Hiperhidrosis primaria o focal

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

HIPERHIDROSIS PRIMARIA O FOCAL

Fecha: Abril 23 de 2009

Expositor: Dra. Catalina Porras Leal – Residente II año de Medicina Familiar 

Encargado del Acta: Dra. Catalina Porras Leal – Residente II año de Medicina Familiar 

Docente encargado: Dr Andres Duarte .

Revisión del acta: Ricardo Alvarado Bestene

JUSTIFICACION:

La hiperhidrosis es un trastorno vergonzoso que se cree infrecuente, la mayoría de veces pacientes y médicos mal diagnostican esta entidad por falta de información, en la actualidad cada vez más se reconoce este trastorno y las opciones de tratamiento están ganando atención importante. (1)

DESARROLLO DEL TEMA

La hiperhidrosis consiste en  sudoración excesiva bilateral y relativamente simétrica, se presenta en condiciones laborales y psicosociales  llevando a una posible estigmatización en el que la padece. La sobreproducción por las glándulas exocrinas  se produce en forma profusa y abundante ante cualquier ejercicio físico o en presencia de condicionamientos psicosociales.

La hiperhidrosis no es una condición infrecuente, tal como lo señaló, entre otros, estudio piloto en jóvenes israelitas donde se reportó una incidencia del 1%, con la anotación adicional de encontrarse un antecedente familiar entre el 25 al 50%, mientras que en una encuesta en la población de los Estados Unidos, reportó una prevalencia del 2.8%, con un 50.8% de hiperhidrosis axilar, de estos sólo un 38% buscaba una atención médica y un tercio lo reportaba como una condición intolerable que interfería con las actividades diarias. (1,2,3,4). 

Existen dos formas de hiperhidrosis(1):

  • Localizada: con predominio en palmas, plantas, axilas, ingle y región craneofacial.
  • Generalizada: comprometiendo cualquier parte de la piel.

De acuerdo a su origen se divide en dos:

  1. Fenómeno primario: presente en el 1% de la población con predominio en la región palmar, palmoaxilar, axilar, plantar y craneofacial. En las mujeres con mamas grandes puede presentarse en el pliegue submamario.
    Se trata de una afección benigna de origen desconocido, si bien se piensa que corresponde a una hiperactividad del sistema simpático.
  2. Fenómeno secundario: donde acompaña a patologías como las referenciadas a continuación:  
  • Enfermedades de la piel (hongos, bacterias, dermatitis de contacto)
  • Hipertiroidismo
  • Feocromocitoma
  • Trastornos del SNC: Tumor cerebral, ACV
  • Enfermedades médula espinal : lesión medular, siringomielia, tabes…
  • Psicógeno
  • Embarazo
  • Obesidad
  • Menopausia
  • Tumor carcinoide
  • Vitiligo
  • Epidermólisis ampollar
  • Alcohol
  • Abstinencia de opiáceos
  • Algunos fármacos como los Antidepresivos tricíclicos

Fisiopatología:

En el cuerpo se encuentran aproximadamente 64 glándulas por cm2 en espalda, 181 glándulas por cm2 en la frente y  700 glándulas por cm2 en las palmas. (1,2)Existen en el cuerpo entre 1,6 a 4 millones de glándulas sudoríparas de los tres tipos:

  • Ecrinas: encargadas de la termorregulación., distribuidas por toda la piel, aproximadamente 3 millones.
  • Apocrinas: encargadas de la comunicación olfativa, localizadas en las axilas, pezones, perineo, área circuanal y conducto auditivo externo.
  • Apoecrinas: con características intermedias a las anteriores, se localizan en las axilas.

El sistema nervioso vegetativo regula la actividad sudomotora mediante los receptores colinérgicos existentes en las glándulas sudoríparas y su función principal es la secreción de líquido inoloro que permite la regulación de la temperatura del cuerpo; La sudación generalizada se activa ante estímulos térmicos, gustatorios y está regulada por órdenes centrales provenientes del hipotálamo. Sin embargo, las glándulas sudoríparas de ciertas áreas cutáneas como las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas y la región craneofacial se muestran especialmente sensibles a estímulos emocionales. El problema principal  es el estrés psicosocial que sufre el paciente con hiperhidrosis.

