Bombas de Insulina

ACTA DE REUNIÓN DE EQUIPO DE MEDICINA FAMILIAR 

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Infusión continua de insulina – Bombas de insulina

Fecha: Abril 30 de 2009

Realizada por: Ana Milena Antolinez Portillo, Residente de Segundo año Medicina Familiar.

Docente encargado: Dr. Andrés Duarte Osorio Md, especialista en Medicina Familiar.

Justificación: 

La diabetes mellitus es una entidad cuya prevalencia aumenta progresivamente y su  incidencia casi exponencialmente. Es un campo en el que se investiga constantemente y así, durante los últimos años, han aparecido  nuevos tipos de insulina y nuevos dispositivos para aplicarla. Dentro de ellos, las bombas de insulina pretenden simular cercanamente el comportamiento real de la insulina humana. Conocer sus indicaciones, ventajas, desventajas y compararlas con los métodos tradicionales de administración, permitirá involucrarlas dentro del arsenal terapéutico para ser usadas racionalmente. 

Generalidades:

El primer sistema de infusión continua de insulina subcutánea (CSII) fue creado en 1976. Las indicaciones iniciales incluían a pacientes con episodios de hipoglicemia severa, pacientes con hipoglucemias asintomáticas y el fenómeno de alba. En la actualidad, estas indicaciones se han extendido hasta involucrar pacientes deportistas, niños y otras. 

El sistema consiste en  un dispositivo electrónico programable que suministra insulina simulando la secreción fisiológica, a través de un catéter insertado en el tejido celular subcutáneo. Es un implante que libera insulina y que debe ser cambiado cada 2 o 3 días. Consta de un sistema computarizado externo, un reservorio de insulina con capacidad máxima para 300 UI de insulina de acción rápida conectada a una unidad de bombeo a modo de tornillo que se une a una aguja subcutánea, la cual puede colocarse en diferentes lugares, similares a los sitios de administración con inyección subcutánea, como brazo, muslo y abdomen. El más frecuentemente usado, dada su tasa de absorción más consistente, es el abdomen. Actualmente se usa en pacientes con diabetes tipo 1 y 2.

Desarrollo del tema:

Lo novedoso de estos dispositivos (bombas de insulina) es que pretenden simular la  secreción fisiológica de la  insulina endógena. Brindan una infusión pequeña y constante de insulina de acción rápida que remeda la secreción pancreática basal, la cual puede ser modificada de forma tal que cumpla con los requerimientos individuales de 24 horas. Requiere además de bolos de insulina de acción rápida, posteriores a la ingesta de comidas, para el control de las glucemias postprandiales. 

Las insulinas de acción rápida usadas son lispro, insulina aspartato, y glulisina. Estas insulinas tienen un comienzo de acción más rápido con un efecto pico más temprano que reduce los niveles de glucosa en sangre y brinda una acción de duración más corta que la insulina humana regular. En general tienen inicio de acción entre los 5 – 15   minutos y pico de acción 1 -2 horas, con duración total de 4 a 6 horas.

Indicaciones actuales para la terapia continúa con bomba:

  1. Falla en la consecución de metas de hemoglobina glucosilada:                                                                                               Con la utilización de las bombas de insulina el riesgo de hipoglucemia es mínimo. La dosificación de insulina es exacta y la concentración basal de insulina es constante. Los picos de insulina solo se presentan como en el comportamiento fisiológico, es decir en los momentos post ingesta.
  2. Hipoglicemia:                                                                                                                                                                                                    Su presencia se minimiza por las razones planteadas en el anterior punto y porque si se presenta se suspende de forma temporal la infusión de insulina. Adicionalmente, disminuye la ganancia de peso que ocurre porque primero hay menos episodios de hipoglicemia y los que ocurren no se tratan con ingesta de carbohidratos.
  3. Pacientes deportistas:                                                                                                                                                                                Estos pacientes tiene problemas ya que las dosis de insulina deben ser modificadas durante las horas de ejercicio. Este hecho, asociado a los diferentes tipos de insulina usados, pueden hacer más difícil el logro de metas. Con las bombas de insulina se busca disminuir la infusión basal a la mínima tasa de infusión o suspenderla por un periodo de 1 hora máximo. Esta suspensión puede realizarse de forma abrupta o con un bolo de al menos un 50% del monto total de la dosis que debía administrarse durante esa hora. Luego, puede continuarse con una disminución de la dosis basal de insulina según el resultado del automonitoreo a un 50%, debido a la mayor sensibilidad de los tejidos blanco a la insulina posterior al ejercicio. Para evitar la ganancia de peso algunos deportistas escogen bajar aún mas la infusión de insulina y así evitan la ingesta de carbohidratos posterior al ejercicio (15 a 30 gr cada 30 a 60 minutos aproximadamente) dependiendo de las condiciones medio ambientales  y del fitness del paciente. En resumen la bomba de insulina es más segura, cómoda y permite un mejor control de la ganancia de peso.
  4. Fenómeno de alba:                                                                                                                                                                                          Algunos pacientes que tienen deficiencia de insulina desarrollan el fenómeno de alba, que consiste en un incremento en los niveles de glucosa en la madrugada  entre 4 -9 am por respuesta al incremento de las hormonas contrareguladoras como cortisol y hormona del crecimiento. Con las bombas de insulina se puede programar un incremento selectivo de la infusión basal durante estas horas (100 – 150%) que controlan este fenómeno.
  5. Embarazo:                                                                                                                                                                                                            La infusión continua de insulina mediante bombas durante el embarazo  mantiene el  control riguroso de los niveles de glucemia que es requerido en este periodo para evitar las malformaciones fetales y  las complicaciones obstétricas. Puede usarse en diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional. Sin embargo los estudios que comparan los esquemas intensivos versus bombas de insulina no han demostrado un comportamiento superior de las bombas de insulina que justifiquen el costo de estas últimas.
  6. Gastroparesia:                                                                                                                                                                                                    La gastroparesia ofrece un problema para lograr metas de glucosa, dado que la saciedad temprana puede hacer impredecible la cantidad de carbohidratos que se van a absorber, por lo cual, la dosis posprandial de insulina puede ocasionar hipoglicemia en estos pacientes. La ventaja con las bombas de insulina es que  se puede dar un bolo inicial de menor cantidad y luego repetir un segundo bolo si se hace necesario, lo cual es determinado con mediciones subsecuentes de glucosa en el automonitoreo.
  7. Cambio en los horarios de trabajo, en trabajadores donde los turnos son intermitentes:                                             Por ejemplo, en trabajadores de la salud, las bombas pueden ajustarse a cada uno de los turnos, calculando la secreción basal de acuerdo con monitoreos muy cuidadosos de glucosa y luego, ajustando los bolos de acuerdo con la ingesta de carbohidratos. Esto facilita la adherencia de estos pacientes y la administración de dosis apropiadas que minimizan el riesgo de hipoglucemia. De la misma forma ocurre en pacientes que presentan cambios en la demanda laboral. Algunos pacientes tienen cambios en los gastos energéticos día a día. En estos pacientes, al  igual que en los pacientes anteriores, es posible ajustar dosis para días específicos (hasta tres esquemas diferentes en la memoria del dispositivo).
  8. Pacientes pediátricos que requieren dosis de insulina minuto muy pequeñas:                                                                Estas, generalmente son de difícil consecución con inyecciones. La frecuente actividad física y los cambios de ingesta calórica requieren a su vez un manejo más estricto que minimize el riesgo de hipoglucemia sin dejar de lado el adecuado control.
  9. Periodos menstruales:                                                                                                                                                                                    En algunas pacientes, durante la menstruación, los requerimientos de insulina disminuyen por acción de la progesterona. Una importante proporción de ellas mejora el control metabólico y pueden llegar a presentar hipoglucemias. La bomba de insulina permitiría hacer el ajuste correspondiente en la dosis de insulina en estas circunstancias.

Aplicación de la infusión continúa de insulina:

Los pacientes con diabetes tipo 1, que  por definición presentan déficit total de insulina, requieren suplencia indefinida de la misma. Las bombas de insulina son una excelente opción. La  principal ventaja es el logro de la adherencia del paciente en especial en los niños y adolescentes, con un consecuente mejor control. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la reserva de células beta se pierde alrededor de los 14 años posterior al diagnóstico de la enfermedad, momento desde el cual se hace necesaria la terapia con insulina exógena. Aquellos pacientes que a pesar del uso del esquema intensivo de insulina no alcancen las metas propuestas son también candidatos al manejo con bombas de insulina. 

Los candidatos al uso de este dispositivo deben ser entrenados en su uso, al igual que en el conteo de carbohidratos y en la administración de insulina con jeringuilla común en caso de falla del dispositivo, que puede ocurrir pos baterías descargadas o por taponamiento o pérdida del adecuado contacto de la aguja en el tejido celular subcutáneo. 

La dosificación de insulina se realiza teniendo como base una dosis total de insulina calculada sobre el peso del paciente en kilogramos multiplicándolo por 0.53, es decir DT= peso (kg) x 0.53 UI. Si ya venia en manejo con esquema intensivo, se realiza una reducción del 20% de la dosis previa. Inicialmente se hace una distribución de 50% de la dosis como insulina basal, y el 50% restante como insulina de bolos, dividida en las tres comidas principales. 

