2006.
  7. Sexual health for people  with intellectual disability, Gillian Eastgate, MBBS, FRACGP, Salud Pública De México / Vol. 50, Suplemento 2 De 2008

Un comentario

  1. isamiuel dice:

    Muchas gracias por su trabajo y su información; ¿la mala irrigación sanguínea puede afectar también un buen desempeño?. Estos comentarios como le parecen?.
    Las faldas, y los vestidos con faldas son una verdadera necesidad para los varones, y no por moda solamente, la salud de los varones, se esta viendo muy deteriorada, y dañada por los bóxer ajustados, (que hacen las veces férulas, inmovilizando y machacando los genitales); propiciando condiciones ideales para la impotencia, esterilidad, problemas de próstata, y cáncer del testículo; pues la costura central del pantalón, y el torniquete mayor, (también llamado correa o cinturón) son los que están contribuyendo con estas molestias: Pero seria bueno que se diseñaran y se comercializaran las faldas o los vestidos con falda para los hombres. El pantalón esta dañando la salud. Ninguna parte del cuerpo del hombre se maltrata y se magulla mas que los genitales; y por eso también las enfermedades modernas de los hombres están a la orden del día. Mejor la falda para los hombres por salud y comodidad

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