La fisiopatología no es bien entendida aún, sin embargo la termorregulación esta dada por estructuras corticales cerebrales como hipotálamo anterior y el sistema nervioso simpático por una sobreestimulación de una vía autonómica ya sea por estimulo termal o cortical, impredecible en condiciones sociales y además parece haber un componente familiar como se menciono anteriormente que puede afectar la calidad de vida porque interfiere con las actividades diarias, pudiendo existir vergüenza social, afectando el desarrollo de habilidades en el trabajo, lo que conlleva a que la gente evite estar en público o conocer otras personas además de tener que cambiarse de ropa varias veces al día e incluso ha sido comparada con otras condiciones como psoriasis severa, enfermedad renal terminal, artritis reumatoidea y esclerosis múltiple. (2).

Diagnóstico:

Teniendo en cuenta que el diagnóstico es clínico y las características de la sudoración determinan el mismo, partiendo de la base que se considera normal 600 ml al día, los siguientes criterios se recomiendan para establecer el diagnóstico de hiperhidrosis primaria:

Sudoración excesiva, focal, visible de por lo menos 6 meses de duración sin causa aparente con al menos dos de las siguientes características: 

  • Bilateral y relativamente simétrico.
  • Afecta actividades diarias.
  • Frecuencia de al menos un episodio por semana.
  • Edad de inicio < 25 años.
  • Historia familiar positiva.
  • Cesación durante el sueño. (1,2)

El diagnóstico se debe realizar sólo después de descartar causas secundarias, si es unilateral o tiene una presentación asimétrica descartar lesión neurológica o malignidad.

Entre las causas secundarias podemos encontrar: consumo de drogas, trastornos cardiovasculares, infecciones, falla respiratoria, trastornos endocrinos/metabólicos como tirotoxicosis, hipoglicemia, feocromocitoma específicos en una región como daño de un nervio periférico, enfermedad cerebral isquémica, neuropatía, síndrome de Frey, trastorno de ansiedad social entre otros. (1,2,4)

Evaluación

Los pacientes y médicos frecuentemente fallan en reconocer hiperhidrosis primaria a pesar de ser un trastorno frecuente y tratable por eso al interrogatorio se deben dirigir preguntas hacia problemas de  sudoración excesiva, recordar que se puede presentar a cualquier edad de mayor prevalencia entre los 25 y 64 años, la mayoría afecta región de axilas, palmas, plantas y cara, palmar sobretodo en la niñez y adolescencia entre los 13 y 19 años, identificar  si hay vergüenza al hablar del tema (varios prefieren no hablar sobretodo niños).(2,4)

Se debe Interrogar el patrón de la sudoración (duración, frecuencia, volumen, áreas afectadas, desencadenantes, simetría, presencia de sudoración durante el sueño) la edad de inicio, el impacto en las actividades diarias/calidad de vida e historia familiar.

En la revisión por sistemas ver si hay síntomas que sugieran enfermedad sistémica (fiebre, pérdida de peso, anorexia, palpitaciones), signos y síntomas de enfermedad tiroidea y neurológica.

Enfocar el examen físico: evidencia visible de sudoración excesiva focalizada, detección de signos que sugieran causas secundarias, (no se necesitan laboratorios si la presentación es característica) que sea bilateral y relativamente simétrica que envuelve axilas, plantas, palmas y cara, típica edad de inicio y no evidencia de causas secundarias en la historia y examen físico, los Test que cuantifican la producción de sudor no se utilizan de rutina en un estudio soporta el diagnóstico con sudoración focal mayor a 50-100ml/5 min medida gravimétricamente. (5)

Evaluación de severidad 

Para objetivar la  sudoración existen varias técnicas, aunque su uso en la práctica clínica está orientado a detectar todo lo contrario, la falta de sudoración, y en hiperhidrosis se utilizan de forma experimental. Se realizan por lo general para evaluar la respuesta al tratamiento en experimentos clínicos, entre ellos podemos encontrar test cualitativos y cuantitativos de sudor como:Técnicas colorimétricas: el test del yodo-almidón que consiste en impregnar la zona con yodo y luego agregarle polvos de almidón que al reaccionar con el yodo delimita con mayor precisión las zonas de más sudoración (no es preciso en la cuantificación de la producción de sudor):  Impregnar la superficie de la piel con una tintura alcohólica de yodo al 2% que una vez seca se espolvorea con almidón. La mezcla de esta preparación con el sudor produce una decoloración del yodo, lo que permite identificar visualmente las gotas de sudor como puntos azulados marronáceos en la piel, que indican la localización de las glándulas sudoríparas secretoras.