El ajuste posterior de estas dosis basales de insulina a nivel nocturno se realizará a través de un automonitoreo durante al menos 6 horas  continuo con toma de glucometria cada 2 horas. Se espera que no existan fluctuaciones del nivel meta de glucemia mayor a 30 mg/dl. En caso de hipoglucemia ó hiperglucemia se harán ajustes de dosis con cambios de 0.05 a 0.10 UI/hr para las dosis nocturnas, repitiendo el automonitoreo  hasta lograr las metas deseadas. En las dosis diurnas se realizará un seguimiento similar con el paciente en ayuno y  en diferentes períodos del día hasta lograr las metas de glucemia 70 a 140 mg/dl preprandial, 100 a 140 mg/dl  a la hora de acostarse y teniendo en cuenta  metas individualizadas en el embarazo  60 a 90 mg/dl preprandial, ó en pacientes con hipoglucemias severas 100 a 160 mg/dl preprandial. Si se ha presentado fenómeno de alba  hay que tener en cuenta que el ajuste de la dosis se realizará en adultos en el período correspondiente a 4 -9 am y en niños entre 10 pm y 2 am. 

Para realizar el ajuste de los bolos de insulina es necesario tener en cuenta el índice insulina/carbohidrato (CIR) que se refiere al  número carbohidratos consumidos por una unidad de  insulina. En general, para diabetes tipo 1 es 15, lo que significa que se requiere una unidad de insulina por cada 15 gr de carbohidratos. Para Diabetes mellitus tipo 2 el CIR es 1. Si  los  bolos se ajustan adecuadamente la variación entre glucosa pre y post debe ser del 20%. Otra forma de calcular el CIR es a través de la regla del 500 que consiste en dividir 500 por la dosis total de insulina, es decir si el paciente tiene una dosis total de 50 UI de insulina su CIR sería de 10, o con la fórmula ((peso/2) x 2.8)/ DT. 

Existen tres tipos de esquemas para la aplicación de bolos de insulina para usar con la bomba que se describen a continuación:

  • Esquema normal: la liberación de la dosis total del  bolo se realiza entre 5 a 30 segundos, este esquema es ideal para pacientes sin complicaciones que realizan una ingesta regular de carbohidratos.
  • Esquema diferido: la dosis de insulina es suministrada en un periodo mayor de tiempo que va entre 30 a 120 segundos, este esquema se usa en pacientes que realizan una ingesta fraccionada de alimentos, ej: durante una fiesta o asado.
  • Esquema dual: en este hay una entrega del 40% de la dosis en  un bolo normal y el resto de la dosis en los siguientes 90 a 120 minutos, este esquema es útil cuando se ingieren alimentos y no se asegura la absorción rápida de carbohidratos como es el caso de pacientes con gastroparesia.

El término insulina suplementaria se refiere a la insulina requerida para ajustar metas en períodos específicos. Existen dos estrategias que corresponden a insulina compensatoria e insulina anticipatoria. La insulina compensatoria corresponde a las unidades de insulina requeridas para lograr metas de la glucemia preprandial (previa a comidas), esta dosis se calcula teniendo en cuenta el factor de sensibilidad a la insulina que se basa en la regla 1800 (1800/DDT) esto corresponde a los mg/dl de glucosa que se incrementarían si se reduce una unidad de insulina y viceversa,  por tanto este factor sirve para determinar cuantas unidades de insulina requiero para alcanzar la meta. 

La insulina anticipatoria es aquella que modifica la dosis calculada, basándose en 2 preguntas: 

  • Nivel de actividad física en las siguientes 4-6 horas
  • Qué ha pasado previamente en circunstancias similares?

En el paciente enfermo  la primera pregunta  nos  mostrará un nivel de actividad física reducido, asociado al estrés producido por la enfermedad lo cual nos indicaría un incremento de la dosis de insulina[1]

Evidencia existente:

En los aspectos de calidad de vida, la evidencia de la utilización de bombas de insulina en pacientes diabéticos tipo 1 muestra diferencias por grupos etéreos. Una revisión sistemática[2] en la que se incluyeron estudios que comparan la calidad de vida utilizando la escala DSQOLS, en esquema intensivo contra infusión con bombas, muestra que en pacientes adultos usuarios de bombas de insulina mejoran todos los aspectos evaluados (p<0.05), mientras que en niños y adolescentes empeoran aspectos como interferencia con la actividad diaria (p<0.001), preocupación sobre la enfermedad (p<0.001), preocupaciones sociales (p<0.001), aunque se incrementa el índice global de satisfacción (p<0.001), la eficiencia clínica (p<0.001) y la percepción de bienestar psicológico (p<0.096). 