  • Técnicas evaporimétricas: Se utilizan para evaluar la tasa o volumen de sudación, basándose en los cambios de presión parcial de vapor de agua en una cámara cerrada. También existen colectores de sudor realizados en materiales impermeables que permiten, una vez adheridos a la piel, recoger el sudor secretado en una superficie cutánea delimitada. Estos materiales plásticos o de silicona son de fácil manejo por lo que son los más utilizados, se debe extender el material en estado fluido por la superficie de la piel, de forma que la secreción de sudor por parte de las glándulas sudoríparas deforma el material, produciendo unas impresiones permanentes cuando éste se endurece, y permite contabilizar el número de glándulas activas.
  • Técnicas electrofisiológicas: Nos miden los cambios en la resistencia eléctrica de la superficie cutánea debidos a la actividad secretora de las glándula sudoríparas.
  • Evaluación de calidad de vida por cuestionarios validados. DLQI (6)

Manejo  general de hiperhidrosis

Se deben utilizar antitranspirantes: (diferenciando los  antitranspirantes y desodorantes donde los primeros disminuyen la producción de sudor al tapar los poros de las glándulas sudoríparas y el desodorante solo perfuma).

Iniciar terapia tópica con Solución de clorhidrato de aluminio hexahidratado hasta lograr eudrosis (por lo menos 3 veces a la semana); con un 25% de solución se logra eudrosis pero se debe iniciar con una  concentración del 10-12% para minimizar la irritación, aplicándose al acostarse, administrar en zona seca, lavar después de 6 a 8 horas, y aplicar cada 24-a 48 horas, si hay irritación debe disminuirse la frecuencia y aplicar hidrocortisona al 1% , dos veces al día por menos de dos semanas, si es persistente la irritación se debe remitir al dermatólogo. (2,6)

En un estudio prospectivo hallaron que cuando a mas temprana edad se iniciaba el uso de antitranspirantes y afeitado había un inicio temprano de cáncer de mama, en cambio en otro estudio donde participaron 54 mujeres con cáncer de seno y 50 sin cáncer, no encontraron asociación entre el uso de antitranspirantes y cáncer de seno. Los autores comentan que no hay asociación concluyente y que se necesitan más estudios para hallar relación causal. (7,8)

Si falla el manejo tópico se puede utilizar toxina botulínica tipo A Botox ®, ésta neurotoxina inhibe la liberación de acetilcolina pre-sináptica, las inyecciones bloquean  las fibras simpáticas colinérgicas que inervan las glándulas sudoríparas, el dolor es mínimo. Cada axila requiere 50 unidades de la toxina, se debe aplicar intradermicamente, la mejoría se da en 4 a 5 días, la mejoría total en un mes, el tratamiento debe durar entre 6 a 9 meses, es seguro, efectivo y bien tolerado, mejora calidad de vida. Aprobado por FDA (6)

. Los anticolinérgicos sistémicos pueden tener un efecto solamente temporal con importantes efectos secundarios (sequedad de boca, visión borrosa, dificultades para la micción), por lo que su uso no se recomienda.

Procedimiento Quirúrgico:  Se deben utilizar en casos extremos y siempre que las medidas conservadoras hayan fallado previamente:

-Incisión local. (Remover piel y glándulas sudoríparas) los efectos pueden ser subóptimos por que hay riesgo de infección de la  herida y contractura de la cicatriz.

-Curetaje subcutáneo.

-Liposucción tumescente  que busca extirpar las glándulas responsables de la hiperhidrosis axilar.  Se realizan pequeñas incisiones y generalmente no hay complicaciones importantes, salvo hematoma, dolor postoperatorio y parestesias. Parece la técnica más segura, aunque no se han documentado sus resultados a largo plazo

-Simpatectomía torácica endoscópica (Por ablación, escisión o clampeo.): La simpatectomía es una técnica quirúrgica que se reserva como última opción terapéutica. Los ganglios simpáticos T2 y T3 son responsables de la hiperhidrosis palmar, el ganglio T4 controla la hiperhidrosis axilar y el T1 controla la hiperhidrosis facial. La extirpación de estos ganglios se puede realizar con toracoscopia o cirugía abierta, aunque la tendencia actual es hacia la endoscópica. Las complicaciones de este tratamiento son múltiples, además de los riesgos de la cirugía nos encontramos con: sudoración compensatoria (sudor excesivo en otras partes del cuerpo no afectadas previamente) en un 88%, alteración del gusto, neumotórax en un 7%, neuralgias intercostales, síndrome de Horner en menos del 1%, recurrencia de la hiperhidrosis, atelectasias, neumonía, sudoración gustatoria.etc.-Iontoforesis- anticolinérgicos. Falta de evidencia. (2,6,9) 

Manejo hiperhidrosis palmar:

Se puede utilizar Clorhidrato de aluminio, igual administración que en hiperhidrosis.

Si no hay mejoría con el anterior tratamiento, la iontoforesis que es la introducción de iones a través de la piel por una corriente eléctrica por medio de agua se puede utilizar (no usar en embarazo, marcapasos o implantes de metal), durante 3 a 4 veces a la semana por 20 a 30 minutos, hay mejoría después de 6 a 10 sesiones con intervalos de 1 a 4 semanas puede haber irritación o resequedad en las manos, sin embargo es efectivo y seguro, muchos la prefieren como primera línea.

Se ha utilizado Toxina botulínica. (100 u), el dolor puede llegar a ser fastidiosos, por lo que se recomienda aplicar anestesia previamente, se deben explicar los efectos secundarios como adormecimiento de músculos intrínsecos de la mano, debilidad temporal del pulgar y  afectación de la actividad motora fina. (2,6,10)

Simpatectomía torácica endoscópica en hiperhidrosis severa y que no toleren otro manejo, se ha reportado éxito del 95% (seguimientos a corto plazo).

Anticolinérgicos (escasa evidencia). (2,6) 

Manejo de hiperhidrosis plantar: 

Primero tener higiene local, se recomienda el cambio de medias por lo menos dos veces al día, aplicar polvo absorbente también dos veces al día, alternar los zapatos y esperar que estén totalmente secos para utilizarlos nuevamente, evitar botas y zapatos deportivos porque pueden tener efecto oclusivo. Se puede aplicar  Clorhidrato de aluminio en forma similar a la descrita.

Iontoforesis de forma similar a la palmar.

La toxina botulínica se puede aplicar sin embargo el dolor es peor, se debe aplicar anestesia previa.

La simpatectomia no se indica. Porque se ha reportado disfunción sexual. (1,2,6)

Manejo de hiperhidrosis craneo-facial:

Evitar desencadenantes como comidas picantes.

Cloruro de aluminio. ( Evitar contacto con los ojos). Falta evidencia.

Toxina botulínica A. opción razonable.

Simpatectomia torácica (falta evidencia)

Se ha utilizado Glicopirrolato en dosis de 1 mg, 2 veces al día. La evidencia es limitada

Se ha utilizado manejo sistémico: Anticolinérgicos aunque su uso es limitados por efectos secundarios, Glicopirrolato:1 mg, 2 veces al día y otros como amitriptilina, clonazepam, betabloqueadores, calcioantagonistas, indometacina, hipnosis, relajación pero su  rol en el tratamiento de hiperhidrosis focal no se ha establecido. (1,2,6)

Conclusiones:

La hiperhidrosis es un problema frecuente del que poco se conoce, se sabe que trae consigo implicaciones psicosociales como disminución de la calidad de vida de tal forma que ha sido comparada con enfermedades crónicas e incapacitantes como Artritis Reumatoidea y Esclerosis Múltiple  Actualmente se ha ido estudiando mas sobre el tema y nuevos planes de manejo están surgiendo como la toxina botulínica que al parecer es segura y efectiva. Pacientes y médicos deben conocer estas nuevas opciones terapéuticas  para el beneficio no solo físico sino sicológico de éstos pacientes.

Bibliografia:

1. J. Eisenach. Hyperhidrosis: Evolving Therapies for a Well-Established Phenomenon.

    Mayo Clin Proc. 2005; 80(5): 657-666.

2. J. Hornberger. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. J

   Am Acad Dermatol.2004;51:274-86.

3. R. David. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axilary

    hyperhidrosis: Results from a national survey. J Am Acad Dermatol 2004;51:241-8

4. A. Haider. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ. JAN. 4, 2005; 172

   (1).

5. Treatment of palmar hyperhidrosis with botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg vol

    20;101-108.2001

6. J. Cohen. Diagnosis, Impact, and Management of focal Hyperhidrosis: Treatment

    Review Including Botulinum Toxin Therapy.Facial plast surg Clin N Am.15(2007)17.30.

7. K.G Mcrath.. An earlier age of breast cancer diagnosis related to more frequent use of

    antiperspirants/deodorants and underarm shaving. European Journal of cancer prevention

    2003, 12;479-485.

8. S. Fraki. Eastern Mediterranean Health Journal 2006 Antiperspirant use as a risk factor

    for breast cancer in Iraq. 2006 12, (3-4): 478-482.

9. M Todd. One-year Follow-Up After Thoracoscopic Sympathectomy for Hypethidrosis:

   Outcomes and Consequences. Ann Thorac Surg 2006;81:1227-33.

10. M. Pena. Complications with the use of botulinum toxin type A for cosmetic applications

    and Hyperhidrosis. Semin Cutan Med Surg. 26:29-33. 2007