Durante el embarazo, con el fin de minimizar los desenlaces desfavorables materno-fetales, se requiere un control estricto de glucosa, el cual debe lograrse en un tiempo muy corto. Así, se ha planteado que  las bombas de insulina ofrecerían un mejor control con menor incidencia de complicaciones. Sin embargo, la evidencia disponible no soporta esta hipótesis, posiblemente por problemas metodológicos de los estudios realizados. Por ejemplo, un estudio prospectivo no aleatorizado[3] que comparó la infusión continua de insulina con bombas contra el esquema intensivo, no mostró diferencias estadísticamente significativas en los niveles de A1C preconcepcionales (7.62 vs 8.01, p=0.49), A1C durante el tercer trimestre (6.63 vs 6.44, p=0.51), velocidades de crecimiento fetal (p=0.83), peso fetal estimado (p=0.16), ni peso al nacer (p=0.86). 

Cuando se realizan comparaciones en efectividad, utilizando como indicador los niveles de A1C, en pacientes diabéticos tipo 1 que presentan hipoglucemias severas, las bombas de insulina demuestran mejor control con relación al esquema intensivo, mientras que en diabetes tipo 2 la evidencia se considera insuficiente[4]

En población pediátrica y adolescente existen aún pocos estudios. Sin embargo, han mostrado un mejor perfil de seguridad al presentar menos episodios de cetoacidosis diabética e hipoglicemia que otros  esquemas, a pesar que no existen diferencias en el control glucemico ni en otros desenlaces. Adicionalmente, la cantidad de insulina suministrada diariamente con la utilización de bombas de insulina es menor, en comparación con los otros esquemas[5]

Desventajas:

Los problemas que más comúnmente ocurren están relacionados con fallas en el cálculo del conteo de carbohidratos y sobredosificación de insulina. Son menos comunes las fallas de la bomba como por ejemplo interrupción de la infusión por fallas del catéter, las cuales, si no son detectadas, constituyen una importante causa de descompensación en estos pacientes. 

Hasta el momento, los costos de la bomba de insulina siguen siendo insostenibles para un sistema de salud como el nuestro, razón para que su uso sea limitado[6]. Esto se suma a que los estudios clínicos no son consistentes en demostrar ventajas significativas en el control glucemico ni menor incidencia de complicaciones, especialmente en descompensaciones agudas. 

Conclusión:

Las bombas de insulina constituyen una herramienta útil  y novedosa en el manejo de la diabetes mellitus. Por sus ventajas, como la menor incidencia de episodios de hipoglucemia severa, facilidad para el manejo de hipoglucemias leves, ser un sistema libre de múltiples inyecciones, libertad en la elección de esquemas alimentarios, facilidad de ajuste con actividad física y ejercicio, mayor flexibilidad en el estilo de vida y manejo del fenómeno de alba. Pero, sobretodo, el reemplazo similar a la secreción fisiológica de insulina lo convierten en el método más apropiado teóricamente, sin embargo su costo, la accesibilidad, los problemas relacionados con el uso del dispositivo como el desacoplamiento y la falta de evidencia contundente a favor de algunos desenlaces como el control glucémico, hacen que su uso sea limitado a casos muy específicos. Teniendo en cuenta estos puntos creemos que es necesaria mayor evidencia y disminución de los costos para que su uso sea más accesible en nuestro país.

Bibliografía:


[1] Insulin Pump Therapy (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion), Russell D. White, Prim Care Clin Office Pract 34 (2007) 845–871. 

Bolus Calculator: A Review of Four “Smart” Insulin Pumps; Howard Zisser, M.D; diabetes technology & therapeutics, Volume 10, Number 6, 2008.

[2] Systematic literature review: quality of life associated with insulin pump use in Type 1 diabetes, K. D. Barnard, C. E. Lloyd and T. C. Skinner, DOI: 10.1111/j.1464-5491.2007.02120.x.

[3] Fetal growth in women managed with insulin pump therapy compared to conventional insulin; Dawn Kernaghan; European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 137 (2008) 47–49.

[4] Long-Acting Insulin Analogs Versus Insulin Pump Therapy for the Treatment of Type 1 and Type 2 Diabetes; JOHN C. PICKUP, ERIC RENARD, MD, PHD; Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S140–S145, 2008.

[5] Continuous subcutaneous insulin infusion in toddlers starting at diagnosis of type 1 diabetes mellitus. A multicenter analysis of 104 patients from 63 centres in Germany and Austria; MA Berghaeuser; Pediatric Diabetes 2008: 9: 590–595.

[6] Clinical and cost-effectiveness of continouos subcutaneous insulin infusion for diabetes; JL Colquitt; Health and technology assessment 2004; vol. 8: No 